האם ילדים הלוקחים ריטלין נמצאים ביתר סיכון להתמכרויות בעתיד? פעילות מוחית בשינה עלולה להשפיע על הפרעות רגשיות בילדים עם הפרעת קשב וריכוז. מה קורה בקוריאה, יפן, אוסטרליה והולנד.

האם ילדים הלוקחים ריטלין נמצאים ביתר סיכון להתמכרויות בעתיד?
?Are Children Who Take Ritalin for ADHD at Greater Risk of Future Drug Abuse

 Stimulant Medication and Substance Use Outcomes A Meta-analysis. JAMA Psychiatry,29, May 2013, Kathryn L. Humphreys, University of California – Los Angeles

מחקר מארה"ב, מראה כי ילדים עם הפרעת קשב וריכוז נמצאים בסיכון גבוה הרבה יותר מאשר ילדים אחרים, לפתח התמכרות לחומרים ממכרים בצעירותם ובבגרותם. השאלה הנשאלת, האם תרופות סטימולנטיות לטיפול ב- ADHD תורמים לסיכון זה? החוקרים ניתחו 15 מחקרים ארוכי טווח, כולל 3 מחקרים שטרם פורסמו. המחקר עקב אחר 2,500 ילדים עם הפרעת קשב וריכוז מילדות לגיל מתבגר ולצעירים. הילדים הגיעו מקליפורניה, ניו יורק, מישיגן, פנסילבניה, מסצ'וסטס, גרמניה וקנדה. גיל ממוצע של הילדים היה 8 שנים ובסיום המחקר היו בני 20 שנה. תוצאות: ילדים המטופלים עם ריטלין או אדראל להפרעת קשב וריכוז לא נמצאו בסיכון גדול יותר, להתמכרות לאלכוהול, מריחואנה, ניקוטין, או קוקאין, עם בגרותם, מאשר ילדים שאינם לוקחים תרופות אלה. במחקר לא נמצא קשר בין טיפול תרופתי של ADHD בילדים לבין התמכרויות. מסקנות: מחקר זה יכול להרגיע הורים החוששים לשימוש בסטימולנטים, בגלל סיכון עתידי להתמכרויות. אולם על קלינאי להסביר להורים את תופעות לוואי של סטימולנטים, כמו דיכוי תיאבון, הפרעות שינה, ושינויי משקל. להעריך במעקב תוצאות טיפול,וגם קביעת מינון המתאים לילד. ילדים עם ADHD שנלווים להפרעתם קשיים חברתיים ואקדמיים, נראה אותם עם חרדה ודיכאון בבגרותם.
הערותיי: עבודה חשובה המסכמת 15 מחקרים, המראה שטיפול עם סטימולנטים בילדי ADHD אינו גורם להתמכרויות בבגרותם. נרגענו קמעא. בד בבד החוקרים ממליצים להסביר להורים ולעקוב אחר תופעות לוואי מהסטימולנטים. חיוני לקלינאי להקפיד על זה.

 פעילות מוחית בשינה עלולה להשפיע על הפרעות רגשיות בילדים עם הפרעת קשב וריכוז
Brain Activity in Sleep May Impact Emotional Disturbances in Children With ADHD

 Sleep Promotes Consolidation of Emotional Memory in Healthy Children but Not in Children with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder, PLoS ONE, 2013, Alexander Prehn-Kristensen,  University Hospital Schleswig-Holstein, Germany

מחקר מגרמניה מראה כי שינה מגבשת את הזיכרונות הרגשיים בילדים בריאים, אולם לא בילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD). חסר בשינה הקשור בתהליכים רגשיים עלול להחמיר את הבעיות הרגשיות שחווים אותם ילדים עם הפרעת קשב וריכוז במהלך היום. החוקרים מצאו שבמהלך השינה, אזורים במוח מגבשים את הזיכרונות הרגשיים, והם פעילים יותר בילדים בריאים, ופחות במבוגרים בריאים, והכי פחות פעילים בילדים הסובלים מ- ADHD. בעוד מחקרים אחרים דווחו עד כה על התועלת בשינה בקשר לזיכרון רגשי באנשים בריאים, מחקר זה הראה לראשונה כי בילדים בריאים פעילות מוחית זו חזקה יותר מאשר במבוגרים. הפעילות המוחית הפרונטאלית הינה קריטית לגיבוש זיכרונות רגשיים בשינה, ואזור מוחי זה מעורב בסימפטומים הרגשיים הנצפים בילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז. מחקרים נוספים בעתיד אמורים למצוא מענה לשאלה, האם הפעילות בשינה בגיבוש זיכרונות רגשיים מתפתח עם הזמן במבוגרים, או שמא דיספונקציה זו קבועה ומתמידה באלה עם הפרעת קשב וריכוז בכל הגילים.
הערותי: מחקר ראשוני מגרמניה בתחילת הדרך על פעילות מוחית בשינה המשפיעה עלהפרעות רגשיות בילדים עם ADHD. לא ניתן להסיק מעבודה זו דבר מה מעשי. כדי להבין סוגייה זו לעומק ולהפיק ממנה תועלת אבחונית וטיפולית, נדרשים עוד מחקרים רבים בנושא זה.

התפיסה להבנת הגישות במחקרי ADHD  בקוריאה – הגישה ההתפתחותית
 .The concept of consilience in ADHD research in Korea, Soo-Churl Cho, Korea

 עבודה מקוריאה, מטרתה לספק מודל מקיף במחקר על ADHD כדי להבין את הפסיכופתולוגיה שלה, ולספק מודל טיפולי חדש להפרעת קשב וריכוז בקוריאה. העבודה מנסה לספק רעיון לשיתוף פעולה (Consilience) לאיחוד כל שדות הידע והמדע כדי להבין את בן האנוש, ולשפר את חייו בתחום הפרעת קשב וריכוז (ADHD). תוצאות: סקירת המחקרים בקוריאה מראה 4 שלבי התפתחות מוגדרים: ראשונה: מהימנות ותקפות מחקרים שבוצעו להערכה אובייקטיבית של הפרעת קשב וריכוז, במחקרי פרמקו-תראפיה ל ADHD, במחקרים ביוכימיים ונוירו פיזיולוגים, בהדמיות מוח, במחקרי גנטיקה, ובמחקרים משולבים (אינטגרטיביים). שנייה: מחקרים שבוצעו בבעיות רגשיות ופסיכולוגיות הנלוות, כמו דיכאון, חרדה, ובעיות התנהגות. שלישית: הטיפולים שפותחו כמו: טיפול התנהגותי קוגניטיבי, טיפול קבוצתי, תוכנית הדרכה למיומנות חברתית, ותוכנית טיפול בבעיות היחסים בין ילד להורה. ובנוסף, פותחה תוכנית חינוכית למורים להבין ולעזור לילדי ADHD בבית ספר. רביעית: לטיפול בהפרעת קשב וריכוז שולבו: טיפול במוזיקה, טיפול באומנות, טיפול בדרמה, וטיפול באמצעות ספרים וקריאה. מסקנות: על בסיס ממצאי התוצאות הנ"ל מוצע להחיל וליישם את התפיסה לשילוב ה- "מודל ביו-פסיכו-סוציו- רוחני" ( 'Bio-Psycho-Socio-Spiritual Model' ) בתחום מחקרי ADHD בקוריאה.
הערותיי: יפה שהקוריאנים נכנסים לתחום ADHD, ישנן לא מעט מדינות כדוגמת רוסיה שזה עדיין לא מעניין אותן. למרות שהמחקרים בקוריאה מצויים בחיתולן, ראוי להפנות תשומת ליבנו כי המודל המוצע למחקר על ADHD ראוי ומבטיח, כאשר הקוריאנים מתמקדים וכוללים בו את כל המרכיבים של ADHD. שימו לב לשלבים השלישי והרביעי, הכוללים טיפולים ליחידים, בקבוצות,  הדרכה למיומנויות חברתיות, תוכנית טיפול ליחסיי הורה – ילד, תוכנית הדרכה למורים, וטיפול באומנויות ובאמצעות ספרים וקריאה. הלוואי עלינו. האם גם מדינתנו תיקח אחריות לנושאים חיונים אלה? הצחקנו את פקידי האוצר, הבריאות והחינוך… חבל שכך.

מחקרים אחרונים על הפרעת קשב וריכוז ביפן
 Recent ADHD research in Japan, Takuya Saito

עבודה מיפן, מטרתה לקדם גישות מחקריות שונות לזיהוי ובחירה, ותקפות ביו-מרקרים להפרעת קשב וריכוז (ADHD), ולקדם ולשפר התערבויות מעשיות קליניות לגילוי מוקדם ולטיפול מוקדם של ההפרעה. לצורך העבודה השתמשו במדדים אלקטרו-פיזיולוגיים והדמיות מוחיות פונקציונאליות. ישנן ביפן עבודות מגוונות על ADHD אולם מחקרים נמצאים עדיין בתחילת הדרך. האקדמיה והתעניינות הציבור הולכת וגדלה ביפן להפרעת קשב וריכוז. וזה הזמן לחוקרים היפנים להתרכז יותר בזיהוי הביו-מרקים של הפרעת קשב וריכוז, ולקבוע תוכנית להתערבות מוקדמת.
הערותיי: ביפן החלו לחקור רק לאחרונה את הפרעת קשב וריכוז. מחקר לגילוי מוקדם ולטיפול מוקדם בהפרעה הוא חשוב וראוי, נעקוב אחריהם בעתיד. הלוואי ותושג פריצת דרך שטרם הושגה עד כה.

מחקר מאוסטרליה בנושא ADHD בקשר לגורמי סיכון מוקדמים, לבריאות וחינוך, ותוצאות טיפול תרופתי 
Developing causal pathways and treatment outcomes for ADHD using multiple data sources: Western Australia population linkage study. Desiree Silva, Lyn Colvin

מחקר מאוסטרליה, מטרתו לסקור את הנתונים מאוסטרליה המערבית בנושא הפרעת קשב וריכוז כדי לחקור את גורמי הסיכון המוקדמים, בבריאות, חינוך, ותוצאות הטיפול בילדים עם ADHD שטופלו עם סטימולנטים. העבודה כללה 16,883 ילדים ומתבגרים בגיל 4 עד 25 שנים אשר אובחנו עם ADHD ומטופלים עם סטימולנטים.בקבוצת בקורת נכללו 32,728. תוצאות: אמהות לילדים שאובחנו וטופלו עם סטימולנטים התאפיינו: כבודדות, צעירות יותר, עישנו בתקופת הריונן. פרהמטוריתי קשורה ב- ADHD. לידה לאחר המועד וציון אפגר נמוך לא הצביעו על יותר סיכון להתפתחות הפרעת קשב וריכוז.  ילדים שאובחנו עם  ADHD מתחת לגיל 4 שנים אושפזו יותר בבית חולים בגלל דלקת אוזן תיכונה, טונזיליטיס, אפילפסיה, אסתמה, זיהומים, גסטרו-אסופגל רפלוקס, פציעות ראש ופציעות אחרות, כוויות והרעלות.ילדים עם ADHD הובאו לדין בבית משפט פי שניים וחצי יותר, ורק 10% לקחו באופן סדיר סטימולנטים באותה עת. ילדים עם ADHD היו להם הישגים לימודיים נמוכים בקריאה, כתיבה וחשבון, ועם הגיל הישגיהם הלימודיים הורעו יותר. מסקנות: זה מחקר על ADHD עם מספר האוכלוסייה הגדול ביותר. המחקר מספק מידע חשוב על הנסיבות המוקדמות להפרעה ועל מאפיינים נוספים.
הערותיי: מחקר אוסטרלי גדול ומקיף, המספק נתונים מעניינים על מאפייני ADHD בילדים, ובייחוד על יותר אשפוזים בילדים אלה,  בגלל אפילפסיה (טבעי וברור), אסתמה (ADHD יותר בילדים אלרגיים?), פציעות כוויות והרעלות (ילדי ADHD לוקחים סיכונים). יותר הסתבכות עם החוק (נלווית הפרעת התנהגות). שימו לב שנערי ADHD שהועמדו לדין רק 10% מתוכם טופלו בתרופות באותה עת, האם טיפול תרופתי היה מונע הסתבכות עם החוק? בחלקם אני מניח שכן. מחקר מעניין שניתן להפיק ממנו תועלת.

האם הגנטיקה יכולה לספק מידע על הנמצאים בסיכון לפתח הפרעת קשב וריכוז?
 .How genetics can inform the concept of at-risk in ADHD? Barbara Franke, Netherland

במחקר מהולנד, לא נמצא שווריאנט גנטי יחיד מספיק לקבוע שלמישהו יש ADHD. הנחת החוקרים שרק כל הווריאנטים מגבירים את הסיכון להופעת הפרעת קשב וריכוז. בהרבה מקרים זה קורה באינטראקציה עם גורמים סביבתיים שליליים או גורמים גנטיים נוספים. זאת אומרת אם אנחנו יודעים איזה גנים משפיעים וגורמים להפרעת קשב וריכוז, זה יכול לעזור לנו למנוע את מלוא הביטוי (סימפטומים) של ההפרעה, או לפחות מניעת המשכיותה לגיל מבוגר. חיזוק להנחה זו ניתן למצוא במודל מחקר תאומים המראה שפקטורים גנטיים בילדות וסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז בגיל מבוגר חופפים חלקית בלבד. (Greven et al., J. Abnorm. Child Psychol. 2011). מסקנות: בהשוואה להפרעות פסיכיאטריות אחרות בייחוד סכיזופרניה, עדיין אנו יודעים יחסית מעט על המרכיב הגנטי של הפרעת קשב וריכוז (ADHD). אולם הממצאים על הפרעת קשב וריכוז יאפשרו בסופו של דבר לבנות פרופיל אינדיווידואלי לפציינט עם ADHD, אשר יועיל לנו לאבחון, לצפות את הפרוגנוזה, ולהכנת תבנית טיפול אינדיווידואלית, ותוצאות טיפול שיצדיקו את השימוש בטיפול תרופתי בילדים עם ADHD. כל זה יעזור לקלינאים ולקובעי המדיניות להבין טוב יותר את  ההפרעה הנפשית השכיחה בדרגותיה המרובות.
הערותיי: הוצפנו בשנים האחרונות בהרבה מאד מחקרים על הגנטיקה של הפרעת קשב וריכוז, שלמען האמת הזינו והשכילו אותנו בהרבה מאד ידע. אולם עדיין זה לא זה. הקוד הגנטי של ADHD על כל מרכיביו ודרגותיו טרם פוצח סופית. מאידך, התפקיד והשפעת הגורמים הסביבתיים להתפתחות ADHD עדיין שנויים במחלוקת. מתי נדע את האמת!? האם אחרי שנדע זאת טוב יותר, נשכיל למנוע את ההפרעה? נטיב לאבחן מוקדם יותר? נשכיל לדעת במי לטפל תרופתי ובמי לא צריך לטפל? וכשנחליט על טיפול נוכל להתאימו אישית לכל מטופל? אני מאמין שיום יבוא וזה יקרה. אשרי המאמין…

חשיפה לזיהום אויר ממכוניות בשנות החיים הראשונות קשורה עם היפראקטיביות

Early-life traffic-related air pollution exposure linked to hyperactivity. Published May, 21,2013, Environmental Health Perspectives. Le Masters, Patrick Ryan, PhD, Linda Levin, PhD, David Bernstein, MD, Gurjit Khurana Hershey, MD, PhD, James Lockey, PhD, Manuel Villareal, MD, Tiina Reponen, PhD, Sergey Grinshpun, PhD, Heidi Sucharew, PhD, and Kim Dietrich, PhD   

מחקר חדש (פורסם לפני 3 ימים) מאוניברסיטת סינסינטי ובי"ח לילדים בסינסינטי, מצא כי חשיפה לזיהום אויר ממכוניות בשנות החיים הראשונות קשורה משמעותית להיפראקטיביות בילדים בגיל 7 שנים. המחקר נתמך ע"י המכון הלאומי למדעי בריאות הסביבה מהמכון הלאומי לבריאות (NIH). הנחת החוקרים: קיים חשש גובר מהשפעה פוטנציאלית של זיהום אויר ממכוניות על התפתחות המוח. השפעה זו טרם מובנת דיה בגלל שהמחקרים האפידמיולוגים מוגבלים. מטרת המחקר:  נעשה מעקב פרוספקטיבי הגדול ביותר, שבדק את החשיפה לזיהום אויר ממכוניות בשנות החיים הראשונות ואת תוצאותהם הנוירו-התנהגותיות בגיל בי"ס. החוקרים מעריכים שחשיפה מוקדמת בחיים לחומרים טוקסיים קשורה להתפתחות בעיות מאוחר יותר בחיים. משתתפי המחקר:  תינוקות מאזור סינסינטי שנולדו בשנים 2001-2003 והיו במעקב מינקות עד גיל 7 שנים, ונבדקו התנהגותם והפרעת קשב וריכוז (ADHD), תוקפנות, ובעיות התנהגות.למחקר נרשמו 762, ובסיום המחקר היו 576 ילדים בגיל 7 שנים. תוצאות המחקר:  הילדים שנחשפו במידה הגדולה ביותר לזיהום אויר מתנועה במהלך שנות החיים הראשונות היו בסיכון גבוה יותר להיות היפראקטיביים בגיל 7 שנים. מספר מכניזם יכולים להסביר את הקשר בין התנהגות היפראקטיבית לבין זיהום אויר מתנועה הכוללים היצרות כלי דם בגוף, ורעילות הקורטקס הפרונטאלי במוח. אמהות לילדים שהיו יותר היפראקטיביים בגלל החשיפה לזיהום אויר מתנועה, התאפיינו עם השכלה גבוהה (מעל תיכונית). מדאיג את החוקרים שבארה"ב 19% מהתושבים חיים בטווח 100 מטרים מכביש מהיר רב נתיבי. ו 40% מבתי ספר נמצאים 400 מטרים מכבישים מהירים. מסקנת החוקרים:  חשיפה לזיהום אויר מתנועה קשורה עם שינויים נוירו-התפתחותיים, אולם ניתן למנוע את החשיפה.
הערותיי: עד לפני כעשור שנים חשבו שהפרעת קשב וריכוז נגרמת בעיקר ע"י השפעות סביבתיות. בשנים האחרונות מעריכים שהגורם המשפחתי גנטי מהווה את האיתיולוגיה העיקרית להפרעת קשב וריכוז. אני עדיין סבור שייתכן ולגורמים סביבתיים יש השפעה על שינויים נוירו-ביולוגיים המתגלים במוח בילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז. ימים יגיעו ונדע זאת.

 הקשר בין הפרעת קשב וריכוז(ADHD) לבין השמנה (OBESITY)

.Link Between Childhood ADHD and Obesity Revealed in First Long-Term Study
Obesity in Men With Childhood ADHD: A 33-Year Controlled, Prospective, Follow-up Study. Pediatrics, May 20, 2013,  Samuele Cortese, Maria A. Ramos Olazagasti, Rachel G. Klein,  F. Xavier Castellanos, Erika Proal, and Salvatore Mannuzza 

מחקר חדש (פורסם לפני 4 ימים) מצא שגברים שאובחנו בילדותם עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD), הסיכוי שיהיו שמנים גדול פי שניים יותר מאצל אנשים שלא אובחנו ADHD בילדותם. מעט מחקרים עקבו אחר התוצאות לאורך שנים של ילדים שאובחנו בילדותם ADHD. נתוני המחקר:  מעקב שנמשך 33 שנים והתרכז בנושא השמנה. המחקר הפרוספקטיבי בחן 207 גברים לבנים שאובחנו בגיל 8 שנים (בממוצע) לעומת קבוצת ביקורת זהה של 178 שלא אובחנו ADHD בילדותם. תוצאות המחקר:  נמדד BMI שהיה 30.1 בגברים שבילדותם היו עם ADHD, לעומת 27.6 בקבוצת הביקורת ללא ADHD. ובהתאמה שיעור השמנה 41.2% לעומת 21.6%. מסקנת המחקר:  סימפטומים של התנהגות אימפולסיבית וקשיים ארגוניים מובילים לבחירת מזון גרועה ולהרגלי אכילה בלתי מסודרים. דבר זה מצריך מעקב ממושך אחרי ילדים עם ADHD על הסיכון להשמנה.
הערותיי: תוצאות המחקר אינן מפתיעות. דברים ידועים זה מכבר בעבודות קודמות על הקשר הישיר בין ADHD להשמנה. כתבתי על זה גם בבלוג שלי לא פעם.

 אחד מתוך 10 ילדי-העשרה משתמשים ב'תרופות ללימודים' והורים אינם יודעים

One in 10 Teens Using 'Study Drugs' but Parents Aren't Paying Attention Matthew M. Davis, M.D., director of the C.S.  Children's Hospital National Poll on Children's Health

מחקר חדש (פורסם 20.05.2013) שבוצע באוניברסיטת מישיגן מצא כי אחד מתוך 10 תלמידים בגיל 13-17 שנים, לוקחים על דעת עצמם סטימולנטים ואמפטמינים כ'תרופות לימוד' על מנת ללמוד למבחני הגמר ולהגיע להישגים טובים יותר בלימודים. רק הורה אחד מתוך 100 מאמין שילדו לוקח תרופת לימוד. התרופות שהם לוקחים זה אדראל, קונצרטה, ריטלין וויוואנס. הם לוקחים תרופת מירשם כדי להישאר ערים וערניים לשיפור תוצאות מבחנים. החוקרים ממליצים להדריך את ההורים שידברו עם ילדיהם בנושא זה ולהיות יותר אקטיביים. לפי המחקר רק 27% מההורים (לבנים) משוחחים על זה עם ילדיהם. 75% מההורים סבורים שעל בתי"ס (חטיבות ביניים ותיכוניים) לקבוע מדיניות ברורה להפסקת לקיחת "תרופות לימוד", ולדון עם הילדים על הסכנות בשימוש לרעה בתרופות ADHD.
הערותיי: התרופות להפרעת קשב וריכוז לא נועדו לשיפור ציוני התלמידים. הם עלולים להיות מסוכנים לבריאות. עלולים לגרום לתשישות, לאי סדירות בקצב הלב, לבלבול ואפילו לפסיכוזות אם התלמיד מתמכר ומתדרדר. גם בארץ אני נוכח שהתופעה מתפשטת בייחוד אצל תלמידים בכיתות י'-יב' הנבחנים בבגרויות. כל רופא העובד בתחום ביום יום נוכח ברצון תלמידים ובסיוע הוריהם להקל על לימודיהם ולמבחנים. בארץ, להערכתי נפוצה התופעה של נטילת ריטלין ללימודים על דעת עצמם, יותר אצל סטודנטים באוניברסיטה, בעוד תלמידי תיכון מגיעים יותר לרופא בגיבוי/עידוד הוריהם לאבחון ולקבל טיפול להקל על לימודיהם. אנו כרופאים המטפלים בהפרעת קשב וריכוז אמורים להיות זהירים ולא ליפול בפח, ומחובתנו להימנע ממתן ריטלין במקרים כאלה, ולהסביר למתבגרים והורים את הסיכונים בדבר.

ADD זה סוג של ADHD או הפרעה שונה? האם ישנן צורות שונות (sub-typing) של הפרעת קשב וריכוז (ADHD)? מה משמעות מאפיינים אוטיסטיים בילדי ADHD?

האם ישנן צורות שונות (sub-typing) של הפרעת קשב וריכוז (ADHD)?

   Is there validity in sub-typing ADHD?  Prof. Willcut Erik, USA

למרות 30 שנות מחקר, התקפות של צורות שונות להפרעת קשב וריכוז (ADHD) נותרו בלתי ברורות. על מנת לבחון את תקפות הצורות השונות של ADHD עפ"י DSM-4 בוצעה מתה-אנליזה של 546 מחקרים על ADHD (לפי DSM-4). סכום תוצאות מכל מקורות אלה תמכו באופן מובהק בתקפות השוני בין אבחנות "חוסר קשב" (ADD) לבין "היפראקטיביות ואימפולסיביות" (Inattention and Hyperactivity-Impulsivity). אולם בדיקת יציבות העבודות לאורך זמן מהיבט האקדמי, תפקוד קוגניטיבי, השפעות אטיולוגיות, והתגובות לטיפול – מספקות במפתיע תמיכה חלשה לשוני ולהבדל בין הקטגוריות של ADHD משולב (combined), לבין הצורה של חוסר קשב בעיקר (ADD predominantly ). מסקנת המחקר:  DSM-4 אינו מספק גישה אופטימלית לתאור הטרוגניות במבנה סבטייפ בין האינדיבידואלים עם הפרעת קשב וריכוז. ולאור מידע זה מצפים שיבואו לביטוי בהתפתחות הקריטריונים הדיאגנוסטיים ב DSM-5.

ADD: סוג של ADHD או הפרעה שונה?

ADD: An ADHD type or a different disorder? Russel A. Barkley USA

ADD הוא מונח ישן של הפרעת קשב וריכוז (ADHD), אולם חזר לשימוש ע"י קלינאים כדי לציין יחידים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD), אשר ביטוייה העיקרי חוסר קשב (ADD  . (ADD מראה דפוסים שונים של קומורבידיות להפרעות נפשיות ולימודיות, וקשיי תפקוד קוגניטיביים שונים מאשר ב- ADHD.  מאידך ADD מופיעה גם כנלווית ב 30%-50% ל ADHD. הפרעת ADD מכונה  Sluggish Cognitive Tempo- SCT  כתת קבוצה של ADHD בעיקר עם חוסר קשב (ADD), אם כי אינה מוכרת עד היום ב DSM-4. לעיתים לאלה עם ADD/SCT ישנן תופעות הפוכות מאלה של ADHD כמו חוסר מוטיבציה ואנרגיה, ישנוניים, נגררים, חולמים בהקיץ יותר מאשר היפראקטיביים, ולוקחים סיכונים. יש להם קשיי לימוד בחשבון, קריאה וכתיבה, ופחות קשיים חברתיים מאשר ADHD. הם רשלניים ומאבדים דברים.בילדים אלה יעזור טיפול עם: מרפאה בעיסוק ונוירופסיכולוג לשיפור קשיי תפקוד קוגניטיביים,ומטפל התנהגות לשיפור בעיות התנהגות.
הערותיי: ADD זה תת- קבוצה של ADHD או הפרעה שונה? מניסיוני ישנם מקרי ADD שניתן להפרידם מהפרעת קשב וריכוז – ADHD. אלה ילדים עם קשיי למידה מולדים/לקות למידה, אשר יש להם קשיים גבוליים-קלים של קשב וריכוז (ADD). שלוב של קשיי לימוד וקשיי קשב גבוליים גורם להחמרת לקות הלמידה ולהחמרת סימפטומים של קשיי קשב וריכוז, אחד מפרה את השני, אולם עדיין לדעתי ולהערכתי לא ניתן להגדירם במלוא מובן אבחנת ADHD. (הרחבתי סוגיה זו בבלוג שלי).

דרכים חדשות לפרש תפיסתית את הנוירו-ביולוגיה של ADHD

  New ways of conceptualizing ADHD neurobiology, F. Xavier Castellanos USA

על מנת להבין את הנוירו-ביולוגיה של ADHD ננקטו בשני העשורים האחרונים גישות מגוונות ושונות של הדמיה מוחית. החוקרים התמקדו ברשתות הנוירוניות המהוות נדבך פונקציונאלי חשוב במערכת המוח. default network מפעילה את רשת בקרה תפקודית פרונטו- פריאטלית באופן הדדי עם הרשת הקדמית והאחורית לקשב. המשחק בין שתי מערכות אלה נבחן במחקרי fMRI, ובזה תולים תקוות לגלות הבחנה מכאנית בהיבטים של ADHD.
הערותי: עדיין החוקרים מתלבטים בשאלות: גנטיקה הטרוגנית? מוטציות נדירות? האם אנו בכיוון לסיווג נוירו ביולוגי להפרעת קשב וריכוז? השוני של פנוטייפ בהפרעת קשב וריכוז ייתכן ומצביע על גנטיקה הטרוגנית במשפחות. ייתכן ובעתיד אפשר יהיה לסווג את ADHD לפי משפחות או אפילו לסווג סינדרומים המאפיינים משפחות. אם זה יקרה בעתיד יוכל להיות טיפול מכוון ליחידים.

 מאפיינים אוטיסטיים בהפרעת קשב וריכוז

 The case for autistic traits in ADHD , Joseph Biederman USA

המחקר בודק את משמעות המאפיינים האוטיסטיים בילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ללא שניתנה להם אבחנת אוטיזם, ומשווה אותם לילדים עם ADHD ללא מאפיינים אוטיסטיים. נבדקו 242 מתבגרים עם ADHD ו 227 ללא ADHD משני המינים, ונבחנו אצלם הפרעות פסיכיאטריות נלוות, פסיכו סוציאליות, חינוכיות, ופרה-מטרים קוגניטיביים. את אבחנת אוטיזם הורידו. נמצאו מאפיינים אוטיסטיים אצל 18% מילדי ADHD לעומת 0.87% בקבוצת הביקורת. בילדי ADHD עם מאפייני אוטיזם הראו פגיעה משמעותית: בפונקציות פסיכו-פתולוגיות, ביחסים בין אישיים, בבית ספר, בקרב המשפחה ובתחום הקוגניטיבי.    מסקנת המחקר: ילדי ADHD עם מאפיינים אוטיסטיים (ללא אבחנת אוטיזם) נמצאים בסיכון גדול יותר של החמרת המחלה ובתפקוד לקוי נרחב בתחומים שונים.

90% מרופאי הילדים המומחים בארה"ב אינם ממלאים אחר הנחיות הקליניות לטיפול בילדי גן עם ADHD

90%  of  Pediatric Specialists Not Following Clinical Guidelines when Treating Preschoolers with ADHD

North Shore-Long Island Jewish (LIJ) Health System (2013, May 4). Andrew Adesman, MD, senior investigator and chief of developmental and behavioral pediatrics at Cohen Children's Medical Center in New Hyde Park

מחקר אחרון מאי 2013 בחן עד כמה דבקים רופאי הילדים בהנחיות הקליניות של האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה בקשר לטיפול תרופתי בילדי גן (3-5 שנים) הלוקים בהפרעת קשב וריכוז. תוצאות המחקר הראו כי 90% מרופאים המומחים המאבחנים ומטפלים בהפרעת קשב וריכוז בילדי גן אינם ממלאים אחר הנחיות קליניות של AAP. החוקרים מציינים כי לא ברור מדוע כל כך הרבה רופאים (פסיכיאטרים, פדיאטרים ונוירולוגים) המומחים בטיפול בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) נכשלים במילוי הנחיות קליניות של AAP. האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה הרחיבה את הנחיות אבחון וטיפול ב ADHD אף לילדים שטרם נכנסו לגן, וגם לפי ההנחיות של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (AACAP) הרופאים אמורים להמליץ על טיפול התנהגותי כקו טיפול ראשון בילדי גן עם ADHD, ורק במידה וטיפול זה נכשל אפשר להמליץ על טיפול תרופתי.
ועובדה נוספת, כשיש אינדיקציה לטיפול תרופתי, ההנחיות הקליניות ממליצות לטפל עם מתילפנידאט, ואילו יותר משליש הרופאים בוחרים תרופות שלא מתילפנידאט לילדי גן עם ADHD.
מסקנת החוקרים: למרות דאגה בציבור ובקהילה הרפואית על טיפול עודף בילדי גן עם ADHD  ,ישנם רופאים רבים הממליצים על טיפול בתרופות כקו ראשון לילדי גן עם ADHD, בניגוד להנחיות הקליניות.
הערותיי: זה לא מחקר ראשון (מחקרים נוספים פרסמתי באתרי) המראה שרבים הרופאים בארה"ב המטפלים בהפרעת קשב וריכוז, אשר אינם ממלאים אחרי הנחיות קליניות לאבחון ולטיפול בהפרעת קשב וריכוז. לפיכך, לדעתי אל לאמריקאים להיות מופתעים מהעלייה המסחררת שחלה אצלם בשנים האחרונות, באחוז הילדים המאוחנים ומטופלים בהפרעת קשב וריכוז. האם יש יש יתר אבחון ויתר טיפול שלא לצורך? ימים יגיעו ונדע זאת. אולם לפחות שידינו לא תהיה קלה על ההדק בהמלצה לטיפול תרופתי  בפעוטות שלא לצורך. אגב, הטיפול הלא תרופתי בילדי גן בארה"ב, מפותח מתקדם ויעיל יותר מאשר בארצנו. למרות זאת עדיין האמריקאים מטפלים בתרופות בילדי גן כקו טיפול ראשון. יתר על כן הציגו עבודה על הצלחה טיפולית בילדי גן במתן טיפול תרופתי למשך 12 שעות, למרות שעדיין אין אשור FDA לזה, אולם אני סבור שבמרבית המקרים אין בזה צורך, וזה לא לעניין.