הדגשים בתחום הפרעת קשב וריכוז-ADHD מכינוס בוסטון אפריל 2012

הדגשים בתחום הפרעת קשב וריכוז-ADHD  מכינוס בוסטון אפריל 2012

     והארותי לאור ניסיוני בעבודה הקלינית 

הפרעת קשב וריכוז זו הפרעה פסיכיאטרית : הפרעת קשב וריכוז – ADHD זו אחת ההפרעות השכיחות ביותר בין ההפרעות הנפשיות בקרב הילדים ובד"כ מלווה בקו מורבידיות כמו מרדנות מתנגדת (ODD), הפרעת התנהגות (CD), חרדה/דיכאון (A/D). לכן הטיפול בה ניתן ע"י פסיכיאטריים לילדים (אורלנדו, פלורידה). מסכים לחלוטין לקביעה זו. לשים לב כשהפרעת קשב וריכוז הינה בדרגת חומרה בינונית או קשה, אז חובה להסביר להורים את הנחיצות בטיפול רפואי משולב למניעת החמרת ההפרעה אצל הילד.
תוכנית התמחות לרופאים הראשוניים בפסיכו פרמקולוגיה לפדיאטריה בקהילה : המחסור ברופאים פסיכיאטרים לילד ומתבגר בארה"ב, אילץ ספקי שירות רפואי ראשוניים ללמוד כיצד לספק שירותי בריאות הנפש. אולם עדיין אין תוכנית סיסטמתית במישור הלאומי לסייע לרופאים הראשוניים להרחיב את התמחותם בבריאות הנפש, אם כי כיום נמצאים בתהליך מספר ניסיונות מבטיחים בכיוון זה. יש כיום תוכנית התמחות לרופאים ראשוניים "מיני פלושיפ" שניתנה עד כה ל- 800 רופאים ראשוניים (אוניברסיטת צפון קרוליינה). זו המגמה האמריקאית המסתמנת וזה הכיוון שיש לאמצו גם בארצנו. מזה מספר שנים שאני מדגיש זאת בעבודותי ובהרצאותי. בין היתר הצגתי  תוכנית אסטרטגית לטיפול מיטבי בילדי ADHD המבוססת על עבודה משולבת/משותפת של רופא ילדים עם פסיכיאטר לילדים. (באתד זה שלי נמצאת בנושא: "מודל לטיפול מיטבי בהפרעת קשב וריכוז בישראל).
אבחון בסולם דרוג קונרס קצר לעומת קונרס ארוך : ישנם הבדלים עמוקים בין קונרס קצר לקונרס ארוך להערכת הקשב (Inattention). הקונרס הקצר למורה אינו מעריך במדויק את הקשב המבוסס על DSM–IV, אלא משקף יותר את קשיי הלמידה.ילדים עם הפרעת קשב ללא קשיי למידה, קרוב לודאי שלא יאובחנו אם ייעשה האבחון בגרסת קונרס הקצרה. ומאידך, ילדים עם לקויות למידה יאובחנו בטעות כהפרעת קשב, אם הקלינאי יעריך שהניקוד הגבוה הוא ביטוי להפרעת קשב. (פסיכיאטריה בבי"ס לרפואה סיני ניו- יורק). לדעתי רופא מנוסה באבחון הפרעת קשב וריכוז לא יפול במלכודת זו. הרי  תהליך האבחון אינו מבוסס על קונרס בלבד אלא על מרכיבים נוספים, שייאזנו את המימצאים.
השפעה של גיל הילד על אבחון והטיפול ב-ADHD : בנים ילידי  דצמבר מאובחנים ב 30% יותר מאלה שנולדים בינואר. ואצל הבנות מאובחנות יותר ב 70%. ובהתאמה בנים ילידי דצמבר קבלו טיפול תרופתי 46% יותר מילידי ינואר, ואצל הבנות 77% יותר. מעיד על אבחון וטיפול יתר (בריטיש קולומביה קנדה). אלה תוצאות מחקר שאינם ברורים דיים מדוע זה קורה? אין הגיון לזה. ייתכן וילידי  דצמבר שהם הצעירים מבין תלמידי כיתתם, לעומת ילידי ינואר שהם הבוגרים ביותר מבין תלמידי כיתתם, ואז בגרותם ובשלותם והתנהלותם שונים במקצת מהממוצע, וזה מסב יותר תשומת לב ביה"ס להפנותם לאבחון הפרעת קשב. לא הגיוני שיהיו כאלה הבדלים משמעותיים, נראה לי שזו בעיה אבחונית.
תת-הישגיות אקדמית במבוגר מעידה על היסטוריה של ADHD בילדות : תחילת ADHD  בילדות מלווה בתת-הישגיות בקריאה ומתמטיקה, העלולה להשפיע באופן שלילי במבוגר על ההגשמה האקדמית והתפקוד המקצועי. (מיו קליניק רוצ'סטר). לאור ניסיוני  זה אכן המצב. בתהליך אבחון ילד יש לשאול את הוריו אם סיימו בזמן בגרות תיכונית מלאה ללא קשיי לימוד. אם הורה לא סיים בגרות בצעירותו אזי קרוב לוודאי גם היום כמבוגר יתקשה אותו הורה בלימודים אקדמיים או מקצועיים.
מתילפנידאט משפיע על הביצועים במתמטיקה : שיפור בלימודי מתמטיקה בטיפול עם מתילפנידאט, הינו גדול יותר בילדים עם IQ  גבוה, וזה מנבא במבוגר לקצור תועלת אקדמית מטיפול בסטימולנטים. (אוניברסיטת ריצ'מונד סינסינאטי). נכון מאד. זו המציאות שאני מוצא בעבודתי עם מבוגרים.
מתן תרופות להפרעת קשב וריכוז בחופשת הקיץ  נקבע על פי הערכת הורים לאור התפקוד החברתי של ילדם ולאור התנהגותו בבית. אלה הם הפקטורים הקליניים היחידים הגורמים להחלטה אם להמשיך בטיפול תרופתי  בקיץ. מפתיע שתופעות לוואי מהתרופות וחומרת הפרעת הקשב אצל הילד, אינם משפיעים על החלטת הורים להמשך טיפול בקיץ. (בי"ח לילדים בניו יורק ומכון פינשטיין). אצלנו בארץ ההורים "מצפים" לחופשת הקיץ כדי לעשות הפסקה בטיפול גם אם יש קושי בתפקוד חברתי/התנהגותי. אני ממליץ בפניהם שבחופשת קיץ האורכת 9 שבועות, ייטיב לילדם אם במשך שבועיים-שלושה יקח טיפול (לא חייב ברציפות) ויוכל לקרוא ספרים שזה חשוב כמו לימודים.
הגדילה בהפרעת קשב וריכוז: אין הבדלים בגדילה בין ילדים עם ADHD וללא ADHD. כמו כן, אין דיכוי משמעותי בגדילה בילדים המטופלים עם מתילפנידאט עד לבגרותם. (בי"ח לילדים בוסטון, מיו קליניק רוצ'סטר, יוסטון טקסס). זה מה שרואים בקליניקה. פעם סברו שילדי ADHD הינם גבוהים מילדים ללא ADHD, כיום לא סבורים כך. גם ילדים עם קומה נמוכה מהממוצע אין קונטרה אינדיקציה לטפל בהם עם ריטליך. אצלי נמצאים בטיפול תרופתי ילדים נמוכי קומה המטופלים בהורמון הגדילה (בתאום עם האנדוקרינולוג המטפל). אולם בכל המקרים יש להמליץ לעקוב אחר הגדילה.
הקשר בין תנאי סביבה שליליים והכבדה מנטאלית על ילדים : בעיית התנהגות בילדים והפרעת קשב, וחרדה, ודכאון מושפעים מחיים בסביבה עם מאפיינים פיסיקליים דלים ותמיכת הורים חלשה (יוסטון טקסס). לצערי זו אכן המציאות. אני מוצא שהילדים עם הפרעת קשב קשה הכוללת הפרעות נפשיות נלוות, מגיעים יותר משכבה סוציוכלכלית נמוכה.
התמכרויות ב- ADHD : התמכרויות שכיחות יותר במתבגרים ומבוגרים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז. 15%-25% מהמבוגרים עם התמכרויות לוקים ב- ADHD. טיפול בסטימולנטים עשוי להפחית את הסיכויים לפתח התמכרויות. (יוסטון טקסס). הימורים : שכיחים פי 5 בצעירים עם ADHD, עם היסטוריה של היפראקטיביות, הפרעת התנהגות ומנת משכל נמוכה. נושא נרחב למחקרים (אוניברסיטת נוטינגהם). לגבי התמכרויות  במבוגרים נוכחתי בזאת. באשר להימורים אני מעריך שזה כנראה המצב.
שימוש פרובלמתי באינטרנט שכיח יותר בילדים עם ADHD אולם במשך זמן השימוש ובתכנים באינטרנט אין שוני מילדים ללא ADHD. (אוניברסיטת ויסקונסין). זה מה שניצפה גם בעבודה הקלינית.
 תוכנית טיפולית במחשב ל- ADHD : האקדמיה האמריקאית ממליצה על טיפול תרופתי וטיפול התנהגותי להפרעת קשב וריכוז. מגבלות בטיפול זה מובילות למחקרים על טיפול אלטרנטיבי. ביופידבק יוכל בעתיד להבטיח מקומו כטיפול משלים לילדי ADHD. (בי"ח לילדים בוסטון MA). עד כה מספר ילדים שהגיעו אלי לאחר טיפול בביופידבק לא סיפרו לי על הצלחה, אולי יבוא יום וזה יקרה.