התחלה מאוחרת וצורות אטיפיות של הפרעת קשב וריכוז

Stephen V. Faraone  בין החוקרים המובילים בארה"ב בתחום הפרעת קשב וריכוז פרסם סקירה במרס 2011 על 4 צורות אטיפיות של ADHD התקפות כווריאנטים של ADHD :

1.  התחלה מאוחרת של ADHD מעל גיל 7 שנים.

2. ADHD גבולי – אין את מלוא הקריטריונים לפי DSM-IV

3. ADHD  עם כל הקריטריונים של DSM-IV אולם עם מנת משכל (IQ) נמוכה.

4. ADHD עם כל הקריטריונים של DSM-IV אולם עם IQ גבוה.
1. תחילה מאוחרת של סימפטומים של הפרעת קשב וריכוז אחרי גיל 7 שנים

2. אבחנה גבולית של ADHD ללא מלוא הקריטריונים
גיל 7 שנים נקבע ב DSM-IV כגיל המקסימלי שסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז חייבים להופיע. זו קביעה לא הגיונית השנויה במחלוקת. האם הגנים וגורמי הסיכון הביולוגים והפסיכו-סוציאליים נפסקים לאחר גיל 7 שנים? גם בהתחלה המאוחרת של ADHD יש את כל הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז. התחלת הסימפטומים לפני או אחרי גיל 13 שנים אינו שונה בחומרת הסימפטומים, בפגיעה התפקודית, ובקומורבידיות הפסיכיאטרית. כמו כן ישנה אותה גנטיקה, כאשר לאחד ההורים או קרובים יש אבחנה מלאה וקלסית של ADHD. לפיכך, יש לאפשר קביעת אבחנת ADHD גם מעל גיל 7.
טיעונים אלה תקפים גם לאבחנה גבולית של ADHD כאשר אין את מלוא הקריטריונים של DSM-IV  אולם עם קשיי תפקוד אופיניים בעטייה של הפרעת קשב וריכוז.

3. הפרעת קשב וריכוז עם IQ נמוך
במהדורת DSM מוקדמת שללו אבחנת ADHD עם IQ נמוך. DSM-IV קבע שאם הסימפטומים הנם חזקים יותר מהמידה המקובלת בגיל המנטאלי של הילד (קשה לקבוע זאת) – אז ניתן לתת תוקף לאבחנת ADHD. מעט ידוע על ADHD עם IQ נמוך אם כי מראים אותם סימפטומים. ישנה גישה הקובעת שהאבחון ייעשה כאשר יש קשיי התנהגות, או שהסימפטומים גורמים להפרעה תפקודית בשני מקומות או יותר. למרות שהנתונים מצומצמים האבחון של ADHD עם IQ נמוך הינו משמעותי מאד עבורם בהקשר הטיפולי.
4. הפרעת קשב וריכוז עם מנת משכל גבוהה   IQ>120
 DSM-IV אינו קובע שהסימפטומים צריכים להיות מעל לגיל המנטאלי של הילד. הליקוי התפקודי אצל ילדים אלה עם IQ גבוה נמדד בפער בין הפוטנציאל לביצועים שלהם. על מנת לגשר על הפער בין הפוטנציאל לביצועים, הילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז עם IQ גבוה: משלימים  זאת ע"י זה שמקדישים יותר זמן בעבודה, נמנעים ממטלות הדורשות ריכוז, ומעבודה המתבצעת בישיבה, ומחפים ע"י יצירתיות ואינטליגנציה גבוהה. DSM-IV דורש לתקפות האבחנה שסימפטומים של ADHD יגרמו לליקוי תפקודי משמעותי , אולם ישנן הנחיות מעטות למקרים האטיפים. האם יש להגדיר את הליקוי כנמוך מ 5% מהאוכלוסייה? או יחסית למנת המשכל (IQ) של הילד.
לסיכום: הצורות האטיפיות של ADHD מראות הוכחות ותקפות, במובן שהם צורות ווריאנטיות של ADHD שמשותף להם גורמי הסיכון והמבנה הנוירוביולוגי הקלסי של ADHD. לאבחון הצורות האטיפיות בקליניקה נדרשת זהירות והערכה משלימה לליקויי התפקוד.

תגובתי  ד"ר שלומי ענתבי  לאור נסיוני בקליניקה:
 1.  ילדים הפונים לאחר גיל 7 שנים – ושאני מאבחן אותם עם הפרעת קשב וריכוז, בשאלותי המכוונות להתנהלותם בגיל גן, תמיד ימצאו אצלם סימפטומים מובהקים של ADHD. כך שהתייחסותי אליהם עם כל המשתמע מזה (כולל טיפולי) כילדים עם הפרעת קשב וריכוז, אף אם פנו לאבחון אחר גיל 7 שנים. קרוב לודאי שבשנת 2013 יעלו ב DSM-V  את הגיל לאבחון ADHD לגיל 13 שנים במקום 7 שנים כיום.
2.  אבחנה גבולית של הפרעת קשב וריכוז –  פונים ילדים רבים כאלה שאין להם את מלוא הקריטריונים של הפרעת קשב וריכוז ולא ניתן להגדירם באבחנת ADHD עפ"י הקרעטריונים של DSM-IV . אולם יש להתייחס לכל ילד על פי קשיי התפקוד שלו בתחום הרגשי/תסכול/בטחון עצמי, חברתי, התנהלות, התנהגות, ולימודים, ולטפל בהם בהתאם. בדרך כלל הפגיעה העיקרית הינה בלימודים של אי מימוש היכולות והכישורים האקדמיים, כדוגמה הטובה ביותר אלה הסטודנטים באוניברסיטאות ש"רבים" מהם פונים לעזרה.
3. ADHD עם מנת משכל נמוכה –  זו קבוצה לא קטנה של ילדים עם מנת משכל נמוכה עד נמוכה מאד (אטיולוגיה לא ברורה – משפחתית גנטית?) או ילדים עם שיתוק מוחין, או ילדים פגועי נזק מוחי קל וכדומה. יש אצלי ילדים כאלה וביניהם מספר ילדים בחורי ישיבות שכל עולמם זה לימוד תורה, ואז לאחר שאני מאבחנם ובמקרים מסויימים מטפל בהם, הם מתעוררים לחיים חדשים כי נעשה קל להם יותר בקריאה ולימוד ספרי תורה. מדרך הטבע שמקבוצה זו רבים אינם פונים לאבחון. ואלה שכן מגיעים בגלל איחור לימודים קשה מבתי ספר מיוחדים, ומאובחנים גם ADHD יש לשקול טיפול היכול למביא להצלחה טובה ולעיתים רק חלקית. ממליץ על טיפול במינון נמוך של 0.15 מג'/ק"ג (לבסיס השפעה של 4 שעות ריטלין IR).
4. ADHD עם מנת משכל גבוהה– זו קבוצה נכבדת של ילדים עם מנת משכל גבוהה. רק בשבועות האחרונים פנו אלי  5 ילדים (שניים מתוכם אח ואחות) עם IQ-140, כלם תלמידי תיכון כיתות י'-יב' אשר עיקר בעייתם שאינם מגיעים להישגים לימודיים בהתאם לפוטנציאל שלהם למרות שמשקיעים יותר זמן מאחרים. בדר"כ הם פונים ביוזמתם ולעיתים גם ביוזמת בי"ס. לאלה מביניהם שיש את כל הסימפטומים ועומדים בקריטריונים לאבחנת ADHD ובנוסף מתקשים בתפקוד בתחום הרגשי,חברתי והתנהלותי,יש לשקול לעומק איתם ועם הוריהם את עינין הטיפול.