הפרעת קשב וריכוז (ADHD) עם הפרעת טיקים (TD) – כיצד ובמה לטפל

הפרעת קשב וריכוז (ADHD) עם הפרעת טיקים (TD) – כיצד ובמה לטפל?

שאלת רופא ילדים מהצפון: "בן 9 שנים עם ADHD – אבחנה גבולית. ללא טיקים בעבר. טיקים קוליים התחילו זמן קצר לאחר התחלת ריטלין LA 20 מג' הטיקים בצליל בס בזוגות בין כחכוח לקול (אוה!אוה! סטקטו). מזכיר טורט אבל אין שום דבר נוסף בינתיים. מפריע מאוד לילד לאם ולסביבה. בספרות מדובר על ריטלין כגורם להחמרה או "חשיפה" של הפרעת טיקים, ולא כגורם ראשוני (אם לא מתיחסים ל"חשיפה" כגרימה). אודה להצעות להמשך בירור וטיפול. 

תשובת ד"ר שלומי ענתבי: "הפרעת קשב וריכוז בילדים מלווה בהופעת טיקים נחקרה רבות. וכיום ידוע הרבה על שתי הפרעות אלה עם מימשק גדול ביניהן. אמנם מחקרים ישנים משנות השמונים הציעו שסטימולנטים מגבירים טיקים (Lowe 1980), וגם ההתוויות הפרמקולוגיות של נוברטיס על מתילפנידאט מורה על הוראת נגד לשימוש בסטימולנטים ב-ADHD כאשר יש טיקים. אולם מזה למעלה מעשור התבססה העמדה שטיפול במתילפנידאט אינו מחמיר את הטיקים בילדים מחד גיסא(קסטלאנוס 1997), ומאידך, מחקרים חדשים יותר מציעים שבילדים עם טיקים ו- ADHD מובהק הטיפול במתילפנידאט יכול לעזור (Gadow 2007). ידוע גם ששכיחות ADHD בילדים עם הפרעת טיקים (TD) נעה בין 50%-75%. ושכיחות TD בילדים עם ADHD עומדת על 30%. ומטה אנליזיס אחרונה הוכיחה שמתילפנידאט הינה תרופה יעילה לטיפול בילדים עם ADHD ו- TD ואינה מחמירה את הטיקים. האלגוריתם המקובל כיום לטיפול בילדים עם ADHD + TD הוא כזה: אם TD היא ההפרעה הראשונית (ויש צורך בטיפול בה) נותנים אלפה-אגוניסט כמו קלונידין ודומיו. אם ADHD הוא ההפרעה הראשונית ו- TD זו ההפרעה הנלווית מטפלים עם סטימולנטים, ואם הטיקים מחמירים אזי מוסיפים לסטימולנטים גם אלפה-אגוניסט, ואם זה לא עוזר לטיקים, עוברים לטיפול באטומוקסטין (סטראטרה, שבארץ אינה בסל הבריאות ), ואם גם זה לא משפר את הטיקים שוקלים טיפול עם טריציקלים TCA. במקרה שמוצג לפנינו נאמר שאבחנת ADHD הינה גבולית. לפיכך חשוב לעשות רה-אבחון ולקבוע אם הילד סובל מהפרעת קשב וריכוז ברורה עם קשיי תפקוד בתחום הרגשי/תסכול, חברתי, התנהלותי, התנהגותי ולימודים. אם לא אז לא צריך לטפל ב- ADHD, ואם כן אז טיפול במתילפנידאט זו תרופת הבחירה. על פי התאור לא נראה שיש הכרח מיידי לטיפול בטיקים, הטיקים כידוע באים חולפים וחוזרים ולעיתים דורשים מעקב בלבד. אולם אם יהיה צורך לטפל בהם ממליץ לנהוג לפי האלוגריתם הנל. ישנם בטיפולי הרבה ילדים כאלה ומניסיוני רובם המכריע מסתדרים בלי טיפול תרופתי בטיקים.

לאור המלצת רופאים לעבור לטיפול בילד עם קונצרטה, ד"ר ענתבי מעיר זאת:
"ילד בן 9 שנים, ואם משקלו אינו גבוה במיוחד, ואשר הפרעת קשב וריכוז שלו הינה גבולית, הייתי נזהר מלמהר ולתת לו קונצרטה. ניסיוני עם רבים מהילדים  בגילאים אלה אשר מגיעים אלי לאחר שלקחו קונצרטה במינונים "רגילים המומלצים" ונאלצו להפסיק את הטיפול בגלל תופעות לוואי בלתי נסבלות. מאידך, ילדים בגיל זה הלוקים ב- ADHD  בולטת וקשה יותר מזו המתוארת במקרה זה, בליווי ODD  ואשר קשה מאד להורים להסתדר איתו בבית בשעות אחה"צ והערב, אני ממליץ ומנסה טיפול עם קונצרטה במינון נמוך. ראוי לציין, שמרבית הילדים בגיל זה אינם זקוקים לטיפול עם מתילפנידאט לטווח השפעה של 12 שעות, אלא ניתן להסתפק בריטלין לטווח השפעה של 4, 6, או 8 שעות, ולכן עדיף לא לתת תרופה לטווח השפעה של 12 שעות שלא לצורך. אני נוקט בגישה זו לאור ניסיוני עם מאות רבות של ילדים מטופלים בהצלחה מרובה. אם כי האמריקאים מעדיפים תרופות לטווח השפעה של 12 שעות גם בילדים קטנים ממניעים שונים, ואני לא מסכים איתם בעיניין זה בהסתמך על ניסיוני".

שלומי ענתבי, מרפאה להפרעת קשב וריכוז, ייעוץ אבחון וטיפול. תל-אביב, הרצליה, ראשל"צ    טל.  03-9676869