מחקרים עדכניים (11/2012) על ADHD . הלו! זו הפרעת קשב או לא? האם יש בו בעת תת-אבחון או יתר-אבחון של ADHD? הייתכן שהפרעת אוטיזם ו- ADHD הנם הפרעה אחת? ODD + ADHD וטיפול התנהגותי. הפעילות הפולבינרית המוחית מופחתת בילדי ADHD.

ADHD or Not, Children Prescribed Pills to Help in School
זו הפרעת קשב או לא?  האם רושמים תרופות לילדים כדי לעזור ללימודים?

זו כותרת כתבה ארוכה שהתפרסמה בעיתון הנחשב ניו יורק טיימס בעמודו הראשון ביום 9 אוקטובר 2012, וחוללה סערה. מצוטט בה רופא ילדים ד"ר מיכאל אנדרסון האומר: " כאשר אני שומע על ילד משכבה סוציו אקונומית נמוכה הנאבק בלימודים בבי"ס יסודי, אני בד"כ נותן להם תרופת אדראל." התרופה גורמת לריכוז וקשב ושליטה על האימפולסיביות בילדים עם הפרעת קשב וריכוז. לדברי ד"ר אנדרסון, למרות שהוא מאבחן את ההפרעה, הוא מכנה אותה כ "מפוברקת וכהצדקה לרישום תרופות, בעוד המחלה האמיתית היא – הישגים לימודים נמוכים בבתי ספר לא מתאימים". לדבריו לא מותירים בידיו ברירה אחרת, מכיוון שאנו כחברה החלטנו שזה יקר מידי לשנות ולהתאים את סביבת הילד (לשפר בתי ספר, מורים וכיתות קטנות ועוד), ולכן אנו "מתאימים" את הילד עצמו. לדברי העיתון ידוע שסטודנטים בריאים מקבלים סטימולנטים להעלות את הישגיהם האקדמיים. וזה מה שקורה בילדים מבי"ס יסודי משכבה סוציו אקונומית נמוכה הנכשלים בלימודים והוריהם משתוקקים לראותם מצליחים. רופא מאוניברסיטת וושינגטון בסנט לואיס המומחה ברישום תרופות לאוכלוסיות חלשות, טוען שאנו כחברה אין לנו רצון  להשקיע בהתערבויות לא פרמקולוגיות, ומותירים בידי הפסיכיאטריים את הכלי היחיד של תרופות פסיכו טרופיות. גם ד"ר ננסי רפפורט פסיכיאטרית ילדים מקמברידג טוענת שאנו צופים בתופעה זו יותר ויותר. וכראיה מספר הילדים המאובחנים הולך וגדל 9.5% מילדים בגיל 4 עד 17 שנים (2007). ההוצאה עבור סטימולנטים גדלה בארה"ב מ 70 מיליון דולר ל-7 מיליארד דולר. רופאים נוספים מצוטטים בכתבה ברוח דברים אלה.
האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר פרסמה תגובתה ב 20.10.2012 בעיתון שלה: Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry .Volume 51, Issue 10 , Pages 1003-1019. 20, October 2012
הפרעת קשב פוגעת ב 3% -5% מהילדים. זו מחלה אמיתית אשר מאובחנת ומטופלת. ילדים עם סימפטומים של קשיי קשב וריכוז זקוקים להערכה תוך תהליך האבחון.  טיפול תרופתי מועיל בילדים עם הפרעת קשב וריכוז, בעוד יש נתונים מעטים על יעילות התרופה שנלקחת ללא אבחון. טיפול תרופתי בילד כולל טיפול משפחתי ועבודה עם בי"ס. ישנם נתונים רבים על בטיחות סטימולנטים. ילדים ומתבגרים שלא מטופלים נמצאים בסיכון מוגבר להתמכרויות, תאונות וכשלון בלימודים.
הערותיי: הנושא הזה של חילוקי דעות באשר לטיפול התרופתי להפרעת קשב וריכוז עולה שוב ושוב ובעצם אינו יורד מסדר היום. לפיכך, אני סבור שיש לעשות הפרדה בין קשיי קשב וריכוז לעניין הלימודים, לבין הפרעת קשב וריכוז האמיתית עם חוסר שליטה עצמית, התנהגות מרדנית ובעיית התנהגות (ראה על כך באתר שלי בפרק "אי שליטה עצמית ברגשות"). ועד שלא ייעשה כן תימשכנה המחלוקות.

ADHD Is Both Under and Over Diagnosed
Oct. 19, 2012 Journal of Attention Disorders
 תת-אבחון ויתר-אבחון של הפרעת קשב וריכוז בוא בעת 

באחד המחקרים הגדולים שנמשך 10 שנים על הפרעת קשב וריכוז בארה"ב, נמצא שיש מספר ניכר של ילדים שמטופלים ואין להם הפרעת קשב וריכוז, בעוד הרבה ילדים שלוקים בהפרעה אינם מטופלים. הסיבות לזה שהורים סבורים שיש בעיה והנגישות לשרותי בריאות. כמו כן האבחון נעשה לעיתים קרובות ע"י קלינאים שאינם מנוסים דיים. המחקר נערך בתקופה 2002-2012. נסקרו 10,427 תלמידי בי"ס יסודי (5-13 השנים).  זה המחקר הקהילתי האיפדמיולוגי הגדול ביתר שנערך עד כה על הפרעת קשב וריכוז. נמצא כי 8.7% מהילדים בדרום קרוליינה יש סימפטומים של ההפרעה, ו- 10.6% מהילדים באוקלהומה. 10.1% מילדי דרום קרוליינה מקבלים טיפול תרופתי ו- 7.4% מילדי אוקלהומה. נמצא שרק 39.5% מילדי דרום קרוליינה ו- 28.3% מאוקלהומה המקבלים תרופות – מתאימים להגדרת הפרעת קשב וריכוז.
הערותיי: עוד נושא נדוש במחלוקת על תת-אבחון/תת-טיפול או יתר-אבחון/יתר-טיפול של הפרעת קשב וריכוז. המחקר מכוון לאוכלוסייה ספציפית של מעמד סוציו-אקונומי נמוך, ואמנם שם עלול להיות יותר תת-אבחון/תת-טיפול כי אוכלוסייה זו אינה מעוניינת להגיע לאבחון ו/או שאינה מסכימה לטיפול תרופתי.

 New Tools Developed to Better Treat ADHD in Early Stages
פיתוח כלים חדשים לשיפור הטיפול בהפרעת קשב וריכוז 

 חוקרים ממיו- קליניק הציגו השבוע (26.10.2012) בכינוס השנתי של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר המתקיים בסן-פרנסיסקו ממצאים חדשים על טיפול מוקדם בהפרעת קשב וריכוז. הם הציגו שיטה חדשה לקבלת משוב טוב יותר מהורים ומורים על ילדים המגיעים לראשונה לאבחון, המאפשר לקלינאים לאבחן טוב יותר וטיפול יעיל יותר בילדים עם הפרעת קשב וריכוז + מרדנות מתנגדת (ODD + ADHD). ככל שידענו יותר על הילדים בשלבים הראשונים כך יכולנו יותר לעזור להם על פי צרכיהם. נתנו להם למלא שאלונים על התנהגות מרדנית (ODD) כך שהורים יכלו להעריך אם יש לילדם ההפרעה יותר מאשר רופא מן השורה.  מתוך 75 ילדים במחקר אובחנו ע"י רופאים % 27 ילדים (פחות משליש) עם הפרעה מרדנית מתנגדת, ואילו בשיטה החדשה אובחנו 48%. ולטענתם מחקרם מוכיח כי הפרעה מרדנית מתנגדת (ODD) מאובחנת פחות בילדים ממה שקיים, ולכן אינם זוכים לקבל טיפול התנהגותי שהם צריכים, בנוסף לטיפול התרופתי.
הערותיי: איני מוצא שיטה חדשה במחקר זה. מה שמתואר ידוע כיום. גם על ידי זה נעשה כחלק משגרת תהליך אבחון להפרעת קשב וריכוז.  

 Are Autism Spectrum Disorder and ADHD Different Manifestations of One
Overarching Disorder
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 51, Issue 11  1160-1172.e3, Nov 2012. Jolanda M.J. van der Meer, M.Sc
האם הפרעת קשב וריכוז והפרעה אוטיסטית הם ביטוי של הפרעה אחת ?

הפרעה אוטיסטית והפרעת קשב וריכוז לעיתים קרובות באות יחדיו. בהתחשב בהטרוגניות של שתי ההפרעות  יש מספר מצבים הומוגניים של ASD-ADHD כתת-קבוצות קומורבידיות. המחקר בא לבדוק אם קיימים מצבים כאלה. במחקר נבדקן סטטיסטית עם "שאלון תקשורת חברתי" (SCQ) 644 ילדים גילאים 5 – 17 שנים, והושוו הסימפטומים של קומורבידיות, פרופיל קוגניטיבי, תפקודים ביצועיים, קשב, ריכוז והמזג. ונמצאו קבוצות אלה: הפרעת קשב ללא הפרעה אוטיסטית; לא נמצאה הפרעה אוטיסטית ללא הפרעת קשב; הפרעת קשב והפרעה אוטיסטית יחדיו בשני מצבים: פעם הפרעת קשב דומיננטית ואוטיזם משני, ופעם אוטיזם דומיננטית והפרעת קשב משנית. החסר הקוגניטיבי החופף בשתי ההפרעות יכול אולי לשמש כפתרון עתידי לאטיולוגיה משותפת של שתי ההפרעות, וחוסר החפיפה יכול להוות אינדיקציה מדוע יש ילדים שמפתחים הפרעת קשב וריכוז למרות הסיכון הגבוה שלהם לאוטיזם.
הערותיי: הקשר בין הפרעת קשב וריכוז והפרעה אוטיסטית ידועים זה מכבר, אולם טרם פוענח. ראה חומרים בנושא זה שפרסמתי באתר שלי (בפרקים "אוטיזם"; "הפרעת קשב וריכוז והפרעה אוטיסטית").

Atypical Pulvinar–Cortical Pathways during Sustained Attention Performance in Children with ADHD. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry
Volume 51, Issue 11 , Pages 1197-1207.e4, November 2012
 נמצא שהפרעת קשב וריכוז בילדים הפעילות הפולבינרית המוחית מופחתת

הבסיס נוירו ביולוגי של אי-קשב טרם מובן דיו. דווחו לאחרונה בהפרעת קשב וריכוז  שנויים מבניים בטלמוס, בייחוד בגרעין הפולבינר (החלק האחורי ביותר של הטלמוס עם קשר לאזורי קורטיקל וסובקורטיקל, שיש לו תפקיד מרכזי בתאום תהליך ההקשבה). מטרת המחקר להוכיח  כי בילדים עם הפרעת קשב וריכוז יש תפקוד  אבנורמאלי בנתיב הפובינרי-קורטיקלי אשר גורם לסימפטומים של אי הקשב בהפרעה. ואמנם נמצא במחקר זה שבילדים עם הפרעת קשב וריכוז הפעילות הפולבינרית מופחתת באופן מובהק. המחקר מצביע שהתפתחות לא כהלכה של הפולבינר יכול להוביל להפרעה במכניזם הפיזיולוגי של סימפטומים אי קשב בהפרעת קשב וריכוז.

FDA אישר לראשונה מתילפנידאט נוזלי ארוך טווח! מה חושבים ילדי ADHD? האם טיפול באמהות משפיע על ילדיהן? חשיבות פעילות ספורט? התנהלות ילדי ADHD בהיותם מבוגרים?

מה חושבים וכיצד מרגישים ילדים עם ADHD המטופלים במתילפנידאט (ריטלין)

(Study from King's College London and the Wellcome Trust (Oct. 16, 2012

ילדים החיים עם הפרעת קשב וריכוז נוטים להרגיש את התועלת עבורם בטיפול עם מתילפנידאט (ריטלין), ואינם חושבים שהתרופות הופכות אותם לרובוטים – אלה תוצאות מחקר משותף שכלל 151 משפחות מבריטניה וארה"ב. הילדים מדווחים שתרופות עוזרות להן לשלוט על התנהגותם ולקבל החלטות טובות יותר. מחקר זה נתן ביטוי לקולם של ילדים על חוויותיהם והסטיגמה שאיתה הם מתמודדים.מי מסוגל לספר לנו טוב יותר כיצד מרגישים עם הפרעת קשב וריכוז ומהי השפעת טיפול תרופתי, אם לא הילדים עצמם.
המחקר מצא שהרבה ילדים לא היה להם קשר משמעותי עם הרופאים. ובביקורי מעקב אצל רופא רוב הילדים לא נשאלו דבר, והביקור התמקד רק בתופעות לוואי. כלומר בפועל מתעלמים מהילדים שהם מרכז הדיון. המחקר מסיק וממליץ לשתף את הילדים במידע שיאפשר להם לדון עם הרופא על מצבם לאור האבחון והטיפול, ולהקשיב למה שיש להם לומר. לשמוע את "קולות הילדים" כפי שהם מכנים זאת.
הערותיי: אני מסכים למסקנות המחקר. מזה מספר שנים שאני מציג בעבודותיי ובהרצאותיי שהמוטו העיקרי להצלחת הטיפול בהפרעת קשב וריכוז היא להטות אוזן קשובה לילדים ולהורים. ולשתף את הילדים והורים במלוא המידע הרפואי העומד לרשות הרופא המאבחן, באפשרויות הטיפול ובהתלבטויות של הרופא. ולזרום איתם כשהדבר אפשרי. כך אני נוהג מאז ומתמיד בקליניקה שלי בהצלחה.

מהי השפעת טיפול באמהות עם הפרעת קשב וריכוז על שיפור התוצאות בילדיהן

 באוניברסיטת אילינוי בשיקגו מובילים מחקר בראשות הפסיכיאטר מרק שטיין (17אוקטובר 2012), כדי לקבוע אם טיפול באמהות עם הפרעת קשב וריכוז – טיפול תרופתי או הדרכת הורים – עוזרת לילדיהם בסיכון  להפרעת קשב וריכוז. בד"כ מטפלים בילד ומתעלמים מהעובדה שאחד מהוריו לוקה בהפרעה גם כן (לטענתם 20% מההורים). ולהורים עם הפרעת קשב וריכוז ישנם קשיים להטמיע בילדיהם כללים נכונים והתנהגות חיובית ומתאימה, בהכנת שיעורי בית, במשחק וסידור החדר.
במחקר זה אמהות לילדים בני 4-8 שנים תטופלנה עם סטימולנט ארוך טווח או טיפול התנהגותי, למשך 8 שבועות. לאחר מכן יעריכו את האם והילד, ואז יטופלו באותו טיפול ל-8 שבועות נוספים או בטיפול רפואי משולב תרופתי ופסיכולוגי. המטרה לקבוע אם ניתן לדחות טיפול עם סטימולנטים בילדים אם האמהות תטופלנה תחילה. לעיתים קרובות הפרעת קשב וריכוז מאובחנת בטעות כדיכאון או חרדה בנשים, וגורמת לרוב לבעיות בזוגיות, בהורות ובשינה. עדיין ספקי שרותי בריאות רבים בארה"ב, אינם מיומנים באבחון וטיפול הפרעת קשב וריכוז במבוגרים. כאשר אתה חושב על הפרעת קשב וריכוז אתה מדמיין ילד בגיל 7 שנים, ולא אימא הטוענת שהיא עמוסת עבודה, דעתה מוסחת בקלות ואינה יכולה לסיים עבודותיה.
הערותיי : 1. תוצאות המחקר עשויות להערכתי להפתיע ולהוכיח שלעיתים עדיף לטפל תחילה בהורה עם הפרעת קשב וריכוז לפני שמטפלים בילדם. אם כי ברור שזה לא ימנע טיפול תרופתי בילד הנזקק לזה, אולם  זה ישפר את תוצאות הטיפול בו (ראה עבודתי בעניין זה). 2. איני יודע מדוע החליטו לקחת למחקר רק אמהות ולא אבות גם. אמנם בד"כ אמהות נמצאות יותר עם ילדיהם והן אלה המחנכות יותר, אולם בעבודותיי מצאתי שהמקרים הקשים יותר של הפרעת קשב וריכוז שכיחים יותר באבות מאשר באמהות, ולכן השלכותיהם השליליות על הילדים חזקה יותר.  3. טענת החוקרים שרק 20% מהורים לילדי ADHD יש להם ADHD לדעתי אינה נכונה כיום. המספרים בעבודות רבות בספרות העדכנית הם שמעל 60% מהורים יש להם ADHD, ובעבודתי בקליניקה המספר מגיע ל- 80% מההורים, ובמצב זה ברור שקיימת בעיה קשה שיש לפתור אותה כדי לסייע לילדי ADHD.  י4. מדהים שפסיכיאטרים בארה"ב סבורים שספקי שרותי בריאות בארה"ב אינם מיומנים באבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז במבוגרים. על פי התרשמותי מהנעשה כיום בארה"ב זה לא המצב. ואילו אצלנו להערכתי חלה בשנים האחרונות מודעות והתקדמות רצינית לאבחון ADHD במבוגרים. 5. בעבודתי בקליניקה באבחון ילד בחשד ל- ADHD לרוב אחד ההורים חש שיש לו גם סימפטומים של ADHD, או שאני מעלה סוגיה זו לאחר שאני נוכח בהתנהלות לא מתאימה ומזיקה של הורה מול ילדו. ואז אני חש בצורך באבחון וטיפול בהורה.  6.  כבר בשנת 2009 הוכחתי  לראשונה בעבודתי שטיפול בהורה (אם ו/או אב) עם ADHD משפר תוצאות הטיפול בילדיהם.  הצגתי עבודתי  זו בכינוס חיפ"ק (פברואר 2011) "השפעת טיפול בהורים עם ADHD על תוצאות הטיפול בילדיהם".
רצ"ב קישור לעבודתי זו —>       כינוס חיפק פברואר 2011 השפעת טיפול בהורה

פעילות ספורט לילדי ADHD עשויה להביא להישגים לימודיים טובים יותר

מחקר מאוניברסיטת מדינת מישיגן שפורסם ב- Journal of Pediatrics (אוקטובר 2012) מצביע על כך שהמלצה להגברת פעילות גופנית יכולה להוות מכשיר לטיפול לא-תרופתי בהפרעת קשב וריכוז. לדברי החוקרים בארה"ב ישנם כ- 2.5 מליון ילדים בגיל בי"ס המטופלים בהצלחה עם תרופות ל- ADHD, אולם ישנם לא מעט הורים ורופאים החוששים מתופעות הלוואי. החוקרים ממליצים להעלות את שעות פעילות הספורט בבתי ספר, בניגוד למצב כיום בו מקצצים בשעורי ספורט בבת"ס בגלל  תקציב. מאידך, החוקרים מצאו שילדים עם ADHD נוטים להשתתף פחות בפעילות גופנית ובשעורי ספורט מאשר ילדים אחרים.
הערותיי: גם אני נוכח בקליניקה שאצל ילדי ADHD שכיחות גבוהה יותר לאי רצון להשתתף בספורט (יש כאלה עם ציון שלילי בספורט). אני נוהג להסביר לילד ולהורה את החשיבות בפעילות ספורט. ובהמלצותיי לטיפול אני נוהג תמיד להוסיף המלצה על פעילות ספורט, גם הליכה יומית של הורה וילדו מועילה.

אנשים שאובחנו בילדותם עם הפרעת קשב וריכוז – לוקים בביצועים גרועים כמבוגרים

Rachel G. Klein, Child Study Center at NYU Langone Medical Center in New York, Archives of General Psychiatry, a JAMA Network publication (Oct.15,2012)

אנשים שאובחנו כילדים עם הפרעת קשב וריכוז הראו תוצאות גרועות משמעותיות בתחומי חינוך/לימודים, מקצוע, מצב כלכלי, וחברתי, לעומת אנשים שלא היתה להם הפרעת קשב וריכוז בילדותם. כך מוכיח מחקר מעקב במשך 33 שנים אחר 135 אנשים לבנים (גיל ממוצע 41 שנים), עם הפרעת קשב וריכוז בילדותם (אובחנה בגיל ממוצע של 8 שנים) מול קבוצת בקורת של 136 אנשים ללא הפרעת קשב בילדותם.
31% לא סיימו בי"ס תיכון לעומת 4.4% בקבוצת הביקורת, במעמד מקצועי נמוך יותר,פחות מועסקים ופחות מרוויחים, במצב סוציו אקונומי חלש יותר, יותר מתגרשים, יותר עם אישיות אנטי חברתית, יותר מכורים לסמים, יותר חרדות ודיכאונות, ויותר אשפוזים פסיכיאטריים. החוקרים מסיקים ומצביעים על החשיבות באיתור ובטיפול בילדים עם הפרעת קשב וריכוז.
הערותיי: זה מחקר אחרון בנושא מיני רבים שפורסמו בעבר עם תוצאות זהות. ברור שחובה לאבחן ולטפל בהפרעת קשב וריכוז בילדים, השאלה אם זה ימנע מעבר ההפרעה למבוגרים בייחוד במקרים הקשים, אני בספק. אולם זה ישפר את מצבם כבוגרים כך שישיגו תוצאות טובות יותר בתחומי: זוגיות, משפחה, לימודים, מקצוע ותעסוקה, שכר ומעמד סוציו אקונומי. אני ממליץ לקחת מחקר זה ברצינות הראויה ולפעול בהתאם.

FDA אישר לראשונה מתילפנידאט נוזלי ארוך טווח – Quillivant XR

FDA אישר לראשונה 1.10.2012 תרופה חדשה Quillivant XR – hydrochloride methylphenidate
מתילפנידאט הנוזלי הראשון בשחרור מושהה ל- 12 שעות, הניתן פעם ביום, ומאושר לטיפול בהפרעת קשב וריכוז. התרופה פותחה  בשיתוף עם הטכנולוגיה של NextWave והשותף בייצור טריס-פארמה. תרופה זו ממלאת חלל שקיים זמן רב בטיפול בהפרעת קשב וריכוז בילדים שאינם בולעים תרופות. התרופה הוכחה כיעילה במחקר מוצלב אקראי כפול סמיות, עם שיפור משמעותי בסימפטומים של ADHD. התרופה אמורה להיות זמינה בבתי מרקחת בארה"ב בינואר 2013. תופעות לוואי חמורות אפשריות של Quillivant XR הן בעיות הקשורות ללב ובעיות נפשיות, כמו גם האטה בצמיחה (גובה ומשקל) בילדים.
הערותיי: תרופת מתילפנידאט נוזלית חסרה מאד עד היום, לילדים רבים שאינם מוכנים לבלוע תרופות, זה פתרון מצוין. (אם כי אני מפנה כל ילד קטן שאינו יודע לבלוע תרופות לאחות ותיקה ומנוסה שתמיד מצליחה ללמד ילדים לבלוע תרופות, בעוד רוב ההורים נכשלים בזה). אני מקווה שעם הזמן ניווכח שמתילפנידאט הנוזלי יעיל כמו  ריטלין וקונצרטה. אני מניח שאת התרופה אפשר יהיה לרכוש בארץ מינואר 2013 באמצעות טופס 29ג' לתרופות שאינן בסל הבריאות. ובצפייה שבעתיד תוכנס לסל הבריאות. אולם קודם לכן עלי לציין שלדעתי זה מחדל בל יכופר של משרד הבריאות, שעד כה לא הכניס לסל התרופות את ריטלין LA וקונצרטה. הורים רבים לשניים – שלושה ילדים עם הפרעת קשב וריכוז אינם מסוגלים לגייס מאות שקלים בחודש לרכישת התרופות, ומה עליהם לעשות? בלית ברירה אני נאלץ לרשום להם תרופות פחות יעילות עם טכנולוגיה ישנה. זה לא צריך לקרות במדינה מתוקנת שטיפול תרופתי שגרתי למחלה שלוקים בה 10% מילדי ביה"ס אינה כלולה בסל הבריאות? בעוד השלכות קשות לעתיד אם לא מטפלים בילדים אלה. היכן ההיגיון הרפואי לבריאות הציבור? על משרד הבריאות להתעורר (עם ריטלין?) ולפתור סוף סוף סוגיה זו, אחרת האחריות הרפואית לסיכון בריאות הציבור וגם אחריות מדיקולגלית תמשיך לרבוץ לפתחו.

האם יש קשר בין הפרעת קשב וריכוז לבין: מחלת הצליאק? רמת הקורטיזון? התזונה? מעמד סוציו אקונומי?

שכיחות הפרעת קשב וריכוז (ADHD) על פי DSM-IV בילדים ובמבוגרים
Willcutt EG, Neurotherapeutics 2012, July

סקירה מתה- אנליזה של 86 מחקרים (163,688 ילדים), ו- 11 מחקרים (14,112 מבוגרים), נמצא כי שכיחות הפרעת קשב וריכוז בילדים ומתבגרים נעה בין 5.9% – 7.1% על פי אבחון DSM-IV, ולא משנה אם ההפרעה נקבעת לפי דירוג הורים, מורים, ומבוגרים על עצמם, לבין זה שנקבעת בתהליך אבחון מלא ע"י רופא מומחה בתחום. שכיחות גדולה יותר ל- ADD לעומת ADHD. ושכיחות גדולה יותר בבנים מאשר בנות, האטיולוגיה לזה אינה ברורה עדיין. גם טרם ברור אם יש השפעה של מעמד חברתי-כלכלי, או מוצא האתני. נמצאו הבדלים בשכיחות ADHD בין מדינות ואזורים שונים בעולם (גם אחרי נטרול ההבדלים באלגוריתם האבחוני. לדעת החוקרים, עובדות אלה נותנות תקפות לאבחנת הפרעת קשב וריכוז, שאינה מוגבלת רק לתרבות האמריקאית או לתרבויות ספציפיות אחרות.
הערותיי: האמריקאים עדיין מנסים לשכנע את עצמם שהפרעת קשב וריכוז הינה שרירה וקיימת, ואינה רק "המצאה אמריקאית". בכל הכינוסים הנחשבים בארה"ב מדגישים זאת . לדעתי אין ספק שהפרעת קשב וריכוז זו עובדה קיימת, אולם היא מורכבת מקבוצות שונות שבבוא העת יובדלו, וזה ימנע את "אי הבנות".

טיפול תרופתי עם מתילפנידאט להפרעת קשב וריכוז (ספרד)
Rev Neurol. 2012 Sep, Mardomingo-Sanz MJ, Madrid

שכיחות הפרעת קשב וריכוז בספרד נעה בין 1% – 7% (אזורים שונים). תרופת הבחירה מתילפנידאט הוכיחה יעילותה. מתילפנידאט לטווח קצר משפיע טוב יותר בבוקר, ואילו מתילפנידאט לטווח ארוך (כמו קונצרטה) משפיע טוב יותר אחה"צ. לדעת החוקרים, עובדה זו חשובה כדי לתכנן טיפול לכל ילד על פי צרכיו.
הערותיי: אמנם זווית ראיה נכונה למרות שברורה מאליה. מניסיוני מסייעת בפרקטיקה המעשית בבואנו לשקול טיפול בילדים קטנים גילאי 5-7 שנים.

רמת הקורטיזון בילדים עם הפרעת קשב וריכוז (שבדיה)
J Psychiatry Res. 2012 Sep, Isakson J, University Uppsala Sweden

במחקר נבדקו 221 ילדים (6-17 שנים) עם  ADHD ובקבוצת בקורת ללא   ADHD 201 ילדים. הקורטיזול נבדק ברוק בשיטת רדיואמיונואסיי. אצל ילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז מעל גיל 10 שנים נמצאה רמת קורטיזול נמוכה יותר 9.1 לעומת 12.7 עם הבדל סיגניפיקנטי. לדעתם רמת קורטיזון נמוכה בילדי ADHD מרמזת על אי ויסות HPA-axis .לא נמצא קשר בין רמת הקורטיזון לחומרת הסימפטומים של ההפרעה. לדעת החוקרים לרמה הנמוכה של קורטיזון יכול להיות קשר לליבת הסימפטומים של ADHD.
הערותיי: האם ימצאו פעם מדדים מעבדתיים שיעזרו באבחון הפרעת קשב וריכוז? מסופקני. בגדול זו הפרעה נפשית שהקליניקה הינה ליבת האבחון, וזה יישאר איתנו לזמן רב.

שכיחות מחלת צליאק בהפרעת קשב וריכוז (טורקיה)
J Pediatric Gastroenterology Nutr. 2012 Sep, University Medical Faculty, Malatya, Turkey

זה מכבר ידוע שמחלת צליאק קשורה עם הפרעות נוירולוגיות, אולם קשר להפרעות פסיכיאטריות טרם הוגדר היטב. במחקר זה נכללו 362 ילדים (5-15 שנים) עם ADHD ובקבוצת הביקורת 390 ילדים (תואמים בגיל ומין) ללא ADHD. נבדקו הרמה בסרום של TTg, IgA, IgG  בשתי הקבוצות. ונמצא שבקבוצת ADHD 4 ילדים ( 1.1%) עם תוצאה חיובית של IgA TTg , לעומת 3 ילדים (0.8%) בקבוצת הביקורת. ובביופסיה מאנדוסקופיה דואדונלית נמצא מארבעת הילדים ילד אחד בלבד חיובי למחלת צליאק (0.27%), ואילו בקבוצת בקורת נבדק ילד אחד שנמצא שלילי. מסקנת החוקרים: אין שכיחות יתר של מחלת צליאק בילדים עם הפרעת קשב וריכוז, ואין צורך לתת דיאטה ללא גלוטן לילדים הלוקים ב- ADHD.
הערותיי: הרושם הראשוני שבקליניקה שלי להפרעת קשב וריכוז אני נתקל בהרבה ילדים עם מחלת צליאק, אולם הכרתי מספיק ילדים עם צליאק ללא ADHD. אני נוטה לקבל את תוצאות המחקר שאין קשר בין ADHD ומחלת צליאק, למרות המספרים הנמוכים יחסית במחקר זה.

Food Insecurity and Mental Disorders in a National Sample of U.S. Adolescents
, Ronald C. Kessler, Harvard Medical SchoolJ of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,7.2012

To examine whether food insecurity is associated with past-year DSM-IV mental disorders after controlling for standard indicators of family socio-economic status (SES) in a U.S. national sample of adolescents.
Data were drawn from 6,483 adolescent–parent pairs who participated in the National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement, a national survey of adolescents aged 13–17. Frequency and severity of food insecurity were assessed with questions based on the U.S. Department of Agriculture’s Food Security Scale (standardized to a mean of 0, variance of 1). DSM-IV mental disorders were assessed with the World Health Organization (WHO) Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Associations of food insecurity with DSM-IV/CIDI diagnoses were estimated with logistic regression models controlling for family SES (parental education, household income, relative deprivation, community-level inequality, and subjective social status).
Food insecurity was highest among adolescents with the lowest SES. Controlling simultaneously for other aspects of SES, standardized food insecurity was associated with elevated odds of past-year mood, anxiety, behavior, and substance disorders. A one standard deviation increase in food insecurity was associated with a 14% increase in the odds of past-year mental disorder, even after controlling for extreme poverty. The association between food insecurity and mood disorders was strongest among adolescents living in families with low household income and high relative deprivation. Conclusions: Food insecurity is associated with a wide range of adolescent mental disorders independently of other aspects of SES. Expansion of social programs aimed at reducing family economic strain might be one useful policy approach for improving youth mental health.

הערותיי: למרות העבודות הרבות טרם ברור הקשר בין מעמד סוציו אקונומי עם כל הקשור בזה כמו התזונה, לשכיחות הפרעת קשב וריכוז. אני נוטה לחשוב כי שכיחות הפרעת קשב וריכוז בדרגת החומרה הקשה יותר, גדולה יותר בקרב המעמד הסוציו אקונומי הנמוך. להערכתי הסיבה לזה היא בעיקר גנטית שילדים קיבלו זאת מהוריהם, ולאותם הורים היתה וישנה הפרעה , ולכן לא למדו ולא התקדמו בחייהם ונותרו מאחור. לפיכך  איני סבור שהמזון הוא הגורם, אם כי המחקר די מעלה הרהורים המחייבים מחקרים נוספים

מתי ניתן להפסיק טיפול תרופתי? מתי להפנות לפסיכיאטר? מה הן תוצאות של אי טיפול?

When to Seek Referral or Consultation with a Child Adolescent Psychiatrist
מתי על רופא ראשוני המטפל בהפרעת קשב וריכוז – להפנות ילד/נער להתייעצות לפסיכיאטר ילדים
כפי שפורסמו (2010) בקווים מנחים של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של ילד ומתבגר

רופא ילדים ראשוני צריך לשקול קריטריונים ספציפיים אלה להפנית ילד/מתבגר לפסיכיאטר ילדים :
1. ילד או מתבגר מציג בעיה רגשית התנהגותית, אשר כוללת איום בטיחותי על הילד או סביבתו, כמו התנהגות אובדנית, התנהגות אגרסיבית חמורה, הפרעות אכילה שיצאו משליטה, והתנהגות של הרס עצמי.
2. אם חל שינוי מהותי במצבו הרגשי, או בתפקוד ההתנהגותי כאשר אין מניע ברור לזה, כמו הימנעות מללכת לבי"ס, או ניסיון התאבדות.
3. ילד מציג הידרדרות בבעיות רגשיות התנהגותיות, בעוד הורה דכאוני,או הוריו בתהליך גירושין לוחמני.
4. ילד/מתבגר עם בעיה רגשית או התנהגותית הפוגעת משמעותית בתפקוד היום יומי שלו, כמו התקפי זעם קשים ללא סיבה נראית לעיין, או הילד מתאר הלוצינציות.
5. אם ילד/מתבגר אושפז בעברו בגלל בעיה נפשית.
6. ילד עם בעיה רגשית או התנהגותית אשר קיבל טיפול פסיכולוגי 8 שבועות ללא תוצאות משמעותיות.
7. ילד/מתבגר מציג הפרעה מורכבת עם הפרעות נפשיות נלוות, עם סוגיות נפשיות חוקיות מורכבות.
8. ילד שעבר הזנחה או התעללות בילדותו שבעטיים פונה מבית הוריו,עם סימפטומים כיום הנובעים מזה.
9.  לילד/מתבגר יש סיפור משפחתי פסיכיאטרי, כמו הפרעה בי-פולארית או סכיזופרניה, אזי טיפול בילד/מתבגר היפראקטיבי עם מתילפנידאט (ריטלין) עלול לגרום לתוצאה הפוכה.
10. ילד אינו מגיב לטיפול תרופתי או כאשר הוא עשוי להזדקק לשתי תרופות פסיכיאטריות.
11.  ילד מתחת לגיל 5 חווה הפרעות רגשיות או התנהגותיות קשות המצדיקות טיפול תרופתי פסיכיאטרי.
12. ילד עם בעיה רפואית כרונית, מדגים התנהגות אשר מפריעה לטיפולו בבעיה הרפואית.
תגובתי :  בארה"ב ילדים רבים עם הפרעת קשב וריכוז מטופלים בהצלחה ע"י רופאים ראשונים, ילדים, ומשפחה, אולם יש מצבים בו מומלצת התייעצות והתערבות של פסיכיאטר לילד ולמתבגר. התערבות כזו תלויה במספר פקטורים: א. התמונה הקלינית של הילד/מתבגר.  ב. הכשרה, מיומנות וניסיון של הרופא הראשוני.  ג. המצב המשפחתי והסביבתי. ד. הזמינות של פסיכיאטר לילדים עם ניסיון רלוונטי.
לכן רופא ילדים אמור לקחת בחשבון הפניות לפסיכיאטר ילדים במצבים אלה: הפניה להערכה ולהמשך טיפול; הפניה להערכה ולטיפול התחלתי ולאחר מכן חזרה לרופא הראשוני; הפניה להתייעצות והערכה חד פעמית ללא המשך קבלת אחריות רפואית; התייעצות ללא הפציינט, לא פורמאלית, טלפונית, באימייל, היכולות להמשיך כהתייעצות רשמית. קווים מנחים אלה ישימים וטובים גם לארצנו. אני פועל לפיהם.

מה הן ההשלכות של אי טיפול בהפרעת קשב וריכוז ?

ללא טיפול ילד עם ADHD בדרגת חומרה קלה, עלול להידרדר בלימודים ולחוות קשיים גדולים עם חברים. פגיעה בחיים משפחתיים. הגדלת המתח בין הורים לילדיהם. והורים מתחילים להאשים את עצמם שאינם יכולים להתקשר עם ילדם. הם נעשים מתוסכלים שמאבדים שליטה. הנערים ביניהם הנם בסיכון לתאונות דרכים. מבוגרים מאבדים משרות ומתגרשים יותר. טיפול תרופתי יכול למנוע את כל התופעות האלה.
תגובתי :  "מדובר בהפרעה קלה" זו התוספת שלי, כי בהפרעה עם חומרה בינונית (עם ODD) והפרעה קשה (עם הפרעות נלוות) – השלכות אי הטיפול עלולות להיות מרחיקות לכת וחמורות מאד.

מתי אפשר להפסיק טיפול תרופתי לילד/מתבגר עם הפרעת קשב וריכוז
?When is it okay to stop taking ADHD medication

מה הם הסימנים בילד המצביעים על כך שניתן להפסיק אצלו את התרופות להפרעת קשב וריכוז?
1. הילד משוחרר מסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז יותר משנה כאשר הוא תחת טיפול תרופתי.
2. הילד משתפר יותר ויותר, אבל המינון התרופתי נשאר אותו הדבר.
3. התנהגות הילד בסדר למרות הפסקה בטיפול של מספר ימים.
4. הילד פיתח ומגלה יכולות חדשות לקשב וריכוז.
5. אם מחליטים להפסיק טיפול תרופתי יש נחיצות לתמיכה לילד מהורים ומשפחה לחיזוק התנהגות טובה.
תגובתי : לעיתים הורים תוהים ושואלים מתי אפשר להפסיק לילדם הסובל מהפרעת קשב וריכוז את הטיפול התרופתי. כידוע ההפרעה נמשכת למבוגרים, ויש כאלה הנזקקים לתרופה גם בגיל בוגר. אצל אחרים ההפרעה נחלשת עם הזמן כשהם מתבגרים, והם לומדים לעשות התאמה ופיצוי (קומפנסציה) לסימפטומים ההתנהגותיים שלהם. עם הגיל בעיקר הסימפטומים ההיפראקטיביים מתמעטים ונחלשים. השאלה המרתיעה מאד את ההורים "האם הילד יקח את התרופה לכל החיים?"  ובכן בפרקטיקה התשובה היא לא במרבית המקרים. ואפשר להרגיע את ההורים.