בארצות הברית מאובחנים ילדים עם ADHD פי 4 יותר מאשר בבריטניה, ומה קורה בארץ?

בארצות הברית מאובחנים ילדים עם ADHD פי 4 יותר מאשר בבריטניה

 Ginny Russell, University of Exeter Medical School: Prevalence of ASD and ADHD in UK
New research suggests that children are far less likely to be diagnosed with Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in the UK than they are in the US.  Journal of Autism and Developmental Disorders, Aug. 2013

הפרעת קשב וריכוז זו הפרעה השכיחה ביותר בילדים. מחקר בארה"ב משנת 2009 מצא כי 6.3% מהילדים בגיל 5-9 שנים אובחנו עם ADHD. לעומת זאת במחקר הנוכחי מבריטניה נמצא כי רק 1.5% אובחנו ADHD בילדים בגיל 6-8 שנים. במחקר נלקח מדגם של 19,000 ילדים המהווים מדגם מייצג של אוכלוסיית בריטניה. מוביל המחקר ד"ר ראסל מבי"ס לרפואה באוניברסיטת אקסטר אומר שהמחקר הראה כי רופאים בבריטניה הרבה פחות 'מדביקים את התווית' של ADHD מאשר רופאים בארה"ב.לדברי ראסל ההבדלים יכולים לנבוע מפקטורים תרבותיים חברתיים. למשל, בבריטניה משתמשים בקריטריונים מחמירים יותר לאבחון ADHD מאשר בארה"ב, או שבבריטניה הורים  מתנגדים לאבחון ADHD מחשש לטיפול עם ריטלין בילדיהם הקטנים. לדעת ראסל, מחד יש לבחון את הקריטריונים בהקשר להבדלי התרבויות שמא ילדים הזקוקים לטיפול אינם מקבלים אותו, מאידך חשוב לבדוק שאין אבחון יתר.
באותו מחקר מצאו כי יש עלייה באבחון אוטיזם בבריטניה, 1.7% מהילדים בגיל 6-8 שנים מאובחנים עם ASD. הסיבה לדעת ראסל נעוצה במודעות הגדלה לאוטיזם, בהסרת הסטיגמה על ASD, ובמודעות לאבחון הילדים מגיל צעיר. השאלה נותרת בעינה האם הגידול באבחנות ASD הוא אמיתי או שמא נובע כולו משינויי הקריטריונים לאבחון ומהמודעות הגוברת. ואם הגידול הוא אמיתי יש לגלות ולמצוא את הפקטורים הסביבתיים והחברתיים העומדים מאחורי עלייה זו על מנת לנקוט באמצעי מניעה מתאימים.
הערותיי: הבדלים כה גדולים בשכיחות ADHD בילדים בארה"ב לעומת בריטניה ראויים לבחינה עמוקה ומדוקדקת. האם האמריקאים מגזימים באבחון ADHD או שמא הבריטים ממעיטים באבחון? מה הגורמים להתנהלות שונה בין רופאים אמריקאים לעמיתיהם הבריטים? הרי הקריטריונים לאבחון הפרעת קשב וריכוז הם אוניברסאליים לכלל העולם, וגם תרבות שתי המדינות דומה יותר מאשר שונה. אם כך מה קורה?
אני סבור שבאמריקה כמו באמריקה הכול אצלם בגדול ובעוצמה. הם מאבחנים יותר כי גישתם  ליברלית יותר. הרופאים העוסקים בתחום זה בארה"ב הולך וגדל שכן כל רופא ילדים רשאי לאבחן ולטפל ב- ADHD . כלומר יש היצע נרחב ואז הביקוש "גדל" בהתאם. הרבה חוקרים מכל האוניברסיטאות ובכל בתי החולים בארה"ב עוסקים בזה, ומי שלא עוסק בזה הוא לא "איני" לא בעניינים. כך נהפך תחום ADHD בארה"ב למקור מחקר עשיר ולמקור הכנסה עשיר גם כן. זה נראה דומה לתעשייה רפואית.
לעומת זאת הבריטים מטבעם יותר שמרנים, יותר סובלניים, פחות פזיזים, פחות אימפולסיביים, פחות מודעים לביזנס, יותר שיקול דעת, יותר בסיסיים ופחות ראוותניים,והתוצאה פחות אבחוני ADHD בילדים.
איזו גישה טובה יותר רפואית לילדים, האמריקאית או הבריטית? כנראה האמת באמצע בשביל הביניים.
ומה קורה בארץ? נתוני צריכת ריטלין בשנים האחרונות מצביעה על עלייה שאינה מביישת את ארה"ב. לדעתי יש לזה מספר גורמים:
1. ישנה מודעות גדולה יותר בציבור להפרעת קשב וריכוז;
2. נוספו רופאים המטפלים בהפרעה וכשהיצע גדל, הביקוש ממלא מיד כל היצע פנוי; 
3. עלול לקרות לנו כרופאים מאבחנים הממהרים לעיתים לקבוע אבחנת ADHD. כמו רופאים המסתמכים על בדיקה ממוחשבת לאבחון ADHD ללא אבחון קליני מה שלא נכון לעשותו וגורם לטעויות אבחון;
4. בארץ התיר משרד הבריאות גם לפסיכולוגים לאבחן הפרעת קשב וריכוז, אולם הם אינם רשאים להמליץ על טיפול תרופתי, אז ההורה מחפש רופא שייתן לו את הטיפול על סמך אבחון הפסיכולוג, וקורה שרופאים מתפתים ונותנים מרשם תרופתי ללא אבחון קליני שלהם; 
5. מרבית בתי ספר ממליצים להורים לבצע אבחון פסיכו דידקטי שנועד בעיקרו לבדיקת לקויות, כישורים ויכולות למידה של הילד, אולם קורה לרוב שהמאבחן קובע שיש לילד סימפטומים של הפרעת קשב וריכוז, ואזי בי"ס מבקש מהורה לפנות לרופא לקבלת טיפול תרופתי; 
6. שנת הלימודים בקושי החלה וכבר פונים הורים המצטטים את בי"ס כאומר "ללא ריטלין הילד לא ייכנס לבי"ס", המורים אכן עומדים בעומס בלתי נסבל כשבממוצע 2-5 ילדים בכיתה עם ADHD (תלוי איזה בי"ס ובסביבתו), ואז קורה שהמורים מאבדים סבלנות בילדים אחרים אף אם הם עם קשיים קלים; 
7. מגיעים ילדים מכיתות א'-ג' המופנים מבי"ס בחשד להפרעת קשב וריכוז כאשר בודקים אותם מסתבר כי בעייתם העיקרית הינה לקות למידה ויש לטפל בה, והקושי בקשב מינימלי זניח שאינו דורש טיפול.
8. מתן פתרונות טובים והולמים יותר לילדים לקויי למידה במסגרת בי"ס, יכול להפחית את מספר הילדים שיאובחנו ויטופלו בגלל ADHD. 

האם יש קשר גנטי בין חמשת ההפרעות הנפשיות העיקריות (ביפולר, דיכאון,סכיזופרניה, אוטיזם,ADHD)?

 Genetic relationship between five psychiatric disorders estimated from genome-wide SNPs ,  Nature Genetics, Aug. 11, 2013; Kenneth .S. Kendler, M.D

לראשונה נמצאה חפיפה מובהקת של פקטורים גנטיים בעלי סיכון המשותפים להפרעה בי-פולרית, דיכאון וסכיזופרניה, ופחות לאוטיזם והפרעת קשב וריכוז. הסיבה היסודית לחמש הפרעות נפשיות אלה טרם ברורה דיה. יותר מ- 125 שנים שקלינאים מאבחנים על סמך איסוף סימפטומים בפציינט הנצפים ע"י המאבחן. בשנים האחרונות חוקרים מצאו כי למחלות פסיכיאטריות יש קישור גנטי משותף שיאפשר להבין מולקולארית הפרעות אלה. לדברי פרופ. לפסיכיאטריה וגנטיקאי קנט קנדלר מאוניברסיטת וירג'יניה,  מחקר גנטי זה מהגדולים שנעשו עד כה, אשר ממצאיו יכולים לספק הבנת המתווה הביולוגי המשפיע על היחיד עם מחלת נפש, שיאפשר פיתוח תרופות לחמש המחלות הנפשיות העיקריות הנ"ל.
מחקר זה מתבסס על מאמר שפורסם בלנצט השנה 2013 בו דווח כי נוקלוטאיד פולימורפי ספציפי יחיד או כמה נוקליאוטידים (SNPs) קשורים במגוון של הפרעות פסיכיאטריות היכולים להופיע בילדות ובבגרות. החוקרים יבחנו נתונים מולקולאריים גנטיים להפרעות נפשיות אחרות כמו הפרעות אכילה, OCD, והתמכרויות.
הערותיי: העתיד לאבחון וטיפול ספציפי בהפרעות נפשיות כולל הפרעת קשב וריכוז, צפון בפענוח הגנטיקה שלהן. יש התקדמות מסוימת אולם עדיין מגששים באפילה.

האם ילדים הנוטלים ריטלין נמצאים נמצאים בסיכון גדול יותר להתמכרויות?

 

 

?Are Children who take Ritalin for ADHD at Greater Risk of future Drug Abuse

Stimulant Medication and Substance Use Outcomes A Meta-analysis, Kathryn L. Humphreys,  JAMA Psychiatry, 2013

חוקרים מאוניברסיטת קליפורניה – לוס אנג'לס (UCLA) הראו כי ילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) נוטים הרבה יותר לפתח בעיות התמכרויות חמורות כמתבגרים ובוגרים. השאלה האם השימוש בסטימולנטים לטיפול ב- ADHD תורם ומגביר סיכון זה? החוקרים מצאו שילדים הלוקחים טיפול עם סטימולנטים כדוגמת ריטלין ואדרל, אינם בסיכון גדול יותר להשתמש באלכוהול, מריחואנה, ניקוטין, וקוקאין מאוחר יותר עם התבגרותם, מאשר ילדים עם ADHD שלא לקחו תרופות בילדותם.
החוקרים ניתחו 15 מחקרים ארוכי טווח, כולל 3 מחקרים שטרם פורסמו. מחקרים אלה עקבו אחר יותר מ-  2,500 ילדים עם ADHD מילדותם עד התבגרותם וכבוגרים צעירים. בתחילת המחקר גיל ממוצע 8 שנים ובסיומו גיל  ממוצע של 20 שנים. הילדים ממרחב גיאוגרפי מפוזר כולל קליפורניה, ניו יורק, מישיגן, פנסילבניה, מסצ'וסטס, גרמניה וקנדה.  בסיכום המחקרים נמצא  שילדים עם ADHD שטופלו בילדותם עם תרופות סטימולנטים, לא פיתחו יותר ולא פחות התמכרויות. לא נמצא קשר בין ריטלין להתמכרויות. זה בממוצע הילדים, ולא אצל כל הילדים ולכן יש לבחון כל ילד בפני עצמו.
?What does this study mean for parents of children with ADHD
בכל ילד על הורים להתייעץ עם רופא על אפשרויות לתופעות לוואי לטווח רחוק. במחקר קודם שלהם מ- 2011  דווח שילדים עם ADHD מפתחים פי שניים עד פי שלוש פעמים יותר התמכרויות מאשר ילדים ללא ADHD. במחקר הנוכחי הם מצביעים שילדים הלוקחים סטימולנט אינם בסיכון גדול יותר להתמכרויות.
במתבגרים עם ADHD בשני שליש יש בעיות אקדמיות, קשיים חברתיים, וחרדה ודיכאון. בוגרים צעירים סטודנטים, נשואים ועם ילדים יש 5% – 10% עם ADHD. ההפרעה שכיחה בבנים פי 3.5 מבנות.
הערותיי: היו מחקרים שסברו שייתכן וטיפול בילדים עם ADHD מונע התמכרויות עתידות עם בגרותם, אולם כנראה הנחה זו מוטעית. כלומר ריטלין אינו מפחית את הסיכון להתמכרויות, וכנראה בממוצע עפ"י מחקר זה אינו מגדיל את סכנת ההתמכרויות. אגב, במרפאה נתקלתי במספר מועט של בוגרים (בגיל 25 – 45) אשר התמכרו לסטימולנטים ושניים מתוכם מסנפים ריטלין.

הפרעת קשב וריכוז פוגעת בנהיגה בקרב מתבגרים

הפרעת קשב וריכוז פוגעת בנהיגה בקרב מתבגרים

, Impact of Distraction on the Driving performance of Adolescents with and without Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Jeffery N. Epstein, PhD, JAMA Pediatric s. Aug. 12, 2013 

במחקר ראשון מסוגו שבוצע במרכז הרפואי לילדים בסינסנטי נמצא כי הפרעת קשב וריכוז פוגמת בנהיגה ובביצועה בקרב מתבגרים. החוקרים השתמשו בסטימולטור נהיגה כדי לבחון את ביצועי הנהיגה במתבגרים נהגים בגיל 16-17 שנים. מחצית מהנבדקים 61 משתתפים במחקר אובחנו עם ADHD, והמחצית השנייה ללא ADHD. במהלך 40 דקות נהיגה החוקרים בדקו את מהירות הנהיגה, נהיגה בנתיב, ודיבור בטלפון.
לדברי מוביל המחקר ג'פרי אפשטיין, מנהל המרכז להפרעת קשב וריכוז בבי"ח לילדים סינסינטי, מתבגרים עם ADHD היו בסיכון גבוה הרבה יותר בנהיגתם, והסחת הדעת גורמת לתאונות דרכים. ובמחקר נמצא שגם ללא הסחת הדעת, הנהגים עם ADHD נהגו יותר במהירות וסטו יותר מנתיב הנסיעה. הליקויים בנהיגה אצל המתבגרים עם ADHD היתה פי שניים יותר מאשר במתבגרים ללא ADHD. מסקנת החוקרים שיש לנקוט הקפדת יתר במבחן נהיגה ובמתן רישיון נהיגה למתבגרים.
הערותיי: בארצנו יש חור גדול בטיפול בנושא זה. משרד הבריאות מתחמק מתפוח האדמה הלוהט, ולא הוציא הנחיות חדות וברורות דיין כיצד לנהוג במתבגרים עם ADHD הפונים לקבלת אישור רפואי לנהיגה, למרות שזו סמכותו אחריותו וחובתו לעשות כן. לכן אשורים רפואיים ניתנים ללא בחינה מדוקדקת, ואז מה לנו כי נלין על נהיגה פרועה בכבישים שכולנו חווים אותה יום יום. בשלב מסוים חלקם מתמכרים לשתייה וחומרים ממכרים, ואז מרחק פסיעה בינם לבין ארועי תאונות דרכים קטלניות ובנוסף עבריינות ואלימות. הגיעה העת שבמשרד הבריאות יתעוררו ויעשו מעשה לטובת החברה בישראל.

האם יש תפקיד משלים לפעילות ספורט כהגנה מפני הנטייה הגנטית ל- ADHD ?

האם יש תפקיד משלים לפעילות ספורט כהגנה מפני הנטייה הגנטית ל- ADHD ?

Protection from Genetic Diathesis in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Possible Complementary Roles of Exercise, Anna-Sophie Rommel, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Article In Press

 לדעת החוקרים, חומרת הפגיעה בתפקוד הפונקציונאלי ובהתפתחות תוצאות גרועות בילדים עם הפרעת קשב וריכוז, מושפעים הדדית בין הגנטיקה והסביבה. כדי לקבוע אם פעילות ספורט יכולה להפחית את הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז או את הפגיעה התפקודית, בוצעה סקירה מקיפה של ;16 מחקרים על השפעת הפעילות גופנית על ילדים עם ADHD.
במחקרים עם חיות נמצא כי פעילות גופנית מוקדמת, עשויה להועיל להפחתת סימפטומים של ADHD. מחקרים מעטים שבחנו את השפעת פעילות גופנית בילדים ומתבגרים עם ADHD מציעים שפעילות ספורט יכולה לשפר את סימפטומים התנהגותיים ואת התפקוד. אעפ"י שבמחקרים עם חיות הציעו שפקטור נויטרופיק המופק במוח (BDNF) משחק תפקיד בתיווך וויסות ההשפעה שבין BDNF ל- ADHD, אולם בבני אדם זה עדיין בלתי ברור.
מסקנת החוקרים: הפוטנציאל של פעילות ספורט להפחתת הסימפטומים של ADHD יכולה להבטיח לעתיד לבוא. לשם כך נדרשים מחקרים נוספים.
הערותיי: נושא זה חוזר על עצמו במספר עבודות לא רב, ומסקנות חד משמעיות עדיין אין, אולם בתחושתי ומניסיוני פעילות ספורט יכולה לתרום ולסייע לילדים עם הפרעת קשב וריכוז. כמו שנאמר הספורט טוב לגוף ולנפש. בפרקטיקה אני ממליץ לכל ילד, מתבגר ובוגר שאני מאבחן עם ADHD לעשות פעילות גופנית.

האם ילדים עם אלרגיה ואסתמה נמצאים בסיכון גדול יותר להפרעת קשב וריכוז (ADHD)?

האם ילדים עם אלרגיה ואסתמה נמצאים בסיכון גדול יותר להפרעת קשב וריכוז (ADHD)?

 Association of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder with atopic diseases and skin infections: Children with Allergy, Asthma may be at higher risk for ADHD. Eeko Hak, Annals of Allergy, Asthma & Immunology, August 2013; 111 (2): 102

 מספר הילדים המאובחנים בארה"ב עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD), אלרגיה ואסתמה גדל והולך. לפי מחקר חדש, שפורסם בחודש אוגוסט 2013 בעיתון של אלרגיה אסתמה ואימונולוגיה שזה הירחון המדעי של המועצה האמריקאית לאלרגיה אסתמה ואימונולוגיה ( ACAAI), יכול להיות שישנו קשר בין הגידול בשלושה מצבים רפואיים אלה להפרעת קשב וריכוז.
הפרעת קשב וריכוז שזו הפרעה נפשית כרונית שכיחה יותר בבנים, בעוד אסתמה גם שכיחה יותר בבנים מאשר בבנות. במחקר זה נמצא כי שיש סיכון גדול יותר להפרעת קשב וריכוז בבנים עם היסטוריה של אסתמה וסיכון גדול יותר עם אי-סבילות לחלב.
חוקרים מהולנד ובוסטון חקרו 884 בנים עם ADHD  ו-3,536  בנים ללא ADHD . בקבוצת הילדים עם ADHD נמצא כי 34% עם אסתמה ו- 35% עם הפרעה אלרגית. החוקרים העלו את האפשרות שייתכן והטיפול התרופתי למצבי האלרגיה קשורים עם סיכון גדול יותר ל- ADHD.
לדעת  Gailen Marshall, MD העורך הראשי של הירחון לאלרגיה אסתמה ואימונולוגיה," דרושים מחקרים נוספים כדי להבין מדוע יש סיכון גדול יותר להפרעת קשב וריכוז בילדים עם אסתמה. ותרופות למצבים אלרגיים יכולות להיות מצילי חיים, ואין להן משקל בהגדלת הסיכון ל- ADHD. וכמובן אסור להפסיק את התרופות אלא רק בהמלצת רופא אלרגולוג מומחה".
הערותיי: במספר מחקרים נמצאה שכיחות גדולה יותר של ADHD בילדים עם אסתמה, אולם הסיבה לזה אינה ברורה. השערת החוקרים מהולנד ובוסטון שייתכן ולטיפול תרופתי לאסתמה יש קשר לסיכון ל- ADHD אינה מתקבלת על הדעת. טוב עשה העורך הראשי שערער השערה זו כדי שלא ימנעו מטיפול באלרגיה שלעיתים מציל חיים.