מציאת כלים להתערבות מוקדמת אפקטיבית בילדי גן הלוקים בהפרעת קשב וריכוז; ומהלכה למעשה: ילדה בת 4.5 שנ' עם ADHD האם להמליץ טיפול תרופתי? ילדים עם דום נשימה נמצאים בסיכון גבוה יותר לבעיות התנהגות, הסתגלות ולימודים

מציאת כלים להתערבות מוקדמת אפקטיבית בילדי גן הלוקים בהפרעת קשב וריכוז Finding the Tools for Effective Early Intervention for Preschool ADHD Editorial, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry –Volume 52, Issue 3 (March 2013), Margaret Gleason M.D. Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Tulane University School of Medicine, New Orleans, LA

התקדמות מהירה שחלה בגילוי מוקדם של סימפטומים ההתפתחותיים בגיל הרך, פותח הזדמנויות להתערבות מוקדמת, כדי להפחית סיכונים ולקדם את בריאות הילד. נתוני המחקרים כיום מצביעים בברור כי התערבות מוקדמת מקדמת: התפתחות מוח בריאה, סביבה טיפולית חיובית, ומפחיתה עלויות ילד בסיכון גבוה למשפחה ולחברה.  מחקרים עדכניים מראים עוד שהתערבות מוקדמת מפחיתה בעיות בריאות נפשיות בילדים ובייחוד הפרעת קשב וריכוז (ADHD). לאחר הדרכת הורים כקו טיפולי ראשון אינה מצליחה Parent Management Training -PMT  , מאידך מחקר Preschool ADHD Treatment Study-PATS מוכר וידוע שטיפול תרופתי עם מתילפנידאט IR בילדי גן ( גיל 3-5.5 שנים),מראה: תוצאות טיפול חלקיות, נצפה שיעור גבוה יותר של תופעות לוואי, ונמצאה רמת שיא של מתילפנידאט בפלסמה גבוהה יותרמאשר אצל תלמידי בי"ס. במהותם ילדים בגיל הרך הנם שונים, לכן למרות מחקר PATS הנחשב להמחקר הטיפולי המקובל לילדי גן עם ADHD, עלינו להתמודד באופן שונה עם ילדי הגיל הרך, לעומת ילדים בוגרים יותר עם ADHD. במחקר PATS רידר וחבריו עקבו 6 שנים אחר ילדי גן עם ADHD שקיבלו טיפול תרופתי, ונמצא כי אצל מרבית הילדים הסימפטומים של ADHD נותרו בעינם,לאחר 6 שנים על אף הטיפול. במחקר דרגו המורים את ההיפראקטיביות בילדים במאון (פרצנטיל) 85. לציין שהממצאים בבנות היו מעט יותר מבטיחים.  המלצות: הדרכת הורים (PMT) צריכה להיות קו טיפולי ראשון בילדי גן עם ADHD. זה נקבע במחקרים רבים שהוכיחו יעילות טיפול PMT לילדי גן, זאת במידה ואין מחסומים לוגיסטיים לזמינות והשגת השירות, ולא מחסומים פסיכולוגיים להשתתפות הורים. מחקר PATS מראה לנו שלא כל התערבויות טיפוליות בילדי גן עם ADHD שוות בתוצאותיהן. לפיכך מומלץ על טיפול רפואי משולב תרופתי והדרכת הורים לילדי גן.
מסקנות: לאור חשיבות התערבות מוקדמת בגיל הרך, יש לבצע מחקרים נוספים כמו PATS ו- PMT  ולפתח שיטות התערבויות חלופיות ויעילות יותר שתבטחנה תוצאות לאורך זמן, ושתהיינה נגישות וברות השגה לילדים פעוטים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז.
הערותיי: עדיין יש בעיה בטיפול בפעוטים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז, וטרם נמצא טיפול אופטימאלי. לדעתי , ראוי להתחיל בטיפול לא תרופתי כקו ראשון. ורק כשיש הכרח לתת טיפול תרופתי ולשלבו תמיד עם הדרכת הורים. יש קופו"ח ויש מחוזות שמארגנים הדרכה קבוצתית להורים ע"י פסיכו-תרפיסטיות, אולם בהרבה מקומות זה חסר, והורים חסרי אונים מלחפש שירות נגיש וזמין כזה. ומי סובל? הילדים הקטנים.

מחקרים ותאוריות הכרחי לדעת, אלא שניסיון חיוני ליישומן הנכון בקליניקה 

מהלכה למעשה: ילדה בת 4.5 שנ' עם ADHD, האם להמליץ טיפול תרופתי? 

לפני 3 ימים הגיעה למרפאתי ילדה חמודה בגן תת- חובה בת 4 שנים ו 5 חודשים בליווי אימא,לאבחון והערכה להפרעת קשב וריכוז. הריון ולידה רגילים. התפתחות פסיכו מוטורית תקינה, לא נזקקה לטיפול קלינאית תקשורת, ולא למרפאה בעיסוק. התרשמתי מילדה ערנית, נבונה מאד, המשיבה על שאלותיי בפיקחות רבה. לא ישבה על כסאה יותר מדקות ספורות, הסתובבה בחדרי בתזזיתיות, קופצת ומדלגת כאילו "מטפסת על קירות", בו בעת מגלה ערנות רבה ומתערבת בשיחתי עם אימא ולעיתים "מתקנת" את תשובות אימא. בלימודיה בגן היא מעולה. מאידך, יש לה בעיית התנהגות בגן ובבית. היא אימפולסיבית, ווכחנית, אינה ממושמעת, התפרצויות כעס עד חוסר שליטה עצמית, וקשה להתמודד איתה. סיכמתי אותה כלוקה בהפרעת קשב וריכוז מלווה במרדנות מתנגדת (ODD). הסברתי לאם בפרוטרוט על קשיי הילדה, מצבה ואפשרויות הטיפול. המלצתי להתחיל: בטיפול רגשי רב-תחומי , טיפול פרטני התנהגותי פסיכולוגי, השתתפות בחוגים/פעילות ספורט, והדרכת הורים. באשר לטיפול תרופתי הבהרתי לאם שניתן להמתין, כל עוד "שולטים על התנהגותה" בגן – לא מרימים ידיים ולא שוקלים להוציאה מהגן, ובבית- קשה מאד איתה אולם "מסתדרים איתה בקושי". אולם לא חסכתי מהאם את הערכתי שטיפול תרופתי עם ריטלין ישנה קרוב לודאי את התמונה לחלוטין,ועשוי למנוע החמרת הסימפטומים של ODD. אם כי בשלב זה המלצתי לנקוט בגישה שמרנית ולהמתין עם טיפול תרופתי, תוך מעקב צמוד לכל התפתחות. אם הילדה עם תואר שני בתחום זה ועובדת בו שאלה אותי:" ד"ר ענתבי, הגד לי האם אתה חושב שלילדה יש ODD?"  השבתי לה בכנות מקצועית: "ראי, לאור אבחוני וניסיוני אני מעריך שלילדה יש אכן ODD כאבחנה עיקרית ראשית, וכנראה זה מה שגורם לילדה לסימפטומים של קשיי קשב וריכוז והיפראקטיביות (כבעיה משנית). אולם אני מעדיף "להתייחס" אליה כ- ADHD מלווה ב- ODD.מדוע? אלף,איני ממהר "להדביק" לילדה פעוטה אבחנת ODD. בית, טיפול תרופתי התחלתי זהה בשני המצבים- ריטלין,ובמידה ולא משתלטים על התנהגותה יהיה צורך לשקול טיפול עם ריספרדל. גימל, מקרים "קלים" של ODD יכולים להשתפר עם ריטלין ואז נותרים סימפטומים של ADHD". תוך דיון ממצה עם האם היא התוודתה בפני (כפי שהיא מכירה מעבודתה) על חששותיה שהתנהגות הילדה תחמיר ומבקשת שנטפל בה. ומוסיפה בתי נבונה ונמנע ממנה להגיע לפסגה לימודית עפ"י יכולותיה, וגם קשה לי איתה מאד. לאחר שיקולים ממושכים סיכמנו על טיפול תרופתי. טוב שהחלטה כזו מלווה בהתלבטויות רציניות ובשיתוף מלא של הורים, כי זו החלטה לא פשוטה לטפל בפעוטה. אם כך,  איזה תרופה ומינון נותנים לילדה ששוקלת 13 ק"ג בלבד? המלצתי כדרכי להתחיל בטיפול הדרגתי נמוך עם ריטלין רגיל IR במינון של 2.5 מג' (רבע כדור של ריטלין 10 מג' IR) ולתת אותו לאחר ארוחת בוקר לפני יציאה מהבית לגן. אם מינון זה (0.2 מג'/ק"ג) יספק נשקול מתן מנה נוספת של ריטלין 2.5 מג' בשעה 12:00 בגן או בהגיעה הביתה בשעה 14:00 לאחר ארוחת צהריים, על פי צרכיה. אם מינון זה לא יספק אמליץ לעבור למינון של 0.4 מג'/ק"ג  כלומר ריטלין רגיל 5 מג' IR (חצי כדור) לבוקר, ואחה"צ לפי הצורך. 

ילדים עם דום נשימה נמצאים בסיכון גבוה יותר לבעיות התנהגות, הסתגלות ולימודים

Children with sleep apnea have higher risk of behavioral, adaptive, learning problems
American Academy of Sleep Medicine, SLEEP, April 2013;  Michelle M. Perfect PhD, professor in the school psychology program in the department of disability and psycho-educational studies, University of Arizona in Tucson

מחקר חדש (אפריל 2013) ראשון מסוגו בחן תפקודים הסתגלותיים בילדים עם וללא דום נשימה. במחקר נמצא שדום נשימה חסימתי, צורה השכיחה של הפרעות נשימה בשינה sleep-disordered breathing-SDB מלווה בשיעור גבוה עם הפרעת קשב וריכוז ובעיות התנהגות בילדים,בעיות הסתגלות וקשיי לימוד.
מחקר זה מספק מידע מועיל לאנשי רפואה, להורים ולמורים, על אפשרויות טיפול בהפרעות שינה נשימתיות בילדים (SDB) ומניעת המשכיותן, אחרת יש סיכון לבעיות התנהגות.המחקר ארך 5 שנים, וכלל 263 ילדים שעברו סדרה שלמה של הערכה בבדיקות שינה ובדיקות נוירו-התנהגותיות. 23 ילדים היו להם אירועים מקריים של דום נשימה; 21 ילדים היה להם אירועי דום נשימה קבועים לאורך כל המחקר; עוד 41 ילדים שמלכתחילה היה להם דום נשימה, אולם לא היו להם יותר בעיות נשימה בשינה במהלך 5 שנות המחקר.
ההסתברות לבעיות התנהגות היתה גדולה פי חמש בילדים עם דום נשימה מקריים, ופי שש פעמים יותר בילדים עם אירועי דום נשימה קבועים, בהשוואה לילדים שמעולם לא היו להם הפרעות שינה נשימתיות. אצל ילדים עם דום נשימה אובחנו יותר בעיות התנהגות, בעיות קשב, קשיי תקשורת, קשיים חברתיים, קושי בלימודים, ופחות עצמאיים. למרות שהפרעות שינה נשימתיות פוחתות במתבגרים, יש סיכון בגישה לחכות ולראות, אלא על הורים ורופאים לנקוט בטיפולים פוטנציאלים.
הערותי: מחקרים רבים מאד נעשו על הקשר הקיים בין הפרעות שינה להפרעת קשב וריכוז, ולמרות זאת  עדיין אין הסברים ברורים מוכחים על מהות הקשר וגורמיו. מחקר הנ"ל הוא אמנם ייחודי  באופן עריכתו, ומחדש מזוית ראייה מסויימת, אולם לא מעבר לזה. מה ידוע עד כה על הקשר בין הפרעות שינה להפרעת קשב וריכוז? נמצא כי 45% מילדי ADHD  לוקים בהפרעות שינה. לפיכך כחלק מאבחון ADHD יש לבדוק הפרעות שינה. בארה"ב נמצא שרק 45% מהרופאים שואלים על הפרעות שינה באבחון ADHD. עבודה שפורסמה ב 2008 ב JAMA  הראתה שטיפול בהפרעות שינה, מפחית את הצורך בטיפול תרופתי בחלק מהילדים. כיום חושדים במספר סיבות הגורמים להפרעת שינה בילדים עם הפרעת קשב וריכוז:
1. להפרעות שינה יש קשר ייחודי להפרעת קשב וריכוז. דרושים מחקרים נוספים לבדיקת מהות הקשר.
2. הפרעת שינה נחשבת כהפרעה נלווית ל- ADHD כמו דיכאון וחרדה. זו ההנחה המקובלת כיום.
3. האם הפרעות שינה נגרמות כתוצאה מטיפול במתילפנידאט ? פעם סברו שכן, כיום פחות.
4. הפרעות שינה נגרמות לעיתים כתוצאה משקדיים ואדנואידים מוגדלים. ניתוח טונזילים ואדנואידים משפר שינה והתנהגות בילדים עם הפרעת קשב וריכוז (JAMA  2007 ).
5. הפרעות שינה אינן קשורות ל ADHD ? אלא שכיחותן רגילה כמו באוכלוסייה הכללית בילדים, המושפעות מהדינאמיקה המשפחתית, כשלון בלימודים וכד'. ייתכן בחלק מהמקרים.
טיפול מוצע להפרעות שינה: פסיכו-תראפיה לפיתוח אסטרטגיה התנהגותית, קביעת סדר יום קבוע וברור, ארוחת ערב מוקדמת קלה,להימנע בערב מקפה תה שוקו ושוקולד וכד', לא לעשות פעילות ספורט בערב (?) להימנע ממשחקי וידאו לפני שינה, לראות סרט בערב עם כל המשפחה. טיפול תרופתי רק בהכרח.