השינויים ב DSM-5 לאבחון הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ולאבחון אוטיזם (ASD)

  

DSM-5 יצא לדרך ובירחון מאוגוסט 2013 של האקדמיה לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר דנים מספר מאמרים על DSM-5.

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry – Volume 52, Issue 8, August 2013

 סמואל קורטזה מאוניברסיטת ניו יורק כותב במאמרו:
"Here/In This Issue and There/Abstract Thinking: The DSM-5  Is Here and There"
ובסיכום כותב "ובכן DSM-5 כאן, ועלינו לברך אותו ולהשתמש בו כפי שהוא: מדריך, לא יותר, ולא פחות". ובמילים שלו: So, the DSM-5 is here. We should welcome it and use it for what it is: a guide, not more, not less
אני מסכים בהחלט לגישה רפואית נכונה זו, וממליץ בפני רופאים העוסקים בהפרעת קשב וריכוז לאמץ עמדה זו. בהזדמות זו העברתי את הקריטריונים והסימפטומים של ADHD ו ASD לפי DSM-5 לקדמת אתרי.

השינויים ב DSM-V לאבחון הפרעת קשב וריכוז ADHD

 DSM-V הוצג במפגש השנתי של AACAP-CACAP טורונטו קנדה 23.10.2011 -סוכמו ע"י ד"ר שלומי ענתבי מומחה להפרעת קשב וריכוז (לראשונה פורסם באתרי ביום 30 דצמבר, 2011)

DSM-V ADHD : אבחון חוסר קשב  Inattentive Symptoms  

הקריטריונים הנדרשים לאבחון חוסר קשב

1. לאבחון אי קשב נדרשים 6 או יותר מתשעת הסימפטומים (המפורטים מטה). 2. הסימפטומים התמידו בששת החודשים האחרונים, ואינם נובעים ממהלך התפתחות הילד. 3. הסימפטומים משפיעים ישירות על פעילות חברתית, אקדמית, ותעסוקתית. 4. למתבגרים ומבוגרים (מעל גיל 17) נדרשים לאבחון 5 סימפטומים מתוך התשעה 5. הסימפטומים אינם נובעים ממרדנות מתנגדת (ODD), מאי ציות, מעוינות, או מכשל להבין משימות או הדרכה.

הסימפטומים לחוסר קשב – Inattentive Symptoms

א.  הרוב נכשל להקדיש תשומת לב מספקת לפרטים, ועושה טעויות אי אכפתיות. כמו בשעורי בית, בעבודה, מתעלם או מחמיץ פרטים, ועבודתו אינה מדויקת. ב.  מתקשה להתמיד בקשב במשימות.קשיים להישאר מרוכז בהרצאות,בשיחות,בקריאה וכתיבה ממושכת. ג.  לא נראה כמקשיב כשפונים אליו ישירות,ומחשבתו נראית במקום אחר גם בהעדר גורם ברור מסיח דעת. ד.  אינו עוקב אחר הוראות. מתחיל משימה ומאבד מהר את הריכוז ודעתו מוסחת בקלות. נכשל בסיום שיעורי ם ועבודות בית, או במשימות במקום העבודה. ה.  קשיים בארגון משימות ופעילויות. קשיים בניהול רציף אחרי מטלות. אי סדר ולא מאורגן בעבודה. ניהול זמן גרוע ואינו עומד בלוח זמנים. ו.   בשיעורי בית, ועבודות בית, מתאפיין כנמנע מחוסר עניין וחיבה לביצוע משימות הדורשות מאמץ נפשי מתמשך. המבוגרים  נמנעים מהכנת דוחות, מילוי  טפסים, או לבדוק הרבה ניירת. ז.  מאבד דברים הנחוצים לו למטלות ולפעילות. כמו עפרונות, ספרים, ארנק, משקפיים, טלפונים ניידים. ח.  דעתו מוסחת בקלות מגירויים חיצוניים. מבוגרים מוסחים גם ממחשבות שאינן קשורות לעניין. ט.  תדיר שכחן בפעילות היומיומית. מבוגרים שוכחים להחזיר שיחת טלפון, ושוכחים מועדים לפגישות.

DSM-V  ADHD : אבחון היפראקטיביות/אימפולסיביות

הקריטריונים הנדרשים לאבחון היפראקטיביות/אימפולסיביות

1.  שישה או יותר מהסימפטומים (המפורטים מטה). 2.  התמידו לפחות בששת החודשים האחרונים במידת חומרה שאינה קשורה למהלך ההתפתחות הילד. 3.  הסימפטומים משפיעים ישירות על הפעילות החברתית, לימודית ומקצועית. 4.  במבוגרים נדרשים לאבחון חמישה סימפטומים. 5.  הסימפטומים אינם בגלל ODD, אי ציות, עוינות, וכשל בהבנת הדרכה. 

הסימפטומים להיפראקטיביות

א.   אי שקט, מתופף בידיו, מזיז רגליו, מתנועע בישיבה. ב.   בדר"כ חסר מנוחה במשך פעילות כאשר אחרים יושבים. יכול לעזוב את מקומו בכיתה, במשרד ובמקום עבודה,ובמצבים אחרים הדורשים להישאר ישובים. ג.   מתרוצץ רץ ומטפס על רהיטים במצבים לא מתאימים. המבוגרים חשים חוסר מנוחה. ד.   מדבר בקול רם ומרעיש במהלך משחק, בזמן חופשי, ובפעילות חברתית. ה.   בפעילות מתמדת, מתנהג כאילו מונע ע"י מנוע. מתקשה להיות שקט לאורך זמן בפגישות, במסעדות. נראה ע"י אחרים כלא רגוע ומתקשה להיות איתם. ו.    מדבר בצורה מוגזמת.

הסימפטומים לאימפולסיביות 

ז.   מתפרץ לדברים משיב לשאלה לפני שהושלמה. מבוגר מתפרץ לשיחות ומשלים דברי אנשים. ח.   מתקשה לחכות לתורו ולהמתין בתור ט.   מתפרץ ומפריע לאחרים, מתפרץ לשיחות, נדחק למשחקים, ולפעילויות. יכול להשתמש בדברים של אחרים מבלי לשאול או לבקש רשות. מבוגרים יכולים להתפרץ ולקחת פיקוד על מעשי אחרים.

חדש ב DSM-V!  תוספת לסימפטומים לאימפולסיביות

י.   נוטה לפעול ללא מחשבה. מתחיל משימות ללא הכנה מתאימה, או נמנע מלקרוא או להקשיב להנחיות. יכול לדבר בלי לקחת בחשבון את התוצאות הנובעות מכך, או לקבל החלטות חשובות בבדל שנייה, כמו קנייה אימפולסיבית של מוצרים. לפתע נוטש משרה. מנתק קשר עם חברים. יא.   חסר סבלנות: להמתין לאחרים, לחכות לאחרים אלא פועל מהר יותר מאחרים, להמתין שאנשים יגיעו לשורה התחתונה, מאיץ מהירות בנסיעה, חותכים בנסיעה להשיג אחרים. יב.   לא נוח לו לעשות דברים באיטיות או באופן סיסטמתי. ולעיתים קרובות פזיז בפעילות ובמטלות. יג.   אינו נמנע מפיתויים או הזדמנויות, אף אם זה כרוך בלקיחת סיכונים. משחק בדברים מסוכנים. מבוגר יכול להתחייב ליחסים לאחר היכרות קצרה, לקחת משרה,להיכנס לעסק ללא תכנון ובדיקה קפדנית.

קביעת אבחנת הפרעת קשב וריכוז ADHD על פי DSM-V

1. מספר בולט של סימפטומים הופיעו לפני גיל 12 שנים. (עד היום הגיל הקובע לתחילת הופעת הסימפטומים הינו 7 שנים) 2. הסימפטומים מופיעים בשני מקומות לפחות, בית, בי"ס, עבודה, עם חברים וקרובים, ובפעילויות אחרות. 3. הוכחות ברורות שהסימפטומים מפריעים או מפחיתים את איכות חיי החברה, לימודים, או תפקוד מקצועי. 4. הסימפטומים אינם מופיעים בעקבות סכיזופרניה, או הפרעות פסיכוטיות אחרות, ולא ניתן לשייכם יותר להפרעה נפשית אחרת, כמו הפרעת חרדה, שינויי מצב רוח, פיצול אישיות, והפרעת אישיות. 5. הפרעת התפתחות נרחבת – PDD  והפרעה בספקטרום אוטיסטי – ASD , אינם כלולים בנ"ל.

הגדרת הפרעת קשב וריכוז לפי הופעתה ב DSM-V

Combined Presentation – הפרעה משולבת אם קריטריונים של אי קשב, היפראקטיביות ואימפולסיביות הקיימים בחצי השנה האחרונה. Predominately Inattentive Presentation – כאשר קריטריונים של אי קשב קיימים בחצי השנה האחרונה, ואילו הקריטריונים של היפראקטיביות/אימפולסיביות לא.  Predominately Hyperactive/Impulsive Presentation – כאשר קריטריונים של היפראקטיביות ואימפולסיביות קיימים בחצי שנה האחרונה, ואילו קריטריונים של אי קשב לא. (Inattentive Presentation (Restrictive – אם קריטריונים של אי-קשב מתקיימים, אבל לא יותר משני סימפטומים של היפראקטיביות/אימפולסיביות קיימים במחצית השנה האחרונה.

ד"ר שלומי ענתבי מומחה להפרעת קשב וריכוז – ייעוץ, אבחון טיפול. תל-אביב, הרצליה, ראשון לציון טל. 03-9676869

תגובה:
commented on השינויים ב DSM-5 לאבחון הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ולאבחון אוטיזם (ASD)
מאמר מעניין מאוד. ההסבר שלך וההבדלים מהעבר חשובים ומאירי עיניים גם להדיוטות. 
תודה, ד"ר עדנה רבנו.
שלום ד"ר עדנה רבנו,
תודה על תגובתך. שמחתי שהמאמר שלי בנושא הנ"ל מאיר עיניים כדברייך.
שלומי ענתבי.

הפרעת ספקטרום אוטיסטי Autism Spectrum Disorder ב DSM-5

הפרעת ספקטרום אוטיסטי  (Autism Spectrum Disorder (ASD

 לפי DSM-V  (כפי שפרסמתי באתרי עוד בחודש מרס 2012)

אוטיזם זו הפרעה נוירו התפתחותית בה מח הילד לא התפתח בצורה האופיינית, ומבנה הקשר הנוירוני אינו בדרך הרגילה. שלושת המאפיינים הבולטים באוטיזם הם: 1. פגיעה באינטראקציה החברתית 2. חסר קומוניקציה 3. דפוסי התנהגות מוגבלים וחוזרים. האיתילוגיה: גנטית נוירו-התפתחותית, מהתפתחות מוגבלת עד פיגור שכלי, ו"לחץ" סביבתי. עדיין 70% ממקרי אוטיזם אינה ידועה הסיבה לגורם ההפרעה.טיפול תרופתי מכוון מטרה לסימפטומים. נדרשים מחקרים נוספים לפענוח איתיולוגיה של אוטיזם ולהבנת גישה טיפולית מכוונת מטרה. בעתיד צפוי לחול שינוי משמעותי במידע על גנטיקה של ASD שיוביל למודל סיסטמי, לבדיקות גנטיות למשפחות בסיכון, ולפיתוח טיפולים ייחודים ל ASD.
בשנה הבאה לאחר שנים רבות של מחקרים, יחולו שינויים בולטים בתחום הארגון ובמבנה האבחוני של אוטיזם עפ"י DSM-V אשר צפוי להתפרסם במאי 2013.
לא יהיו יותר קטגוריות אטיפיות והפרעות נפרדות כפי שקורה כיום ב DSM-IV. אלא יאחדו את ארבעת ההפרעות הנ"ל ויכלילו אותן כהפרעה אחת בלבד בשם Autism spectrum  הכולל:
1.  אוטיזם קלסי.   2. אספרגר.
3.  PDD-NOS Pervasive Developmental Disorder
Childhood Disintegrative Disorder (CDD)  .4
עפ"י  DSM-V  היה אפשר לצפות לתפיסה תהיה נרחבת ומופשטת, אלא שלא. התפיסה שהתגבשה לאור מחקרים רבים התוותה לריכוז, צמצום והתמקדות רצינית יותר לאוטיזם הקלסי . מדוע בעצם מצמצמים? כי מחברים את המאפיינים של קומוניקציה ואינטרקציה חברתית יחד (סעיפים 1-2 לעיל), מכיוון שתמיד הם מופיעים יחדיו. זה יאפשר פחות גמישות לאבחון. וכנראה יפחית את העלייה במספר אבחוני אוטיזם.
כיום לפי  DSM-IV  יש 12 סימפטומים לאבחון אוטיזם המחולקים בשלוש קבוצות, 4 סימפטומים בכל קבוצה. לאבחון אוטיזם נדרשים רק 6 סימפטומים מתוך ה-12, כאשר לפחות יש 2 סימפטומים מקבוצה ראשונה ואחד לפחות מקבוצה שנייה ושלישית. התוצאה יותר מאובחנים.
ואילו על פי  DSM-V  יהיו 7 סימפטומים לאבחון אוטיזם המחולקים בשתי קבוצות: אחת, גרע בקומוניקציה ואינטראקציה חברתית. שנייה, דפוסי התנהגות מוגבלים וחוזרים. ולאבחון יידרשו 5 סימפטומים מתוך 7. התוצאה פחות מאובחנים.   

 הקריטריונים ABCD החדשים הנדרשים לאבחון
הפרעת הספקטרום האוטיסטי (ASD) לפי DSM-V

A.   גרע תמידי בתקשורת ובאינטראקציה חברתית. לאבחון אוטיזם נדרשים כל 3 קריטריונים אלה:
1.  חסר באינטראקציה חברתית רגשית, בטווח של גישה חברתית לא נורמאלית וכשלון בשיחה, לבין הפחתה בשיתוף התעניינות ברגשות ובתגובה לאינטראקציה חברתית.
2.  חסר בקומוניקציה התנהגותית לא מילולית לצורכי אינטראקציה חברתית. בטווח מחסר בקומוניקציה במילים וללא מילים, דרך אבנורמליות בקשר עיין ושפת גוף, עד חסר טוטאלי בהבעת פנים והבעת מחווה.
3.  גרע לפתח ולשמור על יחסים התואמים לרמת ההתפתחות. ולהתאים את ההתנהגות למצבים חברתיים שונים, ולהשתתף במשחקים דמיוניים וליצור חברים, עד לחוסר עניין באנשים בכלל.
B.   דפוסי התנהגות מוגבלים וחוזרים. לאבחון אוטיזם נדרשים לפחות שני קריטריונים מתוך הארבעה:
1.   דיבור סטריאוטיפי חוזר. תנועות מוטוריות או שימוש באובייקטים.
2.  דבקות מוגזמת ברוטינה. ריתואליזציה (לעשות הצגה) של התנהגות במילים וללא מילים. התנגדות קיצונית לשינויים כמו אותו אוכל, שאלות חוזרות, ומצוקה קיצונית לשינויים קטנים.
3.  מוגבל מאד בהתעניינות. שקיעה בהרהורים על אובייקט לא רגיל, ומקובע באינטנסיביות בהתעניינות בו.
4.  תת-תגובה או תגובת יתר לעוצמה חושית. גילוי אדישות לקור, חום וכאב. תגובה נגדית לקולות מיוחדים. נוגע ומריח חפצים באופן מוגזם. נמשך לאורות ולאובייקטים מסתובבים.
C.   הסימפטומים חייבים להופיע מוקדם בילדות.
D.   הסימפטומים מגבילים ופוגעים בפעילות היומיומית.
כיום על פי הקריטריונים הקיימים של DSM-IV  אף אם מיישמים אותם מילה במילה, עדיין קורה הרבה פעמים שקלינאי אחד יסכים לאבחנה, וקלינאי שני לא. מאידך אבחנות המאושרות ע"י שני קלינאים הן מתאימות גם לקריטריונים של DSM-V.
DSM-V  יותר מדויקים ומבוססי מחקר והם מבטיחים שלא יותאמו ויתלבשו על ילד שאין לו את ההפרעה.
יש כבר טוענים שבעשיית אבחנה מדויקת יותר מעלים את רף האבחון לאוטיזם. חלק מילדים המאובחנים כיום "יאבדו" את האבחנה עם המעבר ל DSM-5. לפיכך הורים חוששים, שרבים מילדיהם ינופו מהאבחנה ולא יזכו מהמדינה (בארה"ב) לשרותי חינוך, סיוע והדרכה נרחבים הניתנים לחולה אוטיזם ומשפחתו.
בדקו לניסיון מה יקרה עם מקרי האוטיזם בעזרת קובץ הנתונים בארה"ב ואלה התוצאות:
א. באבחון קלינאים נמצא ש  97% אובחנו PDD לפי DSM-4, ואילו 44.6% אובחנו עם ASD לפי DSM-5.
ב. מה ההבדלים שיקרו באבחון DSM-5?  במקרים המאובחנים אוטיזם – 72% יתאימו בקריטריונים החדשים לאבחנת ASD. במקרי אספרגר – 24% בלבד יתאימו לאבחנת ASD. ובמקרי PDD-NOS  –  רק 16% יתאימו לאבחנת ASD.
הערותיי: מעל לשנה עד לפרסום DSM-5 וכבר דיבורים רבים נשמעים בעד ונגד. אני סבור ש DSM-V באוטיזם יעשה סדר קליני מעשי והגיוני. DSM-V  להפרעת קשב וריכוז אינו מרמז עדיין על שינויים דרסטיים, אבל יש מספיק זמן שיחול גם בו שינוי משמעותי. בתהליך כזה תיעצר עלייה מסחררת באבחון אוטיזם והפרעת קשב וריכוז.
ד"ר שלומי ענתבי, רופא מנהל מרפאה להפרעת קשב וריכוז. טל. 03-9676869

פרספקטיבה של קלינאים על DSM-5

פרספקטיבה של קלינאים על DSM-5
Clinician Perspective on DSM-5

Tristan L. Gorrindo MD, Director Postgraduate Education Massachusetts General Hospital. Jerrold F. Rosenbaum, MD. Chief of Psychiatry. Massachusetts General Hospital. Ken Kramer, PhD. SVP, Medical Director Haymarket Medical Education

פרסום מהדורה חמישית של DSM-5 במאי 2013 מבטיח לשנות את הפרקטיקה לפסיכיאטריה ופסיכולוגיה. לאור החשיבות הקריטית של נושא זה האקדמיה לפסיכיאטריה של בי"ח כללי מסצ'וסטס, ערכו סקר רופאים על DSM-5, שכללו 91.6%  פסיכיאטריים, 8.4% רופאי משפחה וילדים. הסקר נערך בתקופה דצמבר 2012  עד ינואר 2013. השתתפו בסקר 2804 רופאים. הרופאים נתבקשו להביע את עמדתם והשקפתם על  DSM-5ודאגתם לשינויים בקריטריונים לאבחון, וכיצד הם חושבים שזה ישפיע על הקליניקה שלהם, ועל האתגרים שהם עומדים בפניהם. מרבית הרופאים שהשתתפו בסקר עם ניסיון רפואי  מעל 7 שנים, 25% מהרופאים עם וותק מעל 30 שנים.
הדגשים עיקריים מתוצאות סקר הרופאים:
42% מהרופאים יש להם ציפיות גדולות לשחרור DSM-5.
66% מהרופאים הביעו דאגה מסוימת על הבנת השינויים בקריטריונים לאבחון ההפרעות.
40% מהרופאים מודאגים מזה שייקח להם זמן להבין את השינויים ב- DSM-5 ולהטמיע אותם בפרקטיקה.
15% מהרופאים הביעו דאגה גדולה מאד לעומת 2% מקבוצת הלא-רופאים.
35.4% מהרופאים מודאגים מהשלכות הטיפוליות על ADHD ב- DSM-5
47.9% מהרופאים מודאגים מהשלכות הטיפוליות על ASD ב- DSM-5.
30% מהרופאים אינם מודאגים מהשלכות DSM-5 על הקליניקה שלהם.
לסיכום: פיתוח של DSM-5 עורר ספקנות (סקפטיות) והשקפות שונות בכל פינת שדה בריאות הנפש. ישנה דאגה מוקדמת על השינויים בקריטריונים הדיאגנוסטיים של הפרעות עם פרופיל גבוה כמו ADHD ו- AUTISM. בסופו של דבר, המדריך והדרך בה הקלינאים ממלאים אחרי ההנחיות, משפיעים על כל פציינט המטופל בבריאות הנפש בקהילה.
הערותיי: סקר זה שהובילו אנשי בוסטון, והועבר בבהילות אלי היום 27.04.2013 כחבראצלם. זאת בטרם יבשה הדיו על DSM-5 שדיין לא פורסם, וכבר יש "התנפלות" עליו. יש רופאים שאינם מסכימים לשינויים שיתחוללו באבחון הפרעות נפשיות, יש רופאים החוששים מהבנתו והטמעת הקריטרונים בפרקטיקה, ויש רופאים החוששים שהם עלולים להסתבך ב DSM-5 . תחום הפסיכיאטריה רחוק מלהיות מובן וברור לחלוטין, ותמיד יהיו דעות לכאן ולכאן, פסיכיאטר אחד יאבחן ילד באבחנה מסויימת ופסיכיאטר אחר ייתן אבחנה אחרת. המדריך של DSM-5 נותן הנחיות ומהווה כלי עזר לרופא לאבחון. הוא כמעט כמו התנ"ך של הפסיכיאטריה, אבל הוא לא תנ"ך, כי תמיד נותר כר נרחב לאבחון הרופא גם על פי הערכתו ולאור ניסיונו. וזה בהחלט נכון ומוצדק. DSM-5  כנראה לא יהיה מושלם, כי לא יכול להיות בפסיכיאטריה מוצר מושלם. לי נראה שישנם אינטרסים שונים של קבוצות שונות המותחות בקורת על DSM-5 עוד טרם פורסם. חוקרי בוסטון הנ"ל אינם מרפים וממשיכים לבקש מרופאים להעביר להם את הערותיהם ובקורתם על DSM-5.

השפעת הגנים חוצה את תחום הפרעות נפשיות

Gene Effects Cross the Boundaries of Psychiatric Disorders
מאמר מערכת של- Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry

גנים הם הסיבה העיקרית למחלות נפש. ידע זה משפיע עלינו כקלינאים כיצד אנו מפרשים את ממצאי המחקרים שלנו. אמנם הגנטיקה לא עשתה מהפיכה בפסיכיאטריה כפי שעשתה בתחומים רפואיים אחרים, כמו בגידולים מסוימים הנגרמים ע"י כרומוזום יחיד (כמו כרוניק לויקמיה) בהם כבר תוכנן טיפול תרופתי גנטי ספציפי.  ואילו הפרעות פסיכיאטריות הן יותר מורכבות מולטי גנטיות, הנגרמות ע"י מספר גנים שלכל אחד מהם יש השפעה קטנה. ולגלות את הגנים האלה זה אתגר קשה במיוחד.
מחקר חדש, הגדול ביותר לגנטיקה בפסיכיאטריה העדכני להיום מעלה תקוות מסוימות לגנום האנושי הקשור עם 5 הפרעות נפשיות: אוטיזם (ASD), הפרעת קשב וריכוז (ADHD), הפרעה דו-קוטבית (Bipolar Dis.), דיכאון, וסכיזופרניה. המחקר מראה שמבנה הגנטיקה של המחלות הפסיכיאטריות אינו תואם לסיווג המחלות (נומולוגיה) הפסיכיאטריות של היום. והחוקרים טוענים שעל פי ממצאי מחקרם אפשר לדלג מעבר לסינדרומים המתוארים בפסיכיאטריה לעבר קלסיפיקציה המבוססת על איתיולוגיה ופתופיזיולוגיה. אולם לשם כך יש לעבור על מספר מכשולים: ראשית, השפעה של כל אחד מהגנים מסביר חלק קטן יחסי מהאטיולוגיה של הפרעה נפשית. שנית, קונצפטואלית, ההבדלים בסימפטומים הקליניים כפי שהפסיכיאטרים והפציינטים מבחינים, כמו הפרעה דו-קוטבית וסכיזופרניה – הם חשובים להם. ועל כן אין זאת אומרת שלא צריך יותר לסווג את ההפרעות הנפשיות על פי הסימפטומים הקליניים המופיעים בהם. עלינו להפיק לקחים מהממצאים הגנטיים ולהיות מוכנים לעדן (refine) את התיאור הקליני, ולקבל את השינויים של קלסיפיקציה מבוססת גנים שתהיה מועילה יותר למספר מטרות כמו פיתוח תרופות. זה נראה כמו חלום,אבל תארו לעצמכם שנוכל לתת לפציינט פסיכיאטרי תרופה מכוונת מטרה להפרעתו.
הערותיי : אינני פסיכיאטר, אולם מזה מספר שנים שהבחנתי ונוכח לדעת, ולכן גם טענתי שסיווג ההפרעות הנפשיות הנו רחב מידי. אמנם ישנם הבדלים מסוימים בסימפטומים בין ההפרעות, אולם יש כאלה שהבדלים קלים ביניהם, ותוכנית הטיפולית אינה שונה מהותית ביניהן (קלעתי לדעת חכמי כותבי מאמר מערכת זה).
כשאני מאבחן ילד עם הפרעת קשב וריכוז בלבד ללא הפרעה נפשית נלווית, אני שואל על הפרעות נפשיות במשפחה הקרובה, ואז לעיתים קרובות מגלה דיכאון וחרדה, סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית, OCD, התמכרויות ועוד. מניסיוני במקרים כאלה עם היסטוריה משפחתית כזו, הפרעת קשב וריכוז בילד עלולה במשך הזמן להחמיר "ותופיע" הפרעה נפשית נלוות זו או אחרת. כלומר במקרים אלה הפרוגנוזה תהיה לכיוון החמרת הפרעת קשב וריכוז.
כך או אחרת עולם מחלות הנפש עדיין מוצפן ולהערכתי רחוק מלהיות מפוענח בשלמותו.

ילדים עם הפרעת קשב וריכוז נוטים יותר להישאר עם נכות קלה לאחר חבלה מוחית טראומטית

ילדים עם הפרעת קשב וריכוז נוטים יותר להישאר עם נכות לאחר חבלה מוחית טראומטית

Patients with ADHD were statistically significantly more disabled after mild traumatic brain injury (TBI) – The impact of attention deficit hyperactivity disorder on recovery from mild traumatic brain injury, Christopher M. Bonfield, M.D. and colleagues,  the Journal of Neurosurgery: Pediatrics, June 25, 2013

חוקרים מבי"ח לילדים האוניברסיטאי פיטסבורג בשיתוף עם אוניברסיטת שיקגו, מצאו שילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD), מראים נכות אחרי פגיעה מוחית טראומטית מתונה, יותר מאשר ילדים ללא ADHD.
במחקר נבדקו תיקיהם הרפואיים של ילדים עם ADHD אשר קיבלו אבחנת פגיעת ראש סגורה אשר לא נזקקו להתערבות נוירו-כירורגית, ואושפזו בבי"ח לילדים פיטסבורג בתקופה מינואר 2003 עד דצמבר 2010. נמצאו 48 ילדים עם ADHD שסבלו מפגיעה מוחית טראומטית קלה (mild TBI). נלקחה קבוצת בקורת של 45 ילדים ללא ADHD שגם עברו TBI קל. החוקרים השוו את תוצאות פגיעת הראש בשתי הקבוצות ע"י שימוש ב-
King's Outcome Scale for Childhood Head Injury (KOSCHI). Based on the Glasgow Outcome Scale, which is used commonly to assess long-term disability following TBI
ומצאו הבדלים גדולים בתוצאת נכות בין שתי הקבוצות. 25% מהילדים עם ADHD נותרו עם נכות קלה, לעומת 2% בקבוצת הילדים ללא ADHD. וזה הבדל סטטיסטי משמעותי. בנוסף הילדים עם ADHD נזקקו לתקופת אשפוז ממושכת יותר ומעקב רפואי ממושך יותר.
הערותיי: תוצאות מעניינות. מה הסיבה לזה? האם שינויים מבניים במוח שנמצאו בילדי ADHD בבדיקות fMRI יכולים להיות הגורמים להחמרת תוצאות פגיעה מוחית טראומטית קלה?? אם נקבל את תוצאות המחקר כפי שהן, עלינו לשות כדי למנוע נפילות/תאונות של ילדים עם ADHD שכידוע הם נוטלים לקחת סיכונים ולהיפצע יותר.

האם לשכוח תינוק ברכב עד למותו עלול לקרות לכל אחד מאיתנו, או שמא לא?

האם לשכוח תינוק ברכב עלול לקרות לכל אחד מאיתנו, או שמא לא?

המקרים האחרונים שקרו בארץ של שכיחת תינוקות במכוניות, קרו לאנשים נורמטיביים מהשורה, דומים לכל אחד מאיתנו – האומנם?
אולם בכל זאת נוכחנו לדעת גם שישנם מאפיינים שחזרו על עצמם אצל אנשים אלה:
1.  דעתם הוסחה, ממצבים שונים כמו משיחת טלפון, ממטרתם הראשונה החשובה ביותר.
2.  חוסר ריכוז ומיקוד במשימה העיקרית – האחריות להסעתו של התינוק והכנסתו לפעוטון.
3.  שכחה, שוכחים בגלל הנסיבות הנ"ל מה היה תפקידם מלכתחילה עם יציאתם מהבית.
4.  מרגישים עומס בעבודה וסדר יום שלהם צפוף במטלות שונות, והם טרודים אז זה קורה להם.
5.  מחשבות נודדות וטורדניות על משימות באות העומדות בפניהם, כמו פגישות חשובות בעבודה.
6. עוברים ממשימה למשימה, משימתם הראשונה נשכחת והם עוברים לחשוב, להכין, ולבצע משימה אחרת.
7.  מצויים בלחץ וחרדה, לחוצים להגיע בזמן כדי לא לאחר ולחוצים לקראת משימותיהם הבאות.
8. יותר אבות מאמהות, המקרים האחרונים של שכחת תינוקות במכוניות קרו רק אצל אבות. התעורר דיון צבורי ער מדוע זה קורה לאבות בלבד, וניתנו הסברים שהדגישו את השוני בין אבות לאמהות באופי, ביחס, וביכולות התנהלות ואחריות לילדיהן התינוקות. הסבר רפואי סטטיסטי , שעפ"י הנתונים כיום הפרעת קשב וריכוז פוגעת פי 3 יותר בגברים  מאשר בנשים. ובד"כ הפרעת קשב וריכוז בגברים מופיעה במידת חומרה קשה יותר בגברים מאשר בנשים, אם כי גם אצל נשים יכולה להופיע הפרעה חמורה. אם נבדוק את העבר אני מניח שנמצא גם נשים ששכחו את ילדיהן במכונית אם כי כנראה פחות מגברים ייתכן בגלל הסיבות הנ"ל.
9.  ילדים עם ADHD לוקחים סיכונים ועלולים להיפגע. 
א.  מאפיינים כנ"ל הם סימפטומים שכיחים בהפרעת קשב וריכוז. להערכתי, אם נבדוק אנשים אלה נמצא שייתכן והם לוקים בקשיי קשב וריכוז, ואפילו קלים שכנראה מסתדרים איתם איכשהו בהתנהלות יום יומית, אולם עלולים ליפול בפח ולהיכשל במשימות פשוטות יחסית, שייגרם בעטיין אסון איום, כמו מוות של תינוק.
ב.  בארץ, רק בשנים האחרונות חלה מודעות לאבחון מבוגרים להפרעת קשב וריכוז, שקרה בד"כ לאחר אבחון ילדיהם והגברת מודעותם על עצמם. אולם להערכתי עדיין רוב מכריע מהמבוגרים אינם פונים לאבחון. שכיחות ADHD במבוגרים בארה"ב הנזקקים לטיפול היא 5% , ואילו אצלנו נראה שהמספר רחוק מזה.
ג.  מה עלינו לעשות למניעת שכחת תינוקות במכוניות? ממליץ בפני משרד הבריאות לעודד ביצוע מחקר ארצי על תופעה זו, כדי לחקור קלינית רפואית את כל המקרים של שכחת תינוקות (גם אלה שלא מתו) שקרו בשנים האחרונות בארץ כדי להגיע למאפיינים הקליניים שלהם ולהסיק מסקנות בהתאם. בחמש השנים האחרונות (2008-2013) קרו 205 מקרים של שכחת תינוקות במכוניות ומתוכם 12 תינוקות/ילדים מתו.
ד.  בינתיים עלינו הרופאים להיות ערניים וכל חשד קל בהורה, יש לשאול שאלות מכוונות ולהפנותו לייעוץ.
ה.  נדהמתי להאזין לרופא ילדים בכיר שהופיע בחדשות בטלוויזיה וטען בתוקף שיש להעמיד לדין הורים על רשלנות פושעת ולהחמיר איתם את מידת הדין.הוא הגן על דעתו זו בשצף קצף. לי נראו טיעוניו כהזויים. מרופא ציפיתי שינתח את התופעה מהיבט רפואי קליני, אולם הוא הופיע כמקטרג חמור ולא כרופא.

בקשר מסוים לנ"ל, להלן מחקר על:

אנשים הלוקחים ריטלין מודעים יותר לטעויות שלהם

Understanding Brain Performance: People who take Ritalin are far more aware of their Mistakes. University of Melbourne 2012

מחקר שפורסם בשנת 2012 ובוצע ע"י רוב הסטר מהמחלקה למדעי פסיכולוגיה לחקר המוח, באוניברסיטת מלבורן (University of Melbourne), חקר כיצד המוח מנטר את התנהגותו בעת ביצוע טעויות. נמצא כי מנה יחידה של ריטלין (מתילפנידאט) גורמת לפעילות רשתית ספציפית במוח המשפרת את המודעות לשגיאות. תוצאה זו נצפית במספר סינדרומים קליניים כמו מחלת אלצהיימר, סכיזופרניה, והפרעת קשב וריכוז (ADHD). ממצאי המחקר הוכיחו כי פעילות באותם חלקים של המוח אשר מטפלים בטעויות אנוש, הכוללים את (dorsal anterior cingulated (dACC  ו- (inferior parietal lobule (IPL, הנם שונים באנשים בהקשר למודעותם לטעויותיהם. החוקרים הוכיחו קלינית כי מנה יחידה של מתילפנידאט הפועלת ע"י הגדלת רמת הקטכולאמינים במוח, משפרת דרמטית את המודעות לטעויות אצל אנשים בוגרים בריאים. החוקרים השתמשו בfMRI   כדי להוכיח שלמתילפנידאט יש יכולת להעלות את המודעות ההכרתית על ביצוע טעויות ע"י חיזוק ההפעלה השונה  ב- dACC ו-  IPL  בהשוואה לפלצבו ולתרופות אחרות.

האם בדיקת Tova נחוצה לאבחון ADHD או מיותרת?

האם בדיקת Tova נחוצה לאבחון ADHD או מיותרת?
ד"ר שלומי ענתבי

שאלת ד"ר דובי הורניק: שלומי שלום, השתתפתי בסדנא שלך בת"א לפני מספר חודשים, אני לא זוכר אם נאמר שם משהו על מבחן TOVA. אני לא יודע איך זה אצלכם באזור המרכז אבל בצפון זו רעה חולה לטעמי. כל רבע מורה שקצת קשה לה עם הילד שולחת את ההורים "שיעשו לו מבחן TOVA", הנאומים שלי להורים לא כ"כ עוזרים. הקופה (כללית ) משתפת פעולה ( זה כלכלי עבורה) וחלק מהנוירולוגים שמסביבי כנ"ל , לדעתי הם פשוט לא עומדים בפרץ. לא זכור לי שב-DSM  נאמר משהו על כך. הייתי שמח לשמוע מה דעתך והאם יש "אמירה מקצועית" של מי מהמטפלים על כך. תודה. ד"ר דובי הורניק –הושעיה. (המרכז לבריאות הילד זבולון).
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: ד"ר דובי הורניק שלום רב, חד משמעית בדיקת Tova ודומיה אינם כלולים בתהליך אבחון קליני להפרעת קשב וריכוז. הבדיקה אינה כלולה ב- DSM. בכל הכינוסים המדעים המובילים בארה"ב העוסקים בהפרעת קשב וריכוז וכן בקורסים, סמינרים, השתלמויות לא מזכירים ולו במילה את בדיקת טובה ולא אף בדיקה ממוחשבת אחרת, וגם בקליניקות לא מבצעים אותן.
אני מתריע על זה כבר שנים, בכל עבודותיי והרצאותיי בכינוסים רפואיים. ורק לפני שנה-שנתיים משרד הבריאות "השתכנע" והחל לגמגם ולומר שהבדיקה היא "כלי עזר" ולא הכרחית לאבחון הפרעת קשב וריכוז, כפי שהיו הנחיותיו שנים רבות. עד לפני כשנתיים בהכשרת רופאים להפרעת קשב וריכוז שארגן משרד הבריאות ובהשתלמויות לרופאים, העמידו את בדיקת טובה בראש החשיבות לאבחון הפרעת קשב וריכוז. בעצמי נוכחתי שרופאה פסיכיאטרית ילדים המעבירה את הקורסים של משרד הבריאות, הקדישה מחצית מהסדנה שלה ללימוד פענוח בדיקת Tova ואילו על הפרעות נפשיות נלוות ל-ADHD לא אמרה מילה! לרופאים מתלמדים זו הדוגמא הגרועה ביותר ללמד אותם לאבחן ADHD.
המורים בבתי"ס מחוסר ידע משווע עדיין שולחים את הילדים, בצר להם, לבדיקת Tova. דבר הגורם להורים להתרוצץ עם תוצאו הבדיקה לחפש רופא, ומבולבלים בשאלה אם יש הפרעת קשב לילדם או לא. עדיין לצערי הרב ישנם רופאים רבים הנעזרים בבדיקה ממוחשבת, במקום לבצע תהליך אבחון קליני מלא הגוזל זמן רב. ויש רופאים המסתמכים רק על בדיקת Tova כדי להחליט אם יש לילד הפרעת קשב וריכוז, ללא אבחון קליני . לדעתי מקרים כאלה הם בגבול רשלנות רפואית.
המגירות שלי מלאות בבדיקות Tova וממוחשבות אחרות שכשלו לחלוטין בתוצאה. לדוגמא, הראו שאין הפרעה (בייחוד בבנות) בעוד באבחון קליני נמצאה הפרעה ברורה עם אחור לימודי של שנה-שנתיים. וכאלה שהבדיקה הראתה שיש להם הפרעת קשב וריכוז וטופלו עם ריטלין שלא עזר, ובאבחון קליני אובחנה אצלם הפרעת התנהגות ראשונית דומיננטית שהצריכה טיפול עם ריספרידאל. מעבר לזה בדיקה ממוחשבת אינה בודקת הפרעות נפשיות נלוות המצויות אצל כשני שליש מהילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז.
במרפאתי נמצאים במעקב מעל 2600 ילדים שאובחנו על ידי, ולא נזקקתי לאף אחד מהם לבדיקת Tova. האבחון הקליני הצדיק את עצמו, ובהתאם לאבחון טופלו הילדים עם תוצאות טובות ב- 96% מהם. אחוז דומה של שביעות רצון הורים.
נושא זה הוא גם מהנושאים שמערכת הבריאות והחינוך כושלות בהן. מכיוון שעדיין מורים רבים מאד חושבים שבדיקת Tova הינו הכלי האבחוני היחידי להפרעת קשב, ומטעים בזה גם את ההורים שחושבים כמותם. ועדיין ישנם רופאים שבדיקה זו מהווה מבחינתם כלי עיקרי ואף יחידי לאבחון הפרעת קשב.
המלצתי לך לא להסס ולעמוד בפרץ ולהסביר את חוסר התועלת בבדיקה העלולה אף להכשיל. חשוב גם לרופאי הילדים שאינם מטפלים בהפרעת קשב וריכוז, שנתקלים בילד שאובחן בהסתמך על Tova ויש לו עדיין קשיים ו/או הטיפול בו לא עזר, ממליץ להפנותו לרופא לאבחון קליני חוזר. ד"ר שלומי ענתבי.
שלומי שלום ותודה רבה, האם יש לך התנגדות שאשלח את דבריך לפורום של  ה- IPROS ? אני חושב ששווה שיעשה דיון על זה. חלק מהמכותבים בפורום הם אנשי משרד הבריאות ואולי שם זה יזיז משהו. מובן שלא אעשה זאת ללא רשותך, רק אצטט אותך ( אם זה בסדר) בישיבת הצוות הקרובה שלנו במרכז לבריאות הילד. ד"ר דובי הורניק.

מתן ריטלין חופשי או רק לאחר אבחון – זה לעומת זה

אני מוצא לנכון לשתף אתכם בתיאור של גבר שאבחנתי לפני כשלושה שבועות:  בן 45 שנים, יליד אנגליה, סמנכ"ל חברה, נשוי + 3 ילדים. בילדותו התקשה בלימודים, סיים בגרות תיכונית רק אחרי צבא. לא סיים תואר אקדמי ופרש לאחר 3 שנות לימוד. אינו קורא ספרים. דעתו מוסחת מגירויים חיצוניים. מתקשה לשמור על תשומת לב במפגשים, ובעבודת ניירת. מתקשה להתמקד בדבר מסוים. שכחן. חלש בניהול זמן. מתקשה לסיים משימות, עובר ממשימה למשימה, דוחה משימות. מכור לעבודה, מעמיס פעילות בסדר יום שלו, ותמיד עסוק מאד. מתקשה להיעצר ולהירגע,  מדבר בצורה מוגזמת. קם מכיסא בפגישות. מתח זוגי ומשפחתי. מתפרץ לדברים, חסר סבלנות, מאבד מזגו, נוטש עבודות. מפסיק/מסיים חברויות. נוהג מהר מידי. שינויי מצבי רוח. נרגש בקלות. חלש בניהול כספים. מתקשה לעמוד בעומס עבודה גדול ולנהל מספר פרויקטים באותה עת. מתקשה להיות קשוב לאורך זמן אלא אם זה מעניין אותו במיוחד. מתקשה לשמור על חברים. נהיגה חפוזה, סיכון יתר לתאונות דרכים. אין חרדה ולא דיכאון. הוא מאד מתוסכל שאינו מצליח להגשים שאיפותיו בלימודים ובעבודה. הוא סבור שיכל לעשות זאת הרבה יותר טוב. 
אבחנתי אותו עם הפרעת קשב וריכוז הפוגעת בתפקודו היום יומי בעבודה, במשפחה וזוגיות, בחברה, בהגשמה מקצועית ולימודית. המלצתי להתחיל טיפול תרופתי במינון של 0.15 מג'/ק"ג. מינון נמוך למשקלו (105 ק"ג), אולם מניסיוני במבוגרים למרות משקלם הגבוה,מינון כזה עשוי לספק להתחלה.
לאחר כשלושה שבועות קיבלתי ממנו מכתב זה, שיכול להאיר בפנינו הרופאים את תהליך התחלת טיפול בהפרעת קשב וריכוז במבוגר, מפי הפציינט עצמו בתיאורו המפורט על תהליך הסתגלות לתרופה ועל תוצאות טיפול התחלתיות (הדגשים שלו): "03.07.2013  ערב טוב ד"ר ענתבי, רציתי לשתף אותך במספר דברים מאז תחילת הטיפול התרופתי שהמלצת בפני.
ראשית, הרגשה כללית: ב 10 ימים הראשונים חוויתי מספר תופעות ידועות כפי שאנשים נוספים מתארים על גבי פורומים שונים באינטרנט. מספר התקפות של כאבי ראש לא מוסברים – טופל באקמול ועבר. עודף מרץ. עייפות כבדה יותר בסוף יום. תיאבון מוחלש עד כדי לשכוח לאכול. עצירות/שלשול. גלי חום למיניהם. לפרקים דופק מואץ ותחושת "שיכרות קלה". זרמים קלים על פני העור. רגישות יתר לצלילים או לרעשים.
אם כי, כל זה במינון לא חזק – נסבל – ומהרה מאוד רוב התופעות חלפו . וכעת, לאחר כשבועיים לערך-  בהנאה רבה  החוויות השתפרו. ירידה מובהקת בדחפים למזון ולזלילה מיותרת, כמויות האוכל ירדו . בתחילה הייתי קם למקרר ולא מבין למה…כעת גם זה פסק… העדר תשוקה לבישול ואפיה, אני הטבח בבית – וכרגע ממש לא מעניין אותי המטבח – די משעשע. המיקוד גבר במידה מסוימת – ואני מצליח להשקיע יותר זמן בעיקר ופחות בתפל. ישיבות הנהלה נהיו ממוקדות וארוכות וקלות לצליחה. העניין בי במקום העבודה גבר – מסתבר שאני מייצר תחושה אחרת וממוקדת וזה מחולל שינוי חיובי. הצורך בשינה גבר – אני נוטה לישון 6 שעות לפחות בלילה לעומת 3 – 4 שעות בעבר. היכולת לעבוד שעות ארוכות יותר גם גברה- אני צריך להקפיד לא להיסחף בעניין. מפעם לפעם/כל יומיים לערך, יש איזו שהיא נפילה קלה של כשעה, מעין נפילת אנרגיה, מועקה קלה – אני מקפיד לאכול משהו קל – תפוח – פרוסה – והעניין נרגע … יש קשר נראה לעין  בין "כביכול" רעב –  נפילת סוכר  – והתחושה של העדר החיוניות. לא משהו דרמטי. נהיגה – בתחילה הייתי צריך להקפיד יותר – אינסטינקטים נהיו טיפה מוחלשים ומצאתי עצמי קצת פחות בתחושת ביטחון … התופעה חלפה לחלוטין – וחזר לי המיקוד המלא. אני מקפיד על אכילה קלה – פרי / פרוסה + קפה לפני נהיגה – והכול כשורה.  אני מתייחס לעניין כאל סוג של SETUP  בתקופה של שינויים. נהיגה – מהירות – ירדה פלאים – אין בי התשוקה לדהור! –  נחמד ביותר. נחמד לראות אנשים עוקפים אותי לשם שינוי … טיפול תומך – ממשיך בליווי קאוצ'ינג – מבורך.  הבחורה הינה גם פסיכולוגית קלינית בהכשרתה – ויש הד למכלול הדברים – ולא רק להכשרה העסקית חברתית שממנה התחלנו.  ולנושא המרשם – היכן אני מקבל את המרשם הבא – האם מהרופא המטפל בקופה – כפי שקיבלתי בתחילה. בברכה."
לסיכום, זה מקרה קלסי מלמד של אבחון מבוגר ומתן טיפול התחלתי אשר מועיל על פי דברי הפציינט בתיאורו המפורט .
לעומת זאת, מצורפת דעתי בסוגיית מתן ריטלין לכל דורש אשר אני שולל לחלוטין, כפי שהתייחסתי אליה באתרי, וכך כתבתי:
"האם טוב לתת ריטלין לכל מבקש ? ביום 19.12.2012 התקיים כינוס רפואי בת"א, ואחת ההרצאות היתה על מתן ריטלין לבוגרים להעצמה קוגניטיבית, ללא אבחון כלשהו להפרעת קשב וריכוז. הגעתי במיוחד רק להרצאה זו כדי לוודא במו עיניי ואוזניי האומנם יש המטיפים לזה? ואם כן, אגיב בהתאם.
הרצאה בנושא זה נתן רופא נוירולוג מבי"ח במרכז הארץ, הוא טרח לפרט ולהסביר לרופאי משפחה (כנראה רובם אינו עוסק בתחום), על הצורך במתן ריטלין להעצמה קוגניטיבית, על פי בקשת הפונה ללא אבחון.  הרופא הרבה לצטט "פרסומים" (לפי דבריו) מעיתונות יומית בארה"ב המחזקים את דעתו. בנוסף לזה, על מנת לחזק את נימוקיו ולשכנע את הרופאים בעמדתו, הוא הציג את "נייר העמדה של הר"י" ואמר ראו הר"י תומך בזאת. כידוע בשעתו פורסם נייר עמדה של יו"ר ועדת האתיקה של הר"י שהוציאו על דעת עצמו האישית, והפיצו בהתלהבות רבה בכל אמצעי התקשורת. בקושי רב הורד בצדק "נייר העמדה" מסדר היום. לא יכולתי להגיב על הרצאת הרופא הנוירולוג, מכיוון ששאלות היו אמורות להישאל רק בסוף המושב (לא התאפשר לי להישאר), ולכן אני כותב זאת באתרי. מתן ריטלין להעצמה קוגניטיבית ללא אבחון הפרעת קשב וריכוז נשלל מן היסוד ע"י כל הגופים הרפואיים המוכרים בארה"ב.  בשעתו כשצץ נייר העמדה של יו"ר ועדת האתיקה של הר"י, הזדמן לי לשוחח בעניין זה עם מספר רופאים מארה"ב המובילים בתחום, הם פסלו זאת על הסף מנימוקים רפואיים ברורים. מצער שכינוסים רפואיים המאורגנים ע"י חברות פרטיות למטרת רווח, במימון חברות תרופות, עלולים להכשיל רופאים "תמימים" בהרצאות לא מבוקרות. ד"ר שלומי ענתבי. "
ד"ר בינדר גבריאלה, רופאה פסיכיאטרית לילד ולנוער הגיבה על זה ביום 22.12.2012:
"ערב טוב ד"ר ענתבי , אני מאוד נהנית לקרוא את העדכונים החשובים שאתה מביא מכל העולם ומניסיונך. בקשר להרצאה הקשורה למתן ריטלין למבוגרים לצורך העצמה קוגניטיבית, אני מסכימה איתך. דבריך חשובים וראוי שתכתוב אותם גם באתרי הרופאים המובילים. השתתפתי והרציתי בכנס התפתחות הילד בנובמבר 2012 ושם התקיים פנל בשם "ריטלין לכל דורש". מצרפת קישורית. אף רופא ילדים בפנל לא הביע עמדה בעד ריטלין להעצמה קוגניטיבית.  ד"ר בינדר גבריאלה. "

http://www.child-development.org.il/%D7%94%D7%A8%D7%A6%D7%90%D7%95%D7%AA-%D7%9E%D7%9B%D7%A0%D7%A1-%D7%94%D7%A2%D7%9E%D7%95%D7%AA%D7%94.html

כמה שנים מטפלים בריטלין בילד עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD)?
האם ומתי ליזום הפסקה בטיפול? האם להפסיק טיפול בחופשת קייץ?

שאלת רופא:  "לחברי הפורום מכל הדיסציפלינות, אשמח לקבל התייחסות רחבה מרופאי הילדים מהקהילה ובית החולים וכן מהרופאים הנוירולוגיים/פסיכיאטרים/התפתחות הילד לגבי השאלות הבאות : ילד/ה אשר אובחנו כסובלים מהפרעת קשב והוחל אצלם טיפול בתכשיר כזה או אחר:
1. לכמה זמן נותנים את הטיפול?  2. לכמה זמן בשנים הטיפולים שומרים על יעילות ומפחיתים את תסמיני הפרעת הקשב ומשפרים את היכולות האקדמיות?  3. האם יש מקום לעשות ניסיון יזום להפסקת הטיפול לצורך ברור האם דרגת החומרה של התסמינים פחתה או חלפה ? ובמידה וכן, לאחר כמה שנים? האם יש הבדל בגיל מתי לעשות הפסקה יזומה? 4. האם יש הבדל בין בנים לבנות? 5. איך אתם נוהגים ?" 6. בנתוני מחקר שסימנו עכשיו ( על כל ילדי שב"כ המאובחנים כסובלים מהפרעת קשב) , יש תיעוד על ירידה חדה בהנפקת תכשירי  MPH  בחודשים יולי-אוגוסט ובפסח. אשמח לדעת מחשבות על הסיבה לתופעה זו : האם זה יזום ע"י הרופאים ? ואם כן מאיזו סיבה? האם זה יזום ע"י ההורים?  ואם כן מאיזו סיבה?  האם יש הצדקה לאי מתן תכשיר MPH  במהלך חופשות ארוכות?  ואם כן מאיזו סיבה?
תשובת ד"ר שלומי ענתבי:  שאלות מעניינות ונפוצות בקרב הורים. אשיב אחת לאחת.
1. משך הטיפול כל ילד הנמצא בטיפול תרופתי עם ריטלין יש לעקוב אחריו אחת לשלושה חודשים, אחר תוצאות הטיפול, שינוי תרופה ומינונה, ובחינת הצורך להמשך טיפול תרופתי או הפסקתו. בסדרות גדולות בארה"ב מצאו שמשך זמן לקיחת טיפול הארוך ביותר נע בין 4 עד 5 שנים. להערכתי לאור ניסיוני משך קבלת טיפול תלוי בעיקר בחומרת הפרעת קשב וריכוז של הילד.עפ"י סיכום כאלפיים ילדים מהקליניקה שלי,סיווגתי את הפרעת קשב וריכוז לארבע קבוצות עיקריות לפי דרגת חומרתן: א. הפרעה קלה – עלולה לפגוע בתחום רגשי, התנהלות, חברתי  ולימודים. ב. קלה/בינונית – מתווסף ל א' לקות למידה. ג.  הפרעה בינונית – כמו א' עם מרדנות מתנגדת ODD. ד. קשה/חמורה – ג' כנ"ל מלווה בהפרעה נפשית נוספת כמו הפרעת התנהגות (CD) חרדה (Anxiety), דיכאון, ומצבים של ADHD עם ASD קשה או סינדרומים אחרים.
במקרי חומרה קלים / בינוניים- טיפול תרופתי ניתן בד"כ לתקופות מסוימות לפי צרכי הילד. במקרים קשים/חמורים- הטיפול עלול להימשך שנים רבות, וקורה שלעיתים יש לשנות או להוסיף תרופה להפרעה הנפשית האחרת כמו להתנהגות (CD),ההופכת לבעיה העיקרית והדומיננטית של הילד, ולא ADHD. בבוגרים-  כידוע ADHD ממשיך גם לגיל מבוגר בכמחצית המקרים ובחלקם הניקר רצוי להמשיך בטיפול. יש לשים לב שבבוגרים שכיחה הפרעת דכאון וחרדה הנלווית ל ADHD ויש לטפל בה.
2. יעילות הטיפול לאורך שנים טיפול תרופתי ממושך שומר בדרך כלל על יעילות לאורך שנים בהפחתת הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז ובשיפור היכולות האקדמיות, אם כי המינון עולה עם השנים. טיפול לשיפור אקדמי ראוי שיינתן (בהכרח אם בכלל) רק בתקופת הלימודים עצמם. ראוי להדגיש כי השפעת ריטלין היא לאותו יום ולאותן שעות השפעה, ואין לו טווח השפעה מתמשך ללא לקיחת התרופה באותה עת. לאחרונה פרסמתי באתרי מחקר רב-מרכזי שהוביל בי"ח ג'ונס הופקינס:   https://adhdisrael.wordpress.com/2013/02/16/2579/      אשר מצא שבילדים (גיל 3 -5 שנים) עם ADHD לאחר טיפול תרופתי במשך 6 שנים, שנבדקו במהךך השנים (גיל 9-12 שנים), לא נמצא הבדל בחומרת הסימפטומים שלהם  בהשוואה לקבוצת ילדים עם ADHD שלא טופלו.
3. הפסקת טיפול יזומה במידה ויש שיפור בסימפטומים של ADHD במקרים קלים-בינוניים שווה מידי פעם לאחר שנה-שנתיים לעשות ניסיון להפסקת הטיפול לשבוע ימים ולהיווכח מה קורה. הפסקה יזומה בטיפול תרופתי אינה תלויה בגיל, אלא יש לשקול אותה לגופו של כל מקרה, כי אין כללים לזה. לדוגמא, נוכחתי במקרים בודדים שילדים עם הפרעת קשב וריכוז בדרגת חומרה קלה שנטלו ריטלין, ולאחר תקופה מסוימת עשו הפסקה בטיפול ולא הזדקקו לזה יותר. ניתן לדעתי לייחס זאת בהרגל הילדים לאכול ארוחת בוקר (עם קבלת ריטלין), כשהמזון מספק בעקיפין דופמין למוח.
4. שוני בין בנים לבנות פעם סברו כי יחס שכיחות ADHD של בנים לעומת בנות הוא 7 : 1 ,כיום המספרים מדברים על 3 :1 . ככל שעולים עם הגיל היחס בנים בנות קטן, ובבי"ס תיכון עומד על ממוצע 1:3. כאמור הפסקה יזומה של טיפול תרופתי אינה תלויה בגיל ובמין, אלא בעיקר בחומרת ההפרעה.
5. כיצד לנהוג  אני נוהג כפי שתיארתי לעיל, ואני משיג תוצאות טובות. בספרות אמריקאית עדכנית אינם מתייחסים לסוגיות אלה. עבור הפסיכיאטרים בארה"ב כל עוד יש סימפטומים של הפרעת קשב וריכוז, אזי הם נוהגים לטפל לאורך שנים ללא הפסקות גם לא בסופי שבוע, חגים, וחופשת קיץ. מי שמווסת בארה"ב את משך זמן הטיפול זה דווקא הורים שלא ששים לטיפול תרופתי, וגם קיומם של בתי ספר פרטיים מיוחדים ומצוינים לילדים כאלה, כשהצוות המקצועי הרפואי עושה את המיטב כדי להימנע מטיפול תרופתי .
6. הפסקת התרופה בחופשות  א. במקרים קלים-בינוניים של הפרעת קשב וריכוז בדר"כ מופסק הטיפול בחופשות הקייץ ופסח על פי רוב ביוזמת ההורים. מניסיוני במקרים אלה אני דן בפירוט עם ההורים ולרוב מסכים עם הפסקת הטיפול בחופשים. לא קורה שום דבר רפואי רע אם עושים הפסקה כזו. אולם מציין בפניהם אם לילד יש חוגי לימוד הכנה ללימודים לשנה הבאה, וגם לצורך קריאת ספרים, אזי אני ממליץ על קבלת ריטלין בימים אלה.  ב. במקרים קשים של הפרעת קשב וריכוז המלווים למשל עם בעיית התנהגות רצינית, אני דן עם ההורים וברוב המכריע של המקרים ממליץ להמשיך ברציפות בטיפול תרופתי גם בחופשות קייץ וחגים, כדי למנועה החמרת בעיית ההתנהגות ואז מתילפנידאט לא יעזור ויהיה צורך לעבור לטיפול אחר כמו ריספרדאל. ג. נכון שיש ידידה חדה בניפוק וצריכת מתילפנידאט בחופשת הקייץ, ומה רע בזה? כשזה מבוקר ע"י רופא אני רואה בזה יתרון ולא חיסרון. הנפילה בצריכת מתילפנידאט בחופשים מדאיגה את חברות התרופות,ולכן לקראת חופשת הקיץ תעמולניות מחזרות אחר רופאים "ומדרבנות" להמליץ להמשך מתן התרופה גם בחופשות קיץ.אני ממליץ לא להשתכנע מזה,אלא לדון רפואית בכל מקרה.

 האם טיפול רגשי בתרפיה באומנות בשחייה ורכיבה טיפולית מועיל לילדי ADHD?

שאלת רופאה:  "מכובדי, רוצה לעלות נושא נוסף לדיון. במהלך השנה האחרונה אני מוצפת בקשות/דרישות מההורים לאשר להם שחיה טיפולית /רכיבה טיפולית /תראפיה באומנות וכו'. בתחושה שלי הפכתי למתנ"ס השכונתי, כיוון שלרוב הבעיות בשלן הם פונים – אין כל הוכחה שמי מהדברים האלה עוזר. כאשר אני מסבירה להורים שלא זה מה שפתור לילדיהם את הפרעת הקשב שלהם, את בעיות ההתנהגות והאימפולסיביות, את הקשיים החברתיים שלהם – הם כועסים ואומרים שחבריהם קופות האחרות מקבלים מה שהם רוצים. מבקשת מאוד מכם להגיב ולספר לכולנו מה המצב אצלכם, האם באמת בקופות האחרות נותנים חוגים ללא הגבלה. יש לדעתי זילות בנושא וצריך איכשהו לשים לזה סוף".
תשובת ד"ר שלומי ענתבי:  טיפול רגשי באומנות, שחייה, ורכיבה טיפולית וכדומה, לילדים עם הפרעת קשב וריכוז, נהפך כמו כל דבר כזה בארצנו לעסק רווחי ומשתלם, ואז יש שיווק אגרסיבי ושימוש שלא לצורך. האם חוגים אלה (כך אני מכנה אותם) זה עוזר? בתשובת כן או לא – לא עוזר. הורים רבים מגיעים אלי לאחר שניסו (באופן פרטי) את כל הטיפולים האלה כדי להימנע מטיפול תרופתי, ולא נצפתה הצלחה.
אין ספרות עדכנית ומהימנה המשיבה חד משמעית על שאלה זו. אולם בבתי ספר מיוחדים בארה"ב לילדי ADHD אנו נוכחים, כפי שפרסמתי באתרי על בי"ס בבולטימור   כי פעילויות כאלה (כך נקראות ולא טיפולים) ונוספות כמו משחקי חברה בחצר, משחקי כדור, וספורט הוכיחו את יעילותן במידה מסוימת לשיפור סימפטומים של ADHD. טיפולים רגשיים משלימים נועדו להגברת הדימוי העצמי, הבטחון העצמי, הצבת גבולות, שליטה עצמית, התנהגות חברתית וכדומה. כל אלה הם חלק בלתי נפרד מסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז בילדים, המקשים על תפקודם היום יומי, ולכן שיפורם מסייע לילד עם הפרעת קשב וריכוז.
אם כך, מתי אני כן ממליץ על חוגים אלה שהם זמינים בדרך זו או אחרת בקופות החולים השונות?
אלף, בילדי גן גילאי 3-5 שנים אשר אני מאבחנם עם הפרעת קשב וריכוז ברורה המלווה בקשיי תפקוד, כשלהערכתי איני מוצא הכרח לטפל בהם תרופתית, אזי אני ממליץ כשלב ביניים על החוגים הנ"ל, כאשר אני מדגיש בפני ההורים שלא יתלו תקוות טיפוליות מזה. הילד בוחר בעצמו את חוג "תראפיה" שמעניין אותו ואוהב אותו, וזה לתקופת ביניים עד לקבלת החלטה אם יש הכרח בטיפול תרופתי בגן חובה או בכיתה א'. האם זה עוזר לילד? חלקית כן, במובן הרחב של ADHD. לטיפול פסיכולוגי פרטני אין הצלחה בגיל זה.
בית, בילדי בי"ס יסודי המאובחנים ADHD הגורמת לקשיי תפקוד ברורים,אני ממליץ טיפול רפואי משולב: תרופתי+רגשי ופסיכולוגי.מה שעושה את העבודה זה טיפול תרופתי ואילו הטיפול הנוסף משלים אותו.
בשעתו המלצתי למכבי לאשר חוגים (טיפולים) אלה במקרים כנ"ל: 1. ילדי גן שאובחנו חד משמעית ADHD והמלצתי בשלב מוקדם זה להמתין עם טיפול תרופתי. 2. בילדי בי"ס יסודי שאובחנו עם ADHD ומקבלים טיפול תרופתי, ניתן לשלבו עם טיפולים/חוגים כנ"ל. לדעתי מכבי קיבלה את עמדתי וכך נוהגים.
אני נוכח שכל קופות החולים מקבלות את המלצותיי בעיניין זה המצויינים לעיל, ואשר אני מפרטן במכתב סיכום אבחון וטיפול לרופא המטפל. אגב, קופות החולים המתחרות על האוכלוסייה הצעירה הכניסו "טיפולים" אלה לביטוחים המשלימים החדשים שלהם גם לילדים בוגרים עד גיל 15-18 שנים.