מקרים פרובלמתים מלמדים בגיל הרך ובילדי גן בקליניקה להפרעת קשב וריכוז

מקרים מלמדים בגיל רך וילדי גן
מהקליניקה שלי להפרעת קשב וריכוז – ד"ר שלומי ענתבי

1.  ילד בגיל 3.6 שנים בגן טרום טרום חובה עם "התנהגות קשה", האם והגננת אובדות עצות ואינן יודעות מה לעשות.
הופנה להתייעצות לפני כחצי שנה ביזמה משותפת של הגננת והאימא, בשאלה של קשיים בקשב וריכוז עם התנהגות פרועה. באבחון קליני אבחנתי סימפטומים של הפרעת קשב וריכוז, עם אבחנת ADHD  גבולית. כמו כן, הערכתי שהתנהגות הילד בגן ובבית אינה מתאימה להגדרת ODD ולא CD. עם מילות הרגעה לאם ולגננת, והסברתי להן כיצד להתנהל עם הילד. כמו כן המלצתי בפניהן לקבל הדרכה לגננת ולהורים. והילד יקבל טיפולים רגשיים התנהגותיים באופנים השונים הקיימים. ומעקב רפואי צמוד עם קבלת משוב רציף על התנהלותו. כיום, לאחר כמחצית השנה הילד עולה לגן טרום חובה ללא בעיות וקשיים מיוחדים.
הפקת לקחים:  בגיל הרך לא מומלץ לרוץ עם טיפול תרופתי אלא רק במקרים קיצוניים, כמו הפרעת התנהגות בלתי נשלטת. הצפי:  לאור היסטוריה משפחתית עם הפרעה נפשית, הילד יזדקק למעקב רפואי רציף וצמוד, וכנראה בשלב מסויים בשנים הבאות יהיה צורך לשקול טיפול תרופתי.
2.  ילד בגיל 4.6 שנים בגן טרום חובה, אובחן ADHD וטיפול תרופתי בריטלין לא עוזר לו, וקשה מאד איתו בגן ובבית .
הילד אובחן ADHD בגיל 4.1 שנים, ומאז במשך 5 חודשים מטופל בריטלין רגיל IR 7.5 מג' בבוקר ובצהריים. הגיע להתייעצות למרפאתי בטענות של הגננת והאם שהטיפול אינו עוזר. באבחון קליני אבחנתי אותו עם ADHD המלווה גם ב- ODD על גבול CD .זו הפרעת קשב בדרגת חומרה בינונית-קשה. הסתבר ששנה קודם לכן הילד היה בגן טיפולי לאחר שאובחן באוטיזם קל, ובגן זה חל שיפור בסימפטומים האוטיסטיים, ולכן השנה העבירו אותו לגן רגיל טרום חובה. באבחוני התברר שאכן לילד יש ADHD, כאשר הקושי בתפקודו בלט בעיקר בהתנהגות, וזו למעשה היתה בעייתו הפרימרית הבסיסית. המלצתי להפסיק את הטיפול עם ריטלין ולעבור לטיפול עם ריספרדל. כיום הילד לאחר טיפול בריספרידון (ריספרדל) במשך 3 חודשים וחל שיפור ניכר בהתנהגותו. הטיפול התרופתי שולב עם טיפול רגשי פרטני התנהגותי פסיכולוגי. בשנה הקרובה הילד ילמד בגן חובה רגיל ויהיה במעקב רפואי.
הפקת לקחים:  א. אין די בקיום סימפטומים ברורים של ADHD בילד, כדי להחליט על טיפול תרופתי, אלא יש לבחון ולהעריך זאת על פי מידת וחומרת הפגיעה התפקודית בילד, הנגרמת בגלל ADHD.  ב. אין להסתפק באבחון ADHD בלבד אלא צריך לאבחן קלינית אם ישנן גם הפרעות נפשיות נלוות.  ג. אם יש ADHD יחד עם ODD/CD  כמו במקרה זה,יש לטפלקודם בהפרעה הפרימרית העיקרית הדומיננטית ואצל הילד זה היה ODD/CD.  ד. זה מקרה די אופייני שילד "מתחיל" עם אוטיזם ולאחר מכן מתגלים סימפטומים בולטים של ADHD ו ODD/CD. הצפי:  בשנה הבאה בגן חובה תיעשה הערכת הטיפול מחדש תוך קבלת משוב על התנהגותו,ועל קצב הכנתו והתקדמותו בלימודים לקראת כיתה א'. ואז ייבחן הצורך בהמשך טיפול עם ריספרדל? ושילוב טיפול עם ריטלין? הערכה לעתיד: ההפרעה תימשך לגיל בוגר בדרגת חומרה בינונית.
3.  ילד בגיל 5.5 שנים בגן חובה המועמד להישאר שנה נוספת בגן בגלל אי בשלות רגשית.
לפני כחצי שנה פנו הוריו אלי להתייעצות מכיוון שהגננת סברה שהילד לא יהיה מוכן לימודית לכיתה א' ויצטרכו לבחון אם עדיף "להשאירו שנה נוספת בגן בגלל אי בשלות רגשית." בקשתי שיגיעו אלי עם שאלונים ממולאים מהגננת והורים. באבחון קליני התרשמתי מילד נחמד ונבון מאד, אשר השיב על כל שאלותיי בכנות, באינטליגנטיות ובתבונה. אבחנתי את הילד בברור כלוקה ADHD בדרגת חומרה קלה, עם פגיעה תפקודית בתחום הרגשי/תסכול, התנהלות, חברתי, ולימודים. הערכתי שלילד אין לקות למידה. ובעברו הוא לא נזקק לטיפול של קלינאית תקשורת, מרפאה בעיסוק ו/או טיפול רגשי. והשאלון שנתתי לגננת והיא מלאה אותו "צעק" שלילד יש ADHD. תוך שיתוף מלא של ההורים בתהליך אבחוני ובהמלצותיי לטיפול, התחלתי טיפול עם ריטלין רגיל IR. וכיום לאחר כחצי שנה הילד הנבון מוכן לימודית לכיתה א' והוא אכן יעלה לכיתה א'.
הפקת לקחים: א. בד"כ אין סיבה להשאיר ילד שנה נוספת בגן חובה בשל "אי בשלות רגשית" במידה ומאבחנים אותו עם ADHD הגורם לפגיעה בתפקודיו. ב. השארתו שנה נוספת לא תפתור את בעיית ADHD.  ג. במקרים כאלה לתת להם הזדמנות ולטפל תרופתי. הצפי: להיעזר בהיסטוריה משפחתית כדי לצפות לאיזה כיוון זה יילך. הערכה במקרים כאלה שנותר קושי לימודי גם לגיל בוגר.
4.  ילד בגיל 6.7 שנים בכיתה א' ש"עושה בעיות בבי"ס"
הופנה אלי לאבחון לפני 4 חודשים בדרישת בי"ס "שלא יכולים יותר איתו". באבחון קליני התרשמתי מילד אינטליגנטי מאד, אשר יש לו ADHD (עם היפראקטיביות דומיננטית) בדרגת חומרה קלה, עם פגיעה תפקודית בתחום הרגשי, התנהלות וחברתית. אין פגיעה בלימודים ואין הפרעת התנהגות. לא מצאתי לנכון להמליץ על טיפול תרופתי, אלא להסתפק בטיפול רגשי התנהגותי. הסברתי למחנכת (טלפונית) את מניעיי להמלצתי זו, ואת האופן בו יש להתנהל מול הילד. וביקשתיה לעדכן אותי בכל דבר חריג. ובצעתי מעקב בתכיפות אחר הילד. הילד מסיים בימים אלה את לימודיו בכיתה א' בהצלחה.
הפקת לקחים: א. ילדים בכיתות א-ג עם ADHD ללא פגיעה בלימודים ו/או בהתנהגות אין למהר ולטפל. ב. יש לעקוב ורק אם תקרה פגיעה ניכרת בלימודים ו/או בהתנהגות יש לשקול טיפול תרופתי. הצפי:  ככל שרמת האינטליגנציה של הילד גבוהה יותר, כך יוכל להסתדר בלימודים עד הכיתות גבוהות. מניסיוני ילד עם מנת משכל  IQ 95-110 קשיי לימוד יתחילו בד"כ בבי"ס יסודי. ילד עם מנת משכל בממוצע גבוה(IQ 110-120) קשיי לימוד יתחילו בד"כ חטיבת ביניים/תיכון. עם IQ מעל 120 יתגלו קשיי לימוד קלים בתיכון.
5א.  ילד בן  6.3 שנים בכיתה א'  אובחן ADHD עם קשיים בולטים בלימודים
הופנה לפני כחצי שנה לאבחון בהמלצת בי"ס בגלל קשיים בקשב ובלימודים. באבחון קליני אבחנתי ADHD מלווה בלקות למידה, בדרגת חומרה קלה-בינונית. עם פגיעה תפקודית בתחום רגשי/תסכול, חברתי, והתנהלות. במקרה קלסי כשלו המלצתי על טיפול עם ריטלין והתוצאות לאחר טיפול בחצי השנה האחרונה הן מצוינות. חל שיפור מדהים בלימודים, ובעקבותיהם חל שיפור ניכר בתחום הרגשי, חברתי והתנהלות. לדוגמא מדברי אימו "הילד מגיע הביתה מבי"ס ותופס מיד בסינרי כדי שיכין את שיעורי הבית, בעוד קודם אף פעם לא רצה להכין שעורי בית." כיום, הוא עולה לכיתה ב' וזוכה לשבח על לימודו והתנהגותו.
הפקת לקחים: א. קשיי למידה בסיסיים המתגלים בגן חובה ו/או בכיתה א' הינם בד"כ לקויות למידה (קשיי למידה מולדים). אנמנזה טובה מהורים מגלה שאחד מהם או לשניהם היו קשיי למידה בילדות.  ב. במקרים כאלה אפשר לוותר על ביצוע אבחון דידקטי בכיתה ב'-ג', היות והתמונה ברורה של לקות למידה.  ג. במקרים של ADHD קל המלווה בלקות למידה בכיתות א'-ג' המלצתי בד"כ לטפל תרופתי. זאת מכיוון שאף אם קשיי קשב וריכוז הנם קלים הם מקשים על הלמידה ומחמירים את לקות הלמידה, ואזי אי הצלחה בלימודים גורם ליותר תסכול ולבטחון עצמי ירוד ולקשיים חברתיים, ואלה מחמירים את ADHD שמלכתחילה היתה קלה אולם במצב זה נכון  להגדירה כקלה-בינונית.הצפי: במקרים אלה הערכה לקשיי לימוד גם באוניברסיטה.על מנת להפיק את מלוא כישוריהם ויכולותיהם יצטרך להישקל טיפול תרופתי לתקופת לימודים.
5ב.  ילד בן 6.5 שנים בכיתה א' אובחן ADHD עם לקות למידה קלה  (דיסגרפיה וקושי בחשבון) ומנת משכל ממוצע-גבוה – 118 IQ .
ללא בעיית התנהגות רצינית. קשיי הלמידה שלו מתבטאים באופן קל מאד, למרות לקות הלמידה והפרעת קשב וריכוז מהם הינו סובל. זאת מכיוון שמנת המשכל הגבוה יחסית מחפה ומתגבר על לקות הלמידה וקשיי הקשב וריכוז שלו, לפחות בכיתות הנמוכות של בי"ס יסודי א-ג. ובכיתות אלה אין צורך בטיפול תרופתי. הילד כיום עולה לכיתה ג' ובהערכתו האחרונה אין צורך בטיפול תרופתי.

אבחון הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בילדי גן 3-5 שנים

חשוב וחיוני להבחין בסימנים מקדימים ולסימפטומים ראשונים של הפרעת קשב וריכוז, ולקות למידה בילדי גן. אחרת עלולים להחמיץ, ועלולה להיגרם פגיעה בהתפתחותו התקינה של הילד, בהיבט הרגשי, חברתי ובלימודים. הסימפטומים לעיתים אינם ברורים ולא חד משמעיים, אולם בעין בוחנת ומנוסה ניתן לפענחם. גננת מנוסה מבחינה בהן ומפנה את הילד עם קשיים כאלה לרופא מומחה בתחום, המאבחן אותו ומעריך את קשייו בתפקודים הביצועיים.
הסימנים בילד בגיל הרך 2-3 שנים: רצים כל הזמן, אינם זהירים, מועדים יותר לנפילות ולכן נפצעים יותר. תובעניים. אינם ממלאים אחר הוראות. מגיבים מהר. מתקשים להשלים משימות. באכילה דעתם מוסחת מכל גירוי קל.
סימנים מקדימים להפרעת קשב וריכוז בילדים בגיל הגן 3-5 שנים
נורות אזהרה להתפתחות הפרעת קשב וריכוז : עיקוב התפתחותי רב תחומי, בעיקר בתחום השפה והתקשורת. קושי במוטוריקה עדינה, בגרפו-מוטוריקה, באחיזת עפרון ובכתיבה. איחור בדיבור. קשיים בהבעה והבנת השפה, קשיים בהיגוי ובמבטא מילים. בד"כ נזקקים לטיפול מרפאה בעיסוק וקלינאית תקשורת. עדיין יש הרטבות לילה.
נורות אזהרה להתפתחות הפרעת (לקות) למידה: איחור בהתפתחות בדיבור. אינם קשובים להבדלים דקים במילים, מבטאים מילה במספר דרכים שונות. אינם זוכרים מילים שלמדו. קושי ללמוד שמות צבעים. קושי בהבעת מחשבות בצורה מסודרת. קושי ביכולת לקחת חלק בדיונים קבוצתיים. מתקשים להקשיב לסיפורים. קשיים בהבנה.
סימפטומים ראשונים לאבחון הפרעת קשב וריכוז ADHD בילדי הגן 3-5 שנים 
היפראקטיביות: רמת פעילות גבוהה, חסרי מנוחה, מטפסים על קירות, מעדיפים משחקים עם פעילות. מסתכנים בפעילות ונפצעים. היפראקטיביים. חסרי סבלנות, מדברים ללא הפסק, מתפרצים לדברי אחרים. עוברים במהירות מפעילות אחת לשנייה. אינם יכולים לשבת בשקט לחצי שעה. לא יכולים להישאר ישובים במפגשים לאורך זמן.
קשיי קשב וריכוז: מתקשים להתרכז במפגשים ובזמן עבודות. במפגשים נראים מנותקים כחולמים בהקיץ. טווח קשב קצר. מתקשים לענות על שאלות תוכן בעקבות סיפור. קושי בעיבוד הוראות. יימנעו או ישכחו מה עליהם לעשות. קושי בהקשבה. קושי בהבנה. קושי בלימוד. קושי בהבעה. עיקר הלמידה מתוך עבודה פרטנית. עלולים להגיע לא מוכנים לימודית למעבר לכיתה א'.
רגישות ותסכול: בלתי בשלים. דורשים תשומת לב מיוחדת של הגננת. זקוקים לתיווך הגננת במשחקים דידקטיים, במשחקים סוציו-דרמטיים, ובמשחקים עם חברים. דורשים סיפוק מיידי. רגישים ונפגעים בקלות. מתוסכלים בנקל. בעיות שינה בהירדמות. רואים אוכל ורוצים לטעום אף אם סיימו כבר לאכול. כשצריך לסדר משחקים הם "עסוקים".
אימפולסיביות ובעיית התנהגות: תובעניים, מתקשים להתפשר. אימפולסיביים. התנהגות אגרסיבית שונה מיתר הילדים בגן. בעיות ביחסים עם ילדים בגן, וילדים מתרחקים מהם. אינם מקבלים מרות. אינם ממושמעים סרבנים. ערמומיים. בעיות התנהגות. מתנגדים להשתתף בפעילות הגן. התפרצויות כעס וזורקים חפצים. עלולים "להיזרק" מהגן בגלל התנהגות אימפולסיבית ואגרסיבית.
ללא היפראקטיביות: יש גם ילדי גן ללא פעלתנות יתר.ביישנים, ומסוגרים. מצב רוח לא טוב, כעסנים. יכולת הסתגלותם נמוכה. דורשים יתר תשומת לב. עקשנים מאד. פחות אגרסיביים.
מתי סימפטומים הנ"ל בילדי גן  3-5 שנים מחשידים להפרעת קשב וריכוז ?
יש לבחון את התנהגות הילד במקום נוסף פרט לגן, כמו בבית. אופייני שהורים יאמרו לדוגמא "קשה לנו איתו מאד בבית", או "כשהילד במצב רוח טוב כל הבית במצב רוח טוב, אנו חיים לפי מצב רוחו".
מתי פעילות יתר של ילד נחשבת להיפראקטיביות יוצאת דופן? הרי "ילד זה ילד". מתי אי קשב נחשב לחוסר (דפיציט) קשב? אין תשובות אובייקטיביות לשאלות אלה. יש להבחין בין היפראקטיביות ואימפולסיביות נורמאלית בילדי גן, לבין זו הלא נורמאלית.
מתי תידלק נורה אדומה?  לא כל הסימפטומים הנ"ל של הפרעת קשב וריכוז בילדי גן חייבים לאפיין כל ילד, על מנת שתידלק בפנינו נורה אדומה, לחשד עכשווי או עתידי להפרעת קשב וריכוז, די בחלק מהסימפטומים. הנורה האדומה צריכה להידלק אם ישנה כבר פגיעה תפקודית בתחום הרגשי חברתי, בתחום התנהגותי ובתחום הלימודי.
מתי תחול פגיעה בתחום הלימודי זה יבוא לביטוי בגן בייחוד בילד עם לקות למידה ו/או עם מנת משכל פחות מהממוצע(IQ – 80-95). מאידך ילדים עם מנת משכל ממוצעת או מעל לממוצע (IQ – 100-120) וללא לקות למידה, הבעיה בלימודים לא תבוא לביטוי בגן, ואפילו לא בכיתות א'-ג' של בי"ס יסודי.
אבחנה מבדלת להפרעת קשב וריכוז בילדי גן יש לשלול חרדה, קשיי שפה, ODD – הפרעה מרדנית מתנגדת, ובעיה רגשית.
דילמת הטיפול התרופתי בילדי גן
מצד אחד גיל צעיר מידי לטיפול תרופתי, מאידך איננו רוצים להשאיר את הילד מספר שנים ללא טיפול, אשר עלול להוביל לבעיות רגשיות חברתיות קשות ואיחור בלימודים.  המלצה להשאיר את הילד שנה נוספת בגן, אינה מוסיפה דבר, פרט לדחיית הבעיה בשנה נוספת. המלצות לטיפול בילדי גן עם הפרעת קשב וריכוז הן אלה: 
בילדי גן גילאי 3-4 שנים:  1.  אמון והדרכת הורים – Parent Management Training: מכיוון שאף אחד לא למד להיות הורה ביחוד אם הורה בעצמו  עם הפרעת קשב. ילדי ADHD גורמים להורים למתח פסיכופתולוגי ומקשים על יחסי הורה – ילד.  הפחתת בקורת הורים על התנהגות ילדיהם, הפחתת סטרס הורים.  2.  טיפול התנהגותי אינטנסיבי של הילדים והוריהם.  3.  טיפול רגשי לילד בכלים שונים.  4.  טיפול מרפאה בעיסוק, וקלינאית תקשורת לאלה עם בעיות גרפומוטוריות וקשיי שפה ודבור. 5.  טיפול תרופתי עם רספרידאל ודומיו במקרים קשים של הפרעת התנהגות (CD).
בילדי גן חובה  5-6 שנים :  1. שילוב טיפול תרופתי רק במידה וישנה פגיעה תפקודית משמעותית ובלתי נסבלת.  2.  תרופת הבחירה ריטלין, מטיבה מאד עם הילדים ומשפרת את תפקודיהם הביצועיים ללא הכר.  3. ראוי שהמלצה לטיפול תינתן ע"י רופא מיומן ובעל ניסיון בטיפול בילדי גן. 4. לתת ריטלין רק לטווח השפעה קצר, ובמינון מינימאלי. אחרת, מתן מינון רגיל/גבוה או מתן תרופה לטווח ארוך יותר, עלול לעשות פעולה הפוכה.  5.  ראוי להדגיש כי ילדי גן המטופלים בריטלין רגישים יותר לתופעות הלוואי כמו חוסר תיאבון, קשיי שינה, טיקים וחרדה.  6. לפיכך יש צורך בהקפדה בטיפול בריטלין בילדי גן, רק לאלה שהטיפול הכרחי, ושייעשה בידיים מיומנות ומנוסות. 7.  טיפול תרופתי עם רספרידאל ודומיו במקרים קשים של הפרעת התנהגות (CD).

ד"ר שלומי ענתבי . רופא מומחה להפרעת קשב וריכוז בילדים ובוגרים – יעוץ אבחון וטיפול. ראשל"צ, הרצליה, תל אביב. טל. 03-9676869
מכבי שרותי בריאות. יועץ ביטוח מושלם בשרותי בריאות כללית.

חשיפה לקרינה מטלפון סלולארי בהריון אצל עכברים עלול לגרום להפרעות התנהגות לצאצאים; השפעת מינונים שונים בתרופות להפרעת קשב וריכוז; האם פעילות גופנית משפיעה על המוח? האם שימוש ממושך בתרופות ל ADHD מזיק למוח? תרופות להפרעת קשב מתאימות לטיפול באוטיזם.

Cell Phone Use in Pregnancy may cause Behavioral Disorders in Offspring -Mouse Study Suggests
טלפון סלולארי בהריון עלול לגרום להפרעות התנהגות בצאצאים (במחקר עם עכברים)

מחקר שבוצע ע"י Taylor וחבריו מבי"ס לרפואה באוניברסיטת ייל ארה"ב  – Scientific Reports.
לאור תוצאות מחקר עם עכברים קובעים החוקרים, כי חשיפה לקרינה מטלפונים סלולאריים בתקופת היריון משפיעה על התפתחות המוח של צאצאי העכברים וגורמת  להיפראקטיביות. לדברי החוקרים זו הוכחה ניסיונית ראשונה המראה שחשיפה לקרינה מטלפונים סלולאריים בהיריון משפיעה על התנהגות הצאצאים.
טיילור האג וחבריו חשפו במחקרם עכברים בהיריון לקרינה מטלפונים סלולאריים, ומדדו את הפעילות החשמלית במוח עכברים בוגרים ובוצעו בהם גם מבחנים פסיכולוגיים התנהגותיים. ומצאו שעכברים אשר נחשפו לקרינה נטו יותר להיפראקטיביות ויכולת זיכרון ירודה, לעומת קבוצת עכברי הביקורת שלא נחשפו לקרינה מטלפונים סלולאריים.
טיילור וחבריו מייחסים שינויים התנהגותיים בעכברים בוגרים, להשפעה בתקופת ההיריון על התפתחות הנוירונים באזור הקורטקס במוח. ומציינים שידוע שנוירו-פתולוגיה של הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ממוקמת בעיקרה באזור זה של הקורטקס במוח.
לדבריהם המחקר הוכיח שבעיות התנהגות בעכברים עלול לנבוע מחשיפה לקרינה מטלפונים סלולאריים. לאור זה החוקרים מניחים שהעלייה שאנו נוכחים בה כיום בהפרעות התנהגות בילדים, מקורה בחלקה כתוצאה מחשיפה לקרינה סלולארית של נשים בהיריון.
החוקרים מציינים שנדרשים מחקרים נוספים בבני אדם על מנת: א. להבין טוב יותר את המכניזם מאחורי תוצאות מחקרם זה.  ב. לקבוע אם הסיכון הפוטנציאלי של החשיפה לקרינה בעכברים, זהה גם בבני אדם בנשים בהיריון.   ג. לקבוע את כמות החשיפה הבטוחה בתקופת ההיריון.
החוקרים מסכמים כי מוצדק להגביל את החשיפה לקרינה מטלפונים סלולאריים בתקופת היריון.
ד"ר הוג ס. טיילור חוקר בכיר, פרופסור ומנהל חטיבת פוריות אדוקרינולוגיה ועקרות, במחלקת יולדות ונשים ומחקר פוריות, בבי"ס לרפואה ייל ארה"ב.
הערותי : אמנם מדובר במחקר ראשוני עם עכברים… אולם עכברים מהווים חיות ניסוי מתאימות לבחינת התנהגויות ומשתמשים בהם במחקרים רבים בתחום הפרעת קשב וריכוז. [כמו מחקרים שהראו שטיפול בסופרה מינון עם מתילפנידאט עלול לגרום להתמכרות, ומינון נמוך יכול ליצור סלידה (aversion). ונבדקו בשיטות פרמקולוגיות והתנהגותיות במודל עכברים מה המכניזם שגורם לתופעות לוואי אלה של מתילפנידאט וכיצד ניתן למנוע אותן – מחקר ידוע שפורסם לפני כשנה ע"י בייד, פרופ. לנוירולוגיה מבי"ס לרפואה הרוורד בוסטון]. ברור שצריך להמתין לעבודות מחקר בנושא זה עם בני אדם. בכ"ז אני לוקח ממחקר זה שראוי שנשים בהיריון תימנענה משימוש מופרז בטלפונים סלולאריים ובכך תימנע היחשפות לקרינה מיותרת (ביחוד בפיתויים של "דבר ככל יכולתך" ב- 90 שח', זה טוב כלכלית אבל בריאותית אני בספק).

מהי השפעת מינונים שונים בתרופות בטיפול להפרעת קשב וריכוז?
Study Pinpoints Effects of Different Doses of an ADHD Drug; Finds Higher Doses May Harm Learning

מחקר שפורסם ע"י University of Wisconsin-Madison School of Medicine and Public Health Journal of Cognitive Neuroscience בשבוע האחרון, על השפעת מינונים שונים בתרופות לטיפול בהפרעת קשב וריכוז, הראה שמינונים גבוהים של ריטלין מפחיתים את מאפייני היפראקטיביות בהפרעת קשב וריכוז, אולם מקשים על ילדים ובוגרים בתפקוד ובתוצאות הלימודים ובמבחני הזיכרון, למרות שמקובל לחשוב שתרופות להפרעת קשב וריכוז משפרות את הזיכרון. על פי המרכז לבקרת מחלות בארה"ב 5% מהילדים בארה"ב מקבלים כיום תרופות להפרעת קשב וריכוז! החוקרים טוענים שמינון תרופתי גבוה מפחית את היפראקטיביות בהפרעת קשב וריכוז, אולם אצל חלק מהילדים עלול לעשות אותם פחות יצירתיים וספונטניים ויותר כרובוטים.
הערותי : ידוע שמתילפנידאט במינון מתאים משפיע על תפקודים ביצועיים (brain's executive function) ועוזר לריכוז טוב יותר, וגורם ליכולת ליישם מידע ללא הפרעות מחשבתיות וללא הפרעות סביבתיים, ואז הביצוע במבחני זכרון יהיה טוב יותר. כלומר המתילפנידאט יוצר את התנאים להצלחה, אולם אינו משפר את הזיכרון עצמו. מניסיוני הקליני מינונים ממוצעים סבירים של תרופות להפרעת קשב וריכוז עושים את העבודה.  במקום להגיע למינונים גבוהים מאד אני ממליץ לעבור לתרופה אחרת.

    האם פעילות גופנית משפיעה על המוח?

חוקרים מאוניברסיטת וורמונט פרסמו לאחרונה בנוירו-סיינס על השפעת פעילות גופנית על המוח. לטענתם "פעילות גופנית מנקה את המוח" יותר חמצן נכנס למוח. פועלים הרבה מכניזם מוחיים ספציפיים וקורים שינויים נוירו ביולוגיים. ישנן השפעות שונות על המוח והזיכרון ויש שוני בין צעיר למבוגר. טוענים שיש גן המתאם איזה פעילות גופנית מביאה תועלת.ונוכל לדעת עפ"י הגנוטיפ ב-דנא מי יושפע טוב מפעילות גופנית ומי לא.  טוענים שפעילות גופנית מפחיתה היפראקטיביות וקשיי התנהגות.
הערותי :  פעילות גופנית טובה לכל אחד, אולם לצערנו אינה יכולה להוות תחליף לטיפול רפואי באם יש צורך בו. למרות שלדברי החוקרים מחקר זה מכוון ל- "יש החוששים מהשפעה ארוכת טווח של תרופות על ילדים קטנים והם מחפשים אחר רפואה אלטרנטיבית".

                                           האם שימוש ממושך בתרופות הינו בטוח?
                                 Long-Term ADHD Drug Use Appears Safe

  Wake Forest Baptist- Neuro-psycho-pharmacology July 18, 2012 : Drugs used to treat Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) do not appear to have long-term effects on the brain. במחקר נמצא ששימוש ממושך בתרופת מתילפנידאט ארוך טווח לטיפול בהפרעת קשב וריכוז, אינו גורם נזק להתפתחות המוח, ואינו גורם סיכון להתמכרות.
המחקר נעשה עם 16 קופים המתאימים לגיל 6-10 שנים בבני אנוש. 8 טופלו עם מתילפנידאט ארוך טווח ו- 8 אחרים לא טופלו. טופלו עם מטילפנידאט במינון טיפולי במשך שנה, התואם לטיפול תרופתי בבני אנוש במשך 4 שנים. ואחרי שנת טיפול לא ראו השפעה על הנוירו-כימיה במוח, וללא שינויים במבנה ובהתפתחות המוח. ולא היתה הגדלה בפגיעות להתמכרות לחומרים (קוקאין). מחקר דומה נעשה בג'ונס הופקינס עם קופים מבוגרים יותר, וטיפלו עם תרופה אחרת והציגו תוצאות זהות למחקר זה.
הערותי : זה מעודד שמחקרים שמתפרסמים בתחום זה מראים תוצאות זהות של אי  גרימת נזק מוחי בשימוש ממושך בתרופות אלה. למרות זאת, ליתר בטחון אני ממליץ לעקוב אחר ילדים קטנים ולבחון מידי פעם את חיוניות הטיפול. ובחופשים ובתקופות שאין צורך רפואי בטיפול לעשות הפסקות בטיפול.

האם תרופות להפרעת קשב וריכוז יכולות להשפיע לטובה על הפרעה בספקטרום האוטיסטי?

 מחקר שבוצע ופורסם ב School at Washington University in St. Louis , Journal of Child & Adolescent Psychopharmacology -July 2012
 הוכיח כי מתבגרים ובוגרים עם הספקטרום האוטיסטי יכולים להניב תועלת מתרופות להפרעת קשב וריכוז כמו תרופות סטימולנטיות, אנטי פסיכוטיות, אנטי-דפרסיביות ואנטי-חרדתית. מתבגרים ובוגרים עם ASD+ADHD – מטופלים בתרופות 58% ; ADHD לבד – 49% ; ASD לבד – 34%. אפרואמריקאים מקבלים פחות תרופות מלבנים אמריקאים.
הערותי : אמנם עדיין ישנה רק הבנה חלקית על מכלול השימוש בטפול תרופתי באוטיזם, אולם המחקר לא מחדש ואינו מפתיע כלל. המחקר מחזק את מה שידוע לנו כבר על המימשקים הגדולים מאד בין הפרעת קשב וריכוז להפרעה בספקטרום האוטיסטי, והצורך בטיפול תרופתי מכוון מטרה לסימפטומים כמו התנהגות, חרדה ודיכאון שלוקים בהם ילדים עם ADHD וגם ילדים עם ASD כאחד.

           

סדנת ADHD לרופאים בטבריה 5.9.2012 . ADHD 2012 – עדכון במחקר,אבחון וטיפול, דילמות ואתגרים, ומגמות לעתיד

סדנת ADHD לרופאים

טבריה ד' 5.9.2012 במלון לאונרדו פלאז'ה (רח' הבנים 1 ליד מלון גלי כנרת)

 הפרעת קשב וריכוז לאורך החיים מילדות עד בגרות
 עדכון לאבחון, טיפול ומחקר, דילמות ואתגרים, ומגמות לעתיד

     תוכנית הסדנה וסדר היום

    09:00 – 09:30 התכנסות
    09:30 – 10:30  מורכבות הפרעת קשב וריכוז, האיטיולוגיה, ותהליך האבחון.
א.  מורכבות הפרעת קשב וריכוז היסטוריה פתלתלה מ 1902 עד למצב כיום, בו מוסכם שהפרעת קשב        וריכוז הינה אבחנה פסיכיאטרית מבוססת.
ב.  האטיולוגיה הידועה כיום מבוססת על:  1. נוירו כימיה.  2. נוירו אנטומיה.  3. פגיעה מוחית .  4.  גורמים סביבתיים.  5. בסיס גנטי במשפחות, בתאומים, בילדים מאומצים, ובגנטיקה מולקולארית.
ג.  אבחון  ADHD  במצבים שונים: 1. דילמת אבחון ילדי גן  3-5 שנים עם  ADHD והמקרים הקשים שבהם עם  CD , ASD   י2. האבחון הקלסי  בילדי בי"ס יסודי עם לקויות למידה.  3.  ילדים ונערים עם ADHD  Severe המלווה DESR  והפרעות נפשיות. ( ADHD+OCD , ADHD+CD ). י4. ההפרעה במבוגרים – השוני במאפיינים ובסימפטומים במבוגר .  5. ארבע צורות אטיפיות: אבחנה גבולית, אבחון מעל גיל 7 שנים, עם IQ נמוך, ועם IQ גבוה.  6. אותות המבשרים ונורות אזהרה בילדי טרום גן 2-3 שנים, המקדימות להופעת לקויות למידה (LD) י ASD ו ADHD
10:30 – 11:00  האם זו הפרעה אחת, שתיים או יותר. הצפוי ב- DSM-5 . תחלואה נלווית.
ד. האם הפרעת קשב וריכוז הינה הפרעה אחת, או שתי הפרעות שונות, או הפרעה מורכבת מתת-קבוצות.  ;DESR – Deficient Emotional Self Regulation;  IDD ; ADHD
ה.  DSM-5 – השינויים המסתמנים בקריטריונים לאבחון ADHD (יפורסם ב 2013). האם יחוללו מפנה?
ו.   תחלואה נפשית נלווית  המחמירה את הפרעת קשב וריכוז בילדים ובמבוגרים.
ז.  תסמונות  טורט, אוטיזם, דיסלקסיה, לקויות למידה, השמנה ורזון – עם הפרעת קשב וריכוז. הממשק         ביניהם המבדיל והמשותף. מי הפרעה ראשונית ומי משנית? מתי הפרעה אחת מחמירה את השניה?
11:00 – 11:30  הפסקה
11:30 – 12:30 הטיפול בהפרעת קשב וריכוז, ובהפרעות הנלוות לה.
ח.   האלגוריתם לטיפול תרופתי ב ADHD  במצבים השונים ובגישות שונות:  1. בילדי טרום גן 2-3 שנים.         2. בילדי גן 4-5 שנים.  3. בילדי בי"ס עם לקויות למידה.   4.  בנערים עם הפרעה קשה.  5. במבוגרים.           6. במקרים שנלוות הפרעות נפשיות.  7. במקרי ADHD עם תסמונות רפואיות.
ט.   טיפול רגשי  קוגניטיבי התנהגותי, טיפול אלטרנטיבי, וטיפול בנוירו-פידבק.
12:30 – 13:00 קלסיפיקציה. השפעת טיפול בהורים. מודל ארצי לארגון הטיפול בהפרעה.
י.  סיווג ADHD ל-7 תת-קבוצות עפ"י חומרה, מאפיינים, שכיחות, נחיצות טיפול, צפי להמשכיות למבוגרים. מסייע לרופאים ומבהיר את התמונה הכללית לנערים, להורים ולמבוגרים.
יא.  השפעת טיפול תרופתי בהורים  עם ADHD על תוצאות טיפול בילדיהם הלוקים גם בהפרעת קשב.
יב.  מודל לטיפול מיטבי ל ADHD בילדים ובוגרים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז.
 13:00 – 13:30 הצגת מקרים בעייתיים. דיון וסיכום.
יג. הצגת מקרים פרובלמתים מלמדים  בילדים בגיל רך ובטרום גן, בילדי גן, בכיתות א'-ג' , בי"ס יסודי,        חטיבת ביניים, בתיכון, ובמבוגרים. הפרעה חמורה בנערים. והפרעה בילדים עם IQ נמוך ו- IQ גבוה.
יד. דברי סכום.
 13:30 – 14:00  ארוחת צהריים. פיזור.

                                                                    ד"ר שלומי ענתבי
                                    מרפאה להפרעת קשב וריכוז, שרותי בריאות מכבי וכללית

נ.ב. לאור הצלחת שתי סדנאות שנערכו בתל-אביב (6.6.12,  15.6.12) ובקשות רופאים מהצפון, הוחלט לקיים סדנה בטבריה ביום רביעי 5.9.2012. (יום לפני הכינוס השנתי של חיפ"ק בטבריה 06-08/9/2012). הסדנה ללא תשלום לרופאים הנרשמים ומקבלים אישור השתתפות.
עיקר החומרים בסדנה תומצתו על ידי מקורסים מובילים ונחשבים בארה"ב מטעם האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר. בחודשים האחרונים השתתפתי בקורסים כאלה שנערכו בבולטימור, בוסטון, ניו-יורק וטורונטו. בכל קורס השתתפו בין 500-700 (רובם רופאים פסיכיאטרים). חלק נוסף מהחומר מוצג מניסיוני הקליני בעשר השנים האחרונות בטיפול במרפאת הפרעת קשב וריכוז (המונה מעל 1800 מטופלים).
רופאים המעונינים להשתתף בסדנה  מתבקשים לכתוב לדאר האלקטרוני שלי ולציין פרטים אלה: שם ומשפחה , תחום מומחיות, מקום עבודה, ישוב/עיר, וטלפון נייד.   shlomiantebi@gmail.com

חופשת קייץ עם ריטלין ? התמחות ב ADHD לרופאים ראשונים. שאלוני הערכה לילדי גן 3-5 שנים. ADHD ומחלות אטופיות. ADHD והפרעות שינה.

      האם להמשיך בטיפול עם ריטלין בחופשת הקיץ ?

בארה"ב מתן תרופות להפרעת קשב וריכוז לילדים בחופשות הקיץ, נקבעים על פי הערכת הורים לאור התפקוד החברתי של ילדם ולאור התנהגותו בבית. אלה הם הפקטורים הקליניים היחידים הגורמים להחלטה אם להמשיך בטיפול תרופתי  בקיץ. הפתיעה את החוקרים העובדה שתופעות לוואי מהתרופות וחומרת הפרעת הקשב אצל ילדם, אינם פקטורים המשפיעים על החלטת הורים להמשך הטיפול התרופתי בקיץ. מחקר מבי"ח לילדים בניו יורק ומכון פינשטיין 2011.
אצלנו בארץ ההורים "מצפים" לחופשת הקיץ כדי להפסיק את הטיפול, אף אם יש קושי בתפקוד חברתי/התנהגותי. המלצותיי להורים לחופשת הקיץ:
1. במקרים קשים של ADHD מלווים הפרעה נפשית –רצוי להמשיך בטיפול גם בחופשת הקיץ.
2.במקרי ADHD קלים המלצתי שבחופשת קיץ האורכת תשעה שבועות, ייטיב לילדם אם במשך שבועיים-שלושה ייטול טיפול (לא חייב ברציפות) ויוכל לקרוא ספרים שזה חשוב כמו לימודים.
3. אם צריך להשלים חומר לימודי, או בקייטנת קיץ וכד' רצוי לקחת את הטיפול בתקופה זו.
4. במידה והפרעת קשב וריכוז קלה ללא בעיות חברתיות והתנהגותיות בולטות, וללא צורך להשלים לימודים, ואם הילד/ה קורא ספרים (ללא ריטלין) – אין צורך לקחת ריטלין בחופשת הקייץ.
5. יש לקחת בחשבון שישנן עבודות המראות שככל שהטיפול בריטלין ניתן במינונים סבירים ולא גבוהים, וככל שישנן הפסקות בלקיחת ריטלין בחופשות – כך פוחת הסיכון לתופעות לואי מריטלין,כמו הגדילה.

     "מיני פלושיפ" לרופאים בקהילה בפסיכו-פרמקולוגיה לפדיאטריה 

המחסור ברופאים פסיכיאטרים לילד ומתבגר בארה"ב, אילץ את ספקי שירותי הרפואה הראשוניים בקהילה ללמוד כיצד לספק שירותי בריאות נפש לילדים ומתבגרים. אמנם עדיין אין תוכנית מערכתית במישור הלאומי לסייע לרופאים הראשוניים להרחיב את התמחותם בבריאות הנפש, אולם כיום נמצאים בתהליך מספר ניסיונות מבטיחים בכיוון זה. יש כיום בארה"ב תוכנית התמחות לרופאים ראשוניים "מיני פלושיפ" שניתנה עד כה ל- 800 רופאים ראשוניים באוניברסיטת צפון קרוליינה.
זו המגמה האמריקאית המסתמנת, וזה הכיוון הרצוי לאמצו גם בארצנו. בשנים האחרונות אני מדגיש לפעול בכיוון זה בעבודותיי ובהרצאותיי, ע"י שילוב הרופאים הראשוניים (ילדים ומשפחה) לטפל בהפרעת קשב וריכוז. לשם כך אני מקיים סדנאות לרופאים הראשונים. בין היתר הצגתי  תוכנית אסטרטגית לטיפול מיטבי ב- ADHD המבוססת על עבודה משולבת/משותפת של רופא ראשוני עם יועץ פסיכיאטר. באתר זה ניתן לקרוא בנושא: "מודל לטיפול מיטבי בהפרעת קשב וריכוז בישראל".

האם רופאים משתמשים בשאלוני הערכה להפרעת קשב וריכוז בילדי גן (3-5 שנים)
כפי שמנחה וממליצה האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה  AAP?

על פי נתוני סקר לאומי לבריאות הילד בארה"ב, שסוכמו ע"י בי"ח לילדים ניו יורק ומכון פינשטיין, דווח על ביצוע הנחיות האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה הממליצה לרופאים להשתמש בשאלוני הערכה להפרעת קשב וריכוז בילדי גן. השאלונים מכוונים להתפתחות הילד,לתקשורת שלו,ולהתנהגות החברתית. נמצא כי בממוצע רק 30% מהרופאים מלאו שאלון כזה בתוך 12 החודשים האחרונים, אם כי השימוש בשאלונים עולה עם חומרת ההפרעה. אולם אפילו בילדי גן שאובחנו וטופלו תרופתית ב ADHD – ליותר משליש מהם לא נעשתה הערכה כזו ע"י רופאים, בניגוד להנחיות מפורשות של האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה AAP.

     ילדים עם מחלות אטופיות והסיכון להפרעות נוירו-התנהגותיות התפתחותיות

במיוקליניק רוצ'סטר, בחנו את הקשר בין מצבים אטיפים כמו אסטמה, אטופיק דרמטיטיס, אקזמה, וריניטיס אלרגית לבין הפרעות למידה , ADHD , אוטיזם, ואיחור התפתחותי. נמצא שיש קשר מובהק סיגניפיקנטי ביניהם. דרושים מחקרים לחקור את הקשר הסיבתי הזה ביניהם.

     ילדים עם ADHD והפרעות שינה – האם יש קשר ביניהם?

נמצא ש 45% מילדי ADHD  לוקים בהפרעות שינה.לפיכך באבחון ADHD יש לשאול על הפרעות שינה. בארה"ב נמצא שרק 45% מהרופאים שואלים על הפרעות שינה באבחון ADHD. עבודה שפורסמה ב 2008 בJAMA  מצאו שטיפול בהפרעות שינה מפחית את הצורך בטיפול תרופתי בחלק מהילדים. כיום סבורים כי הגורמים להפרעת שינה בילדים עם הפרעת קשב וריכוז הם אלה:
1. הפרעות שינה מהוות קשר ייחודי להפרעת קשב וריכוז (דרושים עוד מחקרים בנושא זה).
2. הפרעות שינה נגרמות כתוצאה מהפרעה נלווית ל- ADHD  כמו דיכאון וחרדה.
3. האם הפרעות שינה נגרמות כתוצאה מטיפול במתילפנידאט ?
4. נגרמות כתוצאה משקדיים ואדנואידים מוגדלים. ניתוח טונזילים ואדנואידים משפר את השינה ואת ההתנהגות בילדים עם הפרעת קשב וריכוז JAMA  2007 .
5. הפרעות שינה אינן קשורות ל ADHD אלא שכיחותן רגילה כמו באוכלוסייה הכללית בילדים, המושפעות מהדינאמיקה המשפחתית, כשלון בלימודים וכד'.
הטיפול המוצע : פסיכו-תראפי לפתח אסטרטגיה התנהגותית, קביעת סדר יום קבוע וברור (בחופשת הקיץ זמן מתאים לזה), ארוחת ערב מוקדמת קלה, להימנע בערב מקפה תה שוקו ושוקולד וכד', לא לעשות פעילות ספורט בערב (?), להימנע ממשחקי וידאו לפני שינה, אלא לראות סרט בערב עם כל המשפחה. טיפול תרופתי רק בהכרח.

מפגש שנתי של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (AACAP) סן-פרנסיסקו 23-28/10/2012.

בסדנאות שקיימתי על הפרעת קשב וריכוז פנו אלי רופאים ושאלו היכן ניתן לעשות קורסים והשתלמויות על ADHD. וזו הזדמנות שאני ממליץ עליה בפה מלא בפני רופאים, להשתתף במפגש השנתי של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (AACAP), שיתקיים השנה בסן- פרנסיסקו ארה"ב 23-28/10/2012. כל רופא יוכל למצוא הכול ממה שהוא מתעניין.
במשך שבוע ימים יוצגו מאות נושאים בהרחבה מעבודות המחקר האחרונות העדכניות, במסגרות גדולות של סימפוזיונים, ועד קבוצות עבודה ודיון קטנות (סדנאות) עם עשרות משתתפים בלבד. המפגשים אורכים ברובם 4- 8 שעות ברצף וממצים את הנושא עד תומו. המרצים הם המובילים בעולם בתחום ADHD והפרעות נלוות. השנה מככבים קסטלונאס, גרינהיל ותימוטי וילנס. ישנה תחרות סמויה ופורייה בין המרכזים הרפואיים הנחשבים ומובילים בארה"ב מי מציג יותר וכיצד מתקבלות הצגותיו. כך שאנו מקבלים מגוון דעות ועמדות וזוויות ראייה והערכות שונות ממרכזים רפואיים שונים. על קצה קצהו של המזלג יידונו במפגשים על ADHD: השפעת DSM-5 (יפורסם ב 2013) על האבחון והטיפול הפסיכו פרמקולוגי של ADHD בילדים ומתבגרים. אתגרים והזדמנויות. מעבר מילדות לבגרות (The Proof of the Pudding). השפעה של   LD על ADHD. התפתחות בטיפול תרופתי ופסיכו סוציאלי. הפרעות שינה בילדים. TD+ OCD + ADHD. דרכים למניעת פסיכופתולוגיה בילדים ומתבגרים.כיוונים עתידיים בתפיסה מערכתית לתוכנית טיפולית מיוחדת בבי"ס ובקהילה לילדי ADHD.הצבת יועץ פסיכיאטר בבי"ס–הזדמנויות ואתגרים. מעורבות ומחויבות הורים ובתי"ס
אוטיזם– התקדמויות חדשות במחקר ובטיפול הקליני באוטיזם: אבחנה מבדלת, גורמים לאוטיזם, גנטיקה, הטרוגניות בילדי גן, במבוגרים, גישות טיפול חדשניות, טיפול משלים ואלטרנטיבי.
וכמובן הפרעות נפשיות נלוות בילדים ומתבגרים: OCD, חרדה, דיכאון, ביפולר, טורט, התמכרויות.        וכרפרפת יוצג "מוח שכל נפש ורוח – והמוזיקה של בטהובן"
בלתי אפשרי להשתתף בכל המפגשים וודאי לא ניתן לעכל את כל החומר האדיר בשבוע אחד העמוס מאד יום יום משעה 06:00 – 22:00. אולם מי שרוצה להיות בעניינים העכשוויים של ADHD ונלוותיה יפיק תועלת רבה מהמידע הרב שיספוג, ובכלל זו חוויה מהנה. אני נוהג להשתתף מידי שנה בכינוסים אלה. מי שיבקש לשוחח איתי אשמח לעזור.
כניסה לאתר–>     http://www.aacap.org/

ד"ר שלומי ענתבי .

הממשקים בין הפרעת קשב וריכוז להפרעות אוטיזם וטיקים

  הקשר בין אוטיזם להפרעת קשב וריכוז
ASD – ADHD

יש ממשק ברור ביןASD  ל ADHD וביטוייו הם:
1. שכיחות גדולה של ADHD  בשלוש תת-קבוצות של ASD:  בהפרעה אוטיסטית- 75%.  בהפרעת אספרגר- 83%.  ב PDD י-  70%.
2. יש מאפיינים משותפים בין ASD  וADHD   בתורשה, יותר בבנים מבנות, מתגלים מוקדם בילדות, ונמשכים לאורך החיים.
3. בשניהם קורלציה משותפת לליקויים נוירו-קוגניטיביים, באנורמאליות מולקולארית גנטית, ובאנורמאליות בהדמיה מוחית.
4. בהדמיה מוחית שינויים משותפים  בנפח החומר האפור באונה פריאטלית תחתונה ובאונה טמפורלית תיכונה, ובמבנה המוח הקטן.
5.  טיפול רפואי משולב
א. התערבות מוקדמת בגישה אינטראקטיבית לחינוך הדרכה ותמיכה בהורים. ובילד גישה התנהגותית וחינוכית מאתגרת להגברת ההסתגלות למיומנות תפקודית.
ב. טיפול תרופתי של ADHD + ASD מכוון מטרה לסימפטומים. חשוב לשקול את תופעות הלוואי כשבוחרים תרופה.
ASD+ היפראקטיביות – טיפול הדרגתי לניסיון עם מתילפנידאט. מגיבים למינון נמוך 0.125-0.25 מג'/ק"ג/יום, תופעות לוואי שכיחות יותר. תגובה טובה 70%. מתילפנידאט פחות יעיל לטיפול בילדי ASD מאשר בילדי  ADHD.
ASD+ADHD –טיפול אטומוקסטין(סטראטרה) תגובה טובה 56%. מינון הדרגתי 0.25-1.4 מג'/ק"ג/יום.
Clonidine – במינון של 4-10 מיקרוגרם/ק"ג/יום. תרופות נוספות לטיפול מכוון מטרה לסימפטומים: 
Guanfacine . Risperidone  .Aripiprazole. SSRI

הפרעת קשב וריכוז עם הפרעת טיקים
 ADHD +  TD 

קשר דו-כיווני בין הפרעת קשב וריכוז להפרעת טיקים. שכיחות ADHD  בילדים עם הפרעת טיקים (TD)י  50%-75%.  שכיחות TD  בילדים עם ADHDי – 34%.  רמיסיה ב ADHD 20% , ו65% ב- TD  (במהלך 4 שנים).  רמיסיה בטיקים אינה תלויה במהלך TD  . ADHD אינה משפיעה על מהלך ADHD.  מחקרים משנות ה-80 קבעו שסטימולנט מגבירים טיקים (Lowe 1980 ).  למעלה מעשור העמדה שסטימולנט אינו מחמיר טיקים (קסטלאנוס 1997).  מחקרים חדשים ילדים עם טיקים+ADHD מתילפנידאט יכול לעזור (Gadow 2007).
טיפול  תרופתי של ADHD + TD הוא כלהלן ( ראה אלגוריתם בהמשך)
אם TD  היא הפרעה הראשונית (המצריכה טיפול)  נותנים אלפה-אגוניסט כמו קלונידין ודומיו. אם ADHD  זו הפרעה ראשונית ו- TD  זו ההפרעה הנלווית, מטפלים עם סטימולנטים –>אם הטיקים מחמירים, אזי מוסיפים לסטימולנטים גם אלפה-אגוניסט –>אם זה לא עוזר לטיקים, עוברים לטיפול באטומוקסטין (סטראטרה) –> ואם גם זה לא משפר את הטיקים שוקלים טיפול עם טריציקלים TCA.

הקשר בין הפרעת קשב וריכוז לבין קשיי דיבור ושפה וקשיי לימוד

 הפרעת קשב וריכוז בילדים עם ליקויי  דיבור ושפה
(ADHD and Speech, Language Impairment ( SLI

קשר חזק בין ADHD לליקוי דיבור ושפה (SLI). בילדים עם ADHD בממוצע 40%-50% יש ליקוי דיבור ושפה. קשיי שפה ב-ADHD מגבירים סיכון לקשיי קריאה בבגרות. לא ברור אם קשיי שפה ב-ADHD מגיבים לטיפול (מתילפנידט?) סימפטומים זהים ל-ADHD ול-SLI : דברנים, מתפרצים, מתקשים לעמוד בתור, אינם קשובים, מתקשים להתמיד בריכוז. 50% מילדים שאובחנו עם קשיי  דיבור (LI )  יש קריטריונים של ADHD. י38% מהילדים בגילאי 7-14 שנים הנשלחים לפסיכיאטר אובחנו קודם עם LIי . ADHD +  SLI מנבא התפתחות פחות טובה מכל הפרעה לחוד. לפיכך, באבחון ADHD חשוב להעריך את SLI.                     

    הפרעת קשב וריכוז בילדים עם דיסלקסיה והפרעות למידה
(ADHD and Dyslexia, Learning Disorder (LD

20% מכלל הילדים יש בעיה מסוימת בלימודים. 10% מהילדים מאובחנים עם לקות למידה ספציפית. רבים מהילדים עם LD אינם מאובחנים לפני כיתה ב'. דיסלקסיה – קושי בקריאה ובדיבור, מהווה 80% מקשיי למידה LD. קשיים בתהליך רכישת הקריאה מכיתה א'. הקריאה איטית ורצופת שגיאות. אין קשר ל IQ. יותר בבנים מבנות.  הקשר בין דיסלקסיה לדיסגרפיה (הפרעות כתיבה ואיות) אינו מובן. לדיסלקסיה יש רקע תורשתי ובסיסה גנטי. יש גן משותף עם ADHD. המנגנון הפתולוגי המחולל את הדיסלקציה טרם פוענח. איטיים בקריאה, נדרש קטליזטור לייצר הצלחה. הדיסלקציה אינה נעלמת עם הגיל, אך לרוב ביטוייה משתנים עם הגיל. חלקם בעלי יתרונות: תהליך מחשבה מצוין, תפישתיים, יכולת לקבל תמונה מלאה ולפשט, חושבים מחוץ לקופסה, ביצועיים,קשיי והישגיים. ADHD  קל +  LD מחמיר את הפרעת הקשב והטיפול בה מומלץ. 

מתבגר, צעיר עם ADHD מסובך – Adolescent with Complex ADHD

   

     מתבגר, צעיר עם ADHD מסובך 

       Adolescent with Complex ADHD 

מתבגר, צעיר עם הפרעת קשב וריכוז מסובכת מתאפיין בקשיים ניכרים: בקשב וריכוז, בארגון, בקביעת סדרי עדיפויות, בתכנון, חסר מעצורים, היפראקטיבי, אימפולסיבי. נכשל בלימודים. נוטה לריב, מושעה מבי"ס, קשיים חברתיים, קשיי שינה. עבירות תנועה ותאונות . עם תחלואה נלווית : ODD, DESR , CONDUCT ,התמכרויות -SA, חרדה, דיכאון, שינויים קיצוניים במצבי רוח.
Deficient Emotional Self-Regulation- DESR : אי שליטה עצמית ברגשות מתבטאת בפרץ רגשות. אי יכולת לשלוט בעצמו וברגשותיו, כעסנים,"חמומי מוח", מתוסכלים, חסרי סבלנות, תגובות רגשיות בלתי הולמות לאירועים, שאינן נכונות ובלתי מתחשבות ולא מועילות. חרדה, אגרסיביות, תוקפנות, אי ויסות מצב רוח. ניתן לזהות אותה כתת-קבוצה של ADHD  המתאפיינת בילדים הנדחים חברתית, נזקקים לחינוך מיוחד, ועם יותר קשיים בתפקוד. ובמבוגרים, מעורבים יותר בתאונות דרכים, ומאסרים, ובמצב כלכלי נמוך. DESR מסבירה את הזיקה והקשר של ADHD  למרדנות מתנגדת (ODD) ומנבאת אותה.
ODD –  הפרעה מרדנית מתנגדת Oppositional Defiant  Dis : פוגעת בשליש מילדים ומתבגרים עם ADHD.  מרדן, אנטי, חסר משמעת, ווכחן, עונה בחוצפה, התנהגות  עוינת כלפי בעלי סמכות, התפרצויות זעם, מציק לאחרים, נוטה לריב, אינו לוקח אחריות על מעשיו, גורם לצרות, קשה מאד להורים. אלה שאינם מקבלים טיפול מצבם עלול להחמיר ולעבור להפרעת התנהגות (CD). ואילו במטופלים יפחתו הסימפטומים והקשיים התפקודיים, ויפחיתו את הסיכון להתפתחות הפרעה נפשית נלווית ל ADHD.
CD –  הפרעת התנהגות .Conduct Dis :   בעת התפרצויות זעם נראים אטומים לאלה שמסביבם, מתנהגים בבריונות, הולכים מכות, משתמטים מביה"ס, גונבים ורואים עצמם כקורבן, פוגעים בחיות, פוגעים ברכוש, בורחים מהבית, מפרים חוק וזכויות של אחרים.
רבים מהצעירים ובוגרים אלה אינם מטופלים (בדר"כ האבות אינם מעוניינים בטיפול), וללא טיפול עלולה לחול החמרה קשה במצבם, והידרדרות לשתייה ועישון והתמכרויות, לאלימות ועבריינות. אנו פוגשים אותם ברחובות ושומעים בתקשורת על מעלליהם.  לדעתי, במקרים קיצוניים כאלה יש לדווח לשרות הסוציאלי.

ד"ר שלומי ענתבי, מומחה להפרעת קשב וריכוז בילדים ובוגרים – ייעוץ, אבחון וטיפול.

הפרעת קשב וריכוז זו אבחנה פסיכיאטרית מבוססת בילדים ומבוגרים

 הפרעת קשב וריכוז זו אבחנה פסיכיאטרית מבוססת בילדים ומבוגרים

ADHD בילדים הינה אחת מהאבחנות הפסיכיאטריות הבודדות המוצקות, מוכחות ומבוססת. נחשבת כהפרעה פסיכיאטרית על סמך 4 אמות מידה אלה:
1.   זו הפרעה עם מקור גנטי, בסיס נוירו-אנטומי, נוירו-כימי, ופגיעה במערכת העצבים המרכזית (CNS).
2.  ADHD מתוארת במושגים פסיכו-פתולוגיים טיפוסיים.
3.  מהלך ההפרעה והפרוגנוזה אופייניים.
4.  תגובה טובה וספציפית לטיפול.
 אלה ארבעת הקריטריונים המאפיינים אבחנה פסיכיאטרית, והמצויים בADHD  ולכן היא נחשבת אבחנה נפשית מבוססת. מה שלא קורה במרבית ההפרעות הנפשיות, בהעדר גבולות ברורים ביניהן.
ADHD במבוגרים  זו גם אבחנה מבוססת על סמך קיום קריטריונים אלה: ליבת הסימפטומים של ADHD , מאפיינים ספציפיים בהדמיה מוחית, גנטיקה משפחתית, דפוסי פגיעה קוגניטיבית, ויעילות מוכחת בטיפול.
הבסיס הנוירו-ביולוגי של הפרעת קשב וריכוז : ישנה פגיעה מוחית במרכז ההתרעה, בהתמצאות, בתפקוד קוגניטיבי – בקשב, תכנון, זיכרון, רגש, ומעצורים. 
הבסיס הנוירו-כימי של ADHD : פגיעה בתהליך דופמין —> טרנספורטר —> קולטנים —> תא קולט.  מתילפנידאט מונע את הפגיעה ומאפשר קליטת דופמין בתא הקולט.
בהדמיה מוחית – ממצאי אנומליה עיקריים בדימות מוחי המאפיינים ADHD. נפח קטן יותר של מוח כללי ומוח קטן. נפח  המוח ביחס ישיר לחומרת ADHD. אסימטריה בנוקלאוס קאודט. שינוי בגודל וצורה של קורפוס קלוזום. גנגליון בזלי ימני קטן יותר. אבנורמליות מוחית ברשת פרונטו סובקורטיקלית. הממצאים נשארים במבוגרים. לא ברור אם ישנו שוני  במינים ?  כיום הדמיה מוחית אינה ספציפית לאבחון. נשאלת השאלה אם ההדמיה רגישה בכל מקרי ADHD. עדיין לא פוענחה בהדמיה מהי השפעת התרופות על פעילות המוח ?
בגנטיקה – גנים רבים מעורבים באטיולוגיה של ADHD. נמצאו גנים המשפיעים על פעילות דופמין. וריאנטים רבים ושכיחים של DNA  גורמים ל- ADHD ולכן ההשפעה האינדיבידואלית שלהן מועטה.  נמצאו וריאנטים נדירים של DNA  הקשורים עם ADHD וגם עם אוטיזם, טורט, דיסלקסיה ולקות למידה. עדיין שאלות רבות מחכות להבהרה, לשם כך מבוצעים מחקרים באפי גנטיקה כדי להבין איך גורמי סיכון סביבתיים משפיעים על גנים מסוימים ללא שינוי DNA שלהם. והשאלה המאתגרת, האם הגנטיקה תספק בעתיד כיוונים חדשים לפתח תרופות חדשות. והאם תימצא בעתיד בדיקה גנטית לאבחון ADHD, ולקביעת מידת השפעת הטיפול.
ד"ר שלומי ענתבי, מומחה להפרעת קשב וריכוז בילדים ובוגרים – ייעוץ, אבחון וטיפול.