סדנת רופאים להפרעת קשב וריכוז תל-אביב יוני 2012 – הפרעת קשב וריכוז לאורך החיים מילדות עד בגרות

 

סדנת רופאים להפרעת קשב וריכוז ADHD 2012
עדכון במחקר אבחון וטיפול – דילמות אתגרים ומגמות לעתיד

סדנת רופאים על הפרעת קשב וריכוז תתקיים בימי רביעי 6.6.2012 ושישי 15.6.2012 במוזיאון ארץ ישראל (אולם נופים) רח' לבנון 2 תל-אביב.
הסדנה מיועדת לרופאים שנרשמו לסדנה מראש.
סדר היום של הסדנה:
08:00 – 08:30    התכנסות וכיבוד.
08:30 – 08:40    דברי פתיחה: ד"ר שלומי ענתבי, מנהל מרפאה להפרעת קשב וריכוז, מכבי ראשל"צ –
                                    ניהול והנחיית הסדנה תוך דיונים אינטראקטיביים של המשתתפים.
08:40 – 09:00   פרופ. אשר אור נוי, מנהל המחלקה להתפתחות הילד ושיקומו במשרד הבריאות –
                                    תמורות שחלו בניהול הפרעת קשב וריכוז בארץ, עם כניסת רופאי ילדים לתחום זה.
 09:00 – 10:40  היסטוריה, אטיולוגיה, ואבחון ADHD – דילמות ואתגרים.
א.  מורכבות הפרעת קשב וריכוז בהיסטוריה פתלתלה משנת 1902 עד לאטיולוגיה כיום.
ב.  אבחון ADHD בגילאי גן, בי"ס יסודי, מתבגרים, בוגרים, ובצורות אטיפיות.
סימני אזהרה מקדימים להופעת ADHD.
ג.  תחלואה נפשית נלווית להפרעת קשב וריכוז.
ד.  הפרעת קשב וריכוז נלווית למצבים רפואיים: טורט, אוטיזם, דיסלקסיה קשיי למידה, והשמנה.
10:40 – 11:00   גורמים סביבתיים טרום לידתיים בהיריון כאחראים להופעת ADHD­- פרופ.אשר אור-נוי.
 11:00 – 11:30    הפסקה וכיבוד.
11:30 – 13:30    טיפול רפואי, קלסיפיקציה לADHD וכיוונים ומגמות לעתיד.
ה.  אלגוריתם לטיפול תרופתי ב- ADHD: בילדים, מבוגרים, בליווי הפרעות נפשיות, ועם תסמונות רפואיות.
ו.  טיפול רגשי קוגניטיבי התנהגותי פסיכולוגי. טיפול אלטרנטיבי.
ז.  סיווג ADHD לתת-קבוצות עפ"י חומרה, מאפיינים, שכיחות, נחיצות טיפול, וצפי להמשכיות למבוגרים.
ח.  DSM-V 2013: השינויים המסתמנים בקריטריונים לאבחון ADHD ומגמות עתידיות.
ט. דברי סיכום.
13:30   ארוחת צהריים.
14:30   פיזור.

ד"ר שלומי ענתבי – מרכז ומנחה את הסדנה
רופא מומחה להפרעת קשב וריכוז בילדים ומבוגרים

האם יש סיכון קרדיאלי בטיפול מתילפנידאט ב ADHD

האם קיים סיכון קרדיאלי בטיפול עם מתילפנידאט ב ADHD ?

בשנת 2005  תחילת הסיפור  כאשר ה FDA דיווח על 19 מקרים של מוות פתאומי בצעירים שטופלו עם פסיכו-סטימולנטים להפרעות קשב וריכוז, ונמצאו אבנורמליות קרדיאליות ב 2/3 מהמקרים.
בשנת 2006  הורה ה FDA על קונטרה אינדיקציה במתן פסיכו-סטימולנטים לאלה עם סיכון קרדיאלי. בנוסף נמצא שתרופות ל ADHD יש אפקט אדרנרג'יק העלול לגרום לעליה מתונה, אולם סיגניפיקנטית, של דופק הלב ולחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי. בו בעת נמצא ש 1.8% ממקרי מוות פתאומי קיבלו פסיכו- סטימולנטים. מאידך, מוות פתאומי נמצא בפעילי ספורט פי שלוש יותר מאשר מסטימולנטים. ונמצא כי שיעור התמותה עם סטימולנטים פחות מהשיעור הכללי בארה"ב.
בשנת 2008  האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה (AHA), עפ"י קונצנזוס של צוות מומחים מטעמו, הוציא הנחיות, ובהן המליץ לבצע בדיקת א.ק.ג. ובחינת היסטוריה קרדיאלית ובדיקה גופנית, כדי לגלות בעיות היכולות להוביל למוות פתאומי לפני תחילת סטימולנטים. אם כי אנליזה של עלות-תועלת לבדיקת א.ק.ג. רוטינית, לפני מתן מתילפנידאט, הצביעה על תועלת גבולית. לעומת תועלת גבוהה הרבה יותר לא.ק.ג. רוטינה לאנשים הפעילים בספורט.
בשנת 2011  פרסמו שלמן וחבריו שאין הבדל במוות פתאומי ובאריתמיה ונטריקולרית בין משתמשי מתילפנידאט ואלה שלא, על סמך קוהורט רטרוספקטיבי של 128,117 מטופלים במתילפנידאט.
כיום 2012  נמצא בתהליך מחקר של FDA : מעקב אחר חצי מיליון מטופלים עם מתילפנידאט ומיליון לא מטופלים בגילאים: 2-24,  25-64 שנים, כעת סורקים את התוצאות ועדיין אין מסקנות ולא המלצות.
ב 26.1.2012 פורסם סקר מעניין של האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה (AAP) המצביע שרוב רופאי הילדים בארה"ב אינם מבצעים א.ק.ג. בילדים לפני שמתחילים טיפול עם סטימולנטים להפרעת קשב וריכוז, ומעדיפים לבדוק ברוטינה את הסיפור הקרדיאלי ובדיקה גופנית. למרות שעדיין רבים פרסומי המקרים של סיכון לאירועים קרדיאליים הקושרים לסטימולנטים, ומאידך המלצת AHA לבצע א.ק..ג. לעומת עמדת AAP הגורסת שלרוב הילדים לא נחוץ לבצע א.ק.ג. לפני תחילת טיפול בסטימולנטים.
סקר מדגם מייצג של רופאי ילדים בארה"ב הצביע עוד על:
1. 75% מסכימים שרופא אחראי לידע פציינטים לפני תחילת טיפול על סכנת מוות קרדיאלי פתאומי.
2. 46% מדווחים שהם דנים עם הפציינטים על הסיכון הקרדיאלי בנטילת סטימולנטים.
3. 93% מסרו כי הם כרוטינה משלימים היסטוריה ובדיקה רפואית כללית.
4. 48% בלבד מסרו שהם מעמיקים בקבלת היסטוריה קרדיאלית ובבדיקה קרדיאלית.
5. 15% בלבד ביצעו בדיקת א.ק.ג. לפני תחילת הטיפול.
6. 71% מסרו שפענוח א.ק.ג. היה המכשול העיקרי עבורם לזהות הפרעות קרדיאליות.
7. 18% דווחו שבחינת היסטוריה ובדיקה קרדיאלית לעומק, היה מכשול עבורם.
8. שני שליש מהרופאים מגלים עניין בהמשך לימוד רפואי בתחום זה.
המסקנה המתגלה בסקר זה שגישת הרופאים שונה ונבדלת בעניין סינון קרדיאלי, והיא משקפת את הסתירות בקווים המנחים, וחוסר בראיות מוכחות באשר לסיכונים הקרדיווסקולאריים הקשורים בסטימולנטים, ונדרשים בדחיפות נתונים לזה.יש צורך במחקרים מדעיים, לזהות פציינטים עם סיכון קרדיאלי גבוה בטיפול ממושך בסטימולנטים.
ההמלצות הקליניות כיום לרופאי ילדים בארה"ב, לפני תחילת טיפול תרופתי ל ADHD:
1. לבדוק היסטוריה קרדיווסקולארית וגורמי סיכון של הפציינט, מחלות לב בעבר, אוושה קלינית משמעותית, קיום סימפטומים קרדיאליים, כולל פלפיטציות, כאבי חזה, סינקופה.
2. בחינת היסטוריה קרדיאלית משפחתית: מוות פתאומי בתינוקות או בילדים, קרדיומיופתיה, אריתמיות משמעותיות, מרפן סינדרום. 3. הערכת דופק הלב ולחץ הדם.  4. בדיקת א.ק.ג. אינה הכרחית.

ד"ר שלומי ענתבי, מרפאה להפרעות קשב וריכוז, מכבי – רשל"צ; כללית מושלם – תל-אביב.

הפרעות הספקטרום האוטיסטי כיום לפי DSM-IV

הפרעות הספקטרום האוטיסטי כיום לפי  DSM-IV             

על פי DSM-IV   הפרעות הספקטרום האוטיסטי כוללות שלוש הפרעות: הפרעה אוטיסטית, אספרגר, והפרעת התפתחות נרחבת PDD-NOS . שלושת הפרעות אלה יחד עם שתי הפרעות נוספות: CDD – Childhood Disintegrative Disorder  ו- Rett Syndrom   זה מהווה מה שמכונה  כיום  בשם         הפרעות התפתחות נרחבות (PDD s )
אוטיזם זו הפרעה נוירוהתפתחותית כרונית קשה ומאתגרת המשנה את אורח החיים של כל המשפחה, המתמודדת בחסר תקשורת הדדית עם ילדם שהתנהגות בלתי צפויה, ותוצאה פרוגנוסטית בלתי ידועה. הבסיס הנוירוביולוגי של אוטיזם כולל הפרעות במערכת אחת או שתיים התומכות בתמריץ חברתי. זו הפרעה תורשתית משפחתית, מופיעה מוקדם בילדות, ונמשכת למבוגר.שכיחותה 1.1%. פי 4 יותר בבנים מאשד בבנות.הפרעה קלה- במחצית מהמקרים. הפרעה בינונית–שליש מהמקרים. קשה- 17% מהמקרים.
ליבת הסימפטומים  נובעים מקשיים בשלושה תחומים עיקריים, ובהפרעות/ומאפיינים נלווים אלה:
א. אינטראקציה חברתית- ללא קשר עיין,אין הבעת פנים ולא שפת גוף,חסר הדדיות,אי שתוף ברגשות ועניין
ב. קומוניקציה חברתית- קושי בדיבור שפתי, חזרה על מילים הנאמרות ע"י אחרים, שפה ייחודית, קושי להחזיק שיחה בדיבור, נמנע להשתתף בשיחות, קושי בדמיון וחיקוי.
ג. התנהגות- טווח עניין צר,לא חברתי,רגשני,לא גמיש,ריטואל רוטיני,גינונים תנועתיים,נמשך לאובייקט מסוים
כיום, לפי  DSM-4  יש 12 סימפטומים לאבחון אוטיזם המחולקים בשלוש קבוצות, 4 סימפטומים בכל קבוצה. לאבחון אוטיזם נדרשים רק 6 סימפטומים מתוך ה-12, כאשר לפחות 2 סימפטומים מקבוצה א' וסימפטום אחד לפחות מקבוצה ב' וג'. התוצאה של גמישות בקריטריונים – יותר מאובחנים.
ד. מאפיינים נלווים – רגישות יתר לקולות וריח, משיכה לקולות, אור ותנועה לא רגילים, תגובות פחד לא רגילות, קואורדינציה מוטורית חלשה,פיגור מנטאלי, התנהגות אגרסיבית, סימפטומים של ADHD .
ה. הפרעות נפשיות הנלוות לאוטיזם–  ADHD-85%    ODD- 73%   חרדה–60%   דיכאון–55%   הפרעה ביפולרית–30%
  מאפייני שלושת ההפרעות האוטיסטיות  
 1. הפרעה אוטיסטית קלסית – בדרגת חומרה קשה. 17%. עם שלשה הקריטריונים  של אוטיזם: פגיעה באנטרקציה חברתית, פגיעה בתקשורת חברתית, והתנהגות לקויה. עם מנת משכל נמוכה. ובגיל בוגר אינם מנהלים חיים עצמאיים.
 2. אספרגר –  חומרה בינונית. 33%. בעיקר ליקוי בתפקוד חברתי ותחומי עיניין מוגבלים. מנת משכל תקינה. מגיעים לעצמאות כבוגרים.
 3. Pervasive Developmental Disorder  PDD-NOS  הפרעה התפתחותית נרחבת לא טיפוסית. הפרעה קלה. 50%. מאופיינת בסימפטומים קלים של אוטיזם- קווים אוטיסטיים.
לסיכום, החלוקה לשלוש הפרעות באוטיזם בדרגות חומרה שונות, אינה משנה את אופן הטיפול בילד/בוגר המכוון לפי קשיי התפקוד. מכאן גם ההגיון בDSM-V לאחד ולהכליל את שלושת ההפרעות כהפרעה אחת.

 מאפיינים משותפים של ASD עם ADHD
1.  הפרעה תורשתית משפחתית, שכיחות יותר בבנים מבנות, מתגלית מוקדם בילדות, ונמשכת למבוגרים.
2. ישנה פגיעה נוירו קוגניטיבית, אבנורמליות בגנטיקה המולקולארית, ובשינויים בדימות מוחית.
3. בשתי ההפרעות ישנן דרגות חומרה: חומרה קלה, חומרה בינונית, וחומרה קשה (ראה קלסיפיקציה שלי להפרעת קשב ורכוז ADHD לפי דרגות חומרה, בהמשך המאמרים כאן).
4. בהדמיה מוחית  הוכחה קורלציה נוירונית משותפת בין ASD  ל- ADHD : שינויים בנפח החומר האפור באונה הפריאטלית התחתונה ובאונה הטמפוראלית התיכונה, ובמבנה המוח הקטן.
5.  שכיחות קיום ADHD בשלוש תת-קבוצות של ASD נע בין 70% – 83%:  בהפרעה אוטיסטית- 75%.  בהפרעת אספרגר- 83%.  וב PDD NOS- כ70%.   כלומר לרוב המכריע  של הילדים הלוקים באוטיזם נלווית הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות עם ODD, וזו הבעיה הדומיננטית שלהם והטיפול מכוון לזה.
6. טיפול תרופתי אנטי ADHD ניתן בהצלחה גם ל- ASD: מתילפנידאט, אטומוקסטין, גואנפצין, וקלונידין.
7. לסיכום, להערכתי אלה שתי הפרעות שרב המשותף על הנבדל בינהן. וייתכן שבעתיד יתברר כי מדובר בהפרעה אחת עיקרית עם תת-קבוצות .
טיפול רפואי משולב
א. התערבות מוקדמת בגישה אינטראקטיבית לחינוך הדרכה ותמיכה בהורים. ובילד גישה התנהגותית וחינוכית מאתגרת להגברת ההסתגלות למיומנות תפקודית.
ב. הטיפול תרופתי מכוון מטרה לסימפטומים. חשוב לשקול את תופעות הלוואי כשבוחרים תרופה.
ASD+ היפראקטיביות – טיפול הדרגתי לניסיון עם מתילפנידאט. מגיבים למינון נמוך 0.125-0.25 מג'/ק"ג/יום, תופעות לוואי שכיחות יותר. תגובה טובה 70%. MPH פחות יעיל בילדי ASD מילדי  ADHD.
ASD+ADHD –טיפול אטומוקסטין (סטראטרה) תגובה טובה 56%. מינון הדרגתי 0.25-1.4 מג'/ק"ג/יום.
Clonidine – במינון של 4-10 מיקרוגרם/ק"ג/יום. תרופות נוספות לטיפול מכוון מטרה לסימפטומים: 
Guanfacine . Risperidone  .Aripiprazole. SSRI
DSM-V – לאחר פרסום DSM-5  בשנת 2013 יחולו שנויים בולטים בתחום הארגון ובמבנה האבחוני של אוטיזם. לא יהיו יותר קטגוריות אטיפיות והפרעות נפרדות כפי שקורה היום ב- DSM-4 אלא כל הפרעות יכללו בהפרעה אחת בשם  Autism spectrum  ומספר המאובחנים יקטן (פרטים נוספים במאמר לאחריו)
ד"ר שלומי ענתבי רופא מומחה להפרעת קשב וריכוז    

השתלשלות הפרעות הספקטרום האוטיסטי Autism Spectrum Disorders – History

מי גילה את האוטיזם?

1805   קרוב לודאי שהיה תאור ראשון של ילד אוטיסט, נעשה ע"י הרופא הצרפתי  Jean Marc Gaspard Itard    החי  בשנים  1775-1883.
הוא תיאר "ילד פרא מ- Aveyron" (אזור בצרפת) שחי ביערות ואותר לראשונה בינואר 1800 בהיותו בגיל 12 שנים. ונלקח ע"י Itard רופא צרפתי צעיר בן 25 שנים, אשר קרא לילד "Victor of Aveyron" . התנהגות ויקטור תוארה כמוזרה מאד הדומה לחיית פרא, גופו אינו רגיש לקור (הושיבו אותו עירום על  שלג והוא חש בנוח). איטרד העריך שויקטור חי ביער מגיל 4-5 עד גיל 12 בו התגלה. היה ברור שויקטור שומע. לימדו אותו אותיות ועקבו אחר יכולתו ללמוד שפה. התקדמות ויקטור היתה איטית בלימודים, למרות שנחשף לחברה ולחינוך, וכמעט התייאשו ממנו. איטרד אימץ אותו ולקח אותו לביתו ועקב אחר התקדמותו. איטרד סבר ששני דברים מבדילים בין בני אדם לחיות: אמפטיה ושפה. ויקטור התקדם באיטיות בהבנת השפה ובקריאת מילים בודדות אולם נכשל בהתקדמות מעבר לרמה בסיסית. ויקטור הבין את משמעות המעשים ופעולות, פעולה שפתית שהינה מעין קומוניקציה פרימיטיבית.  ויקטור נכשל בלימוד דיבור השפה, שאיטרד ניסה ללמד אותו. והוא לא הצליח לדבר, כהנחת הקשר בין שפה לאינטליגנציה. איש טבע (Man of Nature)אינו בן אנוש מלא full Human אולם איש טבע יכול ללמוד להיות בן-אנוש. לא הובן מדוע ויקטור שותק למרות שאינו חירש.ויקטור לא הבין צליל וקול. איטרד הניח שויקטור זהה מנטאלית ופסיכולוגית לילד שנולד חירש-אילם.בקרו את איטרד שלא לימד את ויקטור שפת הסימנים. איטרד הניח שויקטור ילד פרא שנולד נורמאלי ופיתח הפרעות פסיכולוגיות עוד טרם שנתגלה, וכינו את מצבו אוטיזם. ובמשך שנים רבות היה בלבול של אוטיזם עם פסיכוזיס וסכיזופרניה.
1908   Heller's syndrome תאודור הלר איש חינוך אוסטרי תיאר ב 1908  Childhood disintegrative disorder – CDD מצב מאד נדיר הזהה לאוטיזם (Autism like), המתפתח לאחר גיל 3 שנים בתחומים חופפים ונסיגה באוטיזם. מאופיין באיחור התפתחותי בשפה, בתפקוד חברתי ובמיומנות מוטורית. לא נמצאה הגורם להפרעה זו. רק לאחרונה הסתמן שכנראה הלר הקדים בתיאור אוטיזם את קונר ואת אספרגר.
1943   Leo kanner Early Infantile Autism לאו קונר (1894-1981) פסיכיאטר אמריקאי יהודי, תיאר 11 ילדים כאוטיזם אינפנטילי מוקדם עם שני מאפיינים הכרחיים: אוטיזם והתנגדות לשינויים, שזה מלידה ובתחום ההתפתחותי. במשך השנים מצאו שאוטיזם הוא מיוחד ואינו סכיזופרניה, עם שיעור גבוה של התקפים, נמצא בתאומים מרכיב גנטי חזק, אינו קשור למעמד כלכלי, יכולות קוגניטיביות פחות מהממוצע .
Asperger 1944 – Autistic psychopathy הנס אספרגר (1906-1980) רופא ילדים ופסיכיאטר אוסטרי    תיאר סדרה של ילדים כולם זכרים עם מאפיינים אלה: בעיות סוציאליות, כישורים קוגניטיביים ושפתיים טובים,   בעיות תנועתיות, תחומי התעניינות מוגבלים, סיפור משפחתי בייחוד של האב, פסיכופאטיה אוטיסטית / הפרעה אוטיסטית פרסונאלית.
1949   Rank – Atypical Personality
1966   Andreas Rett –  Rett Disorder  בנות עם התפתחות לא רגילה, בשפה ובגינונים בידיים. בנות יכולות להיות מאובחנות בטעות באוטיזם.
1978    Rutter   מיכאל ראטר פסיכיאטר ילדים, תיאר פגיעה בתקשורת וחברה, בעיות התנהגות, התנגדות לשינויים, תחילה מוקדמת. IQ נמוך.
1980    DSM-III  הכרה רשמית ראשונה של הפרעה אוטיסטית כאשר ההגדרה היא PDD
1987    not childhood autism)  Autistic  disorder   DSM-III-R)
1994    DSM-4
2013    צפוי להתפרסם DSM-5 

כדי לצפות בחומר כמסמך –>   אוטיזם היסטוריה
ד"ר שלומי ענתבי, רופא מנהל מרפאה להפרעת קשב וריכוז.