מקרים מלמדים מהקליניקה להפרעת קשב וריכוז של ד"ר שלומי ענתבי

מקרים מלמדים מקליניקה להפרעת קשב וריכוז של ד"ר שלומי ענתבי

ילד בן 5 אובחן ADHD האם ניסיונות טיפול עם
ריטלין, אדרל, אדרל XR, וייואנס, סטראטרה – מוצדקים?

הגיע להתייעצות למרפאתי ילד בן 5.7 שנים שאובחן עם הפרעת קשב וריכוז ועבר ניסיונות טיפול בכל מלאי התרופות ל- ADHD. הילד מאומץ. נמצא בגן חובה טיפולי וגם בתת-חובה היה בגן טיפולי. היה במעקב וטיפול במכון להתפתחות הילד. אובחן ADHD בגיל 5 ע"י פסיכיאטרית מהמכון להתפתחות הילד.
האם פנתה להתייעצות פרטית לנוירולוגית ילדים בכירה, שאבחנה אותו עם הפרעת קשב וריכוז והמליצה על טיפול בריטלין. ריטלין לא "עשה טוב" לילד והרופאה עברה לטיפול עם אדרל רגיל. אדרל (Adderall) עשה אותו זומבי וריבאונד קשה של התקפי זעם וחוסר תיאבון. אז הועבר לטיפול עם אדרל XR (ארוך הטווח) אשר גרם לאותן תופעות לוואי של חוסר תיאבון חמור וחרדה, ולכן הופסק. ואז הרופאה המליצה לעבור לטיפול עם וייואנס (Vyvanse) אולם משרד בריאות לא אישר (את הבקשה בטופס 29ג') לתת לו תרופת Vyvanse , לדברי האם מפאת גילו. אזי הומלץ לעבור לטיפול עם סטראטרה (Strattera). במצב זה הגיעו אליי להתייעצות האם ובנה  בשאלה מה לעשות, כאשר בידיה טופס 29ג' לטיפול בסטראטרה מאושר ע"י משרד הבריאות.
כיום הילד בן 5.7 שנים, ואובחן על ידי עם הפרעת קשב וריכוז מלווה בלקות למידה. סווגתי את הפרעתו בדרגת חומרה קלה-בינונית על פי קלסיפיקציה שלי ל ADHD. התרשמתי מאימא מאד אינטליגנטית המצליחה יפה להתנהל מול הילד. נוכחתי כי עיקר בעייתו התפקודית היא הכנתו ללימודים לקראת כיתה א'. מניסיוני במקרה זה טיפול תרופתי אינו הכרח רפואי. אולם לאחר הסבר מפורט ודיון ממצה עם האם סיכמתי על טיפול עם ריטלין בטיטרציה עולה בהדרגה תוך בקרה ומעקב צמוד, בשילוב CBT , טיפול רגשי ועזרה פרטנית אינטנסיבית בלימודים. 
דיון: 1. זו קלות דעת ופזיזות לנסות בילד קטן בן 5 שנים נחמד ותמים, את כל מלאי התרופות להפרעת קשב וריכוז, מה עוד שהפרעת קשב וריכוז שלו אינה קשה במיוחד.
2. ידוע שילדי גן רגישים יותר לתופעות לוואי מתרופות להפרעת קשב. ולכן רצוי היה למצות בילד את הטיפול בריטלין רגיל במינון הדרגתי נמוך.
3. הנחיות קליניות אינן ממליצות בילדי גן עם ADHD לטפל בתרופות לטווח ארוך של 12 שעות.
4.הטיפול בתרופה זו או אחרת לא מוצה והייתה בהילות שלא במקומה לעבור במהירות מתרופה לתרופה.
5. הילד לא נהג לאכול בבוקר לפני נטילת הכדור, למרות חוסר תיאבון קשה שגרמו התרופות. יש להדריך הורים להקפיד על ארוחת בוקר עשירה בקלוריות שיספיקו עד שעה 12:00, והדרכתי את האם כיצד להרגיל את הילד לאכול בגן בשעה 12:00. ללא אכילת כריך (לא מספיק דגני בוקר) אין לקחת סטימולנטים.
6. בטיפול עם אדרל רגיל היו תופעות לוואי ולכן הופסק, אז אין היגיון לעבור לטיפול עם אדרלXR .
7. משרד הבריאות כשל בזה שאישר לתת לילד בן 5 אדרלXR,  וסטראטרה (טווח השפעה של 24 שעות). יש להקנות לבודקים את הידע המלא הנדרש על טיפול תרופתי בילדי גן עם ADHD.

סטודנטית בת 22 עם ADD מטופלת בקונצרטה
בנוסף יש לה צליאק, אנורקסיה, חרדה ודיכאון

פנתה אלי להתייעצות סטודנטית בת 22. בכיתה יא' אובחנה (באופן פרטי) עם ADD וטופלה בקונצרטה 36 מג' כשנה עד לגיוסה לצבא. שרתה כמדריכה בצה"ל ולקחה שם על דעת עצמה קונצרטה לסירוגין בעת לימודים ומבחנים. לאחר שחרורה מצה"ל עברה קורס הכנה למבחן פסיכומטרי במשך 3 חודשים ולתקופה זו לקחה שוב קונצרטה. לפני כחודש החלה ללמוד שוב במכינה לפסיכומטרי (כדי לשפר את הציון) וטיפול עם קונצרטה 36 מג' לא "עשה לה טוב", לכן פנתה לרופאת המשפחה שהורידה את המינון לקונצרטה 27 מג'. לדברי הבחורה מינון זה לא עוזר לה לריכוז ולכן הגיעה אלי להתייעצות.
באנמנזה רפואית הסתבר שסיפורה אינו פשוט ומורכב. יש לה צליאק. היא סובלת מהפרעות אכילה אנורקסיה. נזקקה לטיפול עם אנשור גם בשרותה בצה"ל, והומלץ על אשפוז אולם היא לא הסכימה. נמצאת במעקב תזונאית. נוסף לזה היא חרדתית ודיכאונית ומטופלת עם ESTO 10  , פרוזאק, ובמעקב של רופאה פסיכיאטרית. לדבריה היו גם ניסיונות אובדניים.
בבדיקתי התרשמתי מבחורה אינטליגנטית, שאפתנית, נבונה,ישרה וכנה, ומאידך נראית כאובדת עצות חרדתית הזקוקה להכוונה הדרכה ותמיכה. באבחון קליני יש לה קשיי קשב מינימאליים שלעניות דעתי נובעים ממצב חרדתי-דכאוני. הסברתי לה ארוכות מדוע להערכתי אין לה צורך בטיפול בקונצרטה, ועליה להתרכז בטיפול בהפרעות אכילה ובחרדה בעזרת הפסיכיאטרית והתזונאית כדי להתגבר עליהן, ואז תהייה יותר רגועה וגם מרוכזת וקשובה בלימודיה. מכיוון שהתקבלה כבר ללימודים אקדמיים קדם רפואה עם ציון פסיכומטרי הראשון, המלצתי לה להפסיק את קורס ההכנה למבחן פסיכומטרי שני שאין בו צורך יותר ושתירגע ותנוח לקראת תחילת לימודיה בינואר 2014. ואני מוכן ללוות אותה מתחילת לימודיה בעניין קשיי הקשב שלה. ועודדתי אותה שאני בטוח שהיא תצליח בלימודי רפואה ותהייה רופאה טובה. 
מסקנותיי: 1. אפשרות סבירה שבהיותה נערה בכיתה יא' ואובחנה ADD וטופלה עם קונצרטה, אם כי היא סבלה מחרדה ודכאון אשר גרמו לקשיי קשב, ולכן  ייתכן והיה דרוש להתרכז בטיפול בחרדה ודכאון, וללא צורך לטפל בקונצרטה.
2. איני שולל את האפשרות שטיפול עם קונצרטה החמיר את החרדה והדיכאון שלה.
3. כיום בעייתה העיקרית של הבחורה הינה חרדה ודיכאון והפרעות אכילה, וקשיי קשב וריכוז הם שוליים, ועיקר המאמץ צריך להתרכז בהן.
3. לכן לא מצאתי כיום שום סיבה להמשיך בטיפול עם קונצרטה. לדעתי רק לאחר שתגיע לאיזון אפשר יהיה  לדון בקשיי קשב אם יהיו לה ויפריעו לתפקודה.
4. במקרים כאלה טיפול CBT הכרחי, אבל גם מעקב צמוד של רופא שינחה, יתמוך ויעודד אותה זה יעניק לה המון.  המלצתי לה שתגיע אלי עם תחילת לימודיה בינואר, והיא הגיבה בשמחה "אני אקבע כבר תור אצלך".
5. היא דוגמה לאנשים במצוקה שעלינו כרופאים לעשות כל אחד כפי יכולתו כדי לנסות ולהוציאם ממצוקתם. מקווה שסייעתי לה ולו במעט לארגן את מחשבותיה וצעדיה הבאים.

ילדה בת 12 עם הפרעת קשב ולקות למידה
נדרשו שינויים בתרופות לאורך זמן

ילדה בת 12 אובחנה ADHD ו- LD. טופלה עם קונצרטה, לא סבלה זאת והיו תופעות לוואי. הועברה לטיפול עם ריטלין SR שעזר לה לתקופה מסוימת, ולאחר מכן לא ולכן הועברה לטיפול עם ריטלין 30 מג' LA שהביא להטבה והצלחה לימודית. לאחרונה בשעות צהריים נעשית בוהה ופחות מרוכזת. הועברה לטיפול עם ריטלין 40 מג' LA  שהיה בלתי נסבל. לאור זה הוחזרה לטיפול בבוקר עם ריטלין 30 מג' LA ובשעת צהריים לוקחת כדור נוסף של ריטלין 10 מג' LA עם הטבה יפה.
דיון: בשעות צהריים הפסיק לפעול ריטלין 30 מג' LA ועלייה במינון 40 מג' LA לא נסבל על ידה. מכיוון שטיפול עם קונצרטה לא עשה לה טוב בעבר, העברתי אותה לריטלין 30 מג' LA בבוקר ובצהריים תיקח (בבי"ס) כדור נוסף של ריטלין 10 מג' LA (ייתכן ונצטרך להעלות את המינון ל 20 מג' LA בצהריים).

ילדה בת 9 שנים עם ADHD והפרעה נפשית נלווית
או ADHD ותופעות לוואי מקונצרטה?

שאלת רופא, ד"ר ענתבי שלום, בקשה להתייעצות : בת 9 שנים בריאה בד"כ. משקל 43 ק"ג. משפחה נורמטיבית לחלוטין. בגיל 7 אובחנה עם ADHD. טופלה תחילה בריטלין למשך חודשיים אולם עקב חוסר תיאבון והתקפי זעם הטיפול הופסק. 27.08.2013 היתה בביקורת ומעקב נוירולוגית ילדים שהתחילה טיפול בקונצרטה. התקפי זעם קצרים המשיכו במהלך היום.
לפני כחודשיים  חלה החמרה משמעותית במצבה. התחילה להתנהג באופן מוזר, דברה לא לעניין, צעקה ודווחה ששומעת קולות ורואה דמויות של "חברים דמיוניים" ההתקף נמשך כשעה. כמו כן אי-שליטה על סוגרים צואה ושתן. האם מציינת שבצמוד לתחילת הטיפול בקונצרטה נפטרה סבתא של הילדה שהייתה מאוד קשורה אליה.
במיון מדדים תקינים. אך עקב  מצבה ואי שקט מוטורי אושפזה להשגחה במחלקת ילדים. בדיקה גופנית כולל נוירולוגית ללא ממצא. נבדקה ע"י פסיכיאטר שהתרשם כי כעת ללא כל תסמין פסיכוטי או אפקטיבי. אושפזה להשגחה וכעבור מספר ימים שוחררה והמשיכה במעקב פסיכיאטרית ילדים בכירה. צוין כי אפשרות יחידה הקיימת היא תופעת לוואי לקונצרטה.לאחרונה התחילה ZOOM  והתופעות החמירו שוב.
האם שלושת התרופות גרמו לאותן תסמינים?  ולא רק זה. לא עזרו  לריכוז שלה. התסמינים מחמירים יותר שחוזרת מביה"ס אך קיימים גם שם. איבוד השליטה על הסוגרים  בשעות היום. כעס ורוגז. אי שקט מוטורי. חברים דמיוניים.
 תשובת ד"ר שלומי ענתבי:
המקרה של הילדה בת 9 שנים שהצגת הוא יוצא דופן ומאתגר.
1. ראשית הייתי ממליץ לעשות רה-אבחון של הילדה ולהיווכח ממה כיום הילדה סובלת בעיקר. האם היא סובלת מהפרעת קשב וריכוז עם קשיי תפקוד ניכרים או שמא היא סובלת מהפרעה נפשית אחרת שהיא הדומיננטית כיום ואשר גם גורמת לסימפטומים של קשיי קשב וריכוז. כמובן שיש לשלול בראש וראשונה מימצא אורגני נוירולוגי.
2. אפשרות ראשונה סבירה שהילדה שאובחנה עם הפרעת קשב וריכוז טופלה עם מתיל פנידאט שלא עזר לה ואף גרם לתופעות לוואי. אם כי מתעוררות שאלות האם הטיפול עם ריטלין 20 מג' LA ניתן לה בטיטרציה מתאימה שהתחיל עם 10 מג'.לדעתי,  המעבר לקונצרטה לאור חוסר תיאבון והתקפי זעם מריטלין לא היה במקומו. אגב, האם הדריכו את ההורים כיצד להתגבר על חוסר תיאבון, והאם הטיפול התרופתי שולב עם טיפול פרטני התנהגותי פסיכולוגי?
3. אפשרות שנייה היא שהילדה שאובחנה עם הפרעת קשב היתה מלכתחילה מלווה בהתקפי זעם ODD  ו/או הפרעה נפשית אחרת שהיא הדומיננטית, ואז היה צורך לטפל קודם  בהפרעה הנפשית האחרת ורק אחר כך לטפל גם בהפרעת קשב וריכוז.
4. מה ניתן לעשות כיום? במידה ואכן אין הפרעה פסיכוטית כפי שפסיכיאטרית אבחנה, והילדה סובלת כיום מהפרעת קשב וריכוז מלווה בהתקפי זעם (ODD), והטיפול עם מתילפנידאט אכן לא עזר וגרם לתופעות לוואי, אין מנוס אלא לעבור לטיפול בתרופת שלא בסל. הייתי ממליץ על ניסיון בטיפול לפי סדר זה עם אדראל XR , וייואנס , סטראטרה. ולשלב את הטיפול התרופתי עם טיפול פרטני התנהגותי פסיכולוגי.
אני מקווה שהצלחתי להבהיר את התמונה.  ד"ר שלומי ענתבי.

ילד בן 8 מטופל עם ריטלין LA בהצלחה פרט לשעתיים הראשונות
מה עושים?

שאלת רופא, שלום שלומי, מבקש התייעצות קצרה:
בטיפולי ילד בן כ-8 שנים המטופל בריטלין LA 30 בהשפעה מצוינת. בשבועות האחרונים הילד מתלונן על "מחשבות משונות" מידי יום בשעתיים הראשונות בבוקר, המפריעות לו להתרכז. לדבריו מנסה "לגרש" אותן ללא הצלחה. ההורים לא הצליחו לדובבו יותר מכך באשר לטיב המחשבות. גם המורה מדווח על קשיים ניכרים בשעתיים אלה. התופעה חולפת לאחר מכן והוא נהנה מההשפעה הטובה של הריטלין במשך יתר שעות היום. האם תופעה מוכרת? אפשרויות לפתרון? לנסות מינון מופחת או תכשיר אחר?
מעריך מאוד את עזרתך. יום טוב, רופא.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: שלום רב,
1. תאור המקרה מצביע על כך שכנראה ריטלין LA שהילד מקבל מתחיל להשפיע רק כעבור כשעתיים, אכן יש מקרים כאלה. לפיכך הייתי ממליץ לנסות ולתת בבוקר בנוסף לריטלין LA גם ריטלין רגיל IR במינון של 5-10 מג' (ממליץ להתחיל עם חצי כדור 5 מג' ואם לא מספק מעלה ל-7.5 מג' ועד לכדור שלם 10 מג').
2. ראוי לבדוק אם הילד בגיל 8 שנים אכן זקוק לריטלין LA במינון של 30 מג' או שניתן להסתפק במינון של ריטלין 20 מג' LA.
3. רק במידה ו"מחשבות שונות" הן גם חרדות שיתגברו ויופיעו גם במהלך היום ולא רק בשעתיים הראשונות, יש לבצע לילד רה-אבחון, ואם יש חרדות בולטות וקשות יש לשקול הפסקת הטיפול עם ריטלין שעלול לגרום לחרדות, ולעבור לטיפול בתרופה שלא בסל הבריאות כדוגמת סטראטרה (אטומוקסטין) המשפיעה על הפרעת קשב וחרדות.
מקווה שליבנתי את הסוגיה, בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.
בוקר טוב ד"ר ענתבי, עזרת לי מאוד. תודה רבה ושבת שלום, רופא.

שכיחות ADHD בעולם. התרופות לטיפול ADHD. תופעות לוואי. ADHD והתמכרות.

שכיחות ADHD בעולם. תרופות ADHD. תופעות לוואי. ADHD והתמכרות.

במיפגש AACAP הניחו בשולחן משותף את דגלי ישראל וונצואלה.  בתמונה שלוש רופאות מוונצואלה (לצידי רופאה יהודיה שתעשה עלייה) ואנוכי.
לקט מסרים ממחקרים שהוצגו בכינוסים מדעיים על הפרעת קשב וריכוז שהתקיימו ברצות הברית, באורלנדו (10.2013.AACAP (22-27, וושינגטון (5-10.11.2013) CHADD.
שכיחות עולמית של הפרעת קשב וריכוז  במבוגרים: נסרקו יותר מ 11000 איש בגיל 18-44 שנים מעשר מדינות באמריקה, באירופה ובמזרח התיכון ונמצאה שכיחות ממוצעת של 3.5% עם ADHD בטווח בין 1.2% ל- 7.3%. השכיחות במדינות עם הכנסה נמוכה 1.9% בהשוואה למדינות עם הכנסה גבוהה 4.2%.
בארה"ב שכיחות ADHD  במבוגרים מעל גיל 18  4.4% (11 מיליון) ומתוכם מטופלים 10%-15% (1.6 מיליון). בילדים מתחת לגיל 18 (54 מיליון) השכיחות 8% (4.3 מיליון) ומתוכם 60% מטופלים (2.5 מיליון).
ילדי גן בני 3-5.5 שנים עם הפרעת קשב וריכוז  פחות מושפעים מטיפול תרופתי, ומופיעים אצלם יותר תופעות לוואי מאשר בילדים גדולים יותר. עדיף בילדי גן לתת ריטלין רגיל IR פעמיים – שלוש פעמים ביום ולא ריטלין LA, כי אם נותנים ריטלין LA המינון עלול להיות גבוה ולא גמיש כמו בריטלין רגיל. תמיד, גם בילדים גדולים יותר מומלץ להתחיל בטיפול הדרגתי עם מינון נמוך והעלאת מינון איטית.
התרופות בשימוש  סטימולנטים: מתילפנידאט – ריטלין 4 שעות, פוקלין 4 ש'. קונצרטה 10-12 שעות (השחרור המרבי בצהריים וזה לא טוב למי שאינו אוכל בצהריים, ניתן להוסיף בבוקר ריטלין רגיל במידה וההשפעה מתחילה רק לאחר כשעתיים). ריטלין LA   (לשמונה שעות, שחרור יציב לשמונה שעות, אם רוצים טווח השפעה ארוך ל 12 שעות אפשר להוסיף בצהריים, לאחר שאוכלים, כדור נוסף של ריטלין LA). מתאדט CD  לשמונה שעות, פוקלין XR  (לשמונה שעות כמו ריטלין LA אבל עם פחות תופעות לוואי, אפשר לתת פעמיים ביום). מדבקה דייטרנה 12 שעות (שחרור יציב לאורך כל היום, מועדפת). אמפטמינים – אדרל 4 שעות, אדרל XR  שמונה ש'.   Vyvance וייואנס 12 שעות (בהפרעת קשב וריכוז עם אספרגר, עם קשיי שינה, עם בעיות אכילה, לא יכול לבלוע כדור).
פרוט על השימוש בתרופות הנ"ל מסתמך על ניסיון קליני עשיר במיוחד של פרופ. תומפסון-בוש רופאת ילדים שהתמחתה בהפרעת קשב וריכוז וניצבת כיום בין המובילים בארה"ב בתחום זה (אהבתי את גישתה).
שילוב תרופות  ניתן לשלב סטימולנטים עם תרופות אחרות או לתת אותן בנפרד לפי המקרה:
סטראטרה (אטומוקסטין) SNRI (משפיע 24 שעות, לוקח 4 שבועות לראות אפקט מלא. לטיפול הפרעת קשב וריכוז עם חרדה. גורם לפחות חוסר תיאבון. כתופעת לוואי לעיתים מגביר חרדה ו/או דיכאון.
בופרופריון  לטיפול הפרעת קשב וריכוז עם BD.
תרופות SSRI לטיפול ADHD + OCD. לחרדה ודכאון.
תרופות אלפה 2 אגוניסט: קלונידין גואנפצין, מחזיקות 17-24 שעות. לוקח 4 שבועות לקבלת אפקט מרבי.  אינן גורמות לחוסר תיאבון ולא לקשיים בשינה. טובות לטיפול ב: ODD, ,EDR ,TD Anxiety.
קביעת מינון ריטלין:  מטפלים לדוגמא עם ריטלין 30 מג' LA ורואים שזה משפיע טוב אבל לא מצוין, אזי מעלים את המינון ל- 40 מג' ואם יש תופעות לוואי אזי יודעים שריטלין 30 מג' LA הוא המינון המתאים.
תופעות לוואי של סטימולנטים כולל אמפטמינים  שאין לזלזל בהן: חוסר תיאבון, ירידה במשקל, אנורקסיה, כאבי ראש, תופעות GI, אי שקט, קשיי שינה, לביליות רגשית, שינויי מצבי רוח, שינויים בהתנהגות, לחץ דם גבוה, טיקים? עיכוב בגדילה?
יש יותר תופעות לוואי לתרופות אם הפציינט עם הפרעה נפשית נלווית בנוסף להפרעת קשב וריכוז.
הפרעת קשב וריכוז מלווה בהפרעה נפשית יש לטפל קודם בהפרעה הנפשית.
השפעת ריטלין יכולה להשתנות במצבים כמו בתזונה שונה, במצב רוח משתנה, וכאשר ישנים שונה.
שתוף הורים  לשתף את ההורים בכל תוכנית הטיפול. לערב אותם ולשמוע את העדפותיהם ולא לומר להם שזה כך במחקר הקליני. הורה עצמו יכול לסבול מ ADHD ואז הוא מבין את הילד טוב יותר אולם מצד שני הוא בעצמו מתמודד עם קשיים ובעיות ולכן צריך לעזור לו גם כן. הטיפול צריך להיות משפחתי, לכל אחד מבני המשפחה לאורך זמן. ומעקב לפי שאלוני משפחה על ציפיותיהם מהטיפול. מחקרים מראים שאחרי שנה עד 14 חודשים השפעת התרופות נחלשת ופוחתת.
תוצאות טיפול תרופתי בייחוד בבוגרים,יכול להפחית ולרמיסיה בסימפטומי ADHD, אולם קשיים (החלשה) תפקודיים נותרים בעינם,כמו חסר מיומנות בארגון,קשיים ביכולת חברתית,אקדמית,ובעבודה.
התמדה בלקיחת תרופות  רוב הבוגרים לאחר 2-3 חודשים מפסיקים לקחת את התרופות בקביעות. כדי לגרום להתמדה בנטילת תרופות יש לשתף את הפציינט במטרת הטיפול, בתופעות הלוואי,  במעקב צמוד ולעודד תרפיה ו/או אימון (Coaching).
צפי להפרעת קשב וריכוז לעתיד  תלוי בגורמים אלה: היפראקטיביות, אגרסיביות, חוסר סבלנות, תפקוד חברתי, בעיות רגשיות, תאונות דרכים, מעורבות של משטרה, מנת משכל (IQ) זה פקטור הגנתי, תוצאות הטיפול בתחום בטחון עצמי וחברתי. עם הגיל קורה שיפור בסימפטומים כי ייתכן ויש התבגרות/בשלות של המוח,אולם עדיין אין עבודות על יחסי גומלין בין בשלות המוח לבין השפעת טיפול תרופתי.
שימוש לא נכון (Misuse) – הפציינט לוקח תרופה אחרת מזו שנרשם לו או במינון שונה, ובד"כ זה לא גורם ללקוי בתפקוד. שימוש לרעה (abuse) לוקחים תרופות בפיקוח (סמים) על דעת עצמם וזה גורם לתפקוד לקוי. השימוש לרעה בסטימולנטים גדל לעומת סמים אחרים. שימוש לרעה בסטימולנטים מעלים את רמת הדופמין במוח כמו במריחואנה, קוקאין והרואין. עד 20% מהסטודנטים נוטלים סטימולנטים ללא מרשם, יותר אמפטמינים כמו אדראל מאשר ריטלין. סטודנטים העושים שימוש לא נכון בסטימולנטים הצלחתם בלימודים פחותה מאלה שלא לוקחים, וגם אין שיפור בתפקוד קוגניטיבי. ידועים מקרים של סטודנטים שהשתמשו לרעה באדראל שגרם להתכווצויות.
פציינטים מתחזים ADHD כדי להשיג סטימולנטים. בדיקות נוירו-פסיכולוגיות אינן מבחינות בין ADHD אמיתי למתחזה. לכן בתהליך אבחון קליני מלא יש לשלול התחזות וחיקוי של סימפטומים של ADHD.
קשר בין ADHD ל SUD   יש קווי דמיון נוירו ביולוגיים בין הפרעת קשב וריכוז לבין שימוש בחומרים ממכרים. אפשרות של גנים משותפים (D2 &D4 דופמין רצפטור, DAT, SNAP-25). ככל שתרופה מגבירה את הדופמין יותר בחוזקה ובמהירות, היא יוצרת יותר אופוריה וכך יותר ממכרת.
הטיפול ADHD + SUD : כמו באטומוקסטין (אין יכולת להתמכרות, עם חרדה, ADHD + אלכוהול) בופרופריון, בנוסף לטיפול קוגניטיבי התנהגותי. פסיכותראפיה פרטנית וקבוצת תמיכה.
הערותיי:  השתתפתי לאחרונה בשני מפגשים רפואיים נחשבים בארה"ב, המפגש המדעי הבינלאומי של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר שהתקיים באורלנדו, והמפגש השנתי של האגודה לקשב וריכוז בילדים ובוגרים (CHADD) שנערך בוושינגטון. שני כינוסים נחשבים בארה"ב לנושא הפרעת קשב וריכוז והפרעות נפשיות נלוות. למען האמת בשלוש השנים האחרונות אין פריצות דרך בתחום הפרעת קשב וריכוז ונלוותיה, אולם בכל זאת נסעתי כדי להיווכח בזה שוב. ואכן גם בשני כינוסים אלה לא היו דברים חדשים.למרות זאת לא התאכזבתי כי מפגשים עם קולגות מרחבי העולם מסקרן ומאתגר להחליף דעות ולהשוות מהנעשה בעולם מול הקליניקה שלי.אני יכול לומר בלא מעט גאווה שיותר מאשר למדתי במפגשים אלה סיפרתי מניסיוני על פתרונות יצירתיים במקרים קשים ואוזני השומעים היו קשובות ומהנהנות בהסכמה.
המיפגש של CHADD האגודה להפרעת קשב בילדים ומבוגרים היה מאלף. השתתפו בו רופאים פסיכיאטרים, רופאי ילדים, פסיכולוגים, אנשי חינוך והוראה, והורים לילדי ADHD מכל רחבי העולם. חוויה בפני עצמה להיפגש עם מיגוון המשתתפים ולשמוע מחוויותיהם קשייהם והתלבטויותיהם ולתרום להם מניסיוני בישראל הקטנה. בו בעת היו סדנאות לימוד והדרכה, הרצאות וססיות בכל תחומים הקשורים לכל מגוון המשתתפים. כמו גנטיקה, הדמייה מוחית, אבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז ונלוותיה, בנות ונשים עם ADHD, אבחון וטיפול במרפאה ראשונית בילדי ADHD, כיצד השינה אכילה ואימונים משפיעים על ADHD, שימוש לא נכון ושימוש לרעה בסטימולנטים, התמכרויות מטופלים עם ADHD, הדרכת הורים לילדי ADHD, ניהול בעיות התנהגות בכיתה, ארגון תמיכה בהורים, שיפור היחסים בין הורה לילדו עם ADHD, ילדים הנכשלים בלימודים אבל מצליחים בחיים, אסטרטגיה טיפולית לעבודה עם סטודנטים מאתגרים, ועוד ועוד. רשמו לפניכם הכינוס הבא של CHADD ייערך בשיקגו ארה"ב בתקופה 6-8 נובמבר 20014. למתעניינים אני ממליץ להשתתף, כדאי.
במאמרי זה מצאתי לנכון להעביר לקט מסרים מהמפגשים בנושאים מעשיים יום יומיים שאני מבקש להדגישם שוב, אם כי דנתי בהם פעמים רבות בבלוג שלי:
א. על שכיחות ADHD הולכת ועולה. הרושם שלי שהאמריקאים אינם מבדילים יותר בין הפרעת קשב וריכוז הקלסית לבין קשיי למידה, ויותר ויותר מטפלים בתרופות רק בגלל קשיי למידה שברובם לקויות למידה. זה מדרון תלול שמי יישורנו, הרי כ 20% מהסטודנטים לוקחים סטימולנטים על דעת עצמם ואם נוסיפם לאלה שאנו מאבחנים נגיע לזה ששליש מהתלמידים ייקחו תרופות.אבסורד. עלינו להיות עירניים ולהיזהר מליפול בפח.  לדעתי, שכיחות ADHD פחותה באוכלוסייה סוציוכלכלית נמוכה מכיוון שהורים באוכלוסייה זו פחות מדעים לבעיה, פחות מעוניינים לפנות לאבחון ההפרעה אלא רק אם בי"ס "מאלץ" אותם, וגם ישנם פחות רופאים באזורים נחשלים בפריפריה.
ב. בילדים גיל 3 -5.5 שנים לעשות הכל לפני שמטפלים בתרופות. רק במקרים קשים וחריגים להמליץ על טיפול, וגם אז לעשות זאת במינון מינימלי תחילה ועלייה איטית במינון רק בהכרח.
ג. טיפול תרופתי בשילובים שונים והתאמתו לכל ילד לפי קשייו. תרופות מתילפנידאט אין חובה לקחת יום יום בהתמדה, אלא על פי צורכי הילד!
ד. שתוף הורים בכל תהליך האבחון, אפשרויות טיפול, התלבטויות,תופעות לוואי,ומעקב רפואי קבוע.
ה. אל לנו לזלזל בתופעות לוואי שהורים טוענים בפנינו. הן קיימות וצריך לדעת כיצד להתמודד איתן.
ו. שימוש לא נכון, שימוש לרעה, והתחזות כדי לקבל סטימולנטים מתגלה ע"י רופא ערני וזהיר. תפקידנו להתמודד עם מקרים אלה בלשון רכה ותקיפה כאחת.
ז. הקשר והחשש להתמכרויות נמצא בפיתחנו. בכל חשד לא להסס ליידע גורמי רווחה ואכיפה.