קוים מנחים של האקדמיה האמריקאית לרפואת שינה

פרמקו תראפיה של נדודי שינה בילדים
Pharmacotherapy of Pediatric Insomnia
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. – Volume 48,Issue 2 (February 2009) Christopher J. Kratochvil, M.D. Assistant Editor Judith A. Owens, M.D., M.P.H. Division of Pediatric Ambulatory Medicine, Rhode Island Hospital

הגדרת נדודי שינה (insomnia in children) בילדים אינה שונה במהותה מזו במבוגרים,זה אומר קושי משמעותי בהתחלת השינה, ו/או להתמיד ולשמור על השינה, ו/או או שינה nonrestorative המזוהה עם ליקויי התפקוד בשעות היום. אולם לדבר מעשית, הביטוי הקליני השכיח ביותר לנדודי שינה בילדים ובייחוד במתבגרים זה ההתנגדות-סירוב ללכת לישון הגורם לתחילת שינה מאוחרת ו/או הימשכות התעוררות בלילה הדורשת התערבות הורים. הסיבות לנדודי שינה בילדים הינו מגוון, הכולל רפואי ( כמו השפעת תרופות, השפעת כאב, הפרעות שינה בגלל דום נשימה), וגם תחומים התנהגותיים (כמו הרגלי שינה לא נכונים, ומחשבות שליליות בתחילת השינה), ובד"כ זו תוצאה של שילוב שני פקטורים אלה, הרפואי והתנהגותי. תרופות להרגעה ושינה ניתנות ע"י פסיכיאטריים ורופאי ילדים וגם הורים כדי להתגבר על בעיות השינה. אולם יש להדגיש כי ישנם מעט מחקרים אמפיריים המתייחסים ליעילות, בטיחות, וסבילות (tolerability) על טיפול תרופתי לנדודי שינה בילדים. ואין תרופות המאושרות ע"י FDA לטיפול בילדים. מחקר זה סוקר ובוחן את ההנחיות הקליניות הנוכחיות לשימוש תרופות בילדים.
הנחיות כלליות: כמעט בכל המקרים מתן תרופות אינו בחירת הטיפול הראשוני ולא האסטרטגיה הטיפולית היחידה לילדים עם נדודי שינה, ואמור להישקל במסגרת תוכנית טיפולית כוללנית. הניסויים האמפיריים מראים כי התערבויות התנהגותית (להרגיל בהדרגה כיבוי אורות, הרגלים חיוביים, חינוך והדרכת הורים) הם הבחירה הראשונה והעיקרית לטיפול בנדודי שינה בילדים בייחוד הקטנים בהם. ככה ששימוש בתרופות נדיר כטיפול הולם בילדים קטנים.
כשמשתמשים בתרופות הן צריכות להינתן בשילוב עם אסטרטגיות לא-פרמקולוגיות, כי לתרופות יכולות השפעה מיידית וקצרת טווח, ואילו הטיפולים הלא-פרמקולוגיים הן משפיעות לטווח רחוק יותר (למשל אחרי הפסקת טיפול בתרופות). המכונים להקניית הרגלי שינה הולמים מבוססים סביב פקטורים המקדמים שינה אופטימאלית, כמו הסביבה הבסיסית (טמפרטורת החדר), לוח זמני התעוררות משינה, שגרת זמן שינה, הם מרכיבים חיוניים לגישה טיפולית בנדודי שינה בילדים.
בחירת טיפול רציונאלי צריך להיות מבוסס על:
א. מיטב שיפוט קליני על אפשרות החלופית העדיפה בין התנאים הקליניים (סוג הפרעת השינה, ומאפייני הפציינט) לבין התכונות הספציפיות של התרופות (התחלת פעולה, בטיחות, וסבילות).
ב. הרופא אמור להכיר את הפרופיל הפרמקולוגי של התרופות השונות להרגעה/שינה המצויות כיום בשימוש לאוכלוסיית הילדים.
ג. לבחירת התרופה המתאימה לילד, בייחוד בהקשר למשך פעולתה שצריכה להיות תואמת לתלונות ולסימפטומים שהילד מייצג: לילדים המתקשים להירדם בלילה מתאימות תרופות לטווח השפעה קצר, ואילו בילדים המתקשים לשמור ולהתמיד בשינה מתאימות תרופות עם טווח השפעה ארוך יותר.
ד. השימוש בטיפול תרופתי צריך להימשך לתקופה הקצרה ביותר האפשרית עד חודש אחד., אם כי זה לא תמיד מעשי בילדים עם הפרעה פסיכיאטרית כרונית או במצבים נוירו-התפתחותיים.
ה. מינון התרופה בילדים צריך להיות הנמוך ביותר האפשרי. אם כי ראוי לציין שבילדים חילוף החומרים של חלק מהתרופות הוא מהיר יותר מאשר במבוגרים (כמו ,( zolpidem וכתוצאה ממינון נמוך תהיה החמרה בהתנהגות ופחות השפעה על השינה.
ו. עיתוי מתן טיפול תרופתי לשינה גם חשוב, הטיפול לא יהיה יעיל אם יינתן בזמן ערנות שיא ביממה כמו בשעת ערב מוקדמת.
ז. יש לנטר ולהשגיח על סכנת תופעות לוואי בכל תרופות הנרשמות לבעיות שינה. חלק מהתרופות עלול אף להגביר את הפרעות שינה שחיים איתם, ולגרום לסהרוריות (הליכת לילה) וישנוניות בלילה. יתר על כן, אי הפסקת הטיפול בתרופה עלול להחמיר את בעיות השינה כמו הופעת סיוטי לילה מתנועות עיניים מהירות. ויכול לקרות ריבאונד אם מפסיקים תרופה בבת אחת (Rapid eye movement – REM)
ח. נדודי שינה בילדים קורים בד"כ עם הפרעות שינה ראשוניות אחרות. כך שנוכחות הפרעות שינה על בסיס רפואי והתנהגותי חייבים להיבחן ביסודיות כדי לדעת להתמודד איתן.
ט. יש לבחון אינטראקציה עם תרופות אחרות. תרופות ממשפחת SSRI עם תרופות לשינה יש להשתמש בהם בזהירות, הם יכולים להחמיר הפרעה נלווית של Restless legs syndrome (RLS). בהריון להימנע מתרופות לשינה. זהירות מרבית בשימוש במינון גבוה בתרופות לשינה עם רמת טוקסיות גבוהה.
י. להיוועץ ברופא בשימוש בתרופות לשינה שאינן דורשות מרשם רופא (כמו מלטונין), בגלל אינטראקציה עם תרופות אחרות גם OTC.

התרופות השימושיות בילדים:
אנטיהיסטמינים הידרוקסיצין ודיפנידרמין (OTC) – הנרשמות ביותר. נסבלות ע"י הילדים. יעילות חלקית. יש מחקר שהראה שאינן מפחיתות את התעוררות הלילה יותר מאשר פלצבו. להשגיח לנחיצות המתפתחת עם הזמן להגדלת המינון.
מלטונין – הורמון המופרש ע"י בלוטת האצטרובל במוח להפחתת האור.לשימוש בילדים : המתקשים להירדם ולמצבי ג'ט לג (עייפות טיסה ארוכה); ובילדים עם צרכים מיוחדים כמו עיוורים וברט סינדרום. הספרות הרפואית מצביעה על מלטונין בילדים כתרופה יחסית לתרופות אחרות כיעילה ובטוחה לילדים. מספר מחקרים הראו שמלטונין יעילה להפחתת משך הזמן עד לתחילת השינה ולשמירה על השינה בילדים הלוקים עם ADHD.
הרמה בפלסמה המרבית מתקבלת שעה לאחר נטילת התרופה. למלטונין יש תופעות לוואי כמו דיכוי הציר היפוטלמי-גונדלי (בהפסקת הטיפול יכול להיות טריגר לבגרות מוקדמת). מינון התרופה המקובל: 1 מג' לפעוט; 2.5 – 3 מג' לילדים גדולים; 5 מג' למתבגרים. לילדים עם צרכים מיוחדים ללא הבדל גיל, אפשר להגיע למינון עד 10 מג'.
רצ"ב תרופות שימושיות להפרעות שינה בילדים עם הרכבם הכימי, המכניזם של פעולתם, זמן מחצית החיים, הנתיב המטבולי, הזמן להשגת ריכוז מקסימאלי בפלסמה, אינטראקציה עם תרופות אחרות, והשפעה על שינה. Table — Pharmacology of Selected Medications Used for Pediatric Insomnia- Drug Class Mechanism of Action Elimination Half-Life (h) Metabolic Pathways Time to Max Plasma Concentration (min) Drug–Drug Interactions (Pharmacokinetic/Dynamic) Sleep Architecture Effects

מעקב ממושך אחר טיפול עם מלטונין בילדים עם ADHD

Long-term follow-up of melatonin treatment in children with ADHD and chronic
sleep onset insomnia, Hoebert M – J Pineal Res 01-AUG-2009

המחקר בדק את היעילות ובטיחות טיפול ארוך טווח (3.7 שנים) במלטונין בילדים עם הפרעת קשב וריכוז. לא נמצאו ארועים חריגים רציניים כתוצאה מטיפול ארוך טווח בילדים. 65% מהילדים נטלו את המלטונין על בסיס יומי, ואילו 12% לקחו מידי פעם. הפסקה זמנית בטיפול גרמה ב- 92% מהילדים קשיים בהתחלת השינה. 9% מהילדים יכלו להפסיק את הטיפול עם מלטונין לחלוטין בגלל שיפור בהפרעות שינה. מלטונין הוכיח את יעילותו נגד קשיים בהתחלת השינה. אצל 71% מהילדים במחקר חל שיפטר בהתנהגות. אצל 615 מהילדים חל שיפור במצב רוח. לכן מסקנת החוקרים כי מלטונין זו תרופה יעילה ארוכת טווח להפרעת שינה בילדים עם ADHD ואין דאגה לבטיחות התרופה על תופעות לוואי ולתחלואה הנלווית להפרעה. הפסקת התרופה גורמת בד"כ לרילפס (חזרה) של הפרעות שינה ולצורך לקבל שוב את התרופה אפילו אחרי מספר שנים.

אלגוריתם של הפרעות שינה ראשוניות
קוים מנחים של האקדמיה האמריקאית לרפואת שינה
PRIMARY SLEEP DISORDERS ALGORITHM
Psychopharmacological Treatment for Very Young Children: Contexts and Guidelines
,12/2017,Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry

אלגוריתם להפרעות שינה ראשוניות הופקו לאחרונה מקוים מנחים של האקדמיה האמריקאית לרפואת שינה. ( Morgenthaler et al. 2006; Owens et al., 2006 )
שלב מוקדם: הערכה דיאגנוסטית של ילד עם הפרעות שינה הכוללת שלושה מרכיבים: הערכה יסודית להפרעות שינה פרימריות היכולים להתבטא עם פגיעה נוירו-התנהגותית ובמצב הרוח; לסכם את הפקטורים האפשריים התורמים להחמרה; והערכה בפרטים למאפייני השינה,התנהגות כולל השפעת הפרעות שינה על התפקוד הילד בשעות היום. האבחנה מבדלת לבעיות שינה בילדי גן הוא רחב וקלינאים צריכים לקחת בחשבון גם הפסקת נשימה חסימתי בשינה, אורחות שינה, השפעות סביבתיות, הפרעות פסיכיאטריות ותרופות. לעיתים ההערכה תכלול פוליסומנוגרפי Owens et al., 2006 )).
שלב ראשון: התערבות לא תרופתית. הדרכת הורים המתמודדים ומודאגים מהפרעות שינה על הסיכון בנטילת תרופות ללא מרשם. מנהגי שינה חייבים להיבדק כחלק מאסטרטגיה טיפולית. התערבות התנהגותית להתנגדות מועד השינה והליכת לילה.
שלב שני: התערבות לטיפול תרופתי בילדים קטנים בייחוד אמורה להישמר למצבים שאיכות החיים, והתפקוד בשעות היום של הילד נפגע בגלל הפרעות שינה, וטיפול התנהגותי נכשל. טיפול תרופתי צריך להינתן לתקופה קצרה לא יותר מחודש אחד, ותמיד להיות משולב בהמשך התערבות התנהגותית (Owens et al., 2006). מחקרים בילדים בגיל בי"ס עם או ללא ADHD, שטופלו במלטונין הוכיחו הפחתה משמעותית בזמן הלוקח כדי להירדם ( Smits et al., 2003 ; Van der Heijden et al., 2007 ; Weiss et al., 2006) . זה לא שווה שמלטונין הראה אמנם הישגים קליניים משמעותיים, אולם עדיין ילדים מקבוצת ADHD לקח להם קרוב לשעה עד שנרדמו (Weiss et al., 2006)המינון המומלץ לילדים בגיל בי"ס הוא 3 עד 6 מג' על פי משקל הילד Smits et al., 2003 ; Van der Heijden et al., 2007 )). המינון המומלץ לילדי גן נע בין 1 עד 3 מג'. לתת את מלטונין 4-5 שעות לפני זמן השינה, כדי להשיג תוצאה אופטימאלית. השפעת מלטונין אגוניסט לא נחקרה בילדים. יש למלטונין תופעות לוואי מועטות, ואינו מומלץ לשימוש בפציינטים עם הפרעות אימוניות. מלטונין הניתן ללא מרשם נותן בטחון להורים, אולם קלינאים אמורים להיות ערים לזה שאינו מנוטר ולא מפוקח ע"י FDA. טיפול ניסיוני עם מלטונין צריך להימשך לפחות 10 עד 14 ימים (Weiss et al., 2006)
שלב שלישי: אם מלטונין נמצא לא יעיל בילד עם הפרעות שינה המקשה על תפקודו היומיומי, אזי הקלינאי ישקול טיפול עם קלונידין. קלונידין הראה במחקר שיפור גדול או גדול מאד אצל 53% מהילדים עם ADHD והפרעות שינה. תופעות לוואי היו קלות כמו חולשה והיפוטנשיין, ללא תופעות לוואי קרדיו-וסקולריות. המינון המומלץ נע בין 0.025 מג' עד 0.05 מג' לילדי גן 30 דקות לפני זמן שינה. כמו מלטונין הטיפול צריך להינתן לתקופה קצרה.

השפעת מלטונין על שינה, התנהגות, ומהות בילדים עם ADHD והפרעות שינה
Effect of melatonin on sleep, behavior, and cognition in ADHD and chronic sleep-onset insomnia, Van der Heijden KB – J Am Acad Child Adolesc Psychiatry – 01-FEB-2007;

מטרת המחקר לבחון את השפעת טיפול במלטונין על השינה, התנהגות, תפקודים ביצועיים, ואיכות הילדים עם הפרעת קשב וריכוז וקשיים בהתחלת השינה. נבדקו 105 ילדים בגיל 6 עד 12 שנים שאובחנו בדייקנות עם ADHD מלווה בהפרעות שינה. טופלו עם 3 או 6 מג' מלטונין (על פי משקל הגוף) או קיבלו פלצבו, במשך 4 שבועות. התוצאות: חל שיפור בקיצור הזמן להתחלת השינה של 27-48 דקות בילדים שקיבלו מלטונין, לעומת קבוצת הפלצבו שחל איחור של 10-37 דקות. עם מלטונין ישנו יותר 20 עד 62- דקות בהשוואה לפלצבו 13- דקות עד 51- דקות. בטיפול עם מלטונין לא היתה השפעה על התנהגות, מהות, ואיכות חיים, ולא קרו תופעות לוואי משמעותיות. מסקנות: מלטונין שיפר את הפרעות שינה בילדים עם ADHD, אולם לא שיפר התנהגות, תפקודים ביצועים ואיכות החיים.

Sleep hygiene and melatonin treatment for children and adolescents with ADHD and initial insomnia
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 May;45(5):512-9. Weiss MD, Wasdell MB, Bomben MM, Rea KJ, Freeman RD.Division of Child Psychiatry, University of British Columbia, Canada.

מטרת המחקר לבחון את יעילות אורחות השינה (התנהגות וגורמים סביבתיים) וטיפול עם מלטונין על הפרעות שינה ראשוניות בילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD). 27 ילדים (גילאי 6-14 שנים) עם ADHD והפרעות שינה ראשוניות המטופלים עם סטימולנטים, אשר קיבלו התערבות טיפולית התנהגותית לאורחות שינה, ורק 6 שיפרו שינתם עם טיפול זה. אלה שלא הגיבו לטיפול קיבלו מלטונין אשר שיפר את השינה. שילוב התערבות התנהגותית עם טיפול במלטונין הנו היעיל ביותר להפרעות שינה בילדים עם ADHD והביא לתוצאות הטובות ביותר. תופעות לוואי היו קלות ולא שונות מקבוצת הפלצבו.