שכיחות ADHD בעולם. התרופות לטיפול ADHD. תופעות לוואי. ADHD והתמכרות.

שכיחות ADHD בעולם. תרופות ADHD. תופעות לוואי. ADHD והתמכרות.

orlando AACAP

במיפגש AACAP הניחו בשולחן משותף את דגלי ישראל וונצואלה.  בתמונה שלוש רופאות מוונצואלה (לצידי רופאה יהודיה שתעשה עלייה) ואנוכי.
לקט מסרים ממחקרים שהוצגו בכינוסים מדעיים על הפרעת קשב וריכוז שהתקיימו ברצות הברית, באורלנדו (10.2013.AACAP (22-27, וושינגטון (5-10.11.2013) CHADD.

שכיחות עולמית של הפרעת קשב וריכוז  במבוגרים: נסרקו יותר מ 11000 איש בגיל 18-44 שנים מעשר מדינות באמריקה, באירופה ובמזרח התיכון ונמצאה שכיחות ממוצעת של 3.5% עם ADHD בטווח בין 1.2% ל- 7.3%. השכיחות במדינות עם הכנסה נמוכה 1.9% בהשוואה למדינות עם הכנסה גבוהה 4.2%.
בארה"ב שכיחות ADHD  במבוגרים מעל גיל 18  4.4% (11 מיליון) ומתוכם מטופלים 10%-15% (1.6 מיליון). בילדים מתחת לגיל 18 (54 מיליון) השכיחות 8% (4.3 מיליון) ומתוכם 60% מטופלים (2.5 מיליון).
ילדי גן בני 3-5.5 שנים עם הפרעת קשב וריכוז  פחות מושפעים מטיפול תרופתי, ומופיעים אצלם יותר תופעות לוואי מאשר בילדים גדולים יותר. עדיף בילדי גן לתת ריטלין רגיל IR פעמיים – שלוש פעמים ביום ולא ריטלין LA, כי אם נותנים ריטלין LA המינון עלול להיות גבוה ולא גמיש כמו בריטלין רגיל. תמיד, גם בילדים גדולים יותר מומלץ להתחיל בטיפול הדרגתי עם מינון נמוך והעלאת מינון איטית.
התרופות בשימוש  סטימולנטים: מתילפנידאט – ריטלין 4 שעות, פוקלין 4 ש'. קונצרטה 10-12 שעות (השחרור המרבי בצהריים וזה לא טוב למי שאינו אוכל בצהריים, ניתן להוסיף בבוקר ריטלין רגיל במידה וההשפעה מתחילה רק לאחר כשעתיים). ריטלין LA   (לשמונה שעות, שחרור יציב לשמונה שעות, אם רוצים טווח השפעה ארוך ל 12 שעות אפשר להוסיף בצהריים, לאחר שאוכלים, כדור נוסף של ריטלין LA). מתאדט CD  לשמונה שעות, פוקלין XR  (לשמונה שעות כמו ריטלין LA אבל עם פחות תופעות לוואי, אפשר לתת פעמיים ביום). מדבקה דייטרנה 12 שעות (שחרור יציב לאורך כל היום, מועדפת). אמפטמינים – אדרל 4 שעות, אדרל XR  שמונה ש'.   Vyvance וייואנס 12 שעות (בהפרעת קשב וריכוז עם אספרגר, עם קשיי שינה, עם בעיות אכילה, לא יכול לבלוע כדור).
פרוט על השימוש בתרופות הנ"ל מסתמך על ניסיון קליני עשיר במיוחד של פרופ. תומפסון-בוש רופאת ילדים שהתמחתה בהפרעת קשב וריכוז וניצבת כיום בין המובילים בארה"ב בתחום זה (אהבתי את גישתה).
שילוב תרופות  ניתן לשלב סטימולנטים עם תרופות אחרות או לתת אותן בנפרד לפי המקרה:
סטראטרה (אטומוקסטין) SNRI (משפיע 24 שעות, לוקח 4 שבועות לראות אפקט מלא. לטיפול הפרעת קשב וריכוז עם חרדה. גורם לפחות חוסר תיאבון. כתופעת לוואי לעיתים מגביר חרדה ו/או דיכאון.
בופרופריון  לטיפול הפרעת קשב וריכוז עם BD.
תרופות SSRI לטיפול ADHD + OCD. לחרדה ודכאון.
תרופות אלפה 2 אגוניסט: קלונידין גואנפצין, מחזיקות 17-24 שעות. לוקח 4 שבועות לקבלת אפקט מרבי.  אינן גורמות לחוסר תיאבון ולא לקשיים בשינה. טובות לטיפול ב: ODD, ,EDR ,TD Anxiety.
קביעת מינון ריטלין:  מטפלים לדוגמא עם ריטלין 30 מג' LA ורואים שזה משפיע טוב אבל לא מצוין, אזי מעלים את המינון ל- 40 מג' ואם יש תופעות לוואי אזי יודעים שריטלין 30 מג' LA הוא המינון המתאים.
תופעות לוואי של סטימולנטים כולל אמפטמינים  שאין לזלזל בהן: חוסר תיאבון, ירידה במשקל, אנורקסיה, כאבי ראש, תופעות GI, אי שקט, קשיי שינה, לביליות רגשית, שינויי מצבי רוח, שינויים בהתנהגות, לחץ דם גבוה, טיקים? עיכוב בגדילה?
יש יותר תופעות לוואי לתרופות אם הפציינט עם הפרעה נפשית נלווית בנוסף להפרעת קשב וריכוז.
הפרעת קשב וריכוז מלווה בהפרעה נפשית יש לטפל קודם בהפרעה הנפשית.
השפעת ריטלין יכולה להשתנות במצבים כמו בתזונה שונה, במצב רוח משתנה, וכאשר ישנים שונה.
שתוף הורים  לשתף את ההורים בכל תוכנית הטיפול. לערב אותם ולשמוע את העדפותיהם ולא לומר להם שזה כך במחקר הקליני. הורה עצמו יכול לסבול מ ADHD ואז הוא מבין את הילד טוב יותר אולם מצד שני הוא בעצמו מתמודד עם קשיים ובעיות ולכן צריך לעזור לו גם כן. הטיפול צריך להיות משפחתי, לכל אחד מבני המשפחה לאורך זמן. ומעקב לפי שאלוני משפחה על ציפיותיהם מהטיפול. מחקרים מראים שאחרי שנה עד 14 חודשים השפעת התרופות נחלשת ופוחתת.
תוצאות טיפול תרופתי בייחוד בבוגרים,יכול להפחית ולרמיסיה בסימפטומי ADHD, אולם קשיים (החלשה) תפקודיים נותרים בעינם,כמו חסר מיומנות בארגון,קשיים ביכולת חברתית,אקדמית,ובעבודה.
התמדה בלקיחת תרופות  רוב הבוגרים לאחר 2-3 חודשים מפסיקים לקחת את התרופות בקביעות. כדי לגרום להתמדה בנטילת תרופות יש לשתף את הפציינט במטרת הטיפול, בתופעות הלוואי,  במעקב צמוד ולעודד תרפיה ו/או אימון (Coaching).
צפי להפרעת קשב וריכוז לעתיד  תלוי בגורמים אלה: היפראקטיביות, אגרסיביות, חוסר סבלנות, תפקוד חברתי, בעיות רגשיות, תאונות דרכים, מעורבות של משטרה, מנת משכל (IQ) זה פקטור הגנתי, תוצאות הטיפול בתחום בטחון עצמי וחברתי. עם הגיל קורה שיפור בסימפטומים כי ייתכן ויש התבגרות/בשלות של המוח,אולם עדיין אין עבודות על יחסי גומלין בין בשלות המוח לבין השפעת טיפול תרופתי.
שימוש לא נכון (Misuse) – הפציינט לוקח תרופה אחרת מזו שנרשם לו או במינון שונה, ובד"כ זה לא גורם ללקוי בתפקוד. שימוש לרעה (abuse) לוקחים תרופות בפיקוח (סמים) על דעת עצמם וזה גורם לתפקוד לקוי. השימוש לרעה בסטימולנטים גדל לעומת סמים אחרים. שימוש לרעה בסטימולנטים מעלים את רמת הדופמין במוח כמו במריחואנה, קוקאין והרואין. עד 20% מהסטודנטים נוטלים סטימולנטים ללא מרשם, יותר אמפטמינים כמו אדראל מאשר ריטלין. סטודנטים העושים שימוש לא נכון בסטימולנטים הצלחתם בלימודים פחותה מאלה שלא לוקחים, וגם אין שיפור בתפקוד קוגניטיבי. ידועים מקרים של סטודנטים שהשתמשו לרעה באדראל שגרם להתכווצויות.
פציינטים מתחזים ADHD כדי להשיג סטימולנטים. בדיקות נוירו-פסיכולוגיות אינן מבחינות בין ADHD אמיתי למתחזה. לכן בתהליך אבחון קליני מלא יש לשלול התחזות וחיקוי של סימפטומים של ADHD.
קשר בין ADHD ל SUD   יש קווי דמיון נוירו ביולוגיים בין הפרעת קשב וריכוז לבין שימוש בחומרים ממכרים. אפשרות של גנים משותפים (D2 &D4 דופמין רצפטור, DAT, SNAP-25). ככל שתרופה מגבירה את הדופמין יותר בחוזקה ובמהירות, היא יוצרת יותר אופוריה וכך יותר ממכרת.
הטיפול ADHD + SUD : כמו באטומוקסטין (אין יכולת להתמכרות, עם חרדה, ADHD + אלכוהול) בופרופריון, בנוסף לטיפול קוגניטיבי התנהגותי. פסיכותראפיה פרטנית וקבוצת תמיכה.
הערותיי:  השתתפתי לאחרונה בשני מפגשים רפואיים נחשבים בארה"ב, המפגש המדעי הבינלאומי של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר שהתקיים באורלנדו, והמפגש השנתי של האגודה לקשב וריכוז בילדים ובוגרים (CHADD) שנערך בוושינגטון. שני כינוסים נחשבים בארה"ב לנושא הפרעת קשב וריכוז והפרעות נפשיות נלוות. למען האמת בשלוש השנים האחרונות אין פריצות דרך בתחום הפרעת קשב וריכוז ונלוותיה, אולם בכל זאת נסעתי כדי להיווכח בזה שוב. ואכן גם בשני כינוסים אלה לא היו דברים חדשים.למרות זאת לא התאכזבתי כי מפגשים עם קולגות מרחבי העולם מסקרן ומאתגר להחליף דעות ולהשוות מהנעשה בעולם מול הקליניקה שלי.אני יכול לומר בלא מעט גאווה שיותר מאשר למדתי במפגשים אלה סיפרתי מניסיוני על פתרונות יצירתיים במקרים קשים ואוזני השומעים היו קשובות ומהנהנות בהסכמה.
המיפגש של CHADD האגודה להפרעת קשב בילדים ומבוגרים היה מאלף. השתתפו בו רופאים פסיכיאטרים, רופאי ילדים, פסיכולוגים, אנשי חינוך והוראה, והורים לילדי ADHD מכל רחבי העולם. חוויה בפני עצמה להיפגש עם מיגוון המשתתפים ולשמוע מחוויותיהם קשייהם והתלבטויותיהם ולתרום להם מניסיוני בישראל הקטנה. בו בעת היו סדנאות לימוד והדרכה, הרצאות וססיות בכל תחומים הקשורים לכל מגוון המשתתפים. כמו גנטיקה, הדמייה מוחית, אבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז ונלוותיה, בנות ונשים עם ADHD, אבחון וטיפול במרפאה ראשונית בילדי ADHD, כיצד השינה אכילה ואימונים משפיעים על ADHD, שימוש לא נכון ושימוש לרעה בסטימולנטים, התמכרויות מטופלים עם ADHD, הדרכת הורים לילדי ADHD, ניהול בעיות התנהגות בכיתה, ארגון תמיכה בהורים, שיפור היחסים בין הורה לילדו עם ADHD, ילדים הנכשלים בלימודים אבל מצליחים בחיים, אסטרטגיה טיפולית לעבודה עם סטודנטים מאתגרים, ועוד ועוד. רשמו לפניכם הכינוס הבא של CHADD ייערך בשיקגו ארה"ב בתקופה 6-8 נובמבר 20014. למתעניינים אני ממליץ להשתתף, כדאי.
במאמרי זה מצאתי לנכון להעביר לקט מסרים מהמפגשים בנושאים מעשיים יום יומיים שאני מבקש להדגישם שוב, אם כי דנתי בהם פעמים רבות בבלוג שלי:
א. על שכיחות ADHD הולכת ועולה. הרושם שלי שהאמריקאים אינם מבדילים יותר בין הפרעת קשב וריכוז הקלסית לבין קשיי למידה, ויותר ויותר מטפלים בתרופות רק בגלל קשיי למידה שברובם לקויות למידה. זה מדרון תלול שמי יישורנו, הרי כ 20% מהסטודנטים לוקחים סטימולנטים על דעת עצמם ואם נוסיפם לאלה שאנו מאבחנים נגיע לזה ששליש מהתלמידים ייקחו תרופות.אבסורד. עלינו להיות עירניים ולהיזהר מליפול בפח.  לדעתי, שכיחות ADHD פחותה באוכלוסייה סוציוכלכלית נמוכה מכיוון שהורים באוכלוסייה זו פחות מדעים לבעיה, פחות מעוניינים לפנות לאבחון ההפרעה אלא רק אם בי"ס "מאלץ" אותם, וגם ישנם פחות רופאים באזורים נחשלים בפריפריה.
ב. בילדים גיל 3 -5.5 שנים לעשות הכל לפני שמטפלים בתרופות. רק במקרים קשים וחריגים להמליץ על טיפול, וגם אז לעשות זאת במינון מינימלי תחילה ועלייה איטית במינון רק בהכרח.
ג. טיפול תרופתי בשילובים שונים והתאמתו לכל ילד לפי קשייו. תרופות מתילפנידאט אין חובה לקחת יום יום בהתמדה, אלא על פי צורכי הילד!
ד. שתוף הורים בכל תהליך האבחון, אפשרויות טיפול, התלבטויות,תופעות לוואי,ומעקב רפואי קבוע.
ה. אל לנו לזלזל בתופעות לוואי שהורים טוענים בפנינו. הן קיימות וצריך לדעת כיצד להתמודד איתן.
ו. שימוש לא נכון, שימוש לרעה, והתחזות כדי לקבל סטימולנטים מתגלה ע"י רופא ערני וזהיר. תפקידנו להתמודד עם מקרים אלה בלשון רכה ותקיפה כאחת.
ז. הקשר והחשש להתמכרויות נמצא בפיתחנו. בכל חשד לא להסס ליידע גורמי רווחה ואכיפה.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת גוגל

אתה מגיב באמצעות חשבון Google שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s