האם הפרעת קשב וריכוז – ADHD הינה אבחנה מבוססת?

 הפרעת קשב וריכוז – ADHD הינה אבחנה מבוססת 

א.  כיום נוטים להעריך שהפרעת קשב וריכוז (ADHD) הינה מהאבחנות הפסיכיאטריות הבודדות המבוססות, ונחשבת כמחלה פסיכיאטרית על סמך אמות מידה אלה:
1. זו הפרעה עם: מקור גנטי, בסיס נוירואנטומי, נוירוכימי, ופגיעה במערכת העצבים המרכזית (CNS).
2. ההפרעה מתוארת במושגים פסיכופתולוגיים טיפוסיים.
3. מהלך ההפרעה והפרוגנוזה אופיניים.
4. תגובה טובה וספציפית לטיפול.
אלה ארבעת הקריטריונים המאפיינים אבחנה פסיכיאטרית, והמצויים בהפרעת קשב וריכוז ADHD ולכן היא נחשבת אבחנה נפשית מבוססת, מוכחת ומוצקה.  מה שזה לא כך במרבית ההפרעות הנפשיות. אגב, כיום נזהרים ונמנעים מלהגדיר 'הפרעה חדשה בפסיכיאטריה' בגלל: ריבוי אבחנות חדשות, לכל אבחנה יש הרבה קו-מורבידיות, והעדר גבולות ברורים בין אבחנות.
ב.  ADHD זו הפרעה הטרוגנית מורכבת כרונית השכיחה ביותר בילדים כ- 10% ובמבוגרים 4.5%. לי נראית כיום ההפרעה "כמגיפה". לפיכך על המערכת הרפואית לקחתה ברצינות ולהיערך למתן טיפול מתאים לנפגעים ממנה. על מנת למנוע את התפשטות "המגיפה" או לפחות להשתלט עליה ולמזערה.
ג.  כי זאת יש לדעת, במקרים הקשים של ADHD שאינם מטופלים יש השלכות חמורות לעתיד הילדים, והשפעה על הורים והחברה בכללותה. ודווקא חלק ניכר מהמקרים הקשים המאובחנים אינם מטופלים, מכיוון שהוריהם אינם מעוניינים בזה. ואילו בילדים עם המקרים הגבוליים-הקלים, שמרבית הוריהם ממעמד סוציואקונומי גבוה, הינם בעלי מודעות גבוהה שילדיהם יגיעו להישגים לימודיים, ולכן אצלם הנטיה לטיפול גוברת.
ד.  כיום בארץ, המצב רחוק מלהיות אידיאלי ושורר בלבול רב, מי הרופא שצריך לטפל? מה תפקידה של מערכת החינוך? ועוד (תשובות לשאלות אלה ניתן למצוא באתר שלי).   אני משתדל להתמקצע בתחום באופן המרבי. הטיפול בילדים אלה מעניק לי אישית סיפוק רב שאני יכול לייעץ לעזור ולטפל בהצלחה מרובה בילדים והורים אובדי עצות.
ה.  מודל עבודתי בקליניקה של כ-2000 חולי ADHD שאובחנו ומטופלים על ידי, יכול להיות מיושם ארצית. המודל מפורט כאן באתרי בקטגוריה של "מודל לטיפול מיטבי…"

נ.ב. אני משתדל לעדכן את האתר שלי תכופות ולהכניס חומרים חדשים לטובת הרופאים, החולים וצבור המתעניינים .

ד"ר שלומי ענתבי, רופא מומחה להפרעת קשב וריכוז בילדים ובוגרים.

השנוי במחלוקת (קונטרוברסלי) בטיפול תרופתי להפרעת קשב וריכוז, והאלגוריתם לטיפול תרופתי ב- ADHD

כפי שנדונו בכינוס האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר
AACAP טורונטו 11/2011   חדש!
סוכם ע"י ד"ר שלומי ענתבי מומחה להפרעת קשב וריכוז שהשתתף בכינוס

מדוע בכלל לטפל ב ADHD?
מכיוון שזו הפרעה התפתחותית נפשית השכיחה מאד בילדים, בממוצע 9.5% ובמבוגרים 4.4% ועלולה לגרום לפגיעה בתחומים אלה: לימודים, קשרים חברתיים,הערכה עצמית ותסכול, התנהלות, התנהגות, עבודה/מקצועיות, פציעות, תאונות דרכים, התמכרויות לעישון אלכוהול וסמים, ובעיות עם החוק.
האם הטיפול מועיל ב ADHD?
מאות רבות של מחקרים עם בקרת פלצבו (תרופת דמה) הוכיחו תועלת ובטיחות בטיפול התרופתי לטווח קצר וארוך. התועלת הטיפולית בהפרעת קשב וריכוז הינה הגדולה והמרשימה ביותר מכל יתר הטיפולים התרופתיים הניתנים להפרעות נפשיות  אחרות. הטיפול התרופתי מגביר את הקשב, ומפחית את היסח הדעת מרעשים.
איזה תרופה היעילה ביותר לטיפול ב ADHD?
התרופות היעילות ביותר הם סטימולנטים מתילפנידאט כמו ריטלין ואמפטמין (אדראל ודומיו), ולאחר מכן הלא סטימולנטים כמו אטומוקסטין/סטראטרה, בופרופריאון או TCA ואלפה אגוניסט כמו קלונידין גואנפצין. (ראה את האלגוריתם התרופתי ל- ADHD המצורף).  בהדגשה שככל שרושמים פחות תרופות טוב יותר.

האלגוריתם לטיפול תרופתי ב ADHD
ניתן ללחוץ על הטבלה על מנת להגדילה! 

מתי אפשר לשלב תרופות לטיפול עם ADHD?
1. כאשר משך הפעולה קצר מהמבוקש ניתן לשלב תרופות מאותו סטימולנט. אין הצדקה לשילוב תרופות מסטימולנטים שונים.
2.  ניתן לשלב תרופות עם פעילות פרמקולוגית שונה, על מנת להשיג: א. הפחתת המינון של ריטלין. ב. הפחתת תופעות לוואי. ג. הגברת התגובה הטיפולית. לדוגמא, שילוב ריטלין עם אטומוקסטין או בופרופריון (ראה להלן).
3. כאשר ישנן הפרעות נלוות להפרעת קשב וריכוז להלן צרופי התרופות המומלצים:
ADHD+ANXIETY            =                          STIMULANT  + SSRI
ADHD+ TICS            =    STIMULANT+ALPHA AGONIST
ADHD+ AGGRESSION           =      STIMULANT+ ATOMOXETINE
ADHD+MOOD          =       STIMULANT +NEUROLEPTIC
האם יש משמעות לרמת הסטימולנט בפלסמה?
עד היום, לא נמצא קשר (אסוציאציה) בין ריכוז מתילפנידאט בפלסמה לבין: המינון שמטופל מקבל, קצב הלב, לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי. כלומר גם אם נשיג סטנדרדיזציה ברמת מתילפנידאט בפלסמה, אין לנו עדיין הוכחה המבהירה לנו את משמעות הדבר.
מה קורה בהפרעת קשב וריכוז כאשר נלווית אליה הפרעת התמכרויות?
1. תרופות להפרעת קשב וריכוז כמו סטימולנטים אינן מחמירות התמכרויות.
2. בחולי ADHD הטיפול בהתמכרויות פחות מצליח.
3. אין הוכחות שתרופות ל- ADHD מועילות להפחתת התמכרויות.
4. סטימולנטים הינם היעילים ביותר לטיפול ב- ADHD גם אם יש התמכרות.
מה עם טיפול ב- ADHD וסיכון קרדיאלי?
לא ברור עדיין אם הסיכון הקרדיאלי בנטילת תרופות מגביר את הסיכון באוכלוסייה. האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי ממליץ (2008) על ביצוע א.ק.ג , אולם לא הכרחי. ממליצים שקרדיולוג יבדוק לפני לקיחת טיפול תרופתי כאשר ישנה: היסטוריה אישית של התעלפות, היסטוריה משפחתית של מוות קרדיאלי פתאומי, ידועה אבנורמליות קרדיאלית, ובדיקה קרדיאלית לא תקינה.
האם טיפול תרופתי מפסיק לפעול  ולהשפיע לאורך השנים?
אין הבדל בתוצאות טיפול הנמשך 6-8 שנים לבין השנה הראשונה. הרבה פציינטים נהנים מטיפול תרופתי עם סטימולנטים במשך שנים רבות. אחרי 8 שנים 62% מפסיקים לקחת טיפול. הפוקוס הינו על התאמת טיפול אינדיווידואלית ולשם כך יש לעשות הערכה אינדיווידואלית על : תוצאות הטיפול, התועלת המתמשכת, וקביעת המינון התרופתי כפי שהקליניקה מתווה.
מתי צריך להפסיק את הטיפול?
יש להפסיק את הטיפול כאשר אין הוכחה ברורה על הצורך והתועלת בו.
מה עם טיפול אלטרנטיבי?
אף טיפול אלטרנטיבי אינו משתווה ולא מתקרב ולו במעט לרמה והתועלת המוכחים עם תרופות. ולפיכך לכל טיפול כזה יש להתייחס בחשדנות רבה. אין השפעה לסוכר על התנהגות. אין השפעה טיפולית לחומצות שומן.

כתב: ד"ר שלומי ענתבי מומחה להפרעת קשב וריכוז בילדים ומבוגרים.
הזמנת תורים: לחברי מכבי – באמצעות מוקד זימון תורים ארצי.  הסדר לחברי כללית מושלם, ולפרטי וחברי קופות חולים אחרות בטלפון 03-9676869.

התעללות בילדים – האם ניתן למנוע זאת? ומה הקשר להפרעת קשב וריכוז (ADHD)?

הפרעת קשב וריכוז (ADHD) והתעללות בילדים–האם ניתן למנוע זאת?

אחד מכל 7 ילדים בארה"ב עובר התעללות פיזית, נפשית או מינית, את זה  דיווח במחקריו פרופ. דייויד קורווין פסיכיאטר אמריקאי מנהל המכון למוגנות ובריאות הילד מאוניברסיטת יוטה, המתמחה בתחום התעללות בילדים . לדבריו "התעללות בילדים הפכה לנפוצה יותר מכל מחלת ילדים."
בארץ, 70.000 ילדים עוברים מידי שנה התעללות או הזנחה קשה – זה העריך מכון ברוקדייל למחקר בתחום החברה והבריאות.
מחויבותנו הרפואית כרופאי ילדים להגן על הילדים חסרי הישע החשופים ומועדים להתעללות.
ואילו מערכות הבריאות והרווחה תפקידם ואחריותם ( יש מושג כזה במשרדי הממשלה? ) לנקוט בכל הצעדים הנדרשים על מנת למנוע התעללות בילדים.

מי עלול לפגוע בילדיו? כדי למנוע התעללות בילדים, עלינו לבדוק ולבחון את המאפיינים של הורים המתעללים בילדיהם, ומה הגורמים המביאים אותם לפגוע בילדיהם שלהם. הורה המתעלל בילדו, האם זה נורמטיבי? לא. הורה נורמטיבי לא יפגע בילדיו. הורה הפגוע נפשית עלול לבצע מעשים לא שקולים, לא סבירים, לא הגיוניים. הורה רותח מזעם החסר שליטה עצמית עלול לעשות מעשים מטורפים ולהתעלל בילדיו, ואף לרצוח ילדו.
כיצד ניתן לאתר הורים אלה? ולטפל בהם בעוד מועד. אמנם רובם של הורים אלה אינם מגיעים לקבלת עזרה רפואית מכיוון שהם אינם מוצאים דופי בהתנהלותם והתנהגותם. אולם הם כן מגיעים לרופא משפחה בגלל שפעת ומחלה חולפת אחרת, והם כן מגיעים (אם כי בעיקר האמהות) לרופא ילדים לטפל בילדם עם חום גבוה. רופאי משפחה ורופאי ילדים מנוסים ומיומנים יכולים לחשוד בהפרעה נפשית על פי התנהגות הורה, ואז להמליץ בפניו במלוא התחשבות עדינות ודיסקרטיות, לפנות להתייעצות לרופא מומחה.
טוב יעשו בתי ספר לרפואה ובתוכניות ההתמחות לרופאי משפחה ילדים ואחרים, שירחיבו ויעמיקו את תוכנית לימוד והכשרת הרופאים בתחום בריאות הנפש. על מנת לאפשר לרופאים לאבחן באופן בסיסי הפרעות נפשיות, שהן המגיפה האמיתית בדורנו.
רופא המטפל בהפרעת קשב וריכוז בילדים, המאבחן ילדים עם הפרעת קשב וריכוז בדרגת חומרה קשה, עליו לקחת בחשבון שכנראה אחד ההורים עם ADHD לא קל.  (על פי הקלסיפיקציה שלי ל- ADHD  שמונה עשרה אחוזים מילדי הפרעת קשב וריכוז לוקים בהפרעה קשה-חמורה) ולפיכך, ראוי לאבחן את ההורה או להפנותו לאבחון כדי שיטופל לפי הצורך. רובם אלה אבות הילדים שאינם מאובחנים ואינם מטופלים.
כיצד למנוע או לפחות להפחית לעתיד את ההתעללויות בילדים? מתבגרים ונערים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז קשה-חמורה יש צורך להביאם לטיפול רפואי משולב. הבעיה היא שחלק ניכר מנערים אלה אינם מטופלים כי הוריהם והם עצמם אינם רוצים בטיפול ונעלמים. 11% מתוכם נעשים מכורים לאלכוהול, עישון וסמים ואז הם מתנהגים בהתאם. לכן איננו צריכים להיות מופתעים שאותם נערים עלולים להיות מעורבים בנהיגה פרועה, בתאונות דרכים קטלניות, בעבריינות, באלימות, בהריגה ואף ברצח. ואותם נערים מתבגרים ונישאים ומולידים ילדים ונעשים הורים, וההפרעה הנפשית ממשיכה ללוות אותם, ואז המרחק קצר כפסיעה לפני התעללות בילדיהם. כיום ברור שהאמצעים הטיפולים הרפואיים הקיימים הינם מועילים ועשויים למנוע התקפי זעם וחוסר שליטה עצמית, ובעתיד למנוע התעללות בילדיהם.
זו לב הבעיה וניתן לפתור אותה, ובזה להפחית משמעותית את ההתעללות בילדים. לשם כך ראוי שמשרד הבריאות ייקח אחריות ויוביל מהלך כזה בשיתוף משרד הרווחה ובמעורבות של ארבעת קופות החולים. עד ש"נס" כזה יקרה, אנו הרופאים בכוחותינו שלנו ובאמצעים הדלים המעמידים לרשותנו, נעשה כל אחד בתחומו את המרב להשיג את המטרה הנעלה.
כאשר שירותי בריאות הנפש יעברו לאחריות קופו"ח, כפי שנקבע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי 1995, המשימה תהיה פשוטה יותר – מתי סוף סוף זה יקרה?! המצב הקיים כיום הוא מחדל רפואי.

נ.ב ישנה חשיבות לאבחנה ולהבדלה בין דרגות החומרה השונות ב-7 תת-קבוצות של הפרעת קשב וריכוז, גם בתחום זה. ילד/הורה עם הפרעת קשב וריכוז גבולית או קלה, אינו דומה לילד/הורה עם הפרעה בדרגת חומרה בינונית, ושונה לחלוטין בהתנהגותו מילד/הורה עם הפרעת קשב וריכוז קשה, ונבדל לגמרי מילד/הורה עם הפרעת קשב וריכוז חמורה (Extreme) המלווה בהתמכרות לאלכוהול, עישון וסמים.
(הקלסיפיקציה שלי  ד"ר ענתבי להפרעת קשב וריכוז ל-7 תת-קבוצות על פי  דרגות חומרה – נמצאת בהמשך  באתר שלי adhdisrael.wordpress.com)

ד"ר שלומי ענתבי, מומחה להפרעת קשב וריכוז בילדים ובוגרים
לקביעת פגישה לאבחון וייעוץ טל. 03-9676869