הפרעת קשב וריכוז: מעל גיל 60, זיקה לשימוש באינטרנט, טיפול כרוני? טיפול בסטראטרה, גורמי סיכון.

מה קורה עם הפרעת קשב וריכוז באוכלוסיה מבוגרת מעל גיל 60 שנים? (הולנד)

  (British Journal of Psychiatry (Aug 2012

בסקר אפידמיולוגי ראשון מסוגו על ADHD באוכלוסיה מבוגרת מעל גיל 60 שנים, שפורסם לאחרונה בהולנד נמצא כי באמסטרדם שכיחות ASHD באוכלוסיה מבוגרת היא זו:
Syndromatic ADHD – 2.8%      Symptomatic ADHD – 4.2%
באוכלוסייה פחות מבוגרת בקבוצת גיל 60-70 שנים יש יותר סימפטומים של ADHD מאשר בקבוצת הגיל המבוגרת יותר 71-90 שנים.
הערותי: השאלה הנשאלת עד איזה גיל רצוי לטפל? הפציינט המבוגר ביותר שהגיע אלי לאחרונה היה בגיל 72 בריא, שאבחנתי אותו בברור עם ADHD והתלבטתי בקשר להמלצה על טיפול. הוא ואשתו שהתלוותה אליו (שניהם אינטליגנטים מאד) "שכנעו" אותי שאכן התפקוד שלו בתחומים רבים נפגע באופן בולט בגלל ההפרעה. התחלתי בטיפול לניסיון עם ריטלין. והמשוב שקיבלתי שהוא כותב כעת את ספרו בחשק ובמרץ רב יותר מאשר לפני הטיפול. שמחתי בשמחתו. בגיל זה חובה כמובן להקפיד על מעקב רפואי קרדיאלי.

האם יש קשר בין שימוש פתולוגי באינטרנט לבין הפרעת קשב וריכוז? (אסיה)

The Association between Pathological Internet Use and Co morbid Psychopathology
(Psychopathology (Jul 2012

נבדקו 20 מחקרים שבוצעו באסיה בנושא הקשר בין שימוש פתולוגי באינטרנט לבין הפרעת קשב וריכוז ופסיכופתולוגיה נלווית (רק אחד מהם פרוספקטיבי). והתוצאות הן: 100% מתוכם מצאו קשר מובהק בין שימוש פתולוגי באינטרנט לבין סימפטומים של הפרעת קשב וריכוז; 75% – הפרעה דיכאונית; 60% – חרדה; 60% – OCD. רוב העבודות הצביעו שהתופעה בולטת יותר בבנים מאשר בבנות.
הערותי: נדרשות עבודות פרוספקטיביות ממדינות מערביות. האמנם האסייתים "שונים" בסימפטומים ותפיסתם? בהגיון בריא איני סבור ששימוש מוגזם באינטרנט ("שימוש פתלוגי"  מכנים אותו) יש לו קשר כלשהו עם הפרעות נפשיות. ימים יגידו.

האם טיפול תרופתי להפרעת קשב וריכוז הינו כרוני? (דנמרק)

The use of medication against ADHD in Denmark, European Journal of Clinical Pharmacology  July 2012

 נבדקו בדנמרק מעל מיליון מרשמים של תרופות להפרעת קשב וריכוז שניתנו בחמש השנים האחרונות (עד ספטמבר 2011) שהונפקו ל- 54,024 מטופלים. התמדה בטיפול תרופתי הארוכה ביותר 3.6-4.2 שנים היתה אצל אלה שהתחילו את הטיפול לפני גיל 13 שנים. הפסיקו את הטיפול לאחר קבלת מרשם ראשון היתה הגדולה ביותר בילדים מתחת לגיל 6 שנים ובמתבגרים מעל גיל 17 שנים. בכל קבוצות הגילים נצפתה עליה במינון היומי הממוצע במתילפנידאט. קיבלו מתילפנידאט בשילוב עם אטומוקסטין (סטראטרה) רק 2% מהמטופלים. 19% מהמטופלים קיבלו שילוב של מתילפנידאט בשחרור מיידי עם מתילפנידאט בשחרור מושהה. חל גידול בשנים האחרונות במטופלים המקבלים שילוב של תרופות אנטי פסיכוטיות, ואנטי אפילפטיות עם תרופות להפרעת קשב וריכוז.
הערותי: משך תקופת טיפול (3.6-4.2 שנים) נראה לי שדומה לקורה בארצנו. לא ברור מדוע רבים הפסיקו טיפול לאחר קבלת מרשם ראשון. איני ממליץ על שילוב מתן ריטלין מושהה עם ריטלין בשחרור מיידי. במקרי הצורך עדיף לתת אחת ליום לטווח ארוך. שילוב תרופות להפרעות נלוות עם הפרעת קשב וריכוז מקובל ואף הכרחי במקרים הקשים.

במה לטפל בילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז עם הפרעה אוטיסטית (הולנד)

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 
New research, July 2012

בהולנד בוצע מחקר ראשון על יעילות הטיפול בסטראטרה בילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז עם הפרעה אוטיסטית. 97 ילדים בגיל 6-17 שנים טופלו בסטראטרה במינון של 1.2/מג/ק"ג ליום. ונמצא כי אטומוקסטין שיפר את הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז ואת הסימפטומים של ההפרעה האוטיסטית. שיפור טוב יותר חל בסימפטומים של היפראקטיביות מאשר בסימפטומים של חוסר הקשב. זאת בניגוד לילדים עם ADHD טיפוסי שהשפעת סטראטרה זהה על חוסר קשב ועל היפראקטיביות. אטומוקסטין יעיל ובטוח לטיפול בילדים עם ADHD + ASD . תופעות לוואי היו דומות לאלה שטופלו להפרעת קשב ללא אוטיזם.
הערותי: תופעה של ילדים עם ADHD + ASD הינה שכיחה וטוב לדעת שקיימת אפשרות לטיפול עם אטומוקסטין (סטראטרה). הבעיה שהתרופה אינה כלולה בסל הבריאות ויקרה למי שידו אינה משגת. מאידך, במקרים של ADHD + ASD עם הפרעת התנהגות בולטת אין מנוס מלטפל עם מתילפנידט ורספירידל.

 גורמי סיכון לאוטיזם: מעבר מאפידמיולוגיה להבנה ומשמעות האפידמיולוגיה (ארה"ב)
Autism Risk Factors: Moving From Epidemiology to Translational Epidemiology
James C. Harris, M.D The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore

במחקרים רבים בארה"ב חקרו את גורמי הסיכון הלא ספציפיים לאוטיזם: סוציו אקונומיים וגיל האם. הממצאים במחקרים על גורם הסיכון הסוציו אקונומי הינם שונים. יש מחקרים שבהם נמצא קשר בין אוטיזם למצב סוציו אקונומי גבוה, ויש שלא מצאו כזה. סבורים שייתכן וישנה הטיה בגלל ששכבה סוציו אקונומית נמוכה אינה מגיעה לטיפולים, ואילו השכבה הגבוהה מחפשת אחר אבחון וטיפול בילדיהם. דבר העלול לגרום לאבחון יתר באוטיזם קל על מנת להשיג שירותים. וגם צריך לקחת בחשבון את גיל ההורים שכאשר הוא גבוה מצבם הכלכלי טוב יותר (בנוסף לגיל גבוה של הורים המהווה גורם סיכון לאוטיזם בפני עצמו).
לעומת זאת, מחקר אחרון משבדיה (מאי 2012), היכן ששרותי הבריאות הנם חינם לכל, הצביע דווקא על השכבה הסוציו אקונומית הנמוכה (בהשכלה, הכנסה וסטאטוס מקצועי) המהווה גורם סיכון גבוה לאוטיזם. דרושים מחקרים מעמיקים לבחינת משמעות המצב הכלכלי כגורם סיכון לאוטיזם.
מאידך, גיל הורים כגורם סיכון לאוטיזם מובהק.פרנר מדנמרק בחן 1.3 מיליון לידות במשך 23 שנים ומצא שגיל אם ואב מהווים גורם סיכון לאוטיזם. כשאמהות צעירות מגיל 35 שנים, אזי הסיכון לאוטיזם גדל ככל שגיל האב גבוה יותר.וכאשר אבות צעירים מגיל 35 הסיכון לאוטיזם עולה ככל שגיל האם גבוה יותר.
הצפיה לשלב הבא שיהיה מעבר לאפידמיולוגיה להבנת השפעת גיל הורים על אוטיזם, ולחפש את המכניזם המולקולארי היסודי, כדוגמא טובה ביותר בדאון סינדרום שהנירולוגיה בו מוכרת היטב.
הערותי:  בקליניקה שלי להפרעת קשב וריכוז (שכ 5% מהם לוקים גם באוטיזם) מגיעים מכל שכבות האוכלוסייה של המעמד הסוציו אקונומי (הנמדד בהשכלה, סטטוס מקצועי, והכנסה) . נוכחתי שאחוז גבוה מהמקרים הקשים של ADHD עם הפרעות נלוות, מגיע ממעמד סוציו אקונומי נמוך ורובו מעדות המזרח. ההגיון בזה שיותר הורים ממעמד סוציו אקונומי נמוך לוקים בהפרעת קשב וריכוז שלא איפשרה להם ללמוד, לרכוש מקצוע מכניס, וגם הכנסתם נמוכה, וגורמי הגנטיקה אצלם העבירו לילדיהם את ההפרעה. לפיכך, להערכתי המצב הסוציו אקונומי הנמוך או הגבוה אינו הגורם להפרעות נפשיות אלא בעיקר גנטיקה.
(אגב, מזה שנים אני מטיף בארץ להעניק עדיפות בלימודי תיכון וחינוך גבוה לצעירים ממשפחות המעמד הנמוך. רק החינוך יגשר בעתיד על פערים הקיימים עדיין בין העדות בארץ).
באשר לסוגית גורם הגיל, נדרשים הוכחות משמעותיות במחקרים נוספים שילבנו זאת. עדיין אין כאלה.