ANTEBI'S ADHD CLASSIFICATION – סיווג ד"ר ענתבי להפרעת קשב וריכוז ל-7 תת-קבוצות לפי: דרגות חומרה, שכיחות, מאפיינים, הצורך בטיפול תרופתי, והמשכיות ADHD למבוגרים.

 מעודכן!    ANTEBI'S ADHD CLASSIFICATION

            לחץ על הטבלה לפתיחת הגדלה             

ד"ר שלומי ענתבי מרפאה להפרעת קשב וריכוז – אבחון טיפול ויעוץ, תל אביב, ראשל"צ.

טל: 03-9676869 פקס: 03-9676865   אתר באינטרנט: ADHDISRAEL.WORDPRESS.COM

מהי אי שליטה עצמית ברגשות Deficient Emotional Self-Regulation- DESR האם זו הפרעה חדשה נפרדת או נלווית להפרעת קשב וריכוז ADHD

אי שליטה עצמית ברגשות DESR האם זו הפרעה חדשה נפרדת או נלווית להפרעת קשב וריכוז ADHD  חדש!

א.  'חוסר שליטה עצמית ברגשות'  (DESR) נצפתה זה מכבר כחלק מהפרעת קשב וריכוז, ומהווה את המרכיב הרגשי של ADHD ובלתי תלויה בהפרעות הנפשיות הנלוות להפרעת קשב וריכוז. אולם ההשלכות שלה על האבחון, הטיפול והבנת הפרעת קשב וריכוז, עדיין אינם ברורים דיים. המחקרים שנעשו אודותיה מעטים, ומעט ידוע על האטיולוגיה שלה, אולם כיום עבודות מחקר רבות נמצאות בתהליך ביצוע.
ב. האם זו הפרעה נפשית בפני עצמה? רבים יחששו מלהגדירה כהפרעה נפרדת מחמת ריבוי ההפרעות הנפשיות המוכרות כיום שבמרביתן רב השווה מהשונה ביניהן. לפיכך נזהרים ונמנעים מלהגדיר 'הפרעה חדשה בפסיכיאטריה' בגלל: ריבוי אבחנות חדשות, לכל אבחנה יש הרבה קו-מורבידיות, והעדר גבולות ברורים בין אבחנות.
ג.  להערכתי  הגישה העתידית הנכונה באבחון תהיה איחוד הפרעות ולא פיצול וריבוי הפרעות כאשר אין גבולות ברורים בין אבחנות, והטיפול הרפואי  זהה בהן. כיום כשמאבחנים בעיית קשב וריכוז הכרחי לאבחן את חוסר השליטה העצמית וחייבים לקחת אותה בחשבון, בשל השלכותיה על החמרת הפרעת הקשב וריכוז.
ד.  נכון להיום ההערכה ש- DESR מהווה תת-קבוצה משפחתית של הפרעת קשב וריכוז.  44% מהילדים, ואצל 55% מהמבוגרים עם  ADHD יש להם DESR, בעוד רק 2%-5%  בקבוצות הביקורת. DESR אינה מספיק מוערכת ומאובחנת בהתאם ע"י קלינאים ולכן אינה כלולה בתוכנית הטיפולית של הפרעת קשב וריכוז.
ה.  ניתן לזהות אותה כתת-קבוצה של ADHD המתאפיינת בילדים הנדחים חברתית, הנזקקים לחינוך מיוחד, ועם יותר קשיים בתפקוד, ובמבוגרים מעורבים יותר בתאונות דרכים ומאסרים ובמצב כלכלי נמוך. DESR מסבירה את הזיקה והקשר של ADHD למרדנות מתנגדת ODD , ומנבאת אותה.  וטיפול תרופתי להפרעת קשב וריכוז יכול למנוע התפתחות הפרעת התנהגות (CD).
ו. מה מאפיין את DESR?   אי שליטה עצמית ברגשות מתבטאת בפרץ רגשות, אי יכולת לשלוט בעצמו וברגשותיו, כועסים יתר על המידה, "חמומי מוח", מתוסכלים, חסרי סבלנות, תגובות רגשיות, בלתי הולמות לאירועים, שאינן נכונות ובלתי מתחשבות ולא מועילות, חרדה, אגרסיביות, תוקפנות, אי ויסות מצב רוח. ניתן לאבחנה עם וללא הפרעת קשב וריכוז ADHD.
ז.  1.  קושי  בויסות ובשליטה עצמית הנגרם ע"י רגשות חזקים.  2. מתקשים למנוע התנהגות בלתי מתאימה כתגובה לרגשות חיוביים או שליליים.  3. בעיות במיקוד מחדש של קשב מרגשות באירועים פרובוקטיביים.  4. חוסר יכולת וסדר בארגון התנהגות כתגובה לפעולה רגשית.
אסור לבלבל אותה עם הפרעה דו-קוטבית Bipolar Disorder העלול לגרום לטיפול לא מתאים.
נקווה שבעתיד הקרוב כאשר המחקרים האחרונים על DESR יפורסמו נחכים ונבין טוב יותר את הפרעה זו.

תמצית הנחיות קליניות עבור רופאי ילדים לצורך אבחון, הערכה וטיפול להפרעת קשב וריכוז בילדים ומתבגרים (ADHD) כפי שהומלצו לאחרונה ע"י AAP ב- 16.10.2011 חדש!

חדש!  תמצית הנחיות קליניות  עבור רופאי ילדים לשם אבחון,הערכה וטיפול להפרעת קשב וריכוז בילדים ומתבגרים (ADHD) שהומלצו לאחרונה ע"י  האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה AAP ב- 16.10.2011

1.  השכיחות הגבוהה של ADHD בילדים ומאידך חוסר בפסיכיאטרים לילדים המסוגלים לטפל בכולם, מצריכים שרופאי ילדים ראשונים ייקחו תפקיד משמעותי בטיפול בילדי  ADHD.  יכולים להיות רופאי ילדים שלא יהיו בטוחים בעצמם לאבחן ולטפל ב- ADHD בגלל גיל הילד, הפרעות נלוות ועוד. במקרים כאלה רופא ילדים צריך להפנות את המקרים לרופא ילדים או רופא פסיכיאטר שהתמחו ב- ADHD.

2.  האבחון של רופא הילדים צריך להתרכז בחמש סוגיות:  א. השכיחות של הילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז המופיעים בקליניקה של רופא ילדים.  ב. לבחון את ההפרעות הנלוות להפרעת קשב וריכוז כמו: הפרעות שינה, לקויות למידה, דיכאון, חרדה, הפרעת התנהגות.  ג. קשיי תפקוד בחיי יומיום בהתנהלות/התנהגות, חברה, משפחה, ולימודים.  ד. האם מידת סולם ההתנהגות הינו הבסיס לקביעת אבחנת ADHD?  ה. האם מבדקים דרושים לאבחון?

3.  רופא הילדים צריך ליזום הערכה להפרעת קשב וריכוז לכל ילד מגיל 4-18 שנים, אשר יש לו פגיעה בלימודים ובהתנהגות ומראה סימפטומים של הפרעת קשב וריכוז. התועלת תהיה הפחתת שיעור הילדים הבלתי מאובחנים ובלתי מטופלים בהפרעת קשב וריכוז. מאידך,  צריך להיזהר שלא לאבחן ילד עם ADHD שאינו לוקה בהפרעה זו, או שלוקה בהפרעה אחרת ועלול לקבל טיפול בלתי מתאים לו.

4.  לקביעת אבחנת ADHD על רופא הילדים להתבסס שהילד עומד בקריטריונים של DSM-IV  כולל תיעוד על פגיעה תפקודית בשני מקומות או יותר: בבית, בבי"ס, עם חברים וקרובים.
אמנם DSM-IV אינו מספק ספציפית את השינויים ברמת התפתחות הילד, ולכן עלול להוביל לאבחון שגוי, אולם התועלת עולה אין מונים על בסיכון. (DSM-V יפורסמו בעוד כשנה) יש חשיבות לשיתוף בין שרות פדיאטרי לפסיכיאטרי. על הרופא לפתח מערכת קשרים עם ביה"ס למידע ומשוב.

5.  באבחון ADHD צריך רופא ילדים לכלול גם:  א. קשיים רגשיים והתנהגותיים כמו חרדה, דיכאון, ODD, CD.  ב. קשיים התפתחותיים כמו קשיי שפה ולימוד, והפרעות נוירו התפתחותיות אחרות. ג. ומצבים רפואיים כמו טיקים, הפסקת נשימה בשינה. ד. במתבגרים יש לבחון שימוש בחומרים ממכרים.

6.  רופא ילדים צריך להתייחס להפרעת קשב וריכוז כהפרעה כרונית עם צרכים מיוחדים. הממשיכה למתבגרים עם כל המשתמע מכך למעקב ולטיפול סדיר וקבוע לאורך זמן.

7.  הערכת תועלת מול נזק טיפול משיג יעילות מוכחת, ובאי טיפול יש סיכון לגרימת נזק. הצלחת טיפול תלויה בהעדפות של פציינט ומשפחתו ויש לקחת אותה בחשבון.

8.  ילדי גן גילאי 4-5 שנים דורשים זהירות ותשומת לב מיוחדת לקביעת אבחון הפרעת קשב וריכוז. אבחון ההפרעה תלוי במידה רבה בתפישה ובהבנת תחום זה בידי הורים ומורים  מעבר לקווים המנחים ויש לקחת אותם בחשבון. ובראש בראשונה יש להדריך את ההורים על ציפיותינו להתפתחות תואמת גיל, ולמיומנות ניהול לבעיות התנהגות. בקשיים רגשיים והתנהגותיים יש לשקול מסגרת חינוך מיוחד.

9. ילדים בגיל 4-5 שנים שאובחנו ADHD רופא הילדים יפנה אותם כקו טיפולי ראשון להדרכת הורים והכוונת מורה. ניתן להמליץ על טיפול עם סטימולנטים (ריטלין ודומיו ) רק לאחר וידוא ש: א. טיפול התנהגותי אינו עוזר, או באזורים שטיפול כזה אינו זמין. ב. הילד סובל מנזקים תפקודיים קשים מוכחים בבית ובגן. ג. ההפרעה בתפקודים נמשכת ברציפות לפחות 9 (תשעה!)חודשים . ד. הרופא ישקול במשנה זהירות את הסיכון בטיפול תרופתי בילד צעיר לעומת הנזק מאיחור באבחון וטיפול, מכיון שמידע על ניסיון הטיפול בסטימולנטים (ריטלין ודומיו) בגילאים אלה עדיין אינו שלם ומוגבל.

10.  ילדים בגיל 6-11 שנים תרופת הבחירה היא סטימולנט  ואילו התרופות אטומוקסטין, גואנפצין, קלונידין פחות אפקטיביים. טיפול התנהגותי ותוכנית הדרכת הורים ולסביבת בי"ס הינם חלק מהטיפול.

11.   במתבגרים להעדיף מתן תרופות שאין בהן פוטנציאל להתמכרות. כמו אטומוקסטין (סטראטרה) גואנפצין, קלונידין, או סטימולנטים עם פחות פוטנציאל ממכר כמו וויואנס, ומדבקת ריטלין (Daytrana).

12.   טיטרציה של מינון תרופתי להשגת מקסימום תועלת עם מינימום תופעות לוואי. לתת מינון להפחתת הסימפטומים של ADHD עד לרמה דומה של ילד ללא ADHD . ולהיזהר ממינון גבוה המגדיל את הסיכונים לתופעות לוואי. התאמת המינון לכל ילד במקום מינון נוקשה של מ"ג/ק"ג.       70-80%  מהילדים מגיבים טוב לאחת מתרופות סטימולנט.

13.   שימת לב לתופעות לוואי אפשריות לטפול תרופתי עם סטימולנטים  א. האטה בגדילה של   1-2 ס"מ בשנתיים הראשונות בייחוד במינון תרופתי גבוה הניתן בקביעות (סוונסון,אליוט וגרינהיל במעקב MTA 2007) בעיקר בגילאי 4-5 שנים. ב. הלוצינציות וסימפטומים פסיכוטיים (מושולדר וחבריו 2009). ג. בילדי גן שינויי מצבי רוח וחרדה (גרינהיל וחבריו 2006).                                                                                                                                                 ד"ר שלומי ענתבי מומחה להפרעת קשב וריכוז – ייעוץ, אבחון טיפול.