האם טיפול בהפרעת קשב וריכוז מועיל ?

הכינוס השנתי של האיגוד הישראלי לרפואת ילדים תל אביב  25.11.2009

אבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז – כיצד ניתן לשפר ?

ד"ר שלומי ענתבי

 

הפרעת קשב וריכוז, מאופיינת כהפרעה נפשית התנהגותית הטרוגנית.  

אפיון זה, של הפרעת קשב וריכוז בילדים ומתבגרים, כתחום ייחודי, מחייב את הרופא לגשת לאבחון ולטיפול, בתשומת לב ובאכפתיות, בסבלנות ובמסירות, מלווה בכישורים אישיים, ידע, כלים  ומקצועניות.

לאור ניסיוני, אשים דגש על דברים המתבקשים מרופא לביצוע הולם של אבחון, טיפול, הערכה, ומעקב בילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז. נוכחתי שאם לא נעשה כך, כפי שקורה לעיתים כיום, לא משיגים הצלחה בטיפול.

האבחון הוא קליני וחייב להיעשות במלואו, לפי קריטריונים של אקדמיה אמריקאית פדיאטרית. כולל DSM4 ושאלוני קונרס להורים ולביה"ס. הזמן הנדרש לאבחון ראשוני מלא, לא פחות מ- 50 דק'. קיצורי דרך מטעים. קביעה נפוצה כמו "אחרי 10 דק' אני מאבחן שלילד יש הפרעת קשב וריכוז" שגויה ומכשילה.

הפרעות נפשיות נלוות, חייבות להיכלל בתהליך אבחון ל ADHD, אחרת האבחון לקוי ומטעה.

כ- 70% מילדי ADHD לוקים בהפרעה נלווית נוספת, לפחות באחת וחלקם לוקים בשתיים. כפי שזה אצלי, בסיכום 520 ילדים: ל- 40% יש ODD , 17% CONDUCT DIS.,  18% MOOD DIS.,  26%  ANXIETY DIS. , 28% LEARNING DIS. בגילאי 13 שנה ומעלה: 25%  שותים אלכוהול ומעשנים נרגילה , ועוד. ילדים רבים מגיעים אלי לאחר שטיפול בריטלין לא עזר להם. אני מאבחן אותם מחדש, ומגלה שאצל חלקם, לא אובחנה הפרעה נפשית נלווית, כמו הפרעת התנהגות, חרדה, שינויי מצבי רוח, ואשר זקוקים לטיפול נוסף אחר. רופא אמור לאבחן הפרעות אלה. ובמקרים הקשים, לטפל בהפרעה נפשית נלווית (SSRI), לפני טיפול ב ADHD, או בשניהם יחד.

בדיקת TOVA אינה חלק אינטגרלי מאבחון שהינו קליני בלבד. שימוש רב ב TOVA והסתמכות עליה עלול להכשיל. יש ואומרים למטופל "לאחר בדיקת Tova, אני אחליט אם לתת ריטלין".

אבחנתי מאות רבות ילדים, וטרם הזדקקתי לבדיקה זו. אבחון קליני נכון, מייתר את בדיקת Tova.

עדיף טיפול רפואי משולב. לשלב טיפול רגשי והתנהגותי בנוסף לטיפול תרופתי. ולשכנע את ההורים לזה.

שיתוף והדרכת הורים בתהליך אבחון וטיפול הינו חיוני. לתת הסבר מקיף על ההפרעה והשלכותיה, ועל ציפיותינו מהטיפול. להמליץ להדרכת הורים בקבוצות, לאופן התנהלותם מול הילד.

למרבית ההורים, לאב ו/או לאם, יש  ,ADHD את הקשים בהם אני מאבחן ומטפל, כדי שיוכלו לתפקד טוב בחיי יומיום, וגם עם ילדיהם. הקפדה על שתוף מלא של הורים, מובילה לרכישת אמונם, ההכרחית להצלחת הטיפול.

להתחיל טיפול תרופתי בהדרגה. להתחיל במינון נמוך ולהעלותו בשלבים עד לקביעת מינון מתאים ומשך השפעה הרצוי לילד. איזון תרופה לוקח 2-3 מפגשים,תוך קבלת משוב מהילד,בי"ס והורים. רצוי לאפשר זמינות טלפונית לרופא המאבחן. זו הדרך הטובה והבטוחה להשגת תוצאות יעילות לטיפול תרופתי כבר בתחילתו.

תחילת טיפול תרופתי במינון גבוה, נועד לכישלון במרבית המקרים זה נוכחתי בעבודתי. לא מעט ילדים מגיעים אלי לאחר שהפסיקו לקחת תרופה, שגרמה להחמרה במצבם, מכיוון שקיבלו אותה בתחילה במינון מרבי. לאחר שאני מאבחנם מחדש, ומתחיל טיפול תרופתי בהדרגה, במינון נמוך, משיג הצלחה במרבית המקרים.

עדיף לתת תרופה המכוונת לשעות לימוד לילדי בי"ס יסודי בכתות נמוכות הלומדים 4-6 שעות ביום, ואינם מהווים בעיה בבית. ניסיוני מלמד, שטוב לכוון טפול לשעות הלימוד, כי תרופה ארוכת טווח גורמת להם ליתר תופעות לוואי. ילדים מבי"ס יסודי מגיעים אלי,לאחר שהתחילו בטיפול בתרופה ל-12 שעות, במינון מרבי, שגרמה להם לתופעות לוואי קשות. ולכן ההורים מפסיקים על דעת עצמם את הטיפול, וחוששים לניסיון תרופתי נוסף. לאחר  שאני מאבחנם מחדש, ועובר לתרופה המשפיעה ל 4-6 שעות, מתקבלות תוצאות טובות.

אם טיפול תרופתי אינו מצליח, אינני ממליץ להעלות את מינון התרופה, למינון מרבי 'מומלץ'. המגיע לריטלין נקי במינון 0.7 מג/ק"ג. כלומר, ילד השוקל 28 ק"ג יכול לקבל מינון מרבי של 72 מג', בתרופה עם השפעה ל-12 שעות. מרבית מטופלי מפיקים תועלת מירבית מטיפול במינון נמוך של 0.3-0.4 מג/ק"ג.

במקרים של כשלון תרופתי יש לאבחן מחדש, ואם מאמתים אבחנת הפרעת קשב וריכוז, לשנות תרופה ומינון. ואם מאבחנים שהילד לוקה בהפרעה נפשית נלווית המפריעה יותר, לטפל בה (SSRI) יחד עם ריטלין או בנפרד.

מעקב רציף. לא די באבחון וקביעת תרופה ומינונה, אלא על הרופא לעמוד לרשות ההורים באופן סדיר. כי עולות שאלות מרובות, תופעות לוואי ועוד. כשרופא לא זמין קורה והורים מחליטים בעצמם להפסיק את הטיפול. לכן לאחר איזון מנת התרופה ומשך ההשפעה הדרוש לילד, רצוי מעקב להערכת תוצאות טיפול אחת ל-3 חד'.

תופעות לוואי עלולות לקרות. יש לפקוח עין עליהן. בתחילה יש ומתלוננים על כאבי ראש, הנובעים בדר"כ  מלקיחת תרופה ללא ארוחת בוקר.תופעות של עליה בל.ד. ובקצב הלב, אגרסיביות והתפרצויות זעם,וכן האטה בגדילה לגובה, קורות. מניסיוני זה קורה בעיקר בילדים, המקבלים מינון גבוה, ותרופה ארוכת טווח השפעה.

מי הרופא האמור לטפל בילדי ADHD ולהצליח? כל רופא כשיר לאבחן, לטפל ולהצליח, בין אם זה פסיכיאטר ילדים, נוירולוג ילדים, ורופא ילדים. לשם כך עליו:

א) להיות ניחן בתכונות הנדרשות לעסוק בתחום זה, לדעת להכיר אנשים.

ב) זה עיסוקו העיקרי, ולא כחלטורה

ג) לאהוב תחום זה ולהתמסר לו בהקפדה, אכפתיות וסבלנות.

ד)להתעדכן,ולהשתלם במקצועיות והתמדה.

ה)לפעול על פי ניסיונו שרכש ו)לבצע עבודות להציגן בכינוסים, וללמד.      

 עם רופאים כאלה ההצלחה מובטחת לטיפול בכלל ילדי    ADHDבישראל.

ד"ר  שלומי  ענתבי

טלפון: 03-9676869   פקס:03-9676865

נ.ב. למען הגילוי הנאות, הריני להצהיר בזאת, שאיני קשור בשום אופן ודרך, לחברת תרופות כלשהיא.

הדגשים לאבחון נכון של ADHD

כנס איגוד רופאי הילדים 25.11.2009

הערותיי בסוגיות שהועלו באבחון וטיפול ADHD

ד"ר שלומי ענתבי

אבחון טיפול ויעוץ להפרעת קשב וריכוז בילדים ובוגרים

• הפרעת קשב וריכוז בילדים, מוגדרת כיום כהפרעה נפשית הנפוצה ביותר בילדים הגדרתה הממצה היא "הפרעה נפשית התנהגותית הטרוגנית". מרבית הילדים לוקים בהפרעה נפשית נלוות, אחת או שתיים נוספות. יש שעדיין מגדירים אותה גם 'בעיה רגשית', 'הפרעה נוירו-ביולוגית' 'הפרעה נוירו התנהגותית' 'הפרעה התנהגותית' ועוד, כי בעיה נפשית זה מרתיע וסטיגמה .

• קשיי לימוד  ל- 30% מהילדים יש קשיי לימוד בעטיין של ליקויי קשב וריכוז, מאידך, יש אחוז נכבד של ילדים עם לקות למידה טהורה שאינה נובעת מ ADHD.

• אין סמן ביולוגי  טוענים כי יש בסיס נוירו-ביולוגי. נמצא ב MRI נפח מוחי קטן של צרברום וצרבלום ועוד. זה עדיין ממצאים במסגרת מחקרית.

• ככל הפרעה נפשית ישנם קריטריונים לקביעת האבחנה, מאידך זה אינו מדע מדויק של "מדידת סימפטומים ותלונות". רופא שיש לו את התכונות המתאימות לאבחון בעיה נפשית עדיף, וקל לו יותר מאשר רופא שאינו ניחן בזה, ומתרכז במדידת סימפטומים ותלונות.

• אבחנה מבדלת   הפרעה אוטיסטית, הפרעות שינה, .Tourette's, Tics Dis, אפילפסיה, הפרעות בדיבור ובשפה, לקות למידה, פיגור שכלי, הפרעות נפשיות כמו חרדה ומצבי רוח שיכולים להילוות ל ADHD וגם עצמוניות.

• תחלואה נלווית חלק הכרחי בתהליך אבחון  ADHD, אחרת האבחון לקוי. לטפל לפי הצורך.

• האם האבחון כיום מספק?   באחוז נכבד מהמקרים אינו מספק, כי אינו נעשה כנדרש.

• מי צריך לאבחן ADHD?  לאבחן ולטפל צריך רופא עם כישורים מתאימים לכך, שהגדרתי אותם בעבודתי הנ"ל.

• מי אמור לפקח על המכונים המאבחנים?   מכונים המיועדים לאבחן ולטפל ב- ADHD הם רק אלה שבראשם עומד רופא, אשר צריך לפעול במקצועיות הנדרשת מרופא המאבחן בקליניקה שלו. האחריות על פיקוח המכונים הפרטיים חלה חוקית ומעשית על משרד הבריאות. יש מכונים שרופא אינו מאבחן, אלא מסכם את המקרה עם הבודק.

• האם כל רופא ילדים יכול לטפל?   לא. רק רופא שניחן בתכונות הנדרשות לכך, עבר הכשרה, וזה עיסוקו העיקרי ולא כחלטורה, שיעשה אותו במקצועיות, באכפתיות, בסבלנות ומסירות. רופא ילדים אף אם קיבל את ההכשרה ואינו עומד בקריטריונים הנ"ל, עדיף שיסתפק במעקב החשוב והחיוני אחר הילדים ולא יאבחן ולא יקבע את הטיפול.

• טיקים  הקלים בדרך כלל חולפים מאליהם, אחרת יש לטפל.

• האם דרוש כוח משימה רפואי לאומי להסדיר את מכלול התחום בארץ?  לא, אלא דרושה הכוונה, הוראות ופיקוח של משרד הבריאות, שזה בסמכותו ואחריותו המלאה.

• עד מתי מטפלים?  זה מכבר ידוע שהפרעת קשב וריכוז עוברת לבוגרים, אם כי היא משתנית לעיתים עם הגיל. הבוגרים בוחרים מקצוע שאיך שהוא מסתדרים איתו. בילדים מטפלים כל עוד ליקויי הקשב וריכוז פוגעים בלימודים ובהתנהגותם. ואילו בבוגרים מטפלים במידה וההפרעה פוגעת בעבודה, בלימודים, בחיים החברתיים והזוגיים. אגב, רופאי ילדים מובילים בארה"ב שהתמקצעו בתחום קשב וריכוז, מטפלים גם בבוגרים. אני עצמי התמחיתי גם באבחון וטיפול בבוגרים.

• אינדיקטורים וגורמי סיכון להמשכיות ההפרעה לבוגרים    הם ספור משפחתי עם ADHD, קיומה של תחלואה נלווית, ומידת חומרת ההפרעה.

אבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז – כיצד ניתן לשפר?

נספח לדברי בכנס איגוד רופאי ילדים 25.11.09

אבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז – כיצד ניתן לשפר?

ד"ר שלומי ענתבי

המלצותיי לאבחון ולטיפול נכון בילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז, נובעים מניסיון רב שרכשתי באבחון ובטיפול מאות רבות של ילדים. כיום אני מסכם מעקב על תוצאות טיפול בכ- 520 ילדים, שרובם עדיין מטופלים בתרופות, בקביעות או לסירוגין.

על כן, מסקנותיי מבוססות על בסיס ניסיוני. הצגתי מעבודתי בכינוסים בארץ ובינלאומיים בחו"ל. בד בבד, אני מקפיד להשתתף בקורסים, לימודי המשך ומפגשים בבתי חולים ואוניברסיטאות מובילות בארה"ב בתחום הפרעת קשב, ובעיות נפשיות במתבגרים. איני מפסיק להתעדכן על בסיס יומי מחומר חדש שנשלח לי מקוון. אגב, במרס שנה הבאה יערך בבוסטון קורס של בידרמן על חידושים באבחון וטיפול  ADHD והפרעות נפשיות בילדים. אני אשתתף.ממליץ מאד לעוסקים בתחום להשתתף.למעוניינים "World Federation on ADHD"

רופא "שיש לו את זה" יכול להבחין בילד עם ליקויי קשב וריכוז תוך 15 דקות, גם אני כזה.למרות זה איני מוותר על תהליך אבחון מלא, כי זו הדרך הנכונה והבטוחה להצלחה. חשוב לקבל תולדות המשפחה,במה עוסקים ההורים ומה השכלתם,ילדים נוספים במשפחה, האם יש ליקויי קשב וריכוז ו/או בעיות נפשיות אחרות במשפחה הקרובה. בדרך כלל יש.

אבחון הפרעות נפשיות נלוות זה חלק אינטגראלי הכרחי באבחון ליקויי קשב וריכוז. 70% לוקים בהפרעה נלווית אחת ורובם בשתיים. רופא שאינו עושה זאת, אבחונו יהיה לקוי. כאשר מאבחנים למשל, הפרעת התנהגות קשה, רצוי לטפל בה לפני ADHD. הפליא אותי שהגיעו אלי ילדים אובחנו במכון פרטי בראשות פסיכיאטר, ולא אבחנו הפרעה נפשית נלוות.

בדיקת Tova  משמשת מפלט לאלה שאינם עושים אבחון קליני שלם  עדיף להיגמל מבדיקה זו, ולעשות את האבחון הקליני כמו שצריך. זו הדרך הנכונה והבטוחה.

השגת אמון ההורים חיונית מאד  נרכשת ע"י שיתופם המלא בכל התהליך, כולל הטיפולי.

טיפול תרופתי הנו מכריע להצלחה. צריך לעשותו בשלבים, תוך הקפדה וזהירות. להסתמך על ניסיון אישי שנרכש, ולהתרחק מהשפעות של חברות תרופות. כך אני נוהג לעשות ומשיג תוצאות מצוינות מטיפול תרופתי. יש שנוהגים אחרת, דוגמא מיני רבות, אימא לילד בכיתה ד' הגיעה אלי לאחר שרופא בכיר רצה להתחיל טיפול בתרופה ל-12 שעות, כשאמרה לו האם שבנה אינו זקוק לטיפול ל 12 שעות, השיב לה הרופא "את מעדיפה מרצדס או סוסיתה?" היא רצה אלי רגלי ללא המרצדס…

לעיתים יש תופעות לוואי ואסור לזלזל בהן. לעקוב בקפידה. בסיכום ממצאי ל-520 ילדים גיליתי האטה בגדילה (למזל ילדי ADHD מרביתם מצויים בגובהם באחוזונים העליונים). התפרצויות זעם ואגרסיביות, ושינויים בקצב הלב. כיום אני עובד על סיכום הממצאים.

מי הרופא שיצליח בטיפולו בילדי ADHD  זה רופא שניחן בתכונות הנדרשות לאבחן בעיות נפשיות,תחום ייחודי. שזה עיסוקו העיקרי,שמוכן להתמסר לזה, שיתעדכן וישתלם בקביעות, שיבצע עבודות יפרסם וילמד, ושיפעל על פי ניסיונו שרכש. רופא כזה יצליח בוודאות.