מחקרים משנות ה-80 קבעו שסטימולנטים מגבירים את הפרעת הטיקים (Lowe 1980 ). מזה 15 שנים גובשה העמדה שטיפול בסטימולנטים אינו מחמיר את הטיקים (קסטלאנוס 1997). מחקרים חדשים הראו שילדים עם הפרעת טיקים וADHD טיפול תרופתי עם מתילפנידאט יכול לעזור להם (Gadow 2007).
קשר דו-כיווני בין הפרעת קשב וריכוז (ADHD) להפרעת טיקים (TD):
1. שכיחות ADHD בילדים עם הפרעת טיקים היא 50%-75% . שכיחות TD בילדים עם ADHD הינה 34%
2. הרמיסיה בהפרעת קשב וריכוז 20%, ואילו בטיקים 65% (במהלך 4 שנים).
3. הרמיסיה בטיקים אינה תלויה במהלך ADHD. ואילו הפרעת טיקים אינה משפיעה על מהלך ADHD.
4. הטיפול פרטני ומכוון לסימפטומים הבולטים. לעיתים נחוץ לטפל בוא בעת בהפרעת קשב וריכוז (סטימולנט) ובהפרעת טיקים (קלונידין).
האלגוריתם המבוסס לטיפול בילדים עם ADHD + TD הוא כלהלן:
אם TD היא הפרעה הראשונית (המצריכה טיפול) נותנים אלפה-אגוניסט כמו קלונידין ודומיו. אם ADHD זו הפרעה ראשונית ו- TD זו ההפרעה הנלווית, מטפלים עם סטימולנטים. אם הטיקים מחמירים, אזי מוסיפים לסטימולנטים גם אלפה-אגוניסט. אם זה לא עוזר לטיקים, עוברים לטיפול באטומוקסטין (סטראטרה). ואם גם זה לא משפר את הטיקים שוקלים טיפול עם טריציקלים TCA.
ד"ר שלומי ענתבי, מומחה להפרעת קשב וריכוז בילדים ובוגרים.
רצ"ב טופסי 29 ג' לתרופות ADHD שאינן בסל הבריאות: אמפטאמין, אדראל, דייטראנה, סטראטרה, פוקלין, וייוונס.
כפי שנמסרו לי ע"י חברת ג'נמדיקס המייבאת תרופות אלה.
לפתיחת קובץ —> ג'ןמדיקס
קובץ PDF –> טופסי 29 ג' לתרופות שלא בסל הבריאות
Is ADHD due to a delay in brain development or the result of complete deviation from typical development. Biological Psychiatry, Dr. Philip Shaw and colleagues, the National Institutes of Mental Health July 30, 2012
הקורטקס הצרבראלי זו הרקמה האפורה המקופלת החיצונית המכסה את המבנה הפנימי של המוח. רקמה זו מחולקת להמיספרה ימנית ושמאלית ומחולקת לאונות. לכל אונה יש פונקציות חיוניות, כולל לקשב, מחשבה, שפה, ועיבוד חושי. שני הממדים של מבנה זה הם: עובי הקורטקס ושטח פני הקורטקס. שניהם מתפתחים בתקופת הילדות כחלק מתהליך ההתפתחות הנורמאלית. קבוצת חוקרים זו מצאה בעבודה קודמת שתהליך ההתעבות של הקורטקס מתעכב בילדים המאובחנים ADHD. ובעבודה זו החליטו לבדוק ולמדוד אם יש עיכוב גם בהתפתחות שטח פני הקורטקס.
במחקר זה בחנו 234 ילדים עם ADHD ו- 231 ילדים ללא ADHD וסרקו את מוחותיהם בטכנולוגיה מתקדמת ומדויקת עד 4 פעמים במהלך המחקר, פעם ראשונה בגיל 10 שנים ובפעם האחרונה בגיל 17 שנים. הם מצאו אצל ילדים עם ADHD עיכוב בהתפתחות שטח פני הקורטקס באזור המוח הקדמי. וידוע שהתפתחות רגילה בילד באזור זה מגיעה לשיאה בגיל 12.7 שנים, ואילו בילדי ADHD מגיעה לשיאה רק בגיל 14.6 שנים. מכאן הסיקו שבילדים עם הפרעת קשב וריכוז יש עיכוב התפתחותי גלובאלי , הן בעובי הקורטקס והן בשטח פניו, אלה הם אזורי המוח החיוניים לשליטה על פעולות וריכוז אצל ילדים עם ADHD.
כל נושא הדמיה מוחית ב ADHD מרתק מאין כמוהו ובעתיד יכול לאפשר לנו להבין טוב יותר את ההפרעה וגורמיה. ומה לגבי העתיד ?
1. השלב המחקרי הבא לנסות להבין את הגורמים לעיכוב התפתחות המוח ב ADHD.
2. השלב הנוסף לחפש אחר הגנים השולטים על העיתוי והתזמון של התפתחות המוח בהפרעת קשב וריכוז, על מנת לפתוח אפיקים חדשים לטיפול.
3. נדרשת עדיין גם עבודת מחקר דומה אצל מבוגרים עם ADHD.
4. נתונים כאלה יכולים לעזור לקבוע אם או מתי השלב של נורמליזציה קורה, או שעיכוב התפתחותי זה נותר לאורך החיים כדפיציט בקורטקס.
Journal Watch Pediatrics and Adolescent Medicine July 11, 2012— Martin T. Stein, MD
כידוע טיפול עם סטימולנטים מיועדים להפרעת קשב וריכוז לשיפור הקשב,ריכוז,אימפולסיביות והיפראקטיביות, וישנן הוכחות לא חד משמעיות שזה משפר גם את הביצועים האקדמיים. חוקרים מאיסלנד סרקו 12,000 תלמידים בגילאי 9-12 שנים ש- 96% קיבלו מתילפנידאט ו- 34% טופלו בו זמנית גם בתרופות פסיכיאטריות. והשוו את ההישגים האקדמיים בין שתי קבוצות: קבוצה א' שהתחילה טיפול בשנה הראשונה למחקר וקבוצה ב' שהתחילה טיפול 2-3 שנים אחרי תחילת המחקר. בקבוצה ב' נמצאה ירידה בלימודי המתמטיקה בכיתה ז', אשר בולטת יותר בבנות. מסקנתם ככל שמתחילים טיפול בסטימולנטים מוקדם יותר כך יקטן הסיכון לירידה בלימודי מתמטיקה.
Prospective Follow-Up of Girls With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Into Early Adulthood: Continuing Impairment Includes Elevated Risk for Suicide Attempts
חוקרים מאוניברסיטת ברקלי בקליפורניה, אוניברסיטת מרילנד, ופאלו- אלטו, שעקבו במשך 10 שנים במחקרם אחר בנות שאובחנו בילדותם עם הפרעת קשב וריכוז, מצאו שכאשר הן מגיעות לבגרות הן נוטות להפנים תחושות כישלון ונמצאות בסיכון גבוה לפגיעה עצמית וניסיונות אובדניים בבגרותן. כדי למנוע זאת מסיקים החוקרים שצריך לטפל בהפרעת קשב וריכוז תוך ניטור ומעקב של שנים.
published August 14, 2012 in the Journal of Consulting and Clinical Psychology
ילד בגיל 5 שנים בגן טרום חובה עם קשיי קשב וריכוז, היפראקטיבי, אימפולסיבי, מרדן, התפרצויות זעם וקשיי למידה, עבר אבחון להפרעת קשב וריכוז, ואובחן שנית בגן חובה, והרופאים לא הגדירו את האבחנה חד-משמעית, למרות הפגיעה התפקודית הנרחבת של הילד בגלל ADHD. האימא שלו, מורה בחינוך מיוחד, היתה מודאגת כי לדבריה הבן סבל וסובל ואף אחד לא קבע מהי בעיית הילד ומה הטיפול המומלץ. ולדבריה כאשת מקצוע היא חשדה בהפרעת קשב וריכוז, ולכן המשיכה להתרוצץ בשלוש השנים האחרונות בין רופאים. ועשתה לו בדיקות ממוחשבות ואבחון פסיכו-דידקטי, וטיפולים רגשיים ועוד. האימא השלימה עם המצב להשאירו שנה נוספת בגן בגלל "בעיה רגשית". השנה הנוספת בגן לא שינתה דבר אצל הילד, ואילו בכיתה א' ו ב' חלה הידרדרות בלימודים והתנהלותו והתנהגותו אף החמירו. אימו לקחה אותו לאחרונה שוב לרופא במחצית כיתה ב' וגם אז לא נקבעה אבחנה החלטית ולא הומלץ על טיפול. אלי הגיע (לפני עלייתו לכיתה ג') כאשר אובחן על ידי כמקרה קלסי של ADHD מלווה עם ODD וגם לקות למידה, ופגיעה בולטת בתחום רגשי, חברתי, התנהגותי (ODD), ולימודי (איחור כשנה בלימודים). כלומר לוקה ב ADHD בדרגת חומרה בינונית –קשה עפ"י הקלסיפיקציה שלי. קבעתי את האבחנה והמלצתי על טיפול תרופתי בהתאם, והאם פלטה אנחת רווחה שסוף סוף אבחנו את בנה ומטפלים בו. תוצאות הטיפול דרמטיות.
הפקת לקחים: מעיון בתיקו הרפואי בקופה, ובמסמכים הרפואיים (מרופאים פרטיים) האבחנה היתה מונחת בפניהם על מגש של כסף, ולא ברור לי מדוע לא קבעו את האבחנה של ADHD ולא המליצו על טיפול. זו דוגמה של ילד שמומלץ לטפל בו תרופתי למרות גילו הצעיר (5-6 שנים), אחרת מצבו יחמיר כפי שקרה כאן.
ילדה בגיל 10 שוקלת 25 ק"ג אובחנה ADHD והחלה בטיפול עם ריטלין רגיל 10 מג' פעם ביום, ואח"כ עברו לתת פעמיים ביום (בבוקר ובצהריים). לאחר מספר חודשים ההשפעה פחתה ואז עברו לתת לה בבוקר 20 מג' ריטלין רגיל (שני כדורים של ריטלין IR), ובצהריים חזרו על אותה מנה של 20 מג' ריטלין רגיל. טיפול זה לא עשה לה טוב ולכן הפסיקו אותו. לפני כחמישה חודשים עברו לתת לה קונצרטה 54 מג'. אחרי שבועיים-שלושה הפסיקה לקחת כי "סחרר אותי, נעשיתי מבולבלת, כאילו זו לא אני" . עם סיפור זה הגיעה אלי להתייעצות כשהיא בת 11 שנים ושוקלת 25 ק"ג. לאחר אבחונה, המלצתי על טיפולעם קונצרטה במינון של 36 מג' . מינון זה שווה ערך למנת בסיס של 10 מג' לריטלין בן 4 שעות, כלומר 0.4 מ"ג/ק"ג. ובימים קצרים תקבל 10 מג' ריטלין רגיל בבוקר ולפי הצורך מנה דומה אחה"צ. עד כה משוב טוב על תוצאות הטיפול התרופתי במינונים אלה.
הפקת לקחים: המעבר שהומלץ לה מריטלין רגיל 10 מג' פעמיים ביום ל- 20 מג' ריטלין רגיל פעמיים ביום, הנו קיצוני ובלתי נסבל לילדה בת 11 שנים במשקל 25 ק"ג. מינון זה משמעותו שקיבלה פעמיים ביום ריטלין במינון של 0.8 מג/ק"ג לכל ארבע שעות. היה ניתן להסתפק בהגדלת המינון לריטלין רגיל 12.5 מג' כל 4 שעות, ולא להכפיל את המינון בבת אחת. גם מינון התחלתי של 54 מג' קונצרטה הינו גבוה במיוחד לילדה במשקלה.
לפני כשנתיים הגיע אלי לאבחון נער בן 15 שנים. הסיפור שאביו הכיר אותי במסגרת עבודתו ומשנודע לו שאני מטפל בהפרעת קשב וריכוז, סיפר לי על ילדו שהמורים טוענים שהוא מפריע בבי"ס. המלצתי לפניו להביא אותו אלי לאבחון וכך עשה. התרשמתי מנער נבון, מוכשר ומצליח בלימודים וחברותי. מאידך, אבחנתי אותו עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) מלווה עם DESR (ראה פירוט הפרעה זו בהמשך). לאור אבחנתי ותפקודו המלצתי בפני ההורים על טיפול תרופתי כדי למנוע את החמרת המצב. לדאבוני, הם לא הסכימו. המלצתי בפניהם לחזור אם המצב יחמיר. הם לא חזרו. בעת האחרונה שמעתי בתקשורת על טרגדיה של נער, זה היה הוא שנפצע ומת.
הפקת לקחים: כדי לא לחשוף אותו לא הרביתי בפרטים. יש מצב שלו הנער היה מטופל ייתכן והיה נמנע מלקיחת סיכונים כפי שקורה בנערים עם ADHD + DESR. ילדים ונערים במצב זה טיפול רפואי משולב הינו הכרחי. התופעה של התחמקות מטיפול של נערים הזקוקים לטיפול עדיין קיימת. מוסדות השלטון, הבריאות והחינוך אמורים להתמודד עם סוגיה זו (ראה מאמרי בנושא זה).
ADHD IN ISRAEL - ד"ר שלומי ענתבי מומחה להפרעות קשב והיפראקטיביות. הפרעות הנלוות לה: אוטיזם, מרדנות, התנהגות, חרדה, דיכאון, אובססיביות, טיקים, אכילה, שינה, ולקות למידה 