ילד מאובחן ADHD מטופל בריטלין, סובל מכאבי בטן וירידה במשקל – מה לעשות? להגדיל מינון ריטלין, להפסיק טיפול בריטלין, או להחליף טיפול? וכיצד לנהוג תזונתית במקרה הפוך ילד שמן מאובחן ומטופל עם קונצרטה ויש תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות? כאבי בטן וירידה במשקל ידועים כתופעת לוואי שכיחה מאד בטיפול עם ריטלין להפרעת קשב וריכוז.

ילד בן 12 שנים עם ADHD טופל בריטלין, סובל מכאבי בטן וירידה במשקל
מה לעשות? להגדיל מינון ריטלין, להפסיק טיפול בריטלין, או להחליף טיפול?

נשאלתי השבוע ע"י רופא שאלה חשובה ועקרונית שרופאי ילדים עשויים להיקלע כדוגמתה: "נער בן 12 שנים עם ADHD, המקבל מינונים גבוהים של מתילפנידאט. לאחרונה סובל מכאבי בטן ניכרים, וירידה במשקל. בגלל תבחין נשיפה חיובי ל HP קיבל טיפול משולש, ובהמשך עבר גסטרוסקופיה וקולונוסקופיה. מאחר וכאב הבטן נמשך – המלצתי להפסיק את הטיפול עם מתילפנידאט, והנה כעבור שבועיים, כאבי הבטן השתפרו משמעותית, ועלה במשקל 2 ק"ג. לא ברור לי האם עם/בלי קשר להפסקת התרופה. הנער פגש  את הרופא המטפל בו. זה טען  כי תת מינון של טיפול במתילפנידאט יכול לגרום לכאב בטן, כאב ראש וירידה  בתאבון – התלונות המיוחסות בדרך כלל לתרופה עצמה. לכן, המליץ להעלות את המינון  לשתי קפסולות של  ריטלין 40 מג' LA (כלומר 80 מג' LA), ללקיחה בבוקר. הנער שוקל 34 ק"ג, ולכן מקבל כ 1 מ"ג לק"ג למנה, וקצת יותר. הרופא טען שאל לי להיבהל מכך, מאחר והוא אמנם יחסית רזה, אך המוח שלו הוא של מבוגר, ולכן לא חשוב גודל הגוף אלא המח …"
תשובתי לרופא השואל: תודה על פנייתך בסוגיה מעניינת מתחום טיפול בהפרעת קשב וריכוז ותופעות לוואי של הטיפול. אנתח את המקרה של הילד בן 12 שנים, שהבאת בפני שלב אחר שלב:
1.  א. מרבית המקרים ניתן למנוע תופעות לוואי של כאבי בטן וירידה במשקל, בילד הלוקח ריטלין, ע"י אכילת כריך גדול בבוקר לפני לקיחת הריטלין. ב. הכי טוב לילד בגילו לאכול פיתה שלמה או לחמנייה גדולה (שוות ערך לשלוש פרוסות לחם) במילוי כל דבר שהילד אוהב. חיוני לאכול פחמימות אלה בבוקר. כדי להתרגל לאכול כריך בבוקר, אפשר להתחיל עם בורקסים, דברי מאפה, קורסונים וכדומה. כריך כזה בבוקר אמור להחזיק את הילד מבחינה קלורית עד שעה 12:00 בצהריים. ג. בהפסקת שעה 12:00 על הילד לאכול כריך פיקנטי נוסף שהוא אוהב. וכדי להרגילו לאכול זאת, אפשר לתת לו וופלה מצופה שוקולד שייקח זאת 'כמו תרופה'. אחרי מספר ימים הוא יאהב תרופת וופלה-שוקולד ואחרי שבוע-שבועיים יהיה מסוגל לאכול כריך פיקנטי בשעה 12:00. ד. מרבית הילדים הנוהגים כך אינם סובלים מכאבי בטן וירידה במשקל.
2.  אסור בשום פנים ואופן להגיע למצב שילד ירד במשקל בעקבות טיפול תרופתי עם ריטלין! יש להנחות את ההורים שאם ילד לא אוכל בבוקר שלא ייקח ריטלין! ואם קורה מצב שילד קם מאוחר בבוקר ולא מספיק לאכול, אפשר לקחת את הריטלין לבי"ס ולאחר שיאכל את הכריך בבי"ס ייטול את הריטלין. מניסיוני, אם נוהגים כך מונעים ירידה במשקל (וגם את רוב כאבי בטן, וכאבי ראש).
3.  לאור זה, ברור שהירידה במשקל היתה כתוצאה מתרופת ריטלין. לכן, הדבר צפוי שעם הפסקת לקיחת ריטלין, חלפו כאבי הבטן והילד עלה במשקל.
4. לטענה כי "תת-מינון של טיפול תרופתי יכול לגרום לכאבי בטן, כאב ראש וירידה בתיאבון" אין כל בסיס מדעי או קליני. ההיפך הוא הנכון, ככל שמינון ריטלין גבוה ואינו מותאם לילד – כך הסיכון של תופעות לוואי גובר. על כן, התהליך הנכון הוא לקבוע  את מינון הריטלין ולהתאימו  לכל ילד בפני עצמו. להתחיל בריטלין  במינון נמוך ולעלות בהדרגה במינון עד להתאמתו לילד, תוך ניטור ומעקב קפדני על תופעות לוואיככל שהמינון גבוה יותר ואינו מותאם לילד, כך הסיכון להופעות תופעות לוואי גדול יותר.
5.  כדי להצליח בטיפול תרופתי ל- ADHD, המינון צריך להיקבע בתהליך המקובל, ולא לפי "גודל המוח". טענת הרופא כי העלאת מינון ריטלין למנה גדולה מאד, תפחית את תופעות לוואי אינה נכונה.
6.  מינון של 80 מג' LA לילד בן 12 שנים ששוקל 34 ק"ג הנו חריג מאד. אישית לאור ניסיוני הקליני, לא מצאתי אף פעם צורך להמליץ על מינונים כאלה כדי להצליח בטיפול תרופתי. במקרה כזה אני מתמרן בין תרופות הסטימולנטים, ואם לא עוזר פונה לטיפול בתרופות אחרות להפרעת קשב וריכוז.
7.  חשוב לציין שבמקרה כזה יש צורך לבצע רה-אבחון של הילד ולבדוק אם אינו סובל מהפרעה נפשית נלווית ל ADHD. ואם ההפרעה הנלווית היא העיקרית והדומיננטית יותר מ ADHD יש לטפל בה קודם. ובמצב כזה ברור שהגדלת מינון ריטלין לא תעזור ואף עלולה להזיק.
8.  אכן בשלב מאוחר קיבלתי מידע על הילד שלדעתי מרמז על הפרעת התנהגות או הפרעה נפשית אחרת, ויש לבדוק זאת ולטפל בהפרעה הנפשית הנלווית, ולהפסיק את הטיפול עם ריטלין. במקרה כזה רצוי שרופא פסיכיאטר ילדים יאבחן ויטפל בהתאם.

ילד עם עודף משקל מאובחן ADHD ומטופל עם קונצרטה – כיצד לנהוג איתו בעניין התזונה?

שאלת ד"ר רויטל סלע :  הי שלומי, קראתי בעיון את תשובתך. מה עושים עם ילד הסובל מעודף משקל קל וכולסטרול גבוה שנמצא במעקב דיאטנית, והומלץ להימנע מאכילת שוקולד, וממאפים?  הילד מדלג על ארוחת בוקר במרבית המקרים וסובל הרבה מכאבי בטן ושלשולים. מטופל עם קונצרטה 54 מ"ג, ובימים שאינו נוטל את התרופה אינו סובל. לציין כי אין ירידה במשקל !אך בימים שנוטל את התרופה יכול גם לא לאכול כלום בבית הספר…       ד"ר רויטל סלע .
שלום רויטל, תודה על שאלתך הנבונה ונכונה (למצב הפוך מירידה במשקל) שנתקלים גם בו יום יום בקליניקה, כולל רופאי ילדים שאינם מאבחנים ומטפלים בהפרעת קשב וריכוז,אולם עליהם לעקוב אחרי הילדים לאור זה שרושמים להם תרופות להפרעה. מדובר ב: "ילד סובל מעודף משקל  וכולסטרול גבוה במעקב דיאטנית, מאובחן בהפרעת קשב וריכוז ומטופל עם קונצרטה, המדלג על ארוחות בוקר וסובל מכאבי בטן ושלשולים." והשאלה כיצד לנהוג בתזונתו לפני נטילת ריטלין ובמשך השפעת הריטלין?
לאור ניסיוני הקליני אני ממליץ לפעול במקרים כאלה כלהלן:
א.  גם בילד עם עודף משקל או שמן המטופל בריטלין יש להקפיד על תזונה כזו: ארוחת בוקר בבית שתתבטא באכילת כריך גדול עשיר בקלוריות, בבי"ס ארוחת שעה 12:00 כריך פיקנטי נוסף, ובבית ארוחת אחה"צ-ערב קלה. כאשר ילד נוהג כך תוצאות טיפול תרופתי ל-ADHD משתפרות (המוח מקבל קלוריות ואנרגיה לפעול ומשפר קשב וריכוז), והסבירות להופעת תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות פוחתת
ב.  רוב הילדים אינם נוהגים לאכול ארוחת בוקר, ובייחוד משפחות שיש ילדים עם ADHD. הורים עצמם בד"כ לחוצים ו"אין להם זמן בבוקר". אני מסביר להורים בדחילו ורחימו שזו אחריותם שהילד חייב לאכול כריך בבוקר, אחרת איני ממליץ שייקח ריטלין. וכדי לדרבן אותו ולהקל על הורים להרגילו לאכול כריך בבוקר ובשעה 12:00 ניתן "לפנק אותו" ולתת לו זמנית למספר ימים חטיף עשיר קלוריות שהוא אוהב, ולהתאימו כמובן לילדים עם סוכרת, כולסטרול גבוה וכדומה.
ג.  לילד עם עודף משקל המקבל ריטלין ואינו אוכל בבוקר ולא בשעה 12:00 יקרה: 1. סיכוי גדול שתוצאות הטיפול תהיינה פחות טובות. 2. יהיה סיכון גדול יותר לתופעות לוואי גסטרואינטסתינליות. 3. הילד יעלה יותר במשקל מכיוון שבערב בבית הוא יאכל הכול והרבה, כי לא אכל נכון במהלך היום.
ד.  עוד לפני למעלה מ-800 שנים בימי הביניים פסק בצדק הרמב"ם חכם פילוסוף ורופא יהודי: בבוקר אכול כמו מלך, בצהריים כמו נסיך, ובערב כאביון. זו התזונה הנכונה לקיימה לכלל הילדים שאינם לוקים עם ADHD ואינם מטופלים עם ריטלין, כל שכן בילדי ADHD המטופלים.   שלומי ענתבי.

כאבי בטן וירידה במשקל ידועים כתופעת לוואי שכיחה מאד בטיפול עם ריטלין להפרעת קשב וריכוז

שאלת רופאה: דר' ענתבי, שלום רב!  קראתי את הנושא, ועלתה לי שאלה מקבילה, מדוע  לא להמליץ על בירור של כאבי בטן והירידה במשקל? (לא מצאתי יזכור לכך), הרי התלונה הנ"ל יכולה להופיע גם בסיבות רבות אחרות…, ואם כל הסיבות נשללו, אז (וגם במקביל) אפשר לחשוב על שינוי במינון , אבחון וטיפולים חלופיים בריטלין.  תודה ובכבוד רב, חג שמח, רופאה.
שלום ד"ר, כאבי בטן וירידה במשקל ידועים כתופעת לוואי שכיחה מאד בטיפול עם ריטלין להפרעת קשב וריכוז, בייחוד בילדים שאינם מקיימים תזונה נכונה ומתאימה תוך טיפול בריטלין. רופא ילדים שעוקב אחר הילד נוכח במשך תקופה ארוכה לתופעת חוסר תיאבון של הילד ואי אכילה מספקת, הגורמים במשך הזמן לירידה במשקל. במקרה כזה ניתן להקיש שהירידה במשקל נובעת מטיפול בריטלין. אולם אם קיים ספק רפואי קל אצל הרופא ברור שזה מחייבו לבצע  בירור רפואי לירידה במשקל אצל הילד. שלומי ענתבי.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת גוגל

אתה מגיב באמצעות חשבון Google שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s