הפרעת קשב וריכוז, השמנת יתר ואנורקסיה – האם יש קשר ביניהן?

הפרעת קשב, השמנת יתר ואנורקסיה – האם יש קשר ביניהן?
ADHD Obesity and Anorexia

 שלום דר' ענתבי,
בהתייעצות עם דר' זהבית פלד, בנושא שבירת עקומות צמיחה אצל ילדים המאובחנים בהפרעות קשב וריכוז, הנוטלים ריטלין. החלטנו לשאול את דעתך, ומניסיונך.
מטופלים אצלי בייעוץ תזונתי, ילדים רבים עם הפרעות קשב וריכוז.
1. שמתי לב לדפוס של ילדים רזים, עם דפוסי אכילה בררנית, שכעבור כשנה, אחרי תחילת נטילת ריטלין, שינו את דפוס הצמיחה המצופה.עד כדי שבירת שני אחוזונים. אני לוקחת נתונים מגיל הלידה ועוקבת אחר הצמיחה לאורך השנים. אני מנסה להשלים חוסרים בסופי שבוע,בחגים,ללא הצלחה משמעותית.
2. תופעה נוספת שאני רואה היא השמנה מורבידית במקביל להפרעות קשב וריכוז. גם נטילת ריטלין, לא ממש משפרת את המצב.
מניסיוני, רוב הילדים, מוצאים את דרכם לאזן את התזונה ולגדול כמצופה.
האם מוכרים לך נושאים אלה? האם יש התייחסות מיוחדת לנושא?
בתודה מראש ובברכה, סמדר פרימור, דיאטנית קלינית,
מכבי שירותי בריאות,סניף שוהם, סניף עפולה, מכון סוכרת נצרת עילית.

 תשובתי : שלום לכן ד"ר זהבית פלד בורג וסמדר פרימור, ותודה על שאלתכן. סמדר, איני מכיר אותך אישית, אולם שאלתך המצוינת מעידה על יכולת התבוננות קלינית ועל רכישת ניסיון בתחום רפואי מורכב, לאור הצגת בעיה רפואית אמיתית. בשאלת הקשר בין הפרעת קשב וריכוז להפרעות אכילה, עדיין הרפואה מתחבטת, אם כי בחמש שנים אחרונות לאור מספר מחקרים מקיפים, חלה התקדמות משמעותית . אשתדל לספק מידע עדכני מהספרות הרפואית, ואתן את המלצותי כיצד אני נוהג לאור ניסיוני.

    א.   הפרעת קשב וריכוז בילדים מגבירה את הסיכון להשמנת יתר בבגרות (ללא טיפול). שכיחות השמנת יתר בבגרות  גדולה יותר באלה שיש להם סימפטומים של קשיי קשב וריכוז והיפראקטיביות. צעירים עם ADHD בילדותם יש להם סיכוי של 41% להיות עם השמנת יתר. בבוגר סימפטומים של היפראקטיביות ואימפולסיביות אף אם אין אבחנה מלאה ל ADHD, מהווים גורמי סיכון להשמנת יתר. ככל שבבגרותך יש לך יותר סימפטומים של ADHD כך אתה בסיכון גדול יותר להיות שמן. (Patogo 2009)
    ב.    מדוע זה קורה? מה הקשר בין השמנה ל- ADHD? ההיפותזה של קמבל ואייזנברג (2009) המקובלת כיום מסבירה זאת כך: רמת הדופמין במוח עולה כשאוכלים. הדופמין גורם לאדם לשמוח כשיש עלייה ברמת הדופמין, ולכן אכילה נעשית להנאה אצל אנשים. לאנשים הלוקים ב ADHD יש להם רמה נמוכה של דופמין בחלק הפרה פרונטאלי של הקורטקס. וכידוע דופמין משפיע בין היתר על הריכוז, מוטיבציה, תכנון, ויכולת לשמור מידע במוח לצורך ביצוע מטלות מורכבות (Working Memory). המזון משמש כתרופה עצמית ללוקים בהפרעת קשב וריכוז (שאינם נוטלים תרופות),כי הוא מגביר את רמת הדופמין. ואם אין הכוונה והשגחה אז יש אכילת יתר המובילה להשמנה.
  ג.  אלה עם ADHD שאינם לוקחים תרופות יש סיכוי פי 1.5 פעמים יותר להיות בעודף משקל מאלה שלוקחים תרופות. מאידך חולי ADHD הנוטלים תרופות עלולים פי 1.6 פעמים יותר להיות בתת-משקל בגלל תופעת הלוואי של חוסר תיאבון. כלומר חולי ADHD יש להם נטייה לאכילת יתר, ואילו טיפול בסטימולנטים ואמפטמינים מונעים אכילת יתר. אולם מי שנוטל תרופות באופן לא סדיר ומפוקח כך שרמת הדופמין אצלו אינה בשליטה, אזי הם אוכלים יותר כדי לספק לעצמם דופמין ואיתו את רמת שביעות הרצון שלהם, וזה מוביל להשמנת יתר. אגב, בבדיקת סקר של 5680 ילדים עם ADHD נמצא שרק 57.2% לוקחים תרופות. (Waring and Lapen 2008)
  ד.    סקוט קולינס וחבריו מאוניברסיטת דיוק (10.2010) עקבו אחר 15.200 ילדים בשנים 1995-2009. ומצאו: ככל שחמורים  הסימפטומים של ADHD כך גדול יותר הסיכון להשמנת יתר בצעירים. ילדים כאלה אוכלים 5 עוגיות במקום 2 כי אינם שולטים על הדחפים ומתעלמים מסימנים המצביעים שהם מלאים.
  ה.    דייויס מאוניברסיטת יורק בטורונטו טוענת  ש"אוכל זה תרופה/סם". אוכל עם הרבה שומן, סוכר ומלח פועל על מערכת הפיצוי במוח באותה דרך כמו התמכרות לסם. ADHD יכולה להוביל להשמנת יתר ע"י התנהגות אכילה לא נורמאלית. לפיכך, טיפול פסיכולוגי המכוון לאסטרטגיית שליטה התנהגותית יכולה להפחית את הסיכון להשמנה.
   ו.    Dean סיכמה ב- 17.2.2012, עיקר הממצאים הידועים עד כה: חוסר איפוק עצמי ואי שליטה על דחפים ב- ADHD  גורמים לאכילת יתר ולהשמנה. אבחון בוגרים עם השמנת יתר בהפרעת קשב וריכוז, ומתן טיפול תרופתי  גורם לירידה במשקלם. יש הרואים בהשמנת יתר כמחלה נלווית (קומורבידיטי) להפרעת קשב וריכוז. ADHD ו Obesity   קשורים בתכונה אופיינית בגנים המווסתים את זמינות הדופמין. אנשים עם ADHD ואנשים אחרים עם Obesity  מראים רמה נמוכה של זמינות הדופמין רצפטור D2.
   ז.    בי"ס לרפואה באוניברסיטת הרווארד פרסם ב 21.11.2009 את נושא ADHD ואנורקסיה. בנות עם ADHD הינן בסיכון פי 3.6 לפתח הפרעות אכילה. שימוש ארוך טווח בריטלין יכול להוביל למצב של דמוי אנורקסיה. בנשים עם ADHD יש שיעור גבוה יותר של אנורקסיה ובולימיה בעברם. אחרי החלמה מאנורקסיה רואים שיש עליה ברמת הזמינות של דופמין רצפטור D2  הנמדד בבדיקת PET. כשחולי אנורקסיה אוכלים השחרור של דופמין עושה אותם חרדים, ולכן קשה להביא אותם לאכילה הגורמת אצלם לתחושת חרדה.
  ח.   קומורבידיטי בקליניקה של Obesity  בבי"ח לילדים בניו יורק (אפריל 2012) נמצאו הפרעות נלוות אלה בילדים ומתבגרים עם השמנת יתר: ADHD-33%,   ODD – 30%, חרדה- 26%, הפרעת התנהגות – 26%, בעיות פסיכוסומאטיות – 6%.

     להערכתי ולאור ניסיוני יש להבחין בחמישה מצבים הקשורים בהפרעות אכילה עם ADHD, שיש להיות עירני לגביהם ולדעת לאבחנם ולטפל בהם, ובראש וראשונה יש לנקוט בצעדים למניעתם:  1)  מאובחן ADHD זקוק לטיפול תרופתי ואינו מטופל – התוצאה סיכון גבוה להשמנת יתר.  2)  מאובחן ADHD המטופל תרופתי ורגשי (CBT) ומקפיד על אכילה נכונה ומאוזן מבחינת הדופמין – סיכוי טוב שלא יהיו הפרעות אכילה.  3)  מאובחן ADHD מטופל תרופתית שאינו אוכל מספיק לפני נטילת התרופה ותוך משך השפעתה, אלא זולל בערב – נמצא בסיכון לעודף משקל.  4)  מאובחן ADHD המטופל תרופתית ואוכל במשך כל היום מעט מאד מכפי צרכיו – עלול להיגרר לרזון, ובמקרי קיצון אף פגיעה בהתפתחות.  5) צעיר/ה מאובחנים אנורקסיה או השמנת יתר (Obesity) – יש לאבחן אם הם לוקים ב ADHD ולטפל בהם.
בקליניקה שלי אני נוהג על פי כללים אלה:
1.  מי שמאובחן עם הפרעת קשב וריכוז ויש לו פגיעה בתפקוד היום יומי אני ממליץ על טיפול תרופתי ומסביר את חשיבות הטיפול, ומסביר באריכות את נושא התזונה הכרוך בזה. חיוני מעקב רפואי אחר תוצאות הטיפול ותופעות הלוואי כמו הגדילה.
2.  מקפיד על כך שהתרופה תילקח רק לאחר ארוחת בוקר עם כמות קלוריות שתספיק עד לשעה 12:00 ואז לקחת חטיף עשיר בקלוריות "כתרופה" עד שיתרגל לאכול כריך רגיל בשעה זו. אני מסביר שמי שלא ינהג כך עדיף שלא ייקח את התרופה באותו יום. (או שייקח לבי"ס אחרי שיאכל כריך). מי שלא פועל כך הטיפול אצלו קרוב לודאי ישפיע פחות, כי למוח אין אנרגיה לפעול, ומאידך הילד אחה"צ/ערב יזלול מכל הבא ליד ויעלה במשקל. לצערי יש אצלי גם ילדים כאלה.
3.  ישנם הורים שבחלקם לוקים בהפרעה גם כן, וקשה להם לפעול מול ילדיהם באופן הנ"ל, ואומרים שאינם מסוגלים לזה. אני מדגיש בפניהם שזו אחריותם. במקרים כאלה אני ממליץ להפנותם לייעוץ לתזונאית, וגם לקבלת הדרכת הורים כיצד להתמודד מול הילד. וראוי שיהיו במעקב רפואי צמוד.
4.  אם מקפידים על טיפול כנדרש ניתן למנוע או לפחות להמעיט את תופעת הפרעות האכילה כמו השמנת יתר ואנורקסיה, הנלוות להפרעת קשב וריכוז, אולם זה לא פשוט. כמובן שילדים המגיעים לאבחון רזים מלכתחילה יש לעקוב בהקפדת יתר על משקלם, גובהם והתפתחותם, ובמקרים קיצוניים לשקול שינוי הטיפול התרופתי.
5.  דוגמה די אופיינית, בטיפולי נמצאת אישה צעירה נבונה ואינטליגנטית אשר בילדותה אושפזה בגלל אנורקסיה (ולא אובחנה כהפרעת קשב וריכוז). מאוחר יותר התמכרה לאלכוהול, ואח"כ המשיכה והתמכרה לעישון סיגריות ומכאן קצרה הדרך לשימוש בסמים. במצב זה הגיעה אלי ואבחנתי אותה גם עם ADHD. היא מטופלת שנים אחדות עם הצלחה טיפולית, תוך שינוי בטיפול לאור תגובתה לטיפול. לאחרונה הופיעה חרדה והיא נזקקת לטיפול גם בזה. ובסה"כ היא מתפקדת טוב בבית, בזוגיות, במשפחה, בין חברים ובעבודתה.

ד"ר שלומי ענתבי, אבחון טיפול וייעוץ להפרעת קשב וריכוז בילדים ומבוגרים.