הפרעת קשב וריכוז לאורך החיים מילדות לבגרות
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Across the Life Span
מה ידוע כיום ב- 2011 על ADHD המאתגרת קלינאים
ד"ר שלומי ענתבי מרפאה להפרעת קשב וריכוז לילדים ומבוגרים
רקע : ADHD זו הפרעה שכיחה, כרונית, מורכבת עם אטיולוגיה מגוונת, המופיעה בדרגות חומרה שונות. שכיחותה בארץ (בעבודתי) בילדים 9.6%, ובמבוגרים 4.5%. נלוות לה הפרעות נפשיות, וממשק לאוטיזם, טיקים, דיסלקסיה ולקות למידה. עדיין תהיות וספקות על ההפרעה, למרות שכיום הינה מבוססת ומוכחת. עדיין מהווה אתגר מחקרי לצפון לה בעתיד.
היסטוריה : אבי הפדיאטריה הבריטי ד"ר פרדריק סטיל תיאר לראשונה בלנצט 1902 הפרעת קשב וריכוז אצל 43 ילדים המתאים לתיאור כיום. במהלך 110 שנים עברה גלגולים. ב-1930 הוגדרה כנזק מוחי מינימאלי. ב-1950 תוארה כסינדרום הילד ההיפראקטיבי. ב-1980 (DSM3) הוגדרה ADD+H. ב 1970החל מחקר במבוגרים. ב1994 ADHD (DSM4).
אטיולוגיה : בסיס גנטי – אושרו במחקרים על תאומים, אימוץ, ומשפחות. בגנטיקה מולקולארית נמצאו גנים משפיעים על פעילות דופמין. הגנטיקה מחזקת את תקיפות ADHD. מספקת כיוונים חדשים לפיתוח תרופות. אין בדיקה גנטית ל ADHD ולתגובה על הטיפול. נוירו אנטומי – בדימות מוחי ממצאי אנומליה מבנית. נפח המוח ביחס ישיר לחומרת ADHD. עדיין אינה מספיק רגישה וספציפית לאבחון. פגיעה מוחית – בתפקודים ביצועיים, בהתמצאות, בקשב סלקטיבי, ובכוננות תמידית. נוירו כימי – הפרעה לקליטת דופמין בסינפסה, באמצעות טרנספורטר, לתא קולט. גורמים סביבתיים – עלולים להחמיר את ההפרעה.
אבחון קליני : בעזרת DSM4 לחוסר קשב, להיפראקטיביות, לאימפולסיביות, ולתחלואה נלווית,והפרעות נפשיות ODD ,CD ,MD, TD, Addiction. שאלוני קונרס להורים ולבי"ס. שלוש התניות: הופעה עד גיל 7, מתמידה 6 חודשים אחרונים, ומוכחת בשני מקומות לפחות. אבחון פסיכו דידקטי בחשד ללקות למידה. בדיקת Tova מיותרת ומטעה.
נורות אזהרה : בגן – איחור בדבור, קושי באחיזת עפרון, הרטבות לילה. בבי"ס יסודי – קושי בהיגוי מילים ובהבנת הנקרא. ביסודי כיתות גבוהות: שגיאות כתיב, קושי בזיכרון, בארגון והשלמת עבודות. אותות רגשיים וחברתיים: מכונס ומסתגר, לא מכין שיעורי בית,ירידה בציונים.
המשכיות למבוגרים : נותר סינדרום מלא 18%, נותרים סימפטומים 40%, פגיעה תפקודית 58%. יותר דיכאון, חרדה, והתמכרויות. מאפיינים: קושי בהקשבה וריכוז, שכחן, בוחר משרה פעילה, תמיד עסוק מאד, עובר עבודות, דוחה משימות, חסר סבלנות, חסר בקשרים חברתיים, חושש מלימודים, זוגיות גרועה.
צורות אטיפיות של ADHD : התחלת ADHD בגיל מאוחר ; הפרעת קשב גבולית, פציינט שלא עומד בקריטריונים המלאים של DSM4 ; ADHD עםIQ נמוך; ADHD עם IQ גבוה; ADHD עם טורט; ADHD עם אוטיזם.
הממשק בין ADHD לספקטרום האוטיסטי (ASD) : שכיחות ADHD באוטיזם-75% באספרגר-83%, ב -PDD70%. מאפיינים משותפים: תורשה,גילוי בילדות, ממשיכים למבוגרים, ליקויים נוירו-קוגניטיביים, אבנורמליות מולקולארית גנטית, אבנורמליות בהדמיה מוחית- שינויים בנפח החומר האפור באונה פריאטלית וטמפורלית ובמבנה המוח הקטן. טיפול תרופתי אנטי ADHD ניתן בהצלחה גם ל-ASD.
ממסר בין ADHD ל- Tic Dis((TD : שכיחות ADHDבפציינטים עם TD 75%-50%. שכיחות TD בפציינטים עם ADHD 34%. רמיסיה ב ADHD 20% ובטיקים 65%. הרמיסיה בטיקים אינה תלויה במהלך ADHD.TD אינה משפיעה על מהלך ADHD. פציינטים עם ADHD + TD ראוי לטפל קודם בהפרעת קשב. טיפול בTD לא תמיד נחוץ.
מתי לטפל? בילדים – בפגיעה בתפקוד ביצועי בתחומים: הרגש, התנהלות, התנהגות, חברה ולימודים. במבוגרים – בהפרעה תפקודית נרחבת: בעבודה, התנהלות, חברה, משפחה, זוגיות, הגשמה לימודית, ובהפרעה נלווית.
הטיפול התרופתי : במינון נמוך ומודרג, ולמשך השפעה הדרוש לפציינט, משיג תוצאות טובות 90%. התרופות השימושיות : להשפעה הדופמינרגית סטימולנט תרופת הבחירה מתילפנידאט: ריטלין IR, SR, LA, Concerta, דייטראנה. אמפטמינים: אדראל, פוקלין, ויוואנס. אטיפיות (משפיעות גם על סרוטונין): ריספרידאל, זיפרקסה. להשפעה נוראדרנרגית לא סטימולנט לטיפול ADHD: סטראטרה. לדיכאון: טריציקליס, אדרונקס, קלונידין (גם בטיקים). להפרעה ביפולרית: דפלפט, טגרטול, למיקטל. להשפעה סרוטונרגית : לוסטראל, פריזמה, לדיכאון וחרדה.
במה לטפל קודם בהפרעת קשב או בהפרעה הנפשית ? כשהפרעת קשב דומיננטית לטפל בה קודם. כשהפרעה נפשית דומיננטית לטפל בה קודם. כשסימפטומים של קשב וריכוז בולטים בגלל הפרעה נפשית לטפל קודם בהפרעה הנפשית. כשהפרעת קשב והפרעה נפשית שניהם בדרגת חומרה קלה, לטפל קודם בהפרעת קשב. הפרעת קשב והפרעה נפשית חמורים, לטפל בשניהם בו זמנית.
טיפול בהורים לילדי ADHD שאובחנו עם הפרעת קשב הוביל שילדיהם יתמידו בטיפול תרופתי, ישתפרו בהתנהלותם והתנהגותם בבית ובבי"ס, וישתפרו בלימודים, טוב יותר מאשר בילדים שהוריהם לא טופלו. גם בהורים שטופלו חל שפור בעבודה, חברה, משפחה וזוגיות, ושליש מהם החלו לימודים אקדמיים ללא שסיימו תיכון.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי CBT עוזר לתקופה קצרה. לאימון מיומנויות ארגוניות, ולהתמודדות עם חרדה ודכאון.
אומגה 3 וחומצות שומן לא הוכחה יעילותן בטיפול ב-ADHD.
קלסיפיקציה ייחודית שלי ל ADHD לשש תת-קבוצות :
מעקב 5 שנים אחר 720 ילדים ו 180 מבוגרים, שאובחנו וטופלו על ידי, אפשרו לי לדרג לראשונה את ADHD לשבע תת-קבוצות עם מאפיינים לכל קבוצה: חומרת ההפרעה,שכיחותה, הסימפטומים, הנחיצות לטיפול,והמשכיות למבוגרים (ראה טבלה). קלסיפיקציה זו מראה:
54% מהפציינטים עם ADHD הם בדרגת חומרה בינונית-קשה ( D E F G ). טיפול תרופתי הכרחי. כולם ממשיכים לגיל מבוגר.
38% בדרגת חומרה קלה (B C). כ75% נזקקים לטיפול תרופתי. 71% ממשיכים למבוגרים.
8% עם סימפטומים של קשיי קשב וריכוז שאינם מוגדרים כאבחנתיים (A). בעיקר סטודנטים שאינם ממצים יכולותיהם הלימודיים. הטיפול בשיקול אינדיווידואלי. אם נגזים בטיפול לקבוצה זו יתווספו עוד כ10%-20% מהאוכלוסייה הבוגרת למקבלי ריטלין.
קלסיפיקציה זו מקלה על הרופא המאבחן, ומאירה בפני המטופל להבין מצבו.
טיפול בADHD קשה (F) עם אוטיזם,אספרגר,טורט, נזק מוחי, פרדר וילי, מצליח במינון תרופתי נמוך של ריטלין 0.2 מג'/ק"ג
Antebi's ADHD Classification ראה טבלה לעיל
סיכום: ADHD אחת ההפרעות הבודדות עם בסיס גנטי, נוירו אנטומי, נוירו כימי, ופגיעה מוחית מוכחים ומוצקים. מה צופן העתיד? ב-2012 יפורסם DSM5 בשינויים מעטים. להערכתי בעוד 10-15 שנים ישונו הגדרות ויאחדו הפרעות וסינדרומים, וניתן יהיה לאבחן את ההפרעה בבדיקה גנטית ובדימות מוחית, ותרופות תהיינה מכוונות מטרה.
רופא פסיכיאטר, נוירולוג, ילדים, ומשפחה יצליח בתחום מאתגר זה, במידה וזה ייעודו ועיסוקו העיקרי, יגלה נכונות, סבלנות, מסירות, זמינות, התמקצעות, ויעסוק בהוראה ומחקר. ויטפל על סמך ניסיון ומיומנות שרכש.
ד"ר שלומי ענתבי – מומחה להפרעת קשב וריכוז, ייעוץ אבחון וטיפול. הרצלייה, ראשל"צ, תל אביב. טל. 03-9676869
יועץ מומחה בשרותי בריאות כללית לבטוח מושלם – הסדר השתתפות כספית.
ADHD IN ISRAEL - ד"ר שלומי ענתבי מומחה להפרעות קשב והיפראקטיביות. הפרעות הנלוות לה: אוטיזם, מרדנות, התנהגות, חרדה, דיכאון, אובססיביות, טיקים, אכילה, שינה, ולקות למידה 