טעות באבחון הפרעת קשב וריכוז במקום הפרעה כפייתית טורדנית גורם לתוצאות חמורות

Mistaking OCD for ADHD has serious consequences

Journal of Neuropsychology 18 Dec 2012

 טעות באבחון הפרעת קשב וריכוז (ADHD) במקום הפרעה כפייתית טורדנית (OCD) עלול לגרום לתוצאות חמורות. זאת על פי מחקר של פרופ. ראובן דר מהפקולטה לפסיכולוגיה באוניברסיטת תל-אביב ודר' אמיתי אברמוביץ (עבודת דוקטורנט). המחקר נעשה בשלוש קבוצות: 30 עם הפרעת קשב, 30 עם הפרעה כפייתית, ו- 30 ללא הפרעה נפשית.
הפרעה כפייתית טורדנית (OCD) והפרעת קשב וריכוז (ADHD) נראות דומות מאד בפגיעתן בקשב, בזיכרון, ובשליטה עצמית. אולם במחקר נטען שלמרות הדמיון, אלה שתי הפרעות נוירו-פסיכיאטריות שבסיסן וביסודן שונות מאד, ועלולות להיגרם השלכות חמורות אם טועים אחת בשנייה. אם ריטלין יינתן בהפרעה כפייתית טורדנית, זה רק יחמיר את הסימפטומים.  הרושם ששתי הפרעות אלה דומות במישור ההתנהגותי, אולם המכניזם העומד מאחורי שתי ההפרעות שונה במהותו. חולי הפרעת קשב וריכוז אימפולסיביים הלוקחים סיכונים ואינם מודעים לתוצאות פעילותם. לעומתם חולי הפרעה כפייתית טורדנית מודעים ומודאגים מתוצאות מעשיהם מה שגורם להם להססנות וקושי בלקיחת החלטות, ולכן נוטים לתכנן ולבדוק שוב ושוב את מעשיהם. הטיפול בשתי ההפרעות שונה לחלוטין, ובלבול בין שתי ההפרעות מכשיל את הטיפול. פסיכו-סטימולנט ריטלין הנרשם להפרעת קשב וריכוז, עלול להחמיר את התנהגות הילדים עם הפרעה כפייתית טורדנית. נתינת ריטלין לילדים כפייתיים טורדניים (OCD) מחמיר את הסימפטומים.
דוגמא לבלבול מדוע סימפטומים של הפרעה כפייתית טורדנית (OCD) עלולים להיחשב ולהיות מאובחנים כהפרעת קשב וריכוז (ADHD) : תלמיד/סטודנט יכול להיות לא קשוב וחסר מנוחה ויאובחן כהפרעת קשב וריכוז. בעוד למעשה דעתו של התלמיד מוסחת ממחשבות טורדניות, או בגלל התנהגות כפייתית הנראית כמו חוסר מנוחה וקוצר רוח. זה גם עלול לקרות שתלמיד יאובחן עם הפרעת קשב ולא הפרעה אובססיבית, מפני שמורים רואים הרבה תלמידים עם הפרעת קשב ופחות מודעים להפרעה אובססיבית. (כידוע בארה"ב 5.2 מיליון ילדים בגילאי 3-17 שנים מאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז עפ"י המרכז לפיקוח ולמניעת מחלות). אם רופאים המאבחנים הפרעת קשב וריכוז לא בוחנים היטב עלולים אף הם לטעות. החוקרים מסכמים שאבחון מדויק ונכון הוא קריטי לרווחת ולנתיב העתידי של המתבגר. ולא רק לבחירת התרופה המתאימה אלא גם לטיפול קוגניטיבי התנהגותי פסיכולוגי, ולמודעות ולהדרכת משפחות ומורים.

תגובתי:  עבודה חשובה, ראויה ומלמדת, וכל הכבוד לצוות הישראלי שביצע אותה.
א. כל רופא מנוסה בתחום הפרעת קשב וריכוז נתקל בילדים ומתבגרים עם הפרעת קשב וריכוז שריטלין לא עוזר להם. ואז מה עושים מגדילים את מינון ריטלין "המתאים לפיל" וגם זה לא עוזר. בעוד ילדים כאלה עלול להיות שסובלים מהפרעה כפייתית טורדנית (OCD) ולא הפרעת קשב וריכוז (ADHD).
ב. שכיחות OCD בילדים ומתבגרים 2% – 3%. כמחצית מהילדים יש להם הפרעה נפשית נלווית נוספת כמו חרדה, מצבי רוח, טיקים, והפרעת התנהגות. עפ"י מחקר זה משתמע כי ADHD אינה נלווית להפרעה כפייתית טורדנית (כפי שמחקרים הראו בעבר). זו נקודה קריטית שודאי תלובן במחקרים נוספים.
ג. כיום הקווים המנחים המקובלים: במידה ויש שתי הפרעות נפשיות בילד/מתבגר,יש לטפל קודם בהפרעה הנפשית הראשונית הדומיננטית ולאחר שמשתלטים עליה מטפלים בהפרעה המשנית במידת הצורך.
ד. ראוי להדגיש שוב ושוב שרק שליש מהילדים והמתבגרים לוקים בהפרעת קשב וריכוז "טהורה" ללא הפרעה נפשית נלווית. זה ילד עם קשיי קשב וריכוז, רגיש, פגיע חברתית, המתקשה בלימודים ומתוסכל שלא מצליח. יש הסבורים שמקרים אלה אין לאבחנם כ ADHD, אלא להכלילם בסל הגדול של לקויות למידה. אני מסכים לעמדה זו לאור ניסיוני. דרוגי להפרעת קשב וריכוז מקל על המאבחן בסוגיה זו.
ה. מאידך, לשני שליש הילדים עם הפרעת קשב וריכוז 'האמיתית' יש הפרעה נפשית נלווית נוספת, ויש לדעת לאבחן אותן. לפיכך כבר מזה 7 שנים שאני מתריע  שכל רופא (בין אם הוא נוירולוג או רופא ילדים ומשפחה) המטפל בהפרעת קשב וריכוז חייב לדעת לאבחן הפרעות נפשיות הנלוות לה. אני משתומם שעדיין מלמדים רופאים לאבחן הפרעת קשב וריכוז מבלי ללמד אותם על הפרעות נפשיות הנלוות לה, ולעומת זאת מקדישים שעות של מאמץ רב כדי ללמד  לפענח בדיקות ממוחשבות כמו "Tova"… חלם.

על טיפול בהפרעת קשב וריכוז עם הפרעה כפייתית טורדנית כפי שפרסמתי באתר שלי  ביום 20 יוני 2012 – פתח קישור זה —>
לינק לטיפול ADHD + OCD 

 האם טוב לתת ריטלין לכל מבקש?

ביום רביעי האחרון  19.12.2012 התקיים כינוס רפואי בת"א, ואחת ההרצאות היתה על מתן ריטלין לבוגרים להעצמה קוגניטיבית, ללא אבחון הפרעת קשב וריכוז. הגעתי במיוחד רק להרצאה זו כדי לוודא במו עיניי ואוזניי האומנם יש המטיפים לזה? ואם כן, אגיב בהתאם. הרצאה זו נתן רופא נוירולוג. הוא טרח לפרט ולהסביר לרופאי משפחה (כנראה רובם אינו עוסק בתחום), על הצורך במתן ריטלין להעצמה קוגניטיבית. וציטט "פרסומים" המחזקים את דעתו, בעיקרם מעיתונות יומית בארה"ב. וכדי לחזק את נימוקיו ולשכנע את הרופאים, הוא הציג את "נייר העמדה של הר"י" ואמר ראו הר"י תומך בזאת. כידוע נייר העמדה היה של יו"ר ועדת האתיקה של הר"י שהוציא על דעתו האישית, והפיצו בהתלהבות רבה בכל אמצעי התקשורת. ובקושי רב הורד בצדק מסדר היום. לא יכולתי להגיב על הרצאתו, מכיוון ששאלות היו אמורות להישאל רק בסוף המושב (לא התאפשר לי להישאר). ולכן אני כותב זאת באתרי. מתן ריטלין להעצמה קוגניטיבית ללא אבחון הפרעת קשב וריכוז נשלל מן היסוד ע"י כל הגופים הרפואיים המוכרים בארה"ב. ובשעתו כשצץ נייר העמדה הזדמן לי לשוחח בעניין זה עם מספר רופאים מארה"ב המובילים בתחום, הם פסלו זאת על הסף מנימוקים רפואיים ברורים. מצער שכינוסים רפואיים המאורגנים ע"י חברות פרטיות למטרת רווח, במימון חברות תרופות, עלולים להכשיל רופאים "תמימים" בהרצאות לא מבוקרות.

הרצאה לרופאי ילדים להכרת הפרעת קשב וריכוז

נתבקשתי ע"י רכזת פדיאטריה במחוז מרכז של שרותי בריאות כללית להרצות על "הידוע כיום על הפרעת קשב וריכוז לאורך החיים מילדות לבגרות". נעניתי ברצון.
הרצאתי תתקיים בהיכל התרבות נס ציונה רח' השריון מספר1, יום שני 7.1.2013, בשעות 12:30–14:30
 הרצאתי מיועדת לרופאי ילדים ולרופאי משפחה. מטרת ההרצאה להקנות לרופאים ידע עדכני על אבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז בילדים ומבוגרים. וגם כדי לאפשר להם לבדוק ולבקר את האבחון והטיפול (כולל מינון תרופתי) שנעשה ע"י רופא אחר, לילד/בוגר הנמצא בטיפולם. קרוב לודאי שלשם השלמת הידע על הפרעת קשב וריכוז, אוסיף הרצאת המשך במועד אחר (עליו אודיע בהמשך) באותה מסגרת.
יש אפשרות לצרף להשתתפות בהרצאה עוד 20-25 רופאים. ההשתתפות אינה כרוכה בתשלום.
רופא המעוניין להשתתף (מכל קופות החולים) במפגש זה מתבקש לכתוב לדואר האלקטרוני שלי shlomiantebi@gmail.com ולציין פרטים אלה: שם ומשפחה, התמחות, מקום עבודה, וטלפון נייד. ואני אאשר השתתפותו בדואר חוזר.
ד"ר שלומי ענתבי.