האם לבוגרים עם הפרעות אכילה ו ADHD יש פרוגנוזה גרועה יותר?

לבוגרים עם הפרעות אכילה והפרעת קשב וריכוז (ADHD) יש פרוגנוזה גרועה יותר

Adults With Eating Disorders Have a Poorer Prognosis If They Suffer Hyperactivity, Fernando Fernández Aranda, Psychiatry and Mental Health at the Bellvitge Biomedical Research Institute (IDIBELL), Eating Behaviour Disorders of the Bellvitge University Hospital, ADHD Symptomatology in Eating Disorders: a secondary Psychopathological measure of severity ? BMC Psychiatry, 2013; 13 (1)

פציינטים עם הפרעות אכילה וסימפטומים של היפראקטיביות כתוצאה מהפרעת קשב וריכוז (ADHD), יהיו עם יתר אימפולסיביות, והפרעה חמורה יותר, וקרוב לודאי פרוגנוזה גרועה יותר בהפרעות האכילה. ישנם מחקרים מעטים על הקשר בין הפרעת קשב וריכוז (ADHD) במבוגרים לבין הפרעות אכילה. במחקר זה נמצא כי פציינטים עם אישיות אימפולסיבית סובלים יותר מבולמיה והפרעות אכילה. מאידך אנשים יותר מרוסנים השולטים בעצמם לא יראו סימפטומים אלה. מחקר זה מאפשר לפתח  מודל קליני לגורמי סיכון הקשורים בהחמרה גדולה יותר של הפרעות אכילה. לפציינטים עם הפרעות אכילה יחד עם סימפטומים של הפרעת קשב וריכוז – יש פרוגנוזה גרועה יותר, מכיוון שקשה להם ואין להם היכולת להשלים את הטיפול. לדעת החוקרים, מודל זה יעזור קלינית וגם מחקרית לחקר המעגלים החשמליים במוח.
הערותיי: מחקר נחמד המצביע על תופעה שאני בהחלט נוכח בה בפרקטיקה הקלינית' ולכן הערכתי אותה זה מכבר כפי שהמחקר מראה זאת.

האם הערכה קלינית בילדי גן מסייעת לחזות הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בבית הספר ? גילוי הפרעות פסיכיאטריות בילדי גן.

הערכה קלינית בילדי גן מסייעת לחזות הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בבית הספר

Clinician Observations of Preschoolers' Behavior Help to Predict ADHD at School Age, Sarah O'Neill, City College of New York, at Queens College (CUNY), Springer's Journal of Abnormal Child Psychology Oct. 1, 2013

מסקנת המחקר, כדי להעריך הפרעת קשב וריכוז בילדי גן אין להסתמך על מקור אחד, אלא יש לקבל מידע על התנהגות הפעוט בגן מהגננת, בבית מהורים, והערכת רופא קלינאי. מחקר זה מסתמך על דרוג התנהגות ילדי גן בגיל 3-4 שנים ע"י הורים, גננת, ורופא, לקביעת הפרעת קשב וריכוז וחומרתה בהגיע הילדים לגיל 6 שנים. במחקר זה עקבו במשך שנתיים אחר התנהגות 104 ילדים בגיל 3-4 שנים. הורים וגננות דרגו והעריכו את ילדי הגן, והרופאים דרגו את הילדים מבלי שיהיו חשופים לדרוג של ההורים והגננות. כשהילדים הגיעו לגיל 6 שנים נמצא כי 53.8% מהם אובחנו עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD). האפשרות לקביעת אבחנה זו גדלה כאשר שלושת המדרגים, הורים גננות ורופאים, נתנו דרוג גבוה לילדים אלה בהיותם בגיל 3-4 שנים. דרוג הורים נמצא כקריטי להערכה בצירוף לדרוג הגננות או לדרוג הרופאים.דרוג הרופאים לבד לא היה מועיל דיו. ודרוג הגננות היה עם משתנים רבים,כי ילד בגן יכול לא לשבת וחסר מנוחה, אולם זה לא בהכרח נמשך גם בבי"ס.זה תלוי בהגדרות הכיתה, במספר התלמידים,ובציפיות המורה להתנהגות ילד בכיתה.
במחקר נמצא כי שילוב הערכת ילד בגן ע"י רופאים, הורים וגננות מניב תוצאות טובות יותר לאבחון הפרעת קשב וריכוז בכיתה א' בבי"ס. מכאן חשיבות מכרעת בתהליך אבחון רופא לקבלת הערכת הורים ומורים. אבחון מוקדם בילדי גן מאפשר ביצוע תוכנית התערבות מוקדמת חינוכית ורפואית.
הערותיי: המחקר אמנם אינו מחדש, קדמו לו מחקרים רבים, אולם דרכי ביצועו ייחודיות ומסקנותיו יישומיות: אלף, הערכה קלינית בילד בהיותו בגן מסייעת לחזות הפרעת קשב וריכוז בילד בכיתה א' בבי"ס. בית, המחקר מחדד את ההכרח בקבלת הערכת גננת והורים בתהליך אבחון קליני של רופא. רופא שיאבחן לבד עלול לשגות באבחון.

גילוי הפרעות פסיכיאטריות בילדי גן

Detecting Psychiatric Disorders in Preschoolers: Screening with the strengths and difficulties Questionnaire. Turid Suzanne Berg-Nielsen, Trondheim, Norway, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 52, Issue 7 , Pages 728-736, July 2013

מטרת העבודה לבחון יעילות מיפוי הפסיכופתולוגיה בילדי גן גילאי 3-4 שנים, ע"י השוואת החיזוקים והקשיים בממצאי השאלונים מול המידע הדיאגנוסטי, ולקבוע את הערך הנוסף של דירוגי השפעה והמידע מהורים. 845 ילדים בגיל 4 שנים נבחנו במרפאה קהילתית בטרונדהיים נורווגיה, ע"י DSM-4 ו- Preschool Age Psychiatric Assessment interview מול שאלוני הערכה. הפרעות רגשיות והתנהגותיות זוהו עי הערכת שאלוני הורים ב- 88.8% מהמקרים (בטווח 87%-90.6%) עם רגישות 65%. ערך חיזוי שלילי של 97.9%, וחיזוי חיובי של 24.2%  בשכיחות של 5.2%. הורים זיהו יותר קשיי התנהגות 79.3% מאשר בעיות רגשיות 54.2%, בחיזוי שלילי של 96.4% וחיזוי שלילי של 25.9%, בשכיחות של 6.7%. דיוק החיזוי לא הוכח בדירוג מידע הורים. מסקנת המחקר: תוצאות המחקר מראות שהפרעות רגשיות והתנהגותיות ניתן לסקור ולמפות באותה יעילות בילדי גן (בני 4 שנים), כמו אצל ילדים בוגרים יותר ובמבוגרים.
הערותיי: עוד תרומה מסוימת לפרובלמת מיפוי ואבחון ילדים פעוטים בפסיכופתולוגיה.

האם יש קשר בין עישון בתקופת היריון לסיכון גדול להתפתחות הפרעה ביפולרית בילדים (BD) ?

האם יש קשר בין עישון בתקופת היריון לסיכון גדול להתפתחות הפרעה ביפולרית בילדים (BD) ?

Maternal Smoking during Pregnancy and Bipolar Disorder in Offspring, American Journal of Psychiatry, Oct. 2013; Alan Brown, MD, Professor of Psychiatry and Epidemiology, New York State Psychiatric Institute, Columbia University

 במחקר חדש שפורסם בעיתון האמריקאי לפסיכיאטריה נמצא קשר בין עישון בתקופת הריון לבין הפרעה ביפולרית (BD). המחקר בוצע בבי"ס לבריאות הציבור של אוניברסיטת קולומביה בשיתוף אגף המחקר של קייזר פרמננט באוקלנד קליפורניה. המחקר התבסס על 79 מקרים ו 654 קבוצת בקורת.
עישון בתקופת היריון ידוע כתורם לבעיות משמעותיות ברחם ובלידה, כולל משקל לידה נמוך, והפרעות קשב וריכוז. זה המחקר הראשון המלמד שיש קשר בין עישון בהיריון לבין הפרעה ביפולרית (BD), הפרעה נפשית רצינית עם שינויי מצבי רוח ותקופות של דיכאון ומניה. הסימפטומים מתגלים בגיל העשרה המאוחרים או מוקדם בבגרות. כרפואה מונעת להימנע מעישון בהיריון כדי למנוע השלכות גרועות בילדים לאורך זמן.
הערותיי: הרבה מחקרים הראו כי פסיכופתולוגיה רבה המתגלה בילדים כולל הפרעת קשב וריכוז (ADHD), הפרעה מרדנית מתנגדת (ODD), הפרעת התנהגות (CD), והתמכרות לחומרים ממכרים קשורה בעישון בתקופת ההיריון. ובמחקר זה נמצא כי גם הפרעה ביפולרית (BD) קשורה לעישון בהיריון. מחקר חשוב כמו יתר המחקרים על תוצאות עישון בהיריון. לדעתי ישנה השפעה גדולה יותר לגנטיקה של האם מאשר העישון. אולם אין ספק שברפואה מונעת יש להימנע מעישון בתקופת היריון. אגב, מחקר קודם של בראון וחבריו מצא כי שפעת וירלית בתקופת היריון קשורה בסיכון גבוה שילד יפתח הפרעה ביפולרית (BD). 

סטודנטים הלוקחים תרופות להפרעת קשב וריכוז (סטימולנטים) ללא מרשם מסכנים את בריאותם

סטודנטים הלוקחים תרופות להפרעת קשב וריכוז (סטימולנטים) ללא מרשם מסכנים את בריאותם
 College Students Face Risks, Unknown Benefits from Misuse of Prescription Stimulants, Professor Lisa Weyandt
University of Rhode Island Psychology, the Journal of Experimental and Clinical Psychopharmacology, Oct.1, 2013

עבודה שפורסמה השבוע באיסלנד מזהירה מפני סיכונים העומדים בפני סטודנטים הלוקחים תרופות להפרעת קשב וריכוז (סטימולנטים) ללא מרשם, לצורך הגברת הצלחה לימודית. לדעת החוקרים שימוש לא נכון בסטימולנטים בקרב סטודנטים נהפך לחלק מחיי הקמפוסים בקולג'ים, כאשר הסטודנטים מחפשים כל אמצעי/יתרון כדי להצליח. סטימולנטים משפרים את הסימפטומים של קשב והריכוז (ADHD), אבל אין הוכחות כי סטימולנטים מגבירים יכולות קוגניטיביות בסטודנטים ללא הפרעת קשב וריכוז (ADHD). מאידך ישנן הוכחות שהם יכולים לגרום לסיכון בריאותי רציני.
במחקר זה שהובילה ליסה וייאנדט פרופ. לפסיכולוגיה מאוניברסיטת רודה באיסלנד המתמחה בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) מזה 25 שנים, נסקרו מאות עבודות על שימוש לא נכון בסטימולנטים, ונמצא כי בין 5% ל- 35% מהסטודנטים לוקחים סטימולנטים מבלי שיש להם ADHD. סטודנטים לוקחים סטימולנטים כדי לשפר את ביצועיהם האקדמיים, אולם אין שום הוכחה מדעית התומכת בזה. זה יכול לשפר את הפוקוס שלהם, אולם זה לא עושה אותם יותר אינטליגנטים או קוראים חומר לימודי טוב יותר. ייתכן שהם יוכלו להשלים משימות אבל איכות עבודתם לא תשתפר ויכול להיות שתהיה אף גרועה יותר. במקרים מסוימים זה עלול להפחית את יכולתם לבצע עבודה, מכיוון שיהיו מפוקסים ומכוונים רק לחלק מסוים של העבודה. סטודנטים עושים שימוש לא נכון בסטימולנטים מכיוון שהצלחתם בלימודים היא מתחת לממוצע והם מתוחים, לחוצים, חרדים ודיכואניים. רוב הסטודנטים מדווחים שהם לוקחים סטימולנטים לפי הצורך, להשלמת פרויקטים אקדמיים ובתקופת מבחנים. רוב הסטודנטים משיגים את התרופות מחברים (ממה שהם לוקחים), שזה פרובלמתי בקשר להתאמה ולמינון התרופה.
במחקר מציינים כי ידוע שסטימולנטים  יעילים להפחתת הסימפטומים של קשיי קשב וריכוז באנשים שאובחנו עם ההפרעה. סטימולנטים פועלים במערכת העצבים המרכזית עם מכוונות למערכת הנוירוטרנסמיטר בקורטקס הפרה-פרונטאלי ואזורי סטריאטום של המוח, והתוצאה הגברת היכולת לשמור על קשב, הפחתת אימפולסיביות, ושיפור יכולות תכנון וארגון. אולם יש מחקרים בודדים על השפעת סטימולנטים על המוח, באנשים שאין להם הפרעת קשב וריכוז. והחשש הוא שסטודנטים מסכנים את עצמם בכך שלוקחים סטימולנטים ללא מרשם. אמנם הוכח במחקר כי לעכברים צעירים סטימולנטים גרמו נזק לתאי מוח, והשאלה האם התרופות עלולות לגרום לנזקים נוספים – עדיין לא ניתן לבדוק זאת באמצעים הטכנולוגיים הקיימים כיום. מאידך, ידוע כיום על האפקט הקרדיאלי שיש לסטימולנטים, כמו טכיקרדיה, העלאת לחץ הדם, ואם יש לסטודנט בעיית לב מוסתרת הסיכון גבוה יותר. בסיכום, הסיכון גדול יותר מתועלת, אם לוקחים סטימולנטים ללא מרשם. מעבר לכך שלא הוכחה תועלת בשיפור ביצועים אקדמיים בסטודנטים הנוטלים סטימולנטים ללא שתהיה להם הפרעת קשב וריכוז ((ADHD. החוקרת וחבריה למחקר זה מתכננים מבצע רחב היקף, לתת הרצאות לתלמידי תיכון ולסטודנטים בקולג'ים כדי להסביר את הסכנה בלקיחת סטימולנטים ללא מרשם.

האם על הרופאים לרשום תרופות סטימולנטים לשם שיפור קוגניטיבי באנשים בריאים?
Should Physicians Prescribe Cognitive Enhancers to Healthy Individuals? Dr. Eric Racine, Cynthia Forlini , Canadian Medical Association Journal (CMAJ) Dec. 2012

מסקנת המחקר, שהוביל דר' רסין מנהל המכון למחקר נוירו-אתיקה מונטריאול קנדה,  כי רופאים לא צריכים לרשום תרופות לשיפור קוגניטיבי לסטודנטים ואנשים בריאים:  .Physicians in Canada Should Not Prescribe ADD Drugs to Healthy People
המלצתם זו מתבססת על מספר מחקרים וביחוד על אמינות מקצועית של רופאים, מכיוון שהתועלת בלקיחת תרופות אלה אינה בטוחה ומזיקה. תרופות סטימולנטים מצריכות מרשם ורק רופאים יכולים לרושם אותן. אולם לעיתים רופאים רושמים תרופות סטימולנטים לאנשים בריאים על פי בקשתם, כדי להגביר את הריכוז, זיכרון, ערנות, מצב רוח, ולשיפור קוגניטיבי. מספר הסטודנטים המקבלים סטימולנטים לצורך שיפור קוגניטיבי נע בין 1% ל- 11%. לדעת החוקרים לקיחת סטימולנטים כרוכה בסיכונים להתמכרות, לבעיות קרדיוווסקולריות, ופסיכוזיס. לא הוכח מחקרית שסטימולנטים מועילים לשיפור קוגניטיבי באנשים בריאים, ועלולים אף להזיק. לכן, קשה לתמוך ברעיון שרופאים ירשמו סטימולנטים לסטודנטים בריאים למטרות העצמה קוגניטיבית. רופאים בקנדה רושמים סטימולנטים לאנשים בריאים לאור הרחבת סל הטיפולים של מערכת הבריאות הציבורית. אולם לטענת החוקרים תרופות להעצמה קוגניטיבית באנשים בריאים אינם תואמים את סל הטיפולים, ולכן ממליצים לרופאים להימנע מלרשום אותן.
הערותיי: לקיחת סטימולנטים ע"י תלמיד תיכון וסטודנטים ללא הפרעת קשב וריכוז אלא רק לשם העצמה קוגניטיבית הולכת ומתרבה. לפי נתונים רשמיים מארה"ב המספרים מדאיגים כ- 10%-20% ואף יותר של סטודנטים לוקחים סטימולנטים ללא שאובחנו עם ADHD. משום מה בארה"ב לא מבוצעים מספיק מחקרים בנושא זה למרות חשיבותו. מאידך, לפני מספר חודשים פרסם עיתון ניו יורק טיימס סדרת כתבות בנושא זה, והביא דוגמא של לקיחת סטימולנטים ע"י סטודנט למרות שהוריו התנגדו נמרצות לזה. לאחר תקופת מה מת הסטודנט מסיבוכים קרדיו-וסקולריים הקשורים בסטימולנטים? האירוע עשה רעש גדול בתקשורת בארה"ב ואצל חלק מהקהילה הרפואית בארה"ב העוסק בהפרעת קשב וריכוז.
גם אצלנו בארץ תיכוניסטים וסטודנטים אינם נשארים מאחור ורבים לוקחים ריטלין להעצמה קוגניטיבית. בארץ אין אומדן רשמי, אולם הרושם שיותר ויותר סטודנטים ללא הפרעת קשב וריכוז נוטלים ריטלין ולוקחים/קונים זאת מחבריהם (מתנהל אף שוק שחור), או שמקבלים מרשם רופא.
בשתי עבודות הנ"ל מאיסלנד וקנדה ישנה מדיניות רפואית שונה במקצת, אולם מסקנת החוקרים בשתי העבודות חד- משמעית, שלא להמליץ על מתן סטימולנטים לסטודנטים ולאנשים ללא הפרעת קשב וריכוז.  
דעתי בסוגיה זו ידועה זה מכבר, אני שולל לחלוטין מתן ריטלין לכל דורש. התייחסתי לזה באתרי פעמים רבות. כך למשל כתבתי באתרי ביום 19.12.2013: "היום התקיים כינוס רפואי בת"א,ואחת ההרצאות היתה על מתן ריטלין לבוגרים להעצמה קוגניטיבית, ללא אבחון הפרעת קשב וריכוז.הגעתי במיוחד להרצאה זו כדי לוודא במו עיניי ואוזניי האומנם יש המטיפים לזה? ואם כן, עלי להגיב. ההרצאה בנושא זה נתן רופא נוירולוג מבי"ח במרכז הארץ, הוא טרח לפרט ולהסביר לרופאי משפחה (כנראה רובם אינו עוסק בתחום), על הצורך במתן ריטלין להעצמה קוגניטיבית לפי בקשת הפונה ללא אבחון.  הרופא הרבה לצטט "פרסומים" (לפי דבריו) מעיתונות יומית בארה"ב המחזקים את דעתו זו. נוסף לזה, כדי לבסס את נימוקיו ולשכנע את הרופאים בעמדתו, הוא הציג את "נייר העמדה של הר"י" ואמר ראו הר"י תומך בזאת. כידוע בשעתו פורסם נייר עמדה של יו"ר ועדת האתיקה של הר"י שהוציא על דעתו האישית, והפיצו בהתלהבות רבה בכל אמצעי התקשורת. אני הגבתי על זה בשעתו ושללתי זאת לחלוטין. בקושי רב הורד "נייר העמדה" מסדר היום. מתן ריטלין להעצמה קוגניטיבית ללא אבחון הפרעת קשב וריכוז נשלל מן היסוד ע"י כל הגופים הרפואיים המוכרים בארה"ב.  בשעתו כשצץ נייר העמדה של יו"ר ועדת האתיקה של הר"י, הזדמן לי לשוחח בעניין זה עם מספר רופאים מארה"ב המובילים בתחום, הם פסלו זאת על הסף מנימוקים רפואיים ברורים. מצער שכינוסים רפואיים מאורגנים ע"י חברות פרטיות למטרת רווח, עלולים להכשיל רופאים "תמימים" בהרצאות בלתי מבוקרות. ד"ר בינדר גבריאלה, רופאה פסיכיאטרית לילד ולנוער הגיבה על זה ביום 22.12.2012: "ערב טוב ד"ר ענתבי, אני מאוד נהנית לקרוא את העדכונים החשובים שאתה מביא מכל העולם ומניסיונך. בקשר להרצאה הקשורה למתן ריטלין למבוגרים לצורך העצמה קוגניטיבית, אני מסכימה איתך. דבריך חשובים וראוי שתכתוב אותם גם באתרי הרופאים המובילים. השתתפתי והרצאתי בכנס התפתחות הילד בנובמבר 2012 ושם התקיים פנל בשם "ריטלין לכל דורש". אף רופא ילדים בפנל לא הביע עמדה בעד ריטלין להעצמה קוגניטיבית".
אני מצפה ומקווה שאנו הרופאים בארץ נעמוד על כל משמר שסטודנט או בוגר שאינו מאובחן עם הפרעת קשב וריכוז, שלא יקבל סטימולנטים.