הדגשים ממפגש שנתי של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר סן-פרנסיסקו נובמבר 2012. בדיקת TOVA נחוצה או לא? ריטלין לא עוזר לילד מה עושים?

הדגשים ממפגש שנתי של אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד והמתבגר. סן-פרנסיסקו נובמבר 2012

זיהוי ביו-מרקרים אלקטרו פיזיולוגיים להפרעת קשב וריכוז מתמשכת – מכון גנטיקה פסיכיאטרית אוניברסיטת לונדון. אנליזה ראשונית של מחקר אחים עם הפרעת קשב וריכוז במעבר מילדות לבגרות, תומך בקיום ביו-מרקר פוטנציאלי במקרים של הפרעת קשב וריכוז הממשיכה לבוגרים.
האם תרופות אנטי פסיכוטיות מדור שני בטוחות לילדים? פסיכיאטריה, צפון קרוליינה. יש לנקוט בזהירות בטיפול בילדים (4-19) בתרופות אנטי פסיכוטיות בגלל תופעות לוואי, קרדיו מטבוליות, עלייה במשקל, אשר מחמירות לאחר 3 חודשי טיפול. ויש לנטר בקביעות אחת לשלושה-שישה חודשים: משקל, גובה, מסת שומן, סוכר בצום, ליפידים, אינסולין וליפטין. רצוי לפתח תרופות בטוחות יותר.
תזונה, דיאטה ותוספי מזון לטיפול בהפרעת קשב וריכוז. פסיכיאטריה, אוניברסיטת קולוראדו. לדעת החוקרים ישנן תוצאות טובות מוכחות לטיפול בתוספי מזון בהפרעת קשב וריכוז בילדים ומתבגרים. הורים מגלים עניין הזה ושואלים שאלות, לכן על הפסיכיאטרים לילד ומתבגר להכיר טיפול אלטרנטיבי רפואי זה.
מחקר ארוך טווח על הפרעת קשב וריכוז בקהילה – הימשכות, תחלואה נלווית, והתנהגות מסוכנת. פסיכיאטריה, אוניברסיטת פלורידה. סימפטומים של אי קשב עם ליקוי תפקודי הממשיך למתבגרים, בעוד סימפטומים של היפראקטיביות ואימפולסיביות לרוב נפתרות. שכיחות הפרעות נפשיות נלוות גדולה יותר בילדים עם הפרעת קשב וריכוז מאשר בילדים ללא ADHD. התחלואה נלווית קשורה עם ביצועי לימוד חלשים, בעיות משמעת, קשיי חברות ויחסים להורים, לוקחים יותר סיכונים, מעשנים שותים וסמים. כל אלה תופעות מדאיגות, וראוי לפתח התערבויות לשיפור הטיפול בילדים עם הפרעת קשב וריכוז.
תוצאות ארוכות טווח בהפרעת קשב וריכוז. קסטלאנוס, ממכון נתן קליין למחקר פסיכיאטרי, אוניברסיטת ניו יורק. מחקרים ארוכי טווח הנמשכים מילדות עד מעבר לגיל 25 יש מעטים. לכן מחקר זה חשוב, מאז שנקבע שההפרעה השכיחה ביותר בילדים – ADHD ממשיכה למבוגרים. זה מחקר פרוספקטיבי שנמשך 33 שנים.  והממצאים באלה עם ADHD  ההצביעו על יותר תמותה, יותר אישיות אנטי חברתית, יותר מעשנים וסמים. וממצא אנטומי הראה הפחתה של חומר אפור במבוגרים שהיה להם בילדותם ADHD.
הדמיה נוירו מוחית לשימוש קליני? אוניברסיטת סטנפורד. נמצאו הוכחות לאי  בשלות במערכת קורטיקו-סטריאטל בהפרעת קשב וריכוז. עדיין מחקרי הדמיה אינם מספקים תשובה לשאלות הקליניות הרלוונטיות. לעתיד יש פוטנציאל גדול להדמיה המוחית, שייתן מידע על אופציות לאבחנה ולטיפול בהפרעת קשב וריכוז. אולם אנחנו עדיין לא שם.
הערותיי במפגש השנתי החשוב ביותר בארה"ב של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד והמתבגר לא היו פריצות דרך מיוחדות. מבחינה זו היה מאכזב. בכל זאת ליקטתי מספר הדגשים ממפגש זה. מחקרים ביו-מרקרים ובדיקות הדמיה נוירו מוחיות יכולות להוביל לפריצת דרך, אולם אנחנו עדיין לא שם. העבודה על תופעות לוואי מתרופות אנטי פסיכוטיות מדור שני ראויות לתשומת לב. בארץ מטפלים בילדים עם ריספרדל ויש להיות ערניים לתופעות הלוואי. האם תוספי מזון יכולים להוות תחליף לטיפול בהפרעת קשב וריכוז אני מסופק, אולם הם קיבלו במה במפגש חשוב זה, ומי יודע אולי עוד נופתע בעתיד? יש לא מעט מחקרים ארוכי טווח על הפרעת קשב וריכוז, ותוצאותיהם היו צפויות ולא מפתיעות.

בדיקת Tova נחוצה לאבחון ADHD או לא נחוצה?
ד"ר שלומי ענתבי

שלומי שלום,  השתתפתי בסדנא שלך בת"א לפני מספר חודשים, אני לא זוכר אם נאמר שם משהו על מבחן TOVA אני לא יודע איך זה אצלכם באזור המרכז אבל בצפון זו רעה חולה לטעמי. כל רבע מורה שקצת קשה לה עם הילד שולחת את ההורים "שיעשו לו מבחן TOVA", הנאומים שלי להורים לא כ"כ עוזרים. הקופה (כללית ) משתפת פעולה  ( זה כלכלי עבורה) וחלק מהנוירולוגים שמסביבי כנ"ל , לדעתי הם פשוט לא עומדים בפרץ. לא זכור לי שב-DSM  נאמר משהו על כך. הייתי שמח לשמוע מה דעתך והאם יש "אמירה מקצועית" של מי מהמטפלים על כך. תודה. ד"ר דובי הורניק –הושעיה. (המרכז לבריאות הילד זבולון).
ד"ר דובי הורניק שלום רב, חד משמעית בדיקת Tova ודומיה אינם כלולים בתהליך אבחון קליני להפרעת קשב וריכוז. הבדיקה אינה כלולה ב- DSM. בכל הקורסים, הסמינרים והשתלמויות המובילים בארה"ב לא מזכירים אותה, וגם לא מבצעים אותה בקליניקה.
אני מתריע על זה כבר שנים, בכל עבודותיי והרצאותיי בכינוסים רפואיים. ורק לפני שנה-שנתיים משרד הבריאות החל לומר שהבדיקה היא "כלי עזר". עד אז בקורסים לרופאים ובהשתלמויות לרופאים, נוכחתי לדעת שרופאה פסיכיאטרית ילדים המעבירה את הקורסים הקדישה מחצית מהסדנה שלה לפענוח בדיקת Tova ואילו על הפרעות נפשיות נלוות ל-ADHD לא אמרה מילה! לרופאים מתלמדים זו דוגמא גרועה מאד.
המורים בבתי"ס מחוסר ידע משווע עדיין שולחים את הילדים, בצר להם, לבדיקת Tova. דבר הגורם להורים להתרוצץ עם הבדיקה לחפש רופא, ומבולבלים בשאלה אם יש הפרעת קשב לילדם או לא. עדיין לצערי הרב ישנם רופאים רבים הנעזרים בבדיקה ממוחשבת, במקום לבצע תהליך אבחון קליני מלא הגוזל זמן רב. ויש רופאים המסתמכים רק על בדיקת Tova כדי להחליט אם יש לילד הפרעת קשב וריכוז, ללא אבחון קליני . לדעתי מקרים כאלה הם בגבול רשלנות רפואית.
המגירות שלי מלאות בבדיקות Tova וממוחשבות אחרות שכשלו לחלוטין בתוצאה. לדוגמא, הראו שאין הפרעה (בייחוד בבנות) בעוד באבחון קליני נמצאה הפרעה ברורה עם אחור לימודי של שנה-שנתיים. וכאלה שהבדיקה הראתה שיש להם הפרעת קשב וריכוז וטופלו עם ריטלין שלא עזר, ובאבחון קליני אובחנה אצלם הפרעת התנהגות ראשונית דומיננטית שהצריכה טיפול עם ריספרידאל. מעבר לזה בדיקה ממוחשבת אינה בודקת הפרעות נפשיות נלוות המצויות אצל כשני שליש מהילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז.
במרפאתי נמצאים במעקב מעל 2600 ילדים שאובחנו על ידי, ולא נזקקתי לאף אחד מהם לבדיקת Tova. האבחון הקליני הצדיק את עצמו, ובהתאם לאבחון טופלו הילדים עם תוצאות טובות ב- 96% מהם. אחוז דומה של שביעות רצון הורים.
נושא זה הוא גם מהנושאים שמערכת הבריאות והחינוך כושלות בהן. מכיוון שעדיין מורים רבים מאד חושבים שבדיקת Tova הינו הכלי האבחוני היחידי להפרעת קשב, ומטעים בזה גם את ההורים שחושבים כמותם. ועדיין ישנם רופאים שבדיקה זו מהווה מבחינתם כלי עיקרי ואף יחידי לאבחון הפרעת קשב.
המלצתי לך לא להסס ולעמוד בפרץ ולהסביר את חוסר התועלת בבדיקה העלולה אף להכשיל. חשוב גם לרופאי הילדים שאינם מטפלים בהפרעת קשב וריכוז, שנתקלים בילד שאובחן בהסתמך על Tova ויש לו עדיין קשיים ו/או הטיפול בו לא עזר, ממליץ להפנותו לרופא לאבחון קליני חוזר. ד"ר שלומי ענתבי.
שלומי שלום ותודה רבה, האם יש לך התנגדות שאשלח את דבריך לפורום של  ה- IPROS ? אני חושב ששווה שיעשה דיון על זה. חלק מהמכותבים בפורום הם אנשי משרד הבריאות ואולי שם זה יזיז משהו. מובן שלא אעשה זאת ללא רשותך,  רק אצטט אותך ( אם זה בסדר) בישיבת הצוות הקרובה שלנו במרכז לבריאות הילד. ד"ר דובי הורניק.

ילד בן 9 שנים אובחן ADHD וטופל עם מתילפנידאט שלא עזר ועברו לאדראל – האם מוצדק?

לאחרונה הגיע אלי להתייעצות ילד בן 9 שנים. בכיתה ד' לומד חלש. מתקשה בלימודים מכיתה א'. בגן חובה היה תזזיתי. אובחן בכיתה א' והוחל טיפול עם ריטלין בכיתה ב'. קיבל לדברי אימו כל סוגי ריטלין:  קונצרטהIR, SR, LA,  שלא עזרו. עבר לאחרונה לקבל אדראל 20  מג' XR . באבחון קליני גיליתי סימפטומים ברורים של הפרעת קשב וריכוז. ובנוסף הערכתי שלילד יש גם לקות למידה לאור קשייו הלימודיים כבר מגן חובה וכיתה א'. מאידך, גיליתי סימפטומים של ODD ובגבול הפרעת התנהגות. כלומר לילד יש ADHD + LD + ODD. כל זה גרם לו לפגיעה תפקודית בתחום רגשי/תסכול, חברתי, התנהלות, התנהגות ולימודים. תפקודו נעשה בלתי נסבל. בבחינה מדוקדקת של הטיפול שקיבל נמצא שהילד החליף סוגי ריטלין לאחר זמן קצר. המינונים שניתנו לו כנראה לא התאימו . לא אכל ארוחת בוקר לפני לקיחת הכדור (חובה!). תרופות ריטלין למיניהן לא "עזרו". הופיעו תופעות לוואי של מערכת העיכול (להערכתי ניתן לייחסן לאי אכילה בבוקר). כלומר טופל לא כראוי ולא צלח, ולכן נטל תרופות לפעמים. בשל כך, קרוב לודאי חלה החמרה בהתנהגותו. הוחלט להעבירו לטיפול עם אדראל 20 מ"ג XR. האם זו דרך טיפול נכונה? ומה ניתן ללמוד מזה?  1. לא התמידו בטיפול עם ריטלין למיניהן, ושינו סוגי ריטלין בחופזה, בגלל "תופעות לואי?"  2. לא מיצו נכון תרופת ריטלין המתאימה לילד.  3. לא הוקפד על ארוחת בוקר (כריך עשיר קלורי שיספיק קלורי עד שעה 12:00).  4. ללא טיפול מסודר וקבוע עם ריטלין (במקרה זה צ.ל. ארוך טווח השפעה) חלה כנראה החמרה בהתנהגותו.  5. כיום ההמלצה הטובה להפנותו להתייעצות לפסיכיאטר לילדים, שיבחן אם הפרעת ההתנהגות היא דומיננטית ויישקל לטפל בו תרופתית (תרופת בחירה ריספרדל) בשילוב טיפול פרטני התנהגותי. ואחר מכן ניתן לחזור לטיפול עם ריטלין לפי הצורך. 6. המלצה לעבור לטיפול עם אדראל היתה להערכתי נמהרת ולא במקומה. אדראל לא יעשה את העבודה במקרים כאלה של בעיית התנהגות.