האם טיפול תרופתי ב ADHD מפחית ומרחיק התנהגות עבריינית? מה עדיף טיפול עם מתילפנידאט, במינון גבוה או במינון נמוך? והאם טיפול עם מתילפנידאט במינון גבוה להפרעת קשב וריכוז עלול לפגוע בהישגים לימודיים?

התנהגות עבריינית עם הפרעת קשב וריכוז פוחתת משמעותית בעת טיפול תרופתי (שוודיה)

 Medication for Attention Deficit–Hyperactivity Disorder and Criminality

 Henrik Larsson, Associate Professor at the Department of Medical Epidemiology and Biostatistics, Karolinska Institutet. in Sweden. New England Journal of Medicine, 2012

בעוד מחקרים בעבר הראו שבוגרים עם ADHD עלולים להיכנס לעבריינות (פשע) במהלך חייהם, עדיין לא בטוחים איך טיפול תרופתי משפיע על סיכון זה. לפיכך בוצע המחקר בו נבחנו מעל 25,000 בוגרים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז בתקופה של 4 שנים (2009 – 2006), על מנת לבדוק את הקשר בין טיפול תרופתי ב- ADHD להתנהגות עבריינית (פשע). המחקר הוכיח בדרכים שונות את הקשר בין טיפול תרופתי ב- ADHD לבין הפחתת הסיכון לפשע. המחקר הוכיח ששכיחות הפשע היתה נמוכה באנשים שטופלו לעומת אלה שלא טופלו. כמו כן, הקטנת סיכון משמעותית להתנהגות של פשע ב- 32%, באותו איש בתקופה שלקח טיפול לעומת תקופה שלא טופל. לא נמצא הבדל בין המינים. החוקרים מפנים את תשומת הלב לתופעות לוואי בטיפול תרופתי, שיש לקחת אותו בחשבון ולהעריכו אצל כל יחיד במהלך חייו. החוקרים סבורים בהערכה גסה כי 30% -40% ממקרי הפשע זה אצל בוגרים עם ADHD , ואם טיפול תרופתי מפחית זאת ב- 32% , זה יכול להשפיע על המספר הכולל של הפשעים בכל מדינה.
הערותיי: עבודה חשובה מאד. נכונה, אמיתית, ומשכנעת. מעשית בקליניקה שלי אני חווה נערים עם ADHD קשה מלווה בהפרעת התנהגות, וכאשר אינם מטופלים (בד"כ אבות אינם מסכימים לטיפול) נגררים להתנהגות עבריינית ופשע. היו אצלי מקרים כאלה.  

טיפול עם מתילפנידאט להפרעת קשב וריכוז במינון גבוה עלול לפגוע בהישגים לימודיים (ארה"ב)

Study Pinpoints Effects of Different Doses of an ADHD Drug; Finds Higher Doses May Harm Learning
Luis Populin, an associate professor of neuroscience at the University of Wisconsin-Madison School of Medicine and Public Health. Journal of Cognitive Neuroscience 2012.New research with monkeys sheds light on how the drug methylphenidate may affect learning and memory in children with attention deficit hyperactivity disorder

כבר ב-2007 נמצא שמינון גבוה של תרופות להפרעת קשב וריכוז מפחית היפראקטיביות אבל גם מקטין את הביצועים במבחן זיכרון. מאז תוצאות אלה אותגרו החוקרים לחזור על ניסיונות מחקר דומים, אולם לא צלחו. מחקר זה בוצע עם 3 קופים שבחנו אצלם זיכרון קצר, אימפולסיביות, ורצונם להשלים משימות. במחקר השתמשו במינונים שונים של מתילפנידאט (ריטלין). למינון התרופה היתה השפעה ברורה ובולטת על התנהלות הקופים: במינון נמוך של מתילפנידאט התוצאות היו טובות לאימפולסיביות ולריכוז והתמדה ולהשלמת מספר משימות. במינון גבוה של התרופה נצפתה בשלושת הקופים החלשה בביצוע המשימות, וחזרו על טעויות שוב ושוב. הזיכרון אמור להשתפר בעקיפין עם טיפול תרופתי, אולם אם לא חל שיפור במינון נמוך, אזי ככל שהעלו את מינון התרופה כך לא הצליחו לשפר את הזיכרון. אם אדם יכול להיות מרוכז מבלי שיופרע וללא שמחשבותיו יוסחו הוא יצליח במבחני זיכרון. ולהערכת החוקרים מינון נמוך של מתילפנידאט עוזר ליצור מצבי הצלחה אלה ללא שיפור בזיכרון עצמו. אמנם קופים אינם בני אדם, אולם קופים במחקר מזכירים ילדי בי"ס: עושים תנועות נמהרות, לא יבצעו משימה לפני שיתוגמלו על זה. למחקר זה יש מקבילה בעבודה היום יומית, כאשר מינון מתילפנידאט גבוה בילדים אמנם יכול להפחית את ההיפראקטיביות של הפרעת קשב מחד, אולם ילדים עלולים להתלונן שהטיפול עושה אותם פחות יצירתיים ופחות ספונטניים, יותר כמו רובוטים. ואם תחול פגיעה בלימודים, זו לא מטרתנו. הקופים במחקר שקיבלו מינון גבוה של מתילפנידאט התנהגו למעשה כמו רובוטים וביצועיהם נעשו באיטיות רבה. כדי להתקדם בעניין זה יש לעשות עבודה כזו בבני אדם. ומסקנת החוקרים היא שבשל העובדה שמיליוני ילדים ובוגרים מטופלים בתרופות להפרעת קשב וריכוז, יש לנהוג בזהירות במינון התרופתי על מנת שלא נגרום לשינויים התנהגותיים שאיננו רוצים בהם. והמחקר הוכיח שתרופות אינן משפרות זיכרון. ובמינון תרופתי גבוה מקבלים שיפור בהתנהגות על חשבון היכולת הקוגניטיבית.
הערותיי: עבודה חשובה מאד, מלמדת, נכונה ומעשית לעבודה הקלינית היום יומית. מניסיוני, הצלחה טיפולית קוצרים במתן מינון הדרגתי נמוך במתילפנידאט לילדים עם הפרעת קשב וריכוז. לדוגמא, לפני 3 שבועות הגיעה אלי להתייעצות ילדה מתל-אביב בת 15 שנים, שוקלת 58 ק"ג, שאובחנה לאחרונה עם הפרעת קשב, במרפאה פרטית של רופאה פסיכיאטרית ילדים מוכרת. הרופאה המליצה להתחיל בטיפול תרופתי עם ריטלין 60 מג' LA  ( שני כדורים של ריטלין 30 מג' LA בכל יום). כתוצאה מהטיפול הילדה נעשתה זומבית רובוטית ועם תופעות לוואי רבות, ולכן הגיעה אלי להתייעצות.
זו טעות גדולה להתחיל בטיפול אצל הילדה עם מינון התחלתי של מעל 0.5 מ"ג/ק"ג. אני נוהג להתחיל בטיפול עם ריטלין 0.2 מ"ג/ק"ג (ליחידת זמן של 4 שעות) ובהדרגה לפי הצורך עולה למינון של 0.3 עד 0.4 מ"ג/ק"ג, ולא עולה יותר במינון. מניסיוני ככל שההפרעה קלה כך מינון נמוך של מתילפנידאט עוזר. אם ההפרעה גורמת רק לקשיי לימוד, אזי מינון נמוך של 0.2 מ"ג/ק"ג בדר"כ מספק. וכאשר ההפרעה בינונית עד קשה המינון הנדרש גבוה יותר עד 0.4 מ"ג/ק"ג.  במקרים נדירים ובודדים שמינון זה לא משפיע ולילד יש הפרעת התנהגות בולטת אני מעלה את המינון ל 0.5 מ"ג/ק"ג בניסיון למנוע  תחילת טיפול עם ריספרדל.
לילדה זו לא היתה הפרעת התנהגות, והריטלין ניתן בעיקר לצורך לימודי. וכפי שאנו רואים במחקר הנ"ל מינון גבוה של מתילפנידאט דווקא פוגע בהישגים הלימודיים. התחלתי בטיפול בילדה במינון של 0.2 מ"ג/ק"ג  (12 מ"ג לכל 4 שעות) עם קונצרטה 45 מ"ג. במשוב שקיבלתי יש הצלחה בטיפול זה.
דוגמא נוספת של ילד שהגיע אלי להתייעצות לפני כחודשיים, בן 7 שנים ושוקל 32 ק"ג. אובחן ע"י אותה רופאה והומלץ לו לקחת טיפול עם קונצרטה 54 מ"ג (מינון של 0.5 מ"ג/ק"ג). הילד לקח את התרופה כשבועיים והפסיק לאחר תופעות לוואי קשות. לאחר אבחונו המלצתי לעבור לטיפול עם ריטלין 20 מ"ג LA    ( מינון של 0.3 מ"ג/ק"ג ), וטיפול זה למשך 8 שעות עוזר לו מאד ומספק היטב את צרכיו.
אני נתקל לעיתים קרובות בילדים המקבלים כבר בהתחלה מינון יתר עם מתילפנידאט שעושה להם רע. לפיכך המלצתי לרופאי ילדים, גם אלה שאינם עוסקים בהפרעת קשב וריכוז, שיהיו ערניים למינון תרופות להפרעת קשב וריכוז בילדים , ברישום מרשמים על פי המלצת היועץ. ניתן ללמוד זאת בקלות, ואני עומד לרשות כל רופא להתייעץ איתי טלפונית.אני סבור שראוי לקיים סדנה מיוחדת בת יום לרופאי ילדים ורופאי משפחה שאינם מאבחנים את ההפרעה,אולם אחראים לרישום מירשמי תרופות. אזום ואתכנן סדנה כזו.

האם טיפול קו שני באטומוקסטין (סטראטרה) משפר סמפטומים של ADHD? (טיוואן), ומשפר את הנהיגה במבוגרים? (גרמניה). ומה קורה אצל האיראנים בתחום ADHD, בשכיחות ההפרעה והטיפול במבוגרים. ומהי שכיחות ההפרעה בילדים בספרד?

האם טיפול באטומוקסטין (ATX) בילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) משפר את הזיכרון החזותי והתפקוד בבי"ס – טייוואן

Improving Visual Memory, Attention, and School Function with Atomoxetine in Boys with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Chi-Yung Shang Department of Psychiatry, National Taiwan University Hospital & College of Medicine, Taipei, Taiwan. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. October 2012, 22(5): 353-363

המחקר נועד לבדוק את יעילות תרופת סטראטרה (ATX) כטיפול בהפרעת קשב וריכוז (ADHD). המחקר נערך במחלקה פסיכיאטרית בבי"ח אוניברסיטאי לאומי של טאיפיי בטייוואן בילדים בגיל 8-16 שנים. הטיפול בסטראטרה נמשך 12 שבועות. תוצאות המחקר הראו שיפור משמעותי: בדפוסי הזיכרון לזיהוי וזיכרון מרחבי, בהחזקת קשב ממושך, בבלימת תגובות מהירות, בתפקודים בבי"ס, ובבעיות התנהגות.
הערותיי: השיטות שנהגו במחקר זה היו: הערכה פסיכיאטרית של הילדים, שימוש בסולם וקסלר לאינטליגנציה בילדים, שאלונים להערכת התפקוד בביה"ס, שאלוני קונרס, ומבחן קיימברידג' לבדיקת דפוסי הזיכרון. נראה לי שהעבודה די מהימנה. בארץ כידוע סטראטרה אינה כלולה בסל הבריאות וזה מפחית את אפשרויותינו להשתמש בה במקרים מסוימים ( לפי האלגוריתם כקו שני לטיפול תרופתי בהפרעת קשב וריכוז), לאחר שמתילפנידאט ואמפטמינים לא עזרו לילדים.

 האם יש השפעה של טיפול באטומוקסטין (ATX) על שפור נהיגה במבוגרים עם הפרעת קשב וריכוז (AHHD) – גרמניה

Driving performance in adults with ADHD: Results from a randomized, waiting list controlled trial with atomoxetine. Sobanski E, Central Institute of Mental Health, Department of Psychiatry and Psychotherapy, Medical Faculty. Mannheim, University of Heidelberg, Eur Psychiatry. 2012 Oct 9.

מטרת המחקר לבדוק השפעת טיפול תרופתי עם אטומוקסטין (סטראטרה) במבוגרים עם ADHD על ביצועי נהיגה. נבדקו 64 פציינטים, במשך 12-15 שבועות, במינון ממוצע של 72 מג' סטראטרה (ATX). התוצאות: 1. הופחתו 60.1% מהסימפטומים של ADHD.  י2. הפחתת טעויות הנהיגה בשלושה מתוך ארבעה מימדי נהיגה (בתשומת לב, בשליטה עצמית על לקיחת סיכונים, ובמיומנות נהיגה).  3. דיווח עצמי על מצבי נהיגה קריטיים פחת מ- 12.2 ל- 6.8 אירועים בשבוע. מסקנת המחקר: זה מחקר ראשון המוכיח שטיפול עם ATX משפר את ביצועי הנהיגה האמיתית במבוגרים עם ADHD.
הערותיי: המחקרים הרבים על סטראטרה (ATX) שפורסמו בארה"ב ובמדינות חרות מוכיחות את יעילות תרופת סטראטרה כטיפול בהפרעת קשב וריכוז. חבל שבארץ איננו יכולים להיעזר בתרופה זו (במשפחות דלות אמצעים וללא ביטוח תרופתי פרטי) , לאחר שתרופות הבחירה כקו ראשון לטיפול בהפרעת קשב וריכוז מתילפנידאט ואמפטמין נכשלות במקרים מסוימים.

מהי ההשפעה של הדרכת הורים על בעיות התנהגות בילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) – איראן

Investigating the effects of parents training on decreasing behavioral problems of children suffering from attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD). Mahnaz Kangarlou, MA, Faculty of Clinical Psychology, Islamic Azad University of Roodehen, Iran. Medical Sciences Journal of Islamic Azad University Tehran.

הפרעת קשב וריכוז (ADHD) זו הפרעת התנהגות השכיחה ביותר בקרב ילדים. הטיפול בה הוא תרופתי וטיפול התנהגותי. מטרת המחקר לבדוק אם הדרכת הורים משפיעה על הפחתת בעיות ההתנהגות בילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז. השיטות: 32 ילדים תלמידי בי"ס יסודי עם הפרעת קשב וריכוז. 18 הורים קיבלו הדרכה ( 10 מפגשים כל מפגש נמשך כשעתיים), ואילו בקבוצת הביקורת 14 הורים לא טופלו. התוצאות נבדקו לאחר 45 ימים. ונמצא כי יש הפחתה משמעותית (בניתוח סטטיסטי) של בעיות ההתנהגות בילדים עם ADHD שהוריהם קיבלו הדרכה.
הערותיי: האיראנים לא דווחו בעבודתם אם ההורים משתי הקבוצות לוקים גם בהפרעת קשב וריכוז או לא. ברור שנתון כזה חיוני למסקנות העבודה. בכל זאת עבודה נחמדה ולא יותר, אולם אינה מבוססת דיה והמספרים קטנים. אני בצעתי עבודה דומה כאשר אבחנתי וטיפלתי טיפול תרופתי בהורים לילדי ADHD ומצאתי שיפור בתוצאות אצל ילדיהם (עבודתי מפורסמת בהמשך האתר). להערכתי הדרכה וטיפול פסיכולוגי התנהגותי בהורים בנוסף לטיפול תרופתי זו הנוסחה המנצחת. ראוי לעשות עבודה כזו.

מחקר אפידמיולוגי על הפרעת קשב וריכוז (ADHD) אצל מבוגרים – איראן

THE META-ANALYSIS OF EPIDEMIOLOGICAL STUDIES OF ATTENTION DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER. HOOMAN HEIDAR ALI, ISLAMIC AZAD UNIVERSITY MALAYER BRANCH IRAN, MALAYER DEVELOPMENTAL PSYCHOLOGY  (JOURNAL OF IRANIAN PSYCHOLOGISTS).10, 2012

מתה-אנליזה בשנים 2001 – 2011 שכללה 5028 משתתפים. נמצא כי שכיחות הפרעת קשב וריכוז  במבוגרים  באיראן היא 3.54% – 4.72%. נתונים הדומים למחקרים אחרים במדינות שונות.
הערותיי: לא מפתיע שהרופאים האיראנים מודעים להפרעת קשב וריכוז , מאבחנים, מטפלים וחוקרים (בניגוד לידידיהם הרוסים). אני פוגש אותם לעיתים קרובות במפגשים מובילים בתחום זה בארה"ב, הם מתבודדים בקבוצות קטנות. לאחר שאני מציג את עצמי כרופא מישראל, ומנסה לקיים איתם דיון מקצועי על ADHD, הם נרתעים ועונים בחצי פה ומשתדלים מהר להתחמק. שלא ייתפסו כמשתפי פעולה עם ישראלי…

 שכיחות הפרעת קשב וריכוז בקרב ילדים ומתבגרים (ADHD) – ספרד

Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder among children and adolescents in Spain: a systematic review and meta-analysis of epidemiological studies. Cataula Lopez, BMC Psychiatry. 2012 Oct 12; 12(1):168.

הפרעת קשב וריכוז זו הפרעה נוירו פסיכיאטרית המאובחנת בשכיחות, אולם שכיחותה הכללית טרם ברורה דיה במדינות רבות. מטרת העבודה לקבוע את שכיחותה בקרב הילדים ומתבגרים בספרד. במתה-אנליזה של 14 מחקרים בילדים עד גיל 18 שנים (13.026), נמצאה שכיחות ההפרעה 6.8%, מתוך אוכלוסיה של  361,580. תוצאות המחקר יאפשרו לקובעי המדיניות הלאומית בספרד לבנות ולתכנן את שרותי הבריאות להם זקוקים ילדי ADHD.
הערותיי: שכיחות הפרעת קשב וריכוז בילדים נעה בממוצע בין 5.5% – 9.6% במדינות המודעות להפרעה, כמו בישראל גם כן. מתי יקרה הנס ומערכת הבריאות בארצנו תדע לאמוד, לתכנן, לבנות, ולספק את שירותי הבריאות הרב מקצועיים המיטביים הנדרשים לילדים ומתבגרים עם הפרעת קשב וריכוז ומשפחותיהם. מצער שזו המציאות בארצנו, אם כי אפשר להערכתי לשנותה מהקצה לקצה.