תהיות על הפרעת קשב וריכוז בילדי גן (3 – 5.5 שנים) – מה ידוע כיום בספרות? כיצד מטפלים בפעוטים? ומה הן תוצאות הטיפול לטווח רחוק?

תהיות על מהלך הפרעת קשב וריכוז בילדי גן (3 – 5.5 שנים) – מה ידוע כיום בספרות? כיצד מטפלים בילדים? ומה הן תוצאות הטיפול לטווח רחוק?

מהקליניקה שלי: השבוע הגיעו אלי (בנפרד) להתייעצות בהמלצת גננות שני ילדים, בן בגיל 3.5 שנים, ובת בגיל 4 שנים (שניהם חיים בניו יורק). הם לומדים בגן פרטי טרום טרום חובה (Preschoolers). שניהם עם סימפטומים ופגיעה תפקודית דומים. באבחון קליני אבחנתי שניהם עם הפרעת קשב וריכוז, היפראקטיביות ואימפולסיביות, המלווה בקשיים שפתיים, קושי גרפו-מוטורי וקושי בהבנה. ADHD גורם בשני הילדים לפגיעה תפקודית בתחום רגשי, חברתי, התנהלות, התנהגותי, ביכולות ובמוכנות ללימוד בסיסי לגילם. מה עושים וכיצד מטפלים בילדים בגיל הרך עם ADHD? לשניהם המלצתי על טיפול תומך ומסייע רב מערכתי ולא תרופתי, תוך מעקב אחר תוצאות הטיפול. עד כה לא זכו שני ילדים אלה בניו יורק (עם מרכזים רפואיים וחוקרים מובילים בארה"ב בנושא ADHD) לטיפול תומך כלשהו, למרות שנחשדו בהפרעת קשב וריכוז- הכיצד?  זה נובע להערכתי מאי מודעות מספקת של הורים,ואי עירנות מרופאי ילדים שלהם, על היתרון בטיפול בילדים בגיל הרך המשפר סימפטומים,מקל על הילדים,ועשוי למנוע את החמרת ההפרעה בעתיד.לדעתי,בארץ ילדים כמותם היו צריכים להשתלב בטיפול רב מערכתי ומעקב במכון להתפתחות הילד.  אם כך, מתי להמליץ על טיפול תרופתי בילדים בגיל הרך? בשני מצבים עיקריים: א. כשיש בעיית התנהגות קשה בלתי נשלטת הפורצת בבי"ס ובבית ו/או  ב. אם הילד כבר בגן חובה ובגלל קשיים ניכרים בלימודים עלול לא להיות מוכן לעלייה לכיתה א' ושוקלים להשאירו שנה נוספת בגן.
לאור מקרים אלה ורבים כמותם המגיעים למרפאותינו, זה המקום לסקור בקצרה מחקרים בולטים על ADHD בילדי גן. האם אכן המחקרים יחכימו וינחו אותנו כיצד לנהוג בפעוטים עם הפרעת קשב וריכוז?
אמנם ידוע כי הפרעת קשב וריכוז מתחילה לפני גיל 6 שנים, אולם מעט מאד היה ידוע לנו עד לא מזמן על ADHD בילדי גן, על מאפייניה הקליניים, על ההפרעות הנלוות לה, ועל הפגיעה בתפקודי הילד בעטייה.
רק בעשר שנים אחרונות החלו להתפרסם מחקרים מעמיקים בתחום זה, ונמצא כי ADHD בילדי גן אינה שונה מ ADHD בילדי בי"ס יסודי במאפייניה, בהפרעות נלוות לה, בפגיעה חברתית, וקשיים בלימודים.
אולם טרם ידעו להעריך עד כה את המשכיות ADHD לאחר גיל גן,ואת תוצאות והשלכות טיפול לאורך זמן.
בשנת 2006 פורסם מחקר רב מרכזי מעמיק ונחשב שבדק את יעילות ובטיחות טיפול תרופתי בילדים בגיל 3-5.5 שנים עם ADHD. מחקר פורץ דרך זה בצעו חוקרים מוכרים והמובילים בארה"ב בתחום : LAURENCE GREENHILL ממכון לפסיכיאטריה במדינת ניו יורק, יחד עם SCOTT KOLLINS מאוניברסיטת דיוק, JAMES MCGOUGH, מאוניברסיטת קליפורניה לוס אנג'לס, MARK RIDDLE מאוניברסיטת ג'ונס הופקינס, JAMES SWANSON מאוניברסיטת קליפורניה אירווין, וחוקרים נוספים:

היעילות והבטיחות של טיפול במתיל פנידאט בילדי גן הלוקים בהפרעת קשב וריכוז
Efficacy and Safety of Immediate-Release Methylphenidate Treatment for Preschoolers With ADHD .J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2006;45(11):1284-1293D

במחקר השתתפו 165 ילדי גן גילאי 3-5.5 שנים עם הפרעת קשב וריכוז (336 נרשמו למחקר רנדומאלי, 165 מתוכם נבחרו באקראי ). הטיפול שקיבלו היה  מתיל פנידאט בשחרור מיידי (IR), במינונים של 2.5 מג', 5 מג', 7.5 מג' בשלוש מנות יומיות (בבוקר בבית, שעה 12:00 בגן ובשעה 16:00 בבית). המינון הממוצע היומי של מתיל פנידאט IR בכלל ילדי המחקר ניתן בטיטרציה ונע בין 8.1 מג' – 14.2 מג' (0.4-0.8 מג'/ק"ג/ליום). הילדים נבדקו במהלך המחקר 8 פעמים, במשך 70 שבועות, במקביל לבדיקת ילדים בקבוצת בקורת עם פלצבו. המדידות הטובות ביותר לתוצאות הטיפול הושגו  על פי הציונים המשולבים מסקלות דרוג של סוונסון, פלהאלם, ונולן (פחות מסקלת קונרס, לוני, ומיליץ'). המחקר הוכיח שטיפול עם מתיל פנידאט IR בילדי גן הביא להפחתה משמעותית בסימפטומים של ADHD  בהשוואה לקבוצת פלצבו.  ומינון יומי אפקטיבי של מתיל פנידאט הנדרש לטיפול בילדי גן היה קטן יותר מהידוע והמקובל לילדי גיל בי"ס.
הערותיי: נכחתי בהצגת עבודה חשובה זו בכינוס בארה"ב. עבודה פורצת דרך בנושא טיפול בילדי גן עם ADHD. העבודה זכתה להתעניינות רבה וקיבלה תשואות רמות. מאידך אני שאלתי (שאלה רטורית כי ידעתי מה ישיבו לי) ותהיתי מדוע כל ילדי הגן עם ADHD כפי שהוצגו בעבודה חייבים לקבל מנה שלישית של ריטלין IR בשעה 16:00 אם אין בעיית התנהגות קשה בבית. כפי שציפיתי האמריקאים נותרו בדעתם, ואילו אני לא שוכנעתי שכל ילד בגיל הרך המאובחן ADHD חובה לתת טיפול תרופתי לאורך 12 שעות, כי לדעתי בחלק מהפעוטים ניתן להסתפק בטיפול לטווח השפעה של 8 שעות.שני ת יש לשים לב ולנהוג לפי ההמלצה הנבונה למתן מינונים נמוכים של מתיל פנידאט לילדי גן.שלישית,יש יותר תופעות לוואי ממתיל פנידאט בילדי גן ויש לשים לב לזה, ומכאן ההמלצה למינון נמוך המפחית את תופעות הלוואי.
לורנס גרינהיל 2007 טען בעבודתו שפורסמה ביולי 2007 כי מחקרים סיסטמיים וקוים מנחים מעשיים המתמודדים עם סוגיית טיפול פסיכו פרמקולוגי  בילדי גן עם ADHD , הינם מעטים ודי מוגבלים, למרות שחלה עלייה ניכרת בשימוש בתרופות מתיל-פנידאט בילדי גן.
ברקלי טוען שבמחקרים רבים מצא כי טיפול קוגניטיבי התנהגותי בילדי גן עם ADHD הלוקים באיחור התפתחותי שפתי ותקשורתי אינו עובד טוב. אלא לדעתו טכניקה ספציפית לניהול התנהגותי עם מערכת תגמול ושבח יכולה להיות יעילה. התנהלות המורה בבי"ס בכיתה תסייע גם כן ע"י: הושבת ילדי גן עם ADHD בקדמת הכיתה כשמורים מסבירים לו את הכללים ונוהלי הכיתה, לאפשר לילד הפסקות תכופות, ולתת לו מטלות עבודה קצרות יותר – כל אלה יכולים לעזור לריכוז ולהמעיט התפרצויות. מאידך, סימפטומים של ADHD בילדי גן עלולים להחמיר עם הורים אימפולסיביים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז, הממהרים לכעוס ולהעניש פיזית את הילדים, ואינם מעניקים תמיכה הורית לילדיהם. לפיכך יש להדריך את ההורים ובנוסף טיפול הורי ומשפחתי. הערותיי: מצדד ותומך בעמדת ברקלי שמוכחת לי בעבודתי הקלינית במרפאתי. הייתי מוסיף מניסיוני הקליני שיש לאבחן ולטפל בהורים תרופתית במידת הצורך, דבר שמביא לשיפור משמעותי בתוצאות הטיפול בילדיהם עם הפרעת קשב וריכוז, כפי שהראתה עבודתי בנושא זה.
מחקר משנת 2013 הנמצא בשלבי פרסום בחן את תוצאות טיפול פסיכותראפיה בילדי גן, החל מגיל 3 שנים, הלוקים בהפרעת קשב וריכוז המלווה בחרדה ודיכאון.
Treatment of ADHD with Anxiety and Depression in the Preschool Period Article in Press Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Joan L. Luby, M.D, Washington University School of Medicine
המחקר בחן צורות טיפול קוגניטיבי התנהגותי בילדי גן ומצא אותם כיעילים בילדי גן שהפרעתם העיקרית הינה חרדה . טיפול מותאם אינטראקטיבי להורים ולילדים בגיל הרך עשוי להניב תוצאות טובות לעתיד. ולכן ממליצים עליו כטיפול בחירה ראשון לילדי גן.

מחקר מ 2013 רב מרכזי בחן מה קורה לאחר 6 שנים עם ילדי גן שאובחנו ADHD וטופלו בתרופות

 The Preschool Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder -Treatment Study (PATS) 6-Year Follow-Up.  Laurence Greenhill, M.D. Mark A. Riddle, MD , Scott H. Kollins, Ph.D Feb 2013

 מחקר זה נועד לתת מענה על מהלך הפרעת קשב וריכוז בילדי גן גילאי 3-5 שנים ותוצאות מעקב עד גיל 9-12 שנים. במחקר השתתפו 207 ילדים (75% בנים). נבדקו לראשונה כבסיס (בגיל ממוצע של 4.4 שנים) כאשר כולם עמדו בקריטריונים של ADHD. ופעם שניה נבדקו לאחר 3 חודשים, בשלישית לאחר 3 שנים (גיל ממוצע 7.4 שנים), ברביעית אחרי 4 שנים (ממוצע 8.3 שנים), ולאחר 6 שנים (גיל ממוצע 10.4 שנים). הורים ומורים דרגו את חומרת הסימפטומים, והרופאים קבעו את האבחנה. ונבחנו השינויים בחומרת הסימפטומים ובאבחנת ADHD. תוצאות המחקר: לאחר 6 שנים חומרת הסימפטומים הקליניים אצל בנים נשארה יציבה בדרגת הפרעה בינונית – חמורה, ואילו אצל בנות נמצאה הפחתה בחומרת הסימפטומים. 89% מהילדים נשארו עם אבחנת ADHD מלווה בפגיעה בתפקודים האקסקוטיביים. מרדנות מתנגדת (ODD) ו/או הפרעת התנהגות (CD) נמצאה ב- 30% מהילדים. מתן טיפול תרופתי כנגד ADHD או אי מתן טיפול תרופתי לא שינה את חומרת הסימפטומים מגיל 3 שנים עד גיל 6 שנים. מסקנות המחקר: אבחנת ADHD בילדי גן הינה יציבה לאחר תקופה של 6 שנים. המהלך הוא כרוני, נותרים סימפטומים קשים ופגיעה בתפקודים האקסקוטיביים למרות הטיפול התרופתי. יש לפתח אסטרטגיה התערבותית יעילה יותר לילדי גן קטנים. הערותיי: כל העבודות על ADHD בגיל הרך מחזקות את הגישה והעמדה שאני ממליץ לאמץ:  א. יש לנקוט במשנה זהירות באבחון ADHD בפעוטים.  ב. להמליץ על טיפול לא תרופתי כקו בחירה ראשון.  ג. רק  במקרים הכרחיים להמליץ על טיפול תרופתי; ואז להסתפק בהמלצה לטיפול לטווח השפעה עד 8 שעות כאשר אין הכרח בטיפול ל- 12 שעות; חשוב לתת מינון מודרג בטיטרציה ולהסתפק במינון מתיל פנידאט נמוך מהרגיל כנ"ל,וזה מצליח להניב תוצאות טובות בשיפור סימפטומים ומפחית תופעות לוואי, השכיחות יותר בילדי הגן. ד. מעקב רפואי תדיר על תוצאות הטיפול ותופעות לוואי. ה. זמינות הרופא לשאלות הורים.