טיקים (TD) + הפרעת קשב וריכוז (ADHD) + ריטלין (Stimulant); תוספי מזון להפרעת קשב וריכוז;הפרעת קשב וריכוז, השמנת יתר ואנורקסיה – האם יש קשר ביניהן?

טיקים (TD) + הפרעת קשב וריכוז (ADHD) + ריטלין (Stimulant)

שלום, אודה להפניית  שאלה לד״ר ענתבי,
ילד בן 11 שנים לוקח ריטלין  30 מג' LA מזה שנתיים מאוזן. בשנה האחרונה החלו להופיע טיקים המתבטאים בנשימה עמוקה מידי מספר דקות. ברור נשימתי שלו עד כה שלילי. האם יכול להיות קשור לריטלין? מה הגישה שלך לילד כזה? בברכה, ד״ר שלמה כהן, רופא ילדים ומומחה ריאות-ילדים.
שאלה באותו עניין של דר' נגה בר-ניצן : אלגוריתם לטיפול בילדים עם הפרעת טיקים והפרעת קשב וריכוז: ADHD/Tics/TD Treatment Algorithm. המחקרים ידועים, אבל אני רואה במרפאתי ילדים שריטלין במפורש מחמיר להם את הטיקים או אף גורם להופעתם של טיקים חדשים, ללא טיקים קודמים, או לאחר שיפור רב והפסקת הטיקים.
תשובתי ד"ר ענתבי: להפרעת קשב וריכוז בילדים יכולים להתלוות טיקים בצורות שונות כולל זה כפי שתיארת. טיקים מהווים ביטוי רגשי של הילד. טיקים כאלה שהנך מתאר ואחרים בילד עם ADHD, חולפים בעצמם עם הזמן, וגם חוזרים ונעלמים שוב. רובם איני מכנה אותם כטיקים תנועות בלתי רצוניות החולפות ואין צורך להתרגש מהם. ראוי  להדריך את ההורים שיתעלמו מזה ולא יעירו לילד. טיפול רגשי פרטני פסיכולוגי מכוון להפרעת קשב וריכוז (כולל טיקים) יכול לסייע לילד בגיל זה, אולם גם ללא טיפול כזה הטיקים חולפים. טיקים הם חלק מסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז, לכן אין מקום לתת לילד שתי אבחנות, כאשר ADHD מסביר הכל. ברפואה עדיף לפשט ולא לסבך דברים, גם כך הפרעת קשב וריכוז הנה בעיה מורכבת, רב גונית ומסובכת, ואין טעם לסבכה יותר.
טיפול תרופתי עם סטימולנטים שניתן להפרעת קשב וריכוז המותאם לכל ילד בפני עצמו ובמינון נכון ולא גבוה אינו גורם להופעת טיקים, אפילו אם לעיתים יש סמיכות בהופעת טיקים עם תחילת טיפול בסטימולנט ו/או הפסקת טיקים עם הפסקת טיפול בסטימולנט. מצבים כאלה עלולים לקרות אם המינון של ריטלין ודומיו ניתן שלא בהדרגה ו/או במינון גבוה. מגיעים אלי ילדים רבים שטופלו עם ריטלין במינון גבוה שלא בהדרגה והופיעו "תופעות לוואי" כולל טיקים. במקרים כאלה אני מפסיק את הטיפול שהילד מקבל, ומתחיל מהתחלה בטיפול הדרגתי במינון נמוך של ריטלין לטווח ארוך, ומשיג תוצאות טובות והפסקת הטיקים.
ייתכן וכזה המקרה בילד זה בן 11 שנים, שאם הוא במשקל רגיל ולוקה בהפרעת קשב וריכוז קלה, אזי מינון של ריטלין 30 מג' LA עלול להיות גבוה בשבילו. ובמינון גבוה ולא הדרגתי של ריטלין שלא לצורך עלול לגרום לאי נוחות כללית בילד שביטוייה יהיו טיקים ותופעות אחרות שהן מובנות בהפרעת קשב וריכוז. 
בקליניקה אצלי כשאני מאבחן ילדים עם הפרעת קשב וריכוז שזו בעייתם העיקרית, המלווה בטיקים שונים כבעייה משנית, איני מהסס לטפל בהם עם סטימולנטים ארוכי טווח במינון הדרגתי, ומשיג תוצאות טיפול טובות לשפור סמפטומים של ADHD ולשפור בטיקים.
ליתר פירוט תוכלו לראות בפרסומים באתרי על ADHD + TD.  לכניסה —>

הפרעת קשב וריכוז (ADHD) עם הפרעת טיקים (TD)

תוספי מזון להפרעת קשב וריכוז

שלום לחברי הפורום ולדר ענתבי,  לא פעם אני נשאלת על תוספי מזון לקשב וריכוז, לא מצאתי משהו משכנע, ואפילו המחקר לגבי התכשיר "זום", היה בנוי עם הרבה הטיות. האם למישהו יש ניסיון או ידע  על זה, ובאופן ספציפי עם פוספטידיל סרין בשילוב אומגה 3. תודה,  ד"ר קרן שגיב.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: תודה על שאלתך ד"ר קרן. שאלת והשבת בעצמך במדויק. עד היום אין שום מחקר רציני ואף לא רציני למחצה, המוכיח כי תוספי מזון כמו אומגה 3, אומגה 5 וחומצות אמינו שונות ואחרים, אשר נמצאו כמועילים לטיפול בהפרעת קשב וריכוז, ולו לשיפור מזערי של סימפטומים.
ערב טוב, שמי  ד"ר טלי ברטלר, מתמחה בפסיכיאטרית ילדים ונוער בבי"ח זיו בצפת. אני עוקבת אחר המאמרים והעדכונים שאתה שולח והם מאד מעניינים ומוסיפים לעבודה השוטפת. אני מחפשת מאמרים רלוונטיים ועדכניים בנושא טיפולים לא "רפואיים" לADHD שיש עליהם עבודות רציניות (או רציניות יחסית).אני מתכוונת לזום ואחרים מהז'אנר הזה. האם אתה מתמצא בתחום? האמת היא שבתחילה די זלזלתי בכל תוספים הללו אך מטופלים והורים שואלים ואני מוצאת עצמי ללא ידע מעמיק בתחום,לרוב פוטרת אותם בכך שאין מחקרים רציניים בנושא.אשמח למידע במידה וקיים.תודה רבה ושבוע טוב! טלי.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: ד"ר טלי ברטלר שלום רב, את צודקת. אין עבודות רציניות בנושא ואף לא רציניות יחסית. ומניסיוני אין הצלחה טיפולית לאף תוסף מזון זה או אחר שרובם מבוססים על אומגה 3 וחומצות אמינו שונות. הרבה פציינטים ניסו זאת לפני שהגיעו אלי ומסרו שזה לא עזר, ומעטים ציינו שזה "עבד" חודש-חודשיים ופסק, פסיכולוגי? בברכה, שלומי ענתבי.

הפרעת קשב וריכוז, השמנת יתר ואנורקסיה – האם יש קשר ביניהן?

רותי ארליך ווקסמן: שלום, אני עושה סמינר בנושא הפרעות קשב והשמנה. האם אפשר לקבל קישור למאמרים שאליהם התייחסת בתשובתך לשאלה של סמדר פרימור? תודה מראש.
לרותי ארליך ווקסמן שלום רב, תודה על תשומת לבך ופנייתך. רצ"ב שלושת הקטעים על הקשר בין הפרעות אכילה להפרעת קשב וריכוז, אשר נמצאים באתרי (פתחי קישורים מצורפים). מצוינים שם מאמרים שבחלקם מצוינים מראי מקום מלאים ובחלקם שמות החוקרים ושנת פרסום המחקר,(פרטיהם מלאים אינם מצויים כיום בידי, אולם תוכלי למצוא אותם באינטרנט לפי השם ושנת פרסום. בהצלחה,ד"ר שלומי ענתבי.
 שלום דר' ענתבי. בהתייעצות עם דר' זהבית פלד, בנושא שבירת עקומות צמיחה אצל ילדים המאובחנים בהפרעות קשב וריכוז, הנוטלים ריטלין, החלטנו לשאול את דעתך, ומניסיונך. מטופלים אצלי , בייעוץ תזונתי, ילדים רבים עם הפרעות קשב וריכוז.
1. שמתי לב לדפוס של ילדים רזים, עם דפוסי אכילה בררנית, שכעבור כשנה, אחרי תחילת נטילת ריטלין, שינו את דפוס הצמיחה המצופה. עד כדי שבירת שני אחוזונים. אני לוקחת נתונים מגיל הלידה ועוקבת אחרי הצמיחה לאורך השנים. אני מנסה להשלים חוסרים בסופי שבוע, בחגים, ללא הצלחה משמעותית.
2. תופעה נוספת שאני רואה היא השמנה מורבידית במקביל להפרעות קשב וריכוז. גם נטילת ריטלין, לא ממש משפרת את המצב. מניסיוני, רוב הילדים, מוצאים את דרכם לאזן את התזונה ולגדול כמצופה. האם מוכרים לך נושאים אילה? האם יש התייחסות מיוחדת לנושא? בתודה מראש, סמדר פרימור דיאטנית קלינית מכבי שירותי בריאות, סניף שוהם, סניף עפולה, נצרת עילית. לכניסה לנושאים הנ"ל —>

הפרעת קשב וריכוז, השמנת יתר ואנורקסיה – האם יש קשר ביניהן?

השמנה בילדים קשורה ישירות ליותר בעיות בריאות מאשר חשבו תחילה

תודה על המידע המלמד  והתשובה המקיפה. ד"ר זהבית פלד, מנהלת רפואית, סניפי השל"ה-ת"א, שהם.
שלום דר' ענתבי, ראשית, תודה על המענה המפורט לשאלותיי. אם מותר לי לציין, המענה המרגש. גרמת לי להרגיש משמעותית בתחום ההתמחות שלי. תודה. אני איעזר בידע ששיתפת אותי כדי להסביר את המצב, יותר טוב להורים. אני, במרפאתי, ממליצה על התנהגות תזונתית כמו שהגדרת, לצערי אין לי את המנדט לא לאפשר נטילת טיפול תרופתי, במידה וההתנהלות התזונתית לא מתאימה. מסכימה, שאחת הבעיות בנושא, יכולה להיות, אימא עם הפרעות קשב וריכוז, שמתקשה בניהול התזונה.
ברשותך, אפנה את תשובתך המפורטת לקולגות שלי. בברכה, סמדר פרימור, דיאטנית קלינית. סניף שוהם סניף עפולה, מכון סוכרת נצרת עילית.

 

מה הקשר בין פסיכולוגיה – פסיכיאטריה – וחברות תרופות, לבין רפואה נסמכת הוכחות – Evidence-based medicine EBM וטיפול תרופתי? הערכה וטיפול בהפרעות שינה בצעירים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD). האם פעילות ספורט יכולה להפחית את חומרת הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז?

מה הקשר בין פסיכולוגיה – פסיכיאטריה – וחברות תרופות,
לבין רפואה נסמכת הוכחות – Evidence-based medicine EBM והצורך בטיפול תרופתי?

הצגת הפסיכולוגיה בהקצנה כדרך בלעדית לטיפול עלולה לגרום את ההיפך
לפני כשבוע זומנתי לתוכנית טלוויזיה בערוץ 2 בנושא הפרעת קשב וריכוז. סברתי שראוי להסביר למאזינים (עיקרם הורים) את תמצית מהותה ומורכבותה של הפרעת קשב וריכוז בילדים: האטיולוגיה שלה, תהליך האבחון בגילאים שונים, מתי ניתן לקבוע שילד לוקה בהפרעת קשב וריכוז, אפשרויות הטיפול הקיימות, מתי יש צורך בטיפול תרופתי, וציפיותינו מתוצאות הטיפול.
בתוכנית עצמה הופיע לצידי "פרופסור לפסיכולוגיה" מוכר שהינו אורח קבוע בתוכניות 'ערוץ 2', אשר הסב את הדיון לתחומו שלו. הפסיכולוג דבק בעמדות ידועות שהוא מציגן בקביעות פעמיים – שלוש בשבוע בתוכניות טלוויזיה, ומצהיר בהן שבכל מצב נפשי וחמור ניתן ויש לפתור אותו בעזרת חינוך, הדרכה וטיפול התנהגותי. הוא "דקלם"  דבריו בלהט ובאגרסיביות כאילו מזהיר את הצופים, ראו ועשו זאת הדרך ואין בילתה. הוא אומר דבריו בקריאה ממסך הלפטופ (מחשב נייד) הפתוח לפניו.  זה נשמע כמו דיבורים תאורתיים, מילים מילים החוזרות על עצמן שאין בהן המלצות מעשיות המסייעות להורים. ברור שטיפול פסיכולוגי עוזר וראוי בהחלט להשתמש בו, אולם לא להופכו כחזות הכל ופתרון לכל חולי נפשי. ידוע ומוכר לכולנו שבמקרים קשים יש צורך לשלבו עם טיפול תרופתי, אחרת הסימפטומים וקשיי התפקוד עלולים להחמיר. לפיכך הצגת הפסיכולוגיה בהקצנה כדרך בלעדית לטיפול עלולה לגרום את ההיפך, ולפגיעה בתפקוד הילד בתחום רגשי, התנהלותי, חברתי, לימודי והתנהגותי.
בדיון הפסיכולוג העלה את הצורך בהשארת ילד שנה נוספת בגן חובה בגלל בעיה רגשית. הוא היה החלטי בעניין זה, כאילו אומר ראו ושימעו הורים אין דרך אחרת. ואילו מנסיוני אני מוצא שבילדים רבים בגן חובה שאומרים שיש להם בעיה רגשית ואינם בשלים לעלות לכיתה א', מסתתרים מאחורי זה קושי בלימודים להכנה לכיתה א'  ו/או הפרעת קשב וריכוז בולטת דומיננטית שביטוייה בין היתר בתחום הרגשי. בילדים כאלה עזרה בלימודים וטיפול תרופתי עם ריטלין, מקפיץ אותם מוכנים לכיתה א' לימודית ורגשית.
נשאלת השאלה האם יש הקצנה בטיפול תרופתי המומלץ ע"י הפסיכיאטרים?
מחד גיסא, ככל רופא גם אני מסתמך בטיפולי בחולים על "רפואה נסמכת הוכחות" (EBM), אולם מסתבר לי מניסיוני שבתחום פסיכיאטריה אין די בזה. אלא יש גם להעריך לאבחן ולטפל (לדוגמא ילדים עם הפרעת קשב וריכוז) בכל ילד בפני עצמו לאור מצבו, ובהסתמך גם על ניסיון קליני של הרופא. כי עדיין למרות מחקרים רבים, המוח ורפואת הנפש עדיין רחוקים מלהיות מפוענחים ומובנים דיים. ולכן בהחלטות על טיפול תרופתי יש לקחת בחשבון את כל האלמנטים הנוגעים בדבר.
מצד שני, לחברות תרופות יש השפעה ניכרת בתחום טיפול בתרופות. זה קורה בכל תחומי הרפואה ובייחוד בפסיכיאטריה המורכבת. חברות תרופות מנהלות שיווק אגרסיבי מול רופאים, וכל האמצעים כשרים בעיניהן, כמו מימון נסיעות רופאים לכינוסים בחו"ל, עם קוקטילים וארוחות ערב. כמובן זה כולל הרצאות מטעם חברות תרופות שרופאים לא מנוסים עלולים ליפול בהן בפח, ולקבל את המידע הרפואי הנמסר להם כראה וקדש ולפעול בתמימות על פיו ללא בקורת רצינית.
דרך נוספת של חברות תרופות להשפיע היא במימון רופאים לצורך ביצוע מחקרים על תרופות, כאשר תוצאות המחקרים עלולים להיות מושפעים מהתמיכה הכספית. בשנים האחרונות התקשורת בארה"ב מלאה על הקשר בין חברות תרופות לרופאים, המעמידים לדעתם בספק את אמינות המחקרים . מצורפים דוגמאות מעיתונות ארה"ב בתחום שאני עוסק בו, על קשר בין רופאים – מחקרים – חברות תרופות – וטיפול תרופתי. מה מוסר ההשכל? עלינו כרופאים לשקול שוב ושוב ולהתלבט עוד ועוד בייחוד בתחום בריאות הנפש. האם מוצדק שכל יחיד עם פגיעה נפשית מסויימת, נמליץ על טיפול תרופתי או לא? האם נכון להמליץ לילד בן 2 – 5 שנים טיפול עם ריטלין, ריספרדל, או זיפרקסה?
רצ"ב 2 קישורים כדוגמא מפרסומים בעיתונות ארה"ב בעניין זה. התרשמו בעצמכם.

http://www.cchrint.org/tag/johnson-johnson/

http://www.pharmalive.com/harvard-docs-disciplined-conflicts-interest

הערכה וטיפול בהפרעות שינה בצעירים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD)

Assessment and management of sleep problems in youths with Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Samuele Cortese, M.D., Ph.D, The George Washington School of Medicine and Health Sciences and Children’s National Medical Center , Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, June 2013

במחקר חדש זה נבחנו 131 עבודות מקוריות (עד נובמבר 2012 )על בעיות שינה בילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD), כולל 22 עבודות שעסקו בטיפול בהפרעות שינה. סקירת העבודות התרכזה בהפרעות שינה על בסיס: התנהגותי, כתוצאה מהפרעה נפשית נלווית או כתוצאה מתרופות להפרעת קשב וריכוז (ADHD). הרגלי שינה בריאים מומלצים כבסיס לאסטרטגיה טיפולית. התערבות התנהגותית צריכה להילקח בחשבון כקו טיפולי ראשון להפרעות שינה, למרות שדרושים מחקרים ניסיוניים אקראיים נוספים כדי להוכיח זאת בילדים עם הפרעת קשב וריכוז. כטיפול תרופתי מומלץ מלטונין להפחתת קשיי ההירדמות, בעוד לתרופות אחרות ישנן הוכחות מוגבלות ליעילותן. מסקנות: מספר ראיות אמפיריות הולך וגדל להערכה ואסטרטגית טיפול לבעיות שינה בילדים עם ADHD, אולם עדיין נחוצים מחקרים להצדיק המלצות אלה.
הערותיי:  מחקר שסיכם עבודות מוכרות (ראה פרוט באתרי בפרק "הפרעות שינה עם ADHD") המחזק את הידוע כיום על ההערכה וטיפול בבעיות שינה בילדים עם ADHD. 

האם פעילות ספורט יכולה להפחית את חומרת הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז

Protection from Genetic Diathesis in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Possible Complementary Roles of Exercise
nna-Sophie Rommel, M.Sc. Jeffrey M. Halperin, Ph.D. Jonathan Mill, Ph.D,  Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, June 2013

דרגת הפרעה תפקודית ופגיעה בתהליך התפתחות בילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) כנראה משקפים פעולה הדדית בין גנים להשפעה סביבתית. כדי לקבוע אם פעילות ספורט יכולה להפחית את חומרת סימפטומים של ADHD בחנו באופן מקיף את השפעת תרגילי התעמלות על ילדים עם הפרעת קשב וריכוז. מחקרים עם חיות הראו שפעילות ספורט בשלבים מוקדמים, יכולים להועיל להפחתת הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז. מחקרים מוגבלים על השפעת פעילות ספורט בילדים עם הפרעת קשב וריכוז, הראו שהתעמלות יכולה לשפר תפקודים ניהוליים וסימפטומים של התנהגות הנגרמות ע"י ADHD. בעוד בחיות הראו שפקטור נוירו טרופי (בעל זיקה עצבית במוח) וקתכול- אמינים משחקים כמתווכים להשפעות אלה, בעוד בבני אדם נותר בלתי ברור. מסקנות: טמון פוטנציאל עתידי ומבטיח בפעילות ספורט להפחתת חומרת הסימפטומים של ADHD. נדרשים מחקרים קליניים ספציפיים נוספים להוכחת פוטנציאל זה.
הערותיי: מחקר זה אינו מחדש דבר בלתי ידוע. בשורה תחתונה פעילות ספורט טובה כנאמר לגוף ולנפש.
נ. ב. מזה שנים שאני מיישם זאת על עצמי, רופאים חובבי הליכה יוכלו לפגוש אותי בהליכה נינוחה עד נמרצת מחוף תל ברוך עד לנמל תל-אביב וחזרה, עם אתנחתא לאייס קפה, מיץ גזר או ארוחת בוקר בנמל ת"א. ממליץ לכל רופא היכול לעשות הליכה לאורך טיילת חוף הים, המלווה במשבי רוח מרעננים – זה שווה בריאות. מוזמנים להצטרף, בד"כ אני צועד בבקרים בשעות 05:30 -08:00.