פרספקטיבה של קלינאים על DSM-5; האם גורמים חברתיים יכולים להסביר את העלייה באבחון הפרעת קשב וריכוז? רופא ילדים שואל "ילדה בת 8 עם בעיות התנהגות ללא אבחנת הפרעת קשב, האם לטפל עם ריטלין?

 

פרספקטיבה של קלינאים על DSM-5
Clinician Perspective on DSM-5

Tristan L. Gorrindo MD, Director Postgraduate Education Massachusetts General Hospital. Jerrold F. Rosenbaum, MD. Chief of Psychiatry. Massachusetts General Hospital. Ken Kramer, PhD. SVP, Medical Director Haymarket Medical Education

פרסום מהדורה חמישית של DSM-5 במאי 2013 מבטיח לשנות את הפרקטיקה לפסיכיאטריה ופסיכולוגיה. לאור החשיבות הקריטית של נושא זה האקדמיה לפסיכיאטריה של בי"ח כללי מסצ'וסטס, ערכו סקר רופאים על DSM-5, שכללו 91.6%  פסיכיאטריים, 8.4% רופאי משפחה וילדים. הסקר נערך בתקופה דצמבר 2012  עד ינואר 2013. השתתפו בסקר 2804 רופאים. הרופאים נתבקשו להביע את עמדתם והשקפתם על  DSM-5ודאגתם לשינויים בקריטריונים לאבחון, וכיצד הם חושבים שזה ישפיע על הקליניקה שלהם, ועל האתגרים שהם עומדים בפניהם. מרבית הרופאים שהשתתפו בסקר עם ניסיון רפואי  מעל 7 שנים, 25% מהרופאים עם וותק מעל 30 שנים.
הדגשים עיקריים מתוצאות סקר הרופאים:
42% מהרופאים יש להם ציפיות גדולות לשחרור DSM-5.
66% מהרופאים הביעו דאגה מסוימת על הבנת השינויים בקריטריונים לאבחון ההפרעות.
40% מהרופאים מודאגים מזה שייקח להם זמן להבין את השינויים ב- DSM-5 ולהטמיע אותם בפרקטיקה.
15% מהרופאים הביעו דאגה גדולה מאד לעומת 2% מקבוצת הלא-רופאים.
35.4% מהרופאים מודאגים מהשלכות הטיפוליות על ADHD ב- DSM-5
47.9% מהרופאים מודאגים מהשלכות הטיפוליות על ASD ב- DSM-5.
30% מהרופאים אינם מודאגים מהשלכות DSM-5 על הקליניקה שלהם.
לסיכום: פיתוח של DSM-5 עורר ספקנות (סקפטיות) והשקפות שונות בכל פינת שדה בריאות הנפש. ישנה דאגה מוקדמת על השינויים בקריטריונים הדיאגנוסטיים של הפרעות עם פרופיל גבוה כמו ADHD ו- AUTISM. בסופו של דבר, המדריך והדרך בה הקלינאים ממלאים אחרי ההנחיות, משפיעים על כל פציינט המטופל בבריאות הנפש בקהילה.
הערותיי: סקר זה שהובילו אנשי בוסטון, והועבר בבהילות אלי היום 27.04.2013 כחבראצלם. זאת בטרם יבשה הדיו על DSM-5 שדיין לא פורסם, וכבר יש "התנפלות" עליו. יש רופאים שאינם מסכימים לשינויים שיתחוללו באבחון הפרעות נפשיות, יש רופאים החוששים מהבנתו והטמעת הקריטרונים בפרקטיקה, ויש רופאים החוששים שהם עלולים להסתבך ב DSM-5 . תחום הפסיכיאטריה רחוק מלהיות מובן וברור לחלוטין, ותמיד יהיו דעות לכאן ולכאן, פסיכיאטר אחד יאבחן ילד באבחנה מסויימת ופסיכיאטר אחר ייתן אבחנה אחרת. המדריך של DSM-5 נותן הנחיות ומהווה כלי עזר לרופא לאבחון. הוא כמעט כמו התנ"ך של הפסיכיאטריה, אבל הוא לא תנ"ך, כי תמיד נותר כר נרחב לאבחון הרופא גם על פי הערכתו ולאור ניסיונו. וזה בהחלט נכון ומוצדק. DSM-5  כנראה לא יהיה מושלם, כי לא יכול להיות בפסיכיאטריה מוצר מושלם. לי נראה שישנם אינטרסים שונים של קבוצות שונות המותחות בקורת על DSM-5 עוד טרם פורסם. חוקרי בוסטון הנ"ל אינם מרפים וממשיכים לבקש מרופאים להעביר להם את הערותיהם ובקורתם על DSM-5.

האם גורמים חברתיים יכולים להסביר את העלייה באבחון הפרעת קשב וריכוז?

 Examine Social Factors to Explain Rise in Diagnoses of Mental Disorders

H. B. Hansen MD, PhD, an assistant professor of anthropology at NYU and an assistant professor of psychiatry at NYU Langone Medical Center, Z. Donaldson, B. G. Link, P. S. Bearman, K. Hopper, L. M. Bates, K. Cheslack-Postava, K. Harper, S. M. Holmes, G. Lovasi, K. W. Springer, J. O. Teitler
Independent Review Of Social And Population Variation In Mental Health Could Improve Diagnosis In DSM Revisions. Health Affairs. Mai, 2013. The analysis, which was supported by the Robert Wood Johnson Health and Society Scholars Program, will appear in the May issue of Health Affairs

בחינת הגורמים החברתיים הנה חיונית להסבר ולהבנה טובה יותר של העלייה הדרמתית שחלה בשנים האחרונות במספר האמריקאים המאובחנים עם הפרעות נפשיות. זו תוצאת מחקר שבוצע ע"י חוקרים מאוניברסיטאות ניו יורק, קולומביה, קליפורניה, ברקלי, ורוטג'ר, אשר יפורסם בגיליון חודש מאי 2013 של Health Affairs. פרסום זה בא עוד לפני הפרסום הצפוי של DSM-5, המדריך המלא הקובע את הקלסיפיקציות, אבחנות וטיפול של הפרעות נפשיות לארה"ב ולכל העולם. החוקרים סבורים עפ"י האנליזה שלהם כי DSM-5 העומד להתפרסם בקרוב ומיועד לשמש פסיכיאטרים, פסיכולוגים, ועובדי בריאות הנפש החמיץ קריטית את הרקע של המעמד הסוציו-כלכלי באוכלוסייה לקביעת ההפרעות הנפשיות ולאבחונן. לדברי החוקרים, בארה"ב עפ"י DSM מאובחנים ילדים עם ADHD פי 12 פעם יותר מאשר באירופה. ובארה"ב עצמה יש כיום 50% יותר ילדים עם ADHD מאשר היו לפני עשור שנים. החוקרים מעריכים שבעלי הסמכות הקליניים בפסיכיאטריה אשר עשו רוויזיה של DSM לא היה ביכולתם לקחת בחשבון כוחות אחרים המובילים לאבחון הפרעות נפשיות. החוקרים מציגים אפשרות על שלושה גורמים כסיבות לעלייה באבחון הפרעות נפשיות, שלא נלקחו בחשבון ברוויזיה של DSM-5:
1. האם ישנם שינויים סביבתיים היכולים להגדיל ולהגביר את בעיית בריאות הנפש? האם למשל הלחצים של המבחנים הסטנדרטיים בארה"ב גורמים לסימפטומים של ADHD.
2. האם הקריטריונים לאבחון באים לידי ביטוי באופן שונה התלוי בסביבת בי"ס והחברה? האם הגידול במספר ילדים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) מקורו בשיווק אגרסיבי של חברות תרופות למודעות ולטיפול בהפרעת קשב וריכוז בקרב רופאים, מורים והורים? בקרב ילדים משכבה סוציו-כלכלית נמוכה, האם האבחנות משקפות מאמץ להכשיר קבלת קצבאות בעקבות רפורמת הרווחה לקבלת סעד?
3. האם הקריטריונים לאבחון נכתבו בדרך כזו שתכלול גם ילדים שאין להם הפרעה? לדוגמא, האם הקריטריון של ADHD על ריצה מוגזמת,טיפוס,ופטפוט משקפים רמה אנרגטית גבוהה הצפויה בקרב ילדים?
מסקנת החוקרים: ממליצים לעשות בחינה מחודשת של פקטורים אלה, על מנת לברור ולמיין איזה משלושת פקטורים הנ"ל גורמים להבדלים באבחוני הפרעות נפשיות. לאורך זמן ומצבים משתנים, עלינו לבחון את הפקטורים המובילים בבריאות הנפש, לגופם של דברים ולפעול באופן עצמאי בלתי תלוי בכותבים של DSM עם קבוצה המורכבת ממומחים בבריאות הצבור. למשל הגוף הבודק יכול לבחון ילדים שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז את השינויים במדיניות החינוך והרווחה, לפני ואחרי טיפול תרופתי. אפשר לבדוק גם כיצד השינויים בכל תיקון לאורך זמן של DSM 1-5, השפיעו על מספר הילדים שניתנה להם אבחנת ADHD. על ידי הקמת צוות מומחים בלתי תלוי שיבחן מחדש את המחקרים הטובים ביותר הקיימים על השונות באוכלוסייה ובחברה לאבחון הפרעות נפשיות, נוכל לזהות גורמים חזקים באבחון שלא נלקחו בחשבון, ולספק רוויזיה עתידית ל- DSM.
הערותיי: מחקר זה פורסם לראשונה אתמול. זו קבוצת חוקרים רב מרכזית מכובדת. הם מסיקים ממחקרם שב DSM-5 לא נלקחו בחשבון פקטורים חברתיים, שינויים סביבתיים ונוספים העשויים לגרום לאבחון יתר של ADHD. הם מעוררים שאלות כבדות משקל כיצד נקבעו הקריטיונים לאבחון, האם לא נכתבו כדי לכלול יותר ילדים מאובחנים? ומי בעל עיניין בזה? האם שיווק אגרסיבי של חברות תרופות משפיע גם כן על ריבוי האבחנות?  לדעתם יש להקים צוות מומחים מקצועי ובלתי תלוי  שיכתוב רוויזיה עתידית ל-DSM-5 . החוקרים רומזים שעד כה היו בעלי אינטרסים שונים אשר השפיעו על תוצאות DSM-5. אם יימשכו ויתגברו הבקורות על DSM-5 לא נופתע אם בעקבות הלחץ יוציאו בעתיד מהדורה מתוקנת של DSM-5.

רופא ילדים שואל "ילדה בת 8 עם בעיות התנהגות
ללא אבחנת הפרעת קשב – האם לטפל עם ריטלין?

לדר' ענתבי שלום, קבלתי מכתב מנוירולוג אשר בדק באופן פרטי ילדה בת 8 עם בעיות התנהגות משמעותיות (התפרצויות קשות כולל אלימות, דיבורים על מוות אבל ללא כוונות מעשיות לכך). לפי מכתבו איננה ממלאת הקריטריונים להפרעה בקשב, אבל אולי מדובר בהפרעת קשב הממוסכת על ידי יכולות קוגניטיביות גבוהות. הוא מציע שאתן לה ניסיון עם ריטלין. אם יעזור אז להמשיך ואם יהיו בעיות אז להפסיק מיד. האבחנה במכתבו IMPULSIVENESS . 
א. לדעתי האבחנה שכתב לא ממלאת הקריטריון להתוויה של ריטלין. האם לשם כך צריך טופס 29ג' ?
ב. לדעתי לא ניתן לתת ריטלין מבלי לרשום על המרשם שהאבחנה היא ADD או ADHD ולפי מכתבו לא ניתן לרשום אבחנה כזאת  על המרשם.
מה אתה חושב על מה שכתבתי לך? האם אתה עושה ניסיון טיפולי בריטלין גם כאשר לא מולא הקריטריון לאבחנה של תופעה זאת? אודה על התייחסותך. רופא ילדים מדרום הארץ.
תשובתי לרופא: תודה על שאלתך המעניינת. נתקלים בבעיה כזו לעיתים קרובות בעבודה הקלינית.
על פי מיטב הבנתי מתיאורך את הסימפטומים של הילדה, אני מעריך כלהלן:
1. אפשרות ראשונה, הייתי חושד שהילדה לוקה בהפרעה מרדנית מתנגדת (ODD) ראשונית, שביטוייה יכולים להיות גם קשיי קשב (הממוסכים ע"י יכולותיה הקוגניטיביים).
2.  אפשרות שניה, לילדה יש הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ראשונית, מלווה בהפרעה מרדנית מתנגדת (ODD). קורה אצל 35% מהילדים עם ADHD. וכנראה עכשיו הבעיה הדומיננטית בילדה היא ODD.
3. אין שימוש לאבחנת IMPULSIVENESS. לילדה יש הפרעה שצריך לאבחן ולטפל בה. אין תחליף לאבחון קליני, התרשמות והערכה ישירה של הילדה. רק בדרך זו יוכל רופא מנוסה להגיע לאבחנה נכונה.
4. אם לרופא המאבחן יש ספק באשר לאבחנת הפרעת קשב וריכוז והוא מעריך שעיקר בעיית הילדה היא התנהגותית, הייתי ממליץ לו להפנותה להתייעצות לפסיכיאטר ילדים.
5. אם הערכתי הנ"ל (ללא בדיקת הילדה ההכרחית) נכונה, איני מוצא פסול להתחיל בטיפול הדרגתי לניסיון עם ריטלין 10 מג' LA או עם קונצרטה 18 מג' (במידה ויש בעיית התנהגות גם בבית אחה"צ והערב). המלצתי למינונים אלה מתאימים במידה והילדה שוקלת מעל 18 ק"ג, אחרת יש להמליץ על מינון נמוך יותר.
6. טיפול תרופתי עם סטימולנטים יכול לעזור בחלק מהמקרים של הפרעת קשב וריכוז עם קשיי התנהגות ועשוי להועיל למנוע החמרה להפרעת התנהגות.
7. אין צורך לרשום טופס 29ג' לרישום ריטלין לילדה.אולם יש לרשום אבחנת הילדה:.ADHD Susp ו/או  ODD. תלוי בהערכה הקלינית של הרופא הבודק.
8.  ברור שכל טיפול במקרה כזה צריך להיות משולב: טיפול תרופתי וטיפול פרטני קוגניטיבי התנהגותי.
9. במידה וניסיון עם ריטלין לא ישפר את התנהגותה, או שזו הפרעת התנהגות קשה (CD) ובלתי ניתנת לשליטה, יש להפנותה לפסיכיאטר ילדים שישקול טיפול אחר בהתאם לאבחנתו (ריספרדל ודומיו).
10. ד"ר נכבד, מקווה שהמלצותיי יהיו לך לעזר. בהצלחה בטיפול בילדה. תמיד לשרותך, שלומי ענתבי.
נ.ב. מכיוון ששאלתך עשויה לעניין רופאי ילדים רבים, ברשותך אפרסם זאת באתרי למען כלל הרופאים.
הרופא: תודה על תשובתך. הופתעתי שאפשר לרשום מרשם עם רישום של חשד לבעיה . שוב תודה.
לרופא, בתיק הרפואי בסעיף האבחנות אפשר בהחלט לרשום Suspected , ואילו במרשם עצמו יש לציין כנהוג: "לטיפול ממושך/כרוני המטופלת נמצאת במעקב הרפואי שלי (או שם הרופא המאבחן) בגלל הפרעת קשב וריכוז". שלומי ענתבי.
הרופא: דר' ענתבי, במחשבה שנייה, אתה מציע שהרופא ירשום על המרשם "….בגלל הפרעת קשב וריכוז" למרות שזה כעת רק ברמת חשד? אתה מציע לרשום על המרשם "…לטיפול ממושך /כרוני.." למרות שזה רק ניסיון טיפולי ולא נקבע הצורך לטיפול ממושך וכרוני? אני כבר מבולבל.
לרופא , אין כאן שום מקום לבלבול. הנוסח שנרשם על המרשם הוא על מנת לתת טיפול עם ריטלין לניסיון. ובמקרה זה, כמובן לא מחייב טיפול כרוני בילדה! ברור שהדרך העדיפה, הנכונה והטובה ביותר שרופא מנוסה יאבחן את הילדה כפי שצריך וייקבע את האבחנה, ויהיה אחראי על מתן הטיפול ועל המעקב הרפואי בילדה. בברכה, שלומי ענתבי.
רוב תודות. הרופא.