ילדי גן עם ADHD – האם טיפול תרופתי עוזר או לא? פסיכותראפיה כקו טיפול ראשון בילדי גן.

הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז בילדים קטנים נמשכים למרות הטיפול

ADHD Symptoms Persist for Most Young Children despite Treatment

The Preschool Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Treatment Study (PATS) 6-Year Follow-Up

 Mark Riddle, M.D., a pediatric psychiatrist at Johns Hopkins. Published Feb. 11, Article in Press – Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry

כידוע יותר מ- 7% מהילדים בארה"ב מטופלים בתרופות כנגד ADHD. מחקר רב-מרכזי הגדול והארוך ביותר עד כה על ילדי גן (3-5 שנים) עם ADHD, שהוביל אותו המרכז הרפואי לילדים מבי"ח ג'ונס הופקינס (יחד עם אוניברסיטאות קולומביה, דיוק, קליפורניה LA, ניו יורק, ומכון נתן קליין). המחקר הוכיח כי  9 מתוך 10 ילדי גן עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בינונית עד קשה, המשיכו לסבול מסימפטומים רציניים וחמורים  פלוס קשיים בתפקוד, 6 שנים לאחר אבחונם (בגיל 9-12 שנים), למרות הטיפול התרופתי. לאור זה החוקרים מסיקים כי הפרעת קשב וריכוז בילדי גן היא כרונית ומצב עקשני מתמיד, אשר מצריך טיפול התנהגותי ותרופתי טוב יותר ממה שיש לנו היום. במחקר נמצא כי 90% מתוך 186 ילדים (75% בנים) המשיכו לסבול מתסמינים של הפרעת קשב וריכוז 6 שנים לאחר שאובחנו לראשונה. והמחקר הוכיח כי בילדים שקיבלו טיפול תרופתי נשארו אותם סימפטומים קשים של ADHD כמו בילדים שלא טופלו.
במחקר נכללו ילדים בגילאים 3 עד 5 שנים אשר עברו תהליך קליני מלא לאבחון ADHD, שטופלו מספר חודשים במרכז רפואי ואח"כ הועברו להמשך טיפול  ומעקב לרופאי הילדים בקהילה. בתום המחקר אחרי 6 שנים החוקרים אבחנו שוב את הילדים בגילאים 9 עד 12 שנים, וקיבלו דיווחים על הילדים מההורים והמורים, ועקבו אחר התנהגותם, הישגיהם הלימודיים, שכיחות וחומרת הסימפטומים של ADHD – חוסר קשב, היפראקטיביות ואימפולסיביות.
65% מהילדים שלקחו טיפול תרופתי להפרעת קשב וריכוז נשארו עם סימפטומים חמורים של חוסר קשב, היפראקטיביות ואימפולסיביות, בהשוואה ל 62% מהילדים שלא נטלו תרופות. לדברי החוקרים הם אינם יודעים להסביר את חוסר היעילות בטיפול תרופתי: אם בחירת התרופה לא היתה אופטימאלית; אם לא היתה דביקות בהוראות הרפואיות; או שטיפול תרופתי כשלעצמו אינו יעיל; או כל סיבה אחרת. המחקר לא תוכנן ולא יועד לענות על שאלות אלה, אולם החוקרים מודאגים שגם ילדים שמטופלים תרופתית ממשיכים לסבול מסימפטומים של  ADHD והשאלה מדוע זה קורה וכיצד ניתן לעשות טוב יותר.
בילדים עם מרדנות מתנגדת (ODD) או הפרעת התנהגות (CD) בנוסף ל ADHD נמצא לאחר שש שנים ממועד אבחונם, יותר ב- 30% סימפטומים עקשניים של ADHD מאשר ילדים שהיה להם רק ADHD.
מסקנות החוקרים: ADHD בילדי גן זו הפרעה כרונית יציבה לאחר 6 שנים למרות הטיפול התרופתי. יש מקום לפתח אסטרטגיה להתערבות טיפולית יותר אפקטיבית לילדי גן עם ADHD.
הערותיי: אין ספק מחקר חשוב וחיוני המשליך על עבודת רופא בקליניקה. בי"ח ג'ונס הופקינס הוביל את המחקר יחד עם מרכזים רפואיים אקדמאיים נוספים, וזה מייחס למחקר עומק ורצינות. (הופקינס נחשב כיום לבי"ח הטוב ביותר בארה"ב ומזה מספר שנים מדורג במקום הראשון, אני מכיר את איכויותיו הרפואיות הגבוהות היטב). אבחון ילדי גן (3-5 שנים) ל ADHD וטיפול בהם התבסס בעשור האחרון, ופורסמו מחקרים רפואיים המעידים על הצלחות הטיפול בילדי גן.
ידוע שכיום אין אישור FDA לטיפול תרופתי להשפעה ארוכת טווח של 12 שעות לילדי גן.למרות זאת קבוצה מובילה מניו-יורק טיפלה בילדי גיל הרך עם תרופות אנטי ADHD קצרות טווח השפעה ל- 4 שעות, אשר ניתן לילדים 3 פעמים ביום בבוקר, צהריים ואחה"צ (כדי להשיג טווח השפעה של 12 שעות) עם תוצאות טובות. העבודה זכתה בהתלהבות הרופאים בכנס (שנוכחתי בו) של האקדמיה לפסיכיאטריה לילד ומתבגר. ואילו אני הסתייגתי מעבודה זו, כי לדעתי לא כל ילדי גן המאובחנים ADHD זקוקים לטיפול תרופתי, וודאי לא כולם זקוקים להשפעה של 12 שעות. העזתי ושאלתי בכנס על כך, אם כי הערכתי מראש מה תהיה תגובתם ואכן התשובה שקיבלתי: "ילד עם ADHD מטפלים בו לכל היום". זאת למרות הנחיות קליניות של APA ו- AACAP המציינות שבגיל הרך קודם יש לנסות טיפול לא תרופתי.
סבורני שילדים בגיל הרך, מותר להם להשתולל בגן, להפריע, לקשקש, ולא להיות קשובים ומרוכזים, וגם אז אין צורך לטפל בהם. בפועל במרפאתי לאחר שאני מאבחן ילדי גן עם ADHD אמירה שגורה בפי לילד: "אמור לגננת שד"ר שלומי אמר לך שאתה 'עשר' ושתהיה לגננת יותר סבלנות אליך".
מאידך, המלצותיי לשקול טיפול בילדים בגיל הרך רק אם בנוסף ל ADHD מאובחנת הפרעת התנהגות קשה, מכה ילדים, אלימות בגן ובבית וכד'. במקרים כאלה יש להפנות לפסיכיאטר ילדים הממליץ במידת הצורך על טיפול עם ריספרדאל (לאחר שריטלין לא עוזר). אגב, ילדים אוטיסטים בני 3 שנים שבנוסף יש להם ADHD והפרעת התנהגות (CD) מטופלים בגלל התנהגות קשה עם ריספרדאל. ילדים נוספים שיש לשקול טיפול תרופתי בגיל 5+ שנים בגן חובה עם ADHD וקשיים לימודיים ניכרים שבעטיים לא יוכלו להיות מוכנים לימודית ולעלות לכיתה א' (וחלקם נשארו כבר שנה נוספת בגן חובה/חטיבה צעירה).  פרט למקרים אלה אין לדעתי מקום להמליץ על טיפול תרופתי לילדי גן, וגם לא ילדים בכיתה א' -ג', אלא אם יש הפרעת התנהגות קשה או איחור ניכר בלימודים. להערכתי כך נוהגים מרבית הרופאים המטפלים בארץ.
מהמחקר הנ"ל לא ברור אם במהלך 6 שנות טיפול חל שפור בילדים בתפקודם בתחום הרגשי, חברתי, לימודי והתנהגותי.  ואין לצפות שטיפול תרופתי ירפא ויעלים את הסימפטומים.  אם תוך כדי לקיחת טיפול לא חל שיפור בסימפטומים, אזי יש אכן בעיה כפי שהחוקרים הסיקו במחקרם.
לסיכום, להערכתי עלינו הרופאים להתייחס במשנה זהירות ובכובד ראש לטיפול תרופתי בילדי גן וכיתות א'-ג' ולצמצמו למינימום הכרחי. עדיפה כאן נקיטת גישה טיפולית שמרנית, ולא טיפול תרופתי שאינו הכרחי , לא יועיל ועלול להזיק.

 פסיכותראפיה כקו טיפול ראשון לילדי גן עם חרדה ו/או דכאון

Treatment of Anxiety and Depression in the Preschool Period

•  Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Joan L. Luby, M.D Washington University School of Medicine. Published online 06 February 2013
  

מחקרים קודמים קבעו שהפרעות חרדה ודכאון יכולות להתחיל והן קיימות כבר בגיל 3 שנים. במחקר זה פותח טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) לילדי גן עם הפרעות נפשיות, ונמצא מבטיח. גם טיפול של אינטראקציה בין הורה לילד (PCIT) נמצאה כמסייעת ומשפרת. ואמנם פסיכותראפיה צריכה להיות קו טיפולי ראשון בילדי גן (3-5 שנים)