זה מול זה: ניו יורק טיימס מול AACAP בעניין "מגיפת" ADHD

ניו יורק טיימס תוקף שוב את AACAP על ריבוי תופעת ADHD

אלן שוורץ עיתונאי בכיר מניו יורק טיימס (מיום 14.12.13)תוקף שוב במאמר מערכת את הגידול האדיר באבחון הפרעת קשב וריכוז מ-5%  ל- 15% בתלמידים. לשם כך מגייס לצידו את הפסיכולוג ד"ר קונרס מאוניברסיטת דיוק, וד"ר רוג'ר גריגס שפרסם לראשונה את אדרל בשנת 1994. שוורץ תוקף את חברות התרופות על שמנהלות קמפיין אגרסיבי להגברת מודעות ADHD בקרב רופאים, מחנכים והורים. מבקר קשות רופאים המקבלים כספים רבים על מחקריהם מחברות תרופות, ומצטט מדבריהם של פסיכאטרים מוביךים בתחום ADHD: "אם ילד מבריק אבל הוא רק תלמיד .O.K בבי"ס אז הוא זקוק לטיפול תרופתי שיביא לתוצאות מצויינות." "מי שמטופל בתרופות להפרעת קשב שלא יעזוב את הבית ללא התרופה" "תרופות מאפשרות לפציינטים לחוות הצלחות חיים בכל יום". שוורץ תוקף  גם את הפרסומים של חברות תרופות במיליוני דולרים בעיתונים הרפואיים המובילים בתחום זה בארה"ב כמו JAACAP, ואת התמיכה הכספית הגדולה הניתנת לארגונים הפועלים בתחום והמדריכים ומעדכנים הורים ומחנכים כמו CHAAD.
שוורץ טוען שהתפשטות ההפרעה למבוגרים עלולה להיות אף חמורה מזו בילדים.לדעתו חברות התרופות גילו אפיק זה במבוגרים ומשווקות זאת בכל מרצן. בהקשר זה מוזכר פסיכיאטר מג'ונס הופקינס ומנהל היחידה של ADHD במבוגרים במרילנד, אשר לטענת שוורץ מעביר קורסים על ADHD במבוגרים בתמיכת חברת Shire, ומציין בהם עד כמה קל לאבחן מבוגרים עם ADHD.
אגב, פגשתי פסיכיאטר זה בהרצאתו במפגש CHAAD בוושינגטון (11.2013) והתרשמתי ממנו מאד מקצועית, אובייקטיביות ויושרה. ארצה לפוגשו בבולטימור (בה אני נוהג לבקר ) ולשמוע מפיו על זה.

רצ"ב הקישור –> לקריאת המאמר מניו יורק טיימס  על הפרעת קשב מיום 14.12.2013.

כתגובה הסברתית AACAP מציג "מדריך תרופות להורים" על ADHD

מאידך האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר ואיגוד הפסיכיאטריה האמריקאי פרסמו לאחרונה "מדריך תרופות להורים" ל ADHD (יולי 2013) . חוברת בת 45 עמודים בה מגינים על העלייה במספר המאובחנים והמטופלים בהפרעת קשב וריכוז, ומסבירים את העלייה במודעות להפרעה, באבחון מגיל צעיר 4 שנים, ביותר מתבגרים מאובחנים, יותר בנות מאשר בעבר, ויותר מבוגרים. הם טוענים גם שמחקר מצביע על כך שלמרות העלייה במספר המאובחנים עדיין יש הרבה ילדים עם ADHD שאינם מאובחנים. אגב, ראוי לקרוא חוברת זו למעמיקים בסוגיית הפרעת קשב וריכוז כי יש בה הכול על ADHD.
רצ"ב הקישור –> לחוברת המלאה
הערותיי: זה קרב בין ענקים, מצד אחד ענק התקשורת ניו יורק טיימס, העיתון הנחשב והמשפיע המבקר בחמת זעם כל מה שקשור להפרעת קשב וריכוז בהסתמכו על רופאים מובילים כמו קונרס וגריגס. מצד שני עומד AACAP האורים והתומים להפרעות נפשיות בילדים המגן בכל הכלים האפשריים על הגידול הניכר במספר מאובחנים ומטופלים ב ADHD. מנהלים קרבות זה מול זה, שתי עמדות נוגדות לחלוטין. לדעתי אף אחד לא יכריע בנוק אוט בסוף המלחמה. כמו בדר"כ האמת מצויה באמצע. אי אפשר להכחיש שיש גידול ניכר באבחון ובטיפול בהפרעה זו, הנובע בעיקרו מהוספת קשיי למידה כחלק אינטגרלי מההפרעה שזה בד"כ אינו נכון. זה להערכתי חייב להיפתר ע"י הפרדת קשיי למידה מהשתייכות להפרעה. אולם לי עדיין צורמים ומבהילים הגילויים על מעורבות חברות התרופות ושיתוף הפעולה של רופאים איתם, העלול לשבש כל מחקר רפואי רציני בתחום זה ולחשוד בו כלא אמין. זה חייב גם להיפתר ויש חברות תרופות לאחר שניכוו החלו כבר ללכת בכיוון פתרונות לבעייה.
לכן מעשית קלינית, אני סבור שבנושאים בתחום בריאות הנפש עדיף שלא להסתפק במחקר מבוסס דיו, אלא לשלב בו גם ניסיון קליני עשיר, המאפשר להגיע לתוצאות טיפול טובות.
לסיכום, אני מעריך שיגיע העת שבו הנהגת הפסיכיאטריה לילד בארה"ב תתעשת ותחזיר לשפיות את ADHD, כך שנחזור לשכיחות מירבית של 5% ADHD לגילאי 4 – 18 שנים, כפי שהיה עד לא מזמן.
כל מי שמתמחה בתחום הפרעת קשב וריכוז ראוי שיקרא את המאמר והחוברת וישפוט על פי שיקול דעתו.

שאלת רופא ילדים: ילד בן 8 טיפול עם קונצרטה גרם לטיקים – לטפל באמפטמין או סטרטרה?

ילד בן 8 טיפול עם קונצרטה גרם לטיקים – האם לטפל באמפטמינים או סטראטרה?

26.12.2013 שאלת רופאת ילדים: שלום רב ד"ר שלומי ענתבי, רציתי לשאול אותך איך להמשיך לתפקד עם ילד חמוד בן 8 שנים, שסובל מהפרעת קשב מלווה היפראקטיביות והתפרצויות זעם (הילד מחונן שכמובן זה רק מקשה). עד שלב מסוים ריטלין עזר לו, לאחר מעבר דירה חלה החמרה ובייעוץ רופא עברו לקונצרטה במינון נמוך יותר מהמקבילה. זה עוזר חלקית אבל החלו טיקים מציקים של תיפוף על הגוף. במשפחתו, למרות הכתוב לאחרונה בספרות, ריטלין גרם לטיקים חמורים אצל שני ילדים ורק סטרטרה הייתה הפתרון, לאחר שניסו סוגים ומינונים של ריטלין שונים, אדרל, פוקלין לפני כן. האם יש מצב שתתרשם ממנו? איך נעשה זאת אם כן? האם אתה מקבל פציינטים של מכבי? האם נראה לך שכדאי לעבור אתו לסטרטרה? או לנסות אדרל קודם? הוא שוקל 27 ק״ג וגבוה לגילו, חסר תיאבון לחלוטין בגלל הריטלין, והשינה שלו גרועה מאוד. אודה לך מאוד אם תוכל לעזור לקטנצ׳יק המתוק הזה. רופאת ילדים.
27.12.2013 תשובתי ד"ר שלומי ענתבי: שלום רב, תודה על פנייתך. אשמח לקבל את הילד לרה-אבחון במסגרת מכבי, במרפאת רמות בראשון לציון. (קביעת תור נעשית באמצעות זימון תורים של מכבי). אולם אם קשה עליהם ההגעה (גרים באילת) אנסה לנתח ולייעץ עפ"י הנתונים שהעברת לי.
הילד בן 8 שנים. שוקל 27 ק"ג. ילד מחונן. טופל עם ריטלין ולאחר שחלה החמרה עבר לקבל טיפול עם קונצרטה בהמלצת נוירולוג ילדים בכיר. הטיפול עם קונצרטה עוזר חלקית אולם הופיעו תופעות לוואי של טיקים, בנוסף לחוסר תיאבון וקשיי שינה. להלן ניתוח וייעוצי למקרה זה.
1. רצוי לבצע רה-אבחון לילד כדי לבחון : א. אם הילד לוקה בהפרעת קשב וריכוז שהיא הדומיננטית הגורמת לקשיים רציניים בתפקודו, ואזי יש לטפל בתרופות להפרעת הקשב ולשקול איזה מהן מתאימה לו. ב. או שמא עיקר בעייתו כיום היא התנהגותית, התפרצויות זעם וכדומה, כמו הפרעה מרדנית מתנגדת ODD, ואז יש לטפל או/וגם בהפרעה זו בטיפול תרופתי ספציפי כמו ריספרדל.
2. בהנחה שהפרעת הקשב היא הדומיננטית, וטיפול עם מתילפנידאט שניתן במינון מתאים גרם לו להופעת טיקים, לא הייתי ממליץ לטפל עם פוקלין, אדרל, או וייואנס, כי הם גם ממשפחת סטימולנטים ועלולים לגרום לתופעות לוואי דומות, כפי שקרה אצל שני ילדים במשפחתו שהופיעו אצלם טיקים חמורים.
3. לאור העובדה ששני ילדים ממשפחתו טיפול עם סטראטרה עזר, הייתי בהחלט ממליץ לנסות בילד גם טיפול עם סטראטרה.תרופה לא-סטימולנטית,נוראפינפרין רויפטק אינהיביטור,היכולה להשפיע גם לשיפור טיקים, שיפור הפרעה מרדנית מתנגדת, אינה מדכאת תיאבון ולא מפריעה לשינה שמכל אלה הילד סובל. 4. הייתי ממליץ להתחיל בסטרטרה במינון של 10 מג', ועולה בהדרגה למינון 18 – 25 מג' במידת הצורך.
5. הערות שוליים: א. טיקים בד"כ הנם חלק מ ADHD ומהווים ביטוי רגשי ובאים וחולפים ללא צורך בטיפול ספציפי. ילד שבעייתו העיקרית היא ADHD מלווה בטיקים קלים, יש בהחלט מקום להתחיל בטיפול עם סטימולנטים ארוכי טווח השפעה, ובמרבית המקרים הם משפיעים היטב ואינם מחמירים את הטיקים.
ב. למרות זאת בעבודתי הקלינית (וגם בספרות) אני נוכח לא פעם במקרים של הופעת טיקים קשים או החמרתם בטיפול עם סטימולנטים. במצבים כאלה עדיף לטפל בלא-סטימולנט סטרטרה כמו במקרה זה. ג. מה שקורה במשפחה הקרובה כמו טיפול תרופתי מסוים המצליח להפרעת קשב או טיפול אחר שגורם לתופעות לוואי, יש לקחת זאת בחשבון ולהמליץ או לא על תרופה מסויימת על פי ההיסטוריה המשפחתית.
6. מקווה שעזרתי לך. אם תבקשי הבהרות נוספות אשמח לספקן לך. שבת שלום ומבורך, שלומי ענתבי
27.12.2013 תודה רבה מאוד על תשובתך המהירה, החכמה והמקצועית ועל הזמן שהקדשת למקרה שלנו. אני רוצה מאוד שתראה את הילד ואנסה לשכנע את הוריו להביא אותו אליך לראשון לציון.
שוב תודה, רופאת ילדים.

בבריאות הנפש רצוי שילוב מחקרים מלמדים עם ניסיון קליני. הפרעת קשב וריכוז מאה אחוז גנטית. לא כל ADHD דומה למשנהו – ישנן דרגות חומרה שונות של ADHD. קשיי קשב וריכוז קלים עם קשיי/לקות למידה אינם בהכרח הפרעת קשב וריכוז.

21/12/2013  ד"ר יהודה ברק: היי שלומי, קראתי בעיון רב את תשובותיך לשאלותי. 
1. אני נוטה מאוד להמנע מהבעת דעה המתייחסת לניסיוני האישי, יש לבדוק ולשקול היטב מחקרים מבוססים היטב ולהתעדכן בכול הקשור לנושא.  2. נראה לי שכדי להתמחות בתחום יש להקדיש לזה משרה מלאה בדיוק כמו שכתבת וכמו שאתה עושה בעצמך. פחות מזה יחטא למקצוע ולמטופלים. 3. רופא ילדים יכול לעשות זאת היטב ומצוין, אבל זאת בהנחה שהוא מקדיש עצמו לתחום ולא עושה זאת כעיסוק צדדי בהיקף זה או אחר.  4. לעליה במספר המטופלים,יש לכך סיבות רבות מאוד, ובמקביל מספר המבוגרים הפונים לטיפול בבעיות קשב, עולה בצורה תלולה, גם במרפאתי.  5. לבסוף, כול הכבוד למאמציך להאיר את עינייהם של הרופאים בתחום קשב וריכוז. האתר שהעלת ראוי לכול שבח. כל הכבוד. 
שלום יהודה, תודה רבה על דבריך. ראשית, נראה לי שאין מחלוקות ביננו בעניינים המהותיים: הצורך בהתמקצעות רופא בתחום הפרעת קשב וריכוז, רופא יקדיש לעבודה בתחום זה לפחות מחצית משרה , הגורמים לעלייה במספר מאובחנים ומטופלים,ועוד.לדעתי בדיון מעמיק ביננו נוכל להגיע להבנה גם בדקויות של נושאים. בהזדמנות זו אני מוצא לנכון להבהיר נקודות חשובות בנושא ADHD שרכשתי דווקא מניסיוני.
בבריאות הנפש רצוי שילוב מחקרים מלמדים עם ניסיון קליני   אני נסמך על ניסיוני העשיר בקליניקה גדולה מאד, בנוסף לזה שאני הופך כל אבן לאיתור מחקרים עדכניים מבוססים, אשר את עיקרם אני נוהג להכניס לאתרי, ולא פעם איני מהסס לבקר אותם. לדעתי, בתחום בריאות הנפש בו אנו עסקינן, יש יתרון לחוקר שיש לו ניסיון קליני עשיר, בעוד יש כיום חוקרים מובילים בארה"ב שאינם עוסקים יותר בקליניקה. איני מטמיע כל מחקר מבוסס כראה וקדשהו, אלא בוחן אותו היטב לאור ניסיוני בקליניקה, קודם שאני מאמץ אותו במלואו, ובדר"כ זה פועל טוב.
יש מצב שלאור לקחים מהקליניקה ניתן להקדים מחקר ולהציע פתרון מעשי לסוגיות שטרם לובנו דיים כמו:
הפרעת קשב וריכוז – מאה אחוז גנטית  כבר לפני כעשר שנים טענתי כי ADHD  זו מאה אחוז תורשתי, מאחר וכל ילד שאבחנתי ADHD לאחד מהוריו או לשניהם אבחנתי את ההפרעה. באותה עת הרופאים המובילים בארה"ב טענו שרק 20% מילדים עם ADHD סיבתם גנטית. כיום מדברים האמריקאים על 80% אתיולוגיה גנטית, ואילו אני טוען מניסיוני גם היום שזה 100% גנטי, כאשר גורמים ותנאים סביבתיים יכולים להשפיע בזה שעלולים להחמיר את ההפרעה, או להקל על הסימפטומים שלה. אגב, אבחון הורה לילד עם ADHD וטיפול בהורה משפר תוצאות הטיפול גם בילד עצמו (עשיתי עבודת מחקר שהוכיחה זאת).
לא כל ADHD דומה למשנהו – ישנן דרגות חומרה שונות של ADHD  כבר לפני כשבע שנים על סמך ניסיוני בקליניקה טענתי שאין די לקבוע אבחנת ADHD אלא יש להבחין בחומרת ההפרעה כי אין בהכרח דין שווה להפרעת קשב בכל הילדים, ולפיכך סווגתי את ADHD בדרגות חומרה שונות. ואילו האמריקאים רק בשנתיים האחרונות החלו לדבר ולכתוב בקטנה על חומרה שונה של הפרעה במצבים שונים, כמו ADHD קשה עם ASD , OCD ועוד. הצורך בטיפול והצפי להערכה עתידית תלוי בדרגת חומרת ההפרעה.
 קשיי קשב וריכוז קלים עם קשיי/לקות למידה אינם בהכרח הפרעת קשב וריכוז  בעייה עיקרית שהאמריקאים עדיין אינם מבדילים בין ADHD קלסי לבין הפרעת קשב שעיקר פגיעתה התפקודית הוא בלימודים. בעוד אני טוען שסימפטומים של קשיי קשב וריכוז עם קשיי למידה הנגרמים בעטיים של הסימפטומים ו/או לקות למידה (המתגלת כבר בגן חובה וכיתות א' – ב') שהינה מולדת ולא בגלל ADHD – אין מקום לאבחנם כהפרעת קשב וריכוז, כי מהות ADHD זו הפרעה התנהגותית נפשית ולא קשיי למידה. יש לעשות הפרדה ביניהם, ומשלא נעשתה הפרדה מתחייבת כזו – כי אז יש אבחון וטיפול יתר של ADHD שלעניות דעתי אינו נכון ולא מוצדק. ייקח עוד כמה שנים והאמריקאים יתפקחו וייעשו את ההבדלה בין ADHD לקשיים בקשב ולמידה. כנראה זה יקרה לאחר שטיפול תרופתי יעלה לעשרים אחוז מהילדים, ואז כל האינטרסים הפרופסיונליים, הכלכליים והשיווקיים לתרופות ימוגו בלית ברירה.
אתר הפרעת קשב וריכוז ראוי לשבח   חן חן על דבריך בשבח אתרי. אני מקדיש זמן רב לעדכון אתרי על ADHD המסתמך על מחקרים וניסיוני, ולאור תגובות קולגות ורופאים המפיקים ממנו מידע ותועלת, אני ממשיך לעשות זאת במרץ רב.  ד"ר שלומי ענתבי.

שאלות רופאים: מתי לטפל עם וייואנס. השוואת מינון ריטלין לאמפתמינים . ריטלין בתחרויות ספורט. אין צורך להשתמש בבדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD. האמנם יש אבחון וטיפול יתר של ADHD גם בישראל?

האמנם יש אבחון וטיפול יתר של ADHD גם בישראל?

14.12.2013  היי שלומי. קראתי בעיון רב את מה שכתבת באתר שלך ואני מנסה להבין את המסקנות ממה שנכתב. אני מבין שגם במרפאתך הייתה עליה במספר המאובחנים בהפרעת קשב וריכוז. כמו כן הבנתי שהפסיכיאטרים בארצות הברית סבורים שעליה זו היא בעיקרה עליה אמיתית ונכונה וסיבתה אינה רק אבחון יתר שגוי. מאידך אתה מפרט את הגורמים הרבים שגורמים לדעתך לעליה שגויה באבחון ילדים כסובלים מהפרעת קשב וריכוז ויש רשימה ארוכה של שגיאות כאלה, כגון, הסתמכות יתר על אבחונים ממוחשבים, חוסר אבחון לקוי למידה משמעותי, חוסר אבחון של הפרעה נפשית, לחץ של בית הספר!!! וכתוצאה מכך, אני מצטט מדבריך: "כתוצאה מאבחון יתר ניתן טיפול שלא לצורך, ואזי שיעור המטופלים עולה ועולה. " ושאלתי היא: מי הם אותם השוגים, הרי מדובר ברופאים שכולם מוסמכים לעסוק בבעיות קשב וריכוז. היתכן שרופאים מיומנים נענים ללחץ מצד בית ספר ונותנים טיפול תרופתי? היתכן שכל כך הרבה רופאים אינם יודעים להבחין שמדובר בילדים עם בעיות נפשיות או ליקויי למידה? ולא ציינת עוד גורמים נוספים שאני נתקל בהם לעתים מזומנות, כגון חוסר בשלות בולט, יכולת שכלית שאינה תואמת למסגרת שאליה מתעקשים הורים לשלוח למרות שהילדים אינם מתאימים כלל למסגרת העיונית הרגילה, חוסר מוטיבציה בולט, הפרעות שינה קשות ועוד ועוד ועוד. כל ילד הוא עולם בפני עצמו ודורש התייחסות אנדיבידואלית שתפורה למידתו. כל זה מובן מאליו וכל רופא שעוסק בתחום יודע זאת, כפי שפורט בהרחבה, בדיון שנערך פה ולכן לא ברור לי מי הם השוגים כל כך וגורמים לכך ששעור המטופלים עולה כל כך. מאידך הפסיכיאטרים בארצות הברית טוענים שהעליה אינה כתוצאה מאבחון יתר אלא בעיקר עליה אמיתית בתחלואה. יש פה סתירות שאינן מובנות לי ואשמח לשמוע את דעתך. ד"ר יהודה ברק.

שלום ד"ר יהודה ברק, תודה על פנייתך,
פנית אליי בשאלות שאני בעטיין מרביץ תורתי ומבהיר אותה בכל הזדמנות בכינוסים, בסדנאות, ובדיונים רבים באתרי. ואשמח להשיב על פנייתך באותו כיוון ורוח הנלמדים מניסיוני :
1.  לשאלתך "מי הם אותם השוגים הגורמים לאבחון יתר של הפרעת קשב וריכוז, הרי מדובר ברופאים שכולם מוסמכים לעסוק בבעית קשב וריכוז", אם רמזת בדבריך שאלה רופאי ילדים הטועים, אפתיע אותך שלהערכתי מרבית הרופאים המבצעים אבחון שגוי הם לאו דווקא רופאי ילדים.
2.  רופאי הילדים שהוכשרו הם זהירים ומאבחנים "לפי הספר". חלקם אני מכיר היטב שעברו סטאג' במרפאתי ואחרים העוסקים בהפרעת קשב ומגיעים למרפאתי ביוזמתם ללמוד ולרכוש יידע וניסיון. רופאי ילדים אלה בד"כ קפדנים ונזהרים שלא ליפול בפח, ובכל מקרה של ספק קל מפנים את הילד להתייעצות. לפיכך, נדיר למצוא אצלם אבחון שגוי. רופאי ילדים אלה מתעדכנים כל העת וצמאים למידע ויידע חדשים ולומדים מניסיון קולגות ותיקים, ואם מישהו מהם סבור שהוא אינו מתאים לזה הוא מפסיק לעסוק בתחום.
3.  לעומת זאת, ישנם חלק מרופאים אחרים העוסקים בתחום הפרעת קשב וריכוז שאינם מעמיקים בזה משום שזה לא משאת נפשם , ולכן באבחון קליל הם עלולים יותר לשגות. בין היתר, כי לאבחון הם נסמכים על בדיקות ממוחשבות, שמהם נובעים אבחונים שגויים רבים.
4.  הבדיקות הממוחשות לאבחון הפרעת קשב וריכוז נעשו בהמוניהם עוד לפני שהוכשרו לראשונה רופאי ילדים לטיפול בהפרעה.כבר אז התרעתי בכל הכינוסים בפני שימוש בבדיקה ממוחשבת לאבחון וגם באתרי הזהרתי לא פעם מטעויות בדיקה ממוחשבת, וטענתי שהמלך הוא עירום. אולם מרבית הרופאים אז שטפלו ב ADHD שללו לחלוטין עמדתי זו. מאידך אני נהגתי לאורך כל השנים ללמד ולהדריך את רופאי הילדים שלא להשתמש בבדיקה ממוחשבת בתהליך האבחון.
5.  עד לפני כשנתיים – שלוש שנים גם בנושא הפרעות נפשיות הנלוות להפרעת קשב וריכוז לא היתה התייחסות בתהליך האבחון של הרופאים שטיפלו ב ADHD. לא היה אזכור לזה לא בכינוסים, לא בהשתלמויות ולא בקורסים להסמכת רופאים להפרעת קשב וריכוז. ואילו אני התרעתי על כך בכל כינוס ודנתי בזה פעמים רבות באתרי. גם שגיאה זו אינה מקורה ברופאי הילדים.
6.  אכן כפי שכתבתי במאמרי על אבחון וטיפול יתר, אני חולק על העמדה הרווחת כיום בקרב פסיכיאטרים בארה"ב, שאין אבחון יתר ולא טיפול יתר של הפרעת קשב. אני נוכח בזה בעצמי בשהותי בארה"ב, שכן יש יתר אבחון וטיפול בהפרעת קשב, ושותפים לדעתי לא מעט רופאים טובים ומובילים בארה"ב ואירופה. גם בארץ אנו חוטאים באבחון וטיפול יתר מסיבות שמניתי במאמרי ועוד נוספות. לצערי, אני נוכח בזה יום יום.
7.  אף על פי ש- ADHD זו הפרעה שבמהותה היא התנהגותית-נפשית שבתחום עיסוק של רופאים פסיכיאטרים – רופא ילדים ורופא משפחה כמו נוירולוג ופסיכיאטר, יכולים לטפל בהפרעת קשב וריכוז בהצלחה. זאת במידה: שתחום זה מעניין אותם, מתמחים, מתעדכנים ומתמקצעים בו, עושים עבודות מחקר לאור ניוסיונם בקליניקה, מדריכים ומלמדים רופאים, ועוסקים בתחום זה לפחות מחצית המשרה (רצוי משרה מלאה). כלומר לא משנה איזה רופא ובלבד שיעסוק ברצינות כנ"ל ואז מובטחת לו הצלחה מרבית. עמדה זו אני מביע מזה שנים בכל הזדמנות. אני מכיר רופאים רבים כאלה בין נוירולוגים וגם בין רופאי ילדים ומשפחה.
8.  לסיכום, רופאים מכל סוגי התמחויות המטפלים בהפרעת קשב בילדים ברצינות ובמקצועיות הראויה, רוצים אך ורק בטובת הילדים שהם בראש מעיינם, ושואפים לעשות את המיטב לעזור להם ולמשפחות. לפיכך אין מקום שיהיו ניגודים ביניהם אלא רק הפרייה הדדית ביידע וניסיון. מותר שתהיינה בתחום כל כך מורכב של הפרעת קשב  (שעדיין אינו מפוענח דיו) דעות שונות ומחלוקות, אולם תוך כיבוד איש את רעהו ופועלו, ולפעול יחדיו למען המטרה המשותפת שהיא טובת הילדים. ד"ר שלומי ענתבי

האם לתת תרופת Vyvanse  להפרעת קשב וריכוז בילדים, ואם כן מתי לתת?

 14/12/2013 שלום שלומי, שאלה כללית: מה ניסיונך ב Vyvanse בילדים עם אבחנת הפרעת קשב וריכוז? לפי כל מה שקראתי על תרופה זו: מצד אחד מדובר באמפטמינים (קבוצה שלמה) אשר משמשים כממריצי CNS למרות שמעלים דופאמין, ומצד שני מנגנון הפעולה לא בדיוק ברור – אז ?!
ולמה התרופה לא מאושרת לטיפול בארץ, אלא באישור מיוחד? תודה מראש על תשובתך.  אלון
 אין לי מניעה שתפרסם את השאלה והתשובה באתר שלך ו/או ב Israel Pediatric Research Network אם נראה לך חשוב.  Dr. Alon Yulevich
שלום רב ד"ר אלון, תודה על פנייתך. תרופת וייואנס היא תרופה סטימולנטית מקבוצת אמפתמינים. החומר הפעיל ליסדקסאמפתאמין. התרופה יצאה לשוק בשנת 2007. ליסדקסאמפתמין עובר תהליכים אנזימטיים בגוף שכתוצאה מהם מתקבל החומר הפעיל דקסטרואמפתמין.
מנגנון פעולתה אכן לא ברור, אולם סבורים שכנראה כמו אמפתמינים ייתכן והיא גורמת לשחרור דופמין ונוראדרנלין, וגם מעכבת ספיגה מחדש שלהם לתא-העצב הפרה-סינפטי. סבורים כי בשל הפירוק האיטי שעוברת התרופה בגוף אין שינויים חדים בריכוזה בדם, ולכן השפעתה נמשכת לאורך שתים עשרה שעות באחידות ללא שינויים חדים, מה שהווה יתרון על יתר התרופות.
אני משתמש בתרופת וייואנס לילדים עם הפרעת קשב וריכוז במצבים אלה:
1. לאחר שניסיונות טיפול עם מתילפנידאט (ריטלין) נכשל, או שאינו מצליח יותר, או שהופיעו תופעות לוואי בלתי נסבלות.
2. במקרים שאני מבקש לתת השפעה של 12 שעות בשחרור והשפעה איטי ואחיד. למשל ילד שהשפעת התרופה נדרשת לו לשפור התנהגות וללימודים, גם בביתו לשעות אחה"צ והערב (16:00 – 19:00).
3. במקרים שילדים/נערים נזקקים לטיפול של 12 שעות, ואינם מסוגלים לבלוע תרופה.
4. העיקרון הוא להתאים לכל ילד תרופה על פי צרכיו הנ"ל ואחרים נוספים.
5. במצבים הנ"ל שהשתמשתי בתרופה בילדים עם הפרעת קשב וריכוז, התוצאות היו בדרך כלל סבירות ואף טובות. אני משתמש בתרופה זו גם למבוגרים.
6. למיטב ידיעתי ישנה בקשה לשנת 2014 להכניס את התרופה לסל שרותי הבריאות. ידוע לי כי התרופה תגיע בקרוב ארצה ותופץ ע"י חברת תרופות.
מקווה שהצלחתי להשיב על שאלתך, אם תבקש מידע נוסף על התרופה כמו מינונים, תופעות לוואי ועוד, אשמח לספק לך זאת. שבוע טוב ומבורך, שלומי ענתבי.
15.12.2013 שלום שלומי, הרבה תודה! ענית מעל ומעבר. אלון.                                          

                 השוואת מינונים לתרופות ADHD : ריטלין מול אמפטמינים

לשאלת רופאים רבים: על מנת להשוות את המינונים של אמפטמינים למתילפנידאט, כאשר ברצוננו לטפל לטווח השפעה של 10-12 שעות, להלן טבלה שימושית:
קונצרטה 36 מג' (טווח השפעה ל 10-12 שעות) = ריטלין רגיל 8 מ"ג IR שלוש פעמים ביום = אדרל רגיל 5 מ"ג (טווח השפעה ל 6 שעות) פעמיים ביום = אדרל  10 מג' XR (טווח השפעה 10 שעות) = וייואנס 30 מ"ג (טווח השפעה של 12 שעות).
נתונים אלה לאור ניסיון קליני, ואינם בהכרח מתאימים לכל הילדים, אלא צריך להתאים לכל ילד אישית את המינון המתאים לו ולהתחיל תמיד עם מינון נמוך ולעלות בהדרגה לאור מעקב ובקורת על תוצאות הטיפול .
                         

                ספורטאי מקבל בקביעות ריטלין להפרעת קשב – מה יעשה בתחרויות בינלאומיות?

  3.12.2013  שלומי שלום רב, אני מחאמיד ג׳מאל רופא ילדים ומתבגרים מאום אל פחם. עברתי הכשרה של משרד הבריאות לאבחון וטיפול ב- ADHD של משרד הבריאות. כרגע לומד באוניברסיטת תל אביב שנה שלישית רפואת ספורט. הועלתה שאלה מעניינת לגבי טיפול בריטלין בספורטאים תחרותיים כטיפול ל ADHD. התרופה אסורה לשימוש בתחרויות בין לאומיות. האם להערכתך ישנה אפשרות לתת טיפול תרופתי לא סטימולנטים בספורטאים כאלה. האם יש לך תשובה על הנושא? כלומר לטפל ב – ADHD בספורטאי ללא עבירה על חוק הספורט. תודה מראש, ד״ר מחאמיד ג׳מאל. 
  שלום רב לך ד"ר מחאמיד, תודה על פנייתך.
1.  על פי כללי וחוקי הספורט בתחרויות בינלאומיות, ניתן לספורטאי להמשיך ולקחת כהרגלו ריטלין, וזאת במידה והוא לוקח זאת בקביעות לאורך זמן בגלל סיבה רפואית מובהקת של הפרעת קשב וריכוז.
2.  לשם כך על הספורטאי להודיע על כך מראש ולקבל אישור לזה בעזרת הנחיות ומילוי הצהרה של הרופא המטפל הרצ"ב.
http://www.wada-ama.org/Documents/Science_Medicine/Medical_info_to_support_TUECs/ADHD_EN.pdf
3.  הרופא יצהיר: א. שהספורטאי מקבל בקביעות ריטלין במשך תקופה ארוכה כטיפול להפרעת קשב וריכוז. ב. הספורטאי אינו יכול להפסיק את הריטלין בזמן התחרויות כי אז יפגע ביכולותיו הרגילות.
ג. טיפול חליפי עם סטראטרה אינו זמין בארץ הספורטאי ו/או שניסה טיפול עם סטראטרה וזה לא עזר לו לטיפול הפרעת הקשב שלו.
4.  במידה ובכל זאת רוצים לתת תרופה אחרת להפרעת קשב וריכוז, הייתי ממליץ לתת לו סטראטרה (אטומוקסטין) שהיא אינה מקבוצת סטימולנטים כמו מתילפנידאט ואמפטמינים, האסורים לשימוש בתחרויות ספורט בינלאומיות.
5. מקווה שהשבתי על שאלתך. שבוע טוב, בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.
תודה רבה, השבת על שאלתי, ד"ר מחאמיד ג'מאל. 

מה ערכן של בדיקות ממוחשבות לאבחון הפרעת קשב וריכוז?

 25.11.2013  שלום רב, ראשית תודה על העדכונים – מאד מלמד. 
שנית שאלה: פנו אלי הורים שהופנו לבדיקת מוקסו. אז דבר ראשון רציתי לדעת מה עדיפות בדיקה זו על בדיקת טובה. שנית, אם הבנתי נכון, בבדיקה זו ניתן לעשות את החלק הראשון ורק אם רואים חשד לבעיה עושים את החלק השני עם ריטלין, אבל למטופל שפנה לקבוע בדיקה לילד שלו אמרו שהוא צריך לבוא כבר עם ריטלין ושבכל מקרה יש צורך לעשות את 2 החלקים. אודה לך אם תוכל להבהיר לי את הבחינה הזו.  בתודה מראש ד"ר טלי מיתקי.
שלום רב ד"ר טלי, תודה על פנייתך. כידוע שתי הבדיקות טובה ומוקסו הן בדיקות ממוחשבות לאבחון ? (בסימן שאלה גדול) הפרעת קשב וריכוז. אין הבדלים משמעותיים ביניהן. כמובן כמו בכל מוצר כל חברה דואגת להדגיש את יתרונות בדיקתה. עקרונית אין שוני מהותי בכל הבדיקות הממוחשבות.
בהזדמנות זו אני חוזר ומדגיש שוב ושוב כי :
1.  לאבחון הפרעת קשב וריכוז איני משתמש לעולם בבדיקה ממוחשבת, אלא מבצע כנדרש תהליך אבחון מלא. אלפי הילדים שאובחנו על ידי ומטופלים בהצלחה לא השתמשתי מעולם בבדיקה ממוחשבת כלשהי. 2.  באתרי, לא פעם הדגשתי שבדיקות ממוחשבות אינן חלק מתהליך אבחון קליני מלא של הפרעת קשב וריכוז ורצוי להימנע מהן כי הן אינן מיועדות לזה, אינן מדוייקות בלשון המעטה, ואינן אמינות כלל וכלל.
3.  הן עלולות להטעות מאד ולהכשיל את הרופא המסתמך עליהן באבחונו. לכן מאבחן המבקש לעשות קיצורי דרך או שאינו סומך על אבחונו הקליני אלא על בדיקות ממוחשבות עדיף שלא יעסוק באבחון ADHD.
4.  הן מסיטות את הרופא מבדיקה ואבחון הפרעות נפשיות נלוות להפרעת קשב וריכוז כמו ODD, BD, OCD, CD, חרדה דכאון ועוד, המצויות בלפחות 50% מהילדים עם הפרעת קשב. הפרעות נלוות אלה הן לעיתים דומיננטיות ויש לטפל בהן תחילה לפני טיפול בהפרעת קשב. הפרעות אלה מופיעות גם כעצמוניות והן גורמות לסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז וודאי שצריך לטפל בהן ולא בהפרעת קשב.
5.  למרות שקופות החולים הכניסו את הבדיקות הממחושבות לביטוחים המשלימים מטעמי שיווק  איני ממליץ להשתמש בהן. רופא מטפל המקבל פניות להפנות לבדיקות אלה – טוב יעשה אם יפנה את הילד לאבחון קליני אצל רופא שאינו משתמש בבדיקות אלה. למרפאתי מופנים הרבה ילדים כאלה.
6.  לרופאים המעוניינים להיכנס לתחום הפרעת קשב איני ממליץ בשום מקרה להפנות לבדיקה ממוחשבת ולהסתמך עליה, אלא רק להתבסס על אבחון קליני מלא. 
7.  אני דוגל זה מזמן שרופאי ילדים המתעניינים בתחום יוכלו לעסוק בהפרעת קשב אחרי שהילד אובחן ע"י רופא המתמחה בזה, ויבצעו מעקב רפואי, שינוי תרופה ומינונה, לאחר הכשרה מתאימה ובייחוד לימוד עצמי. לא יהיה מנוס מלעשות זה ויפה שעה אחת קודם. בברכה, שלומי ענתבי.

7.12.2013  ד"ר ענתבי שלום רב, ותודה על העדכונים המעניינים , הייתי מעונינת לקבל אותם לכתובתי הנוכחית.  לד"ר בורנשטיין אנט שלום רב, תודה על תגובתך. מהיום והלאה תקבלי את העדכונים לכתובת שביקשת. שבוע טוב, שלומי ענתבי.

1.12.2013  שוב תודה על המיילים. שמחתי לראות את פתרונותיך היצירתיים למצבים מסויימים .
חנוכה שמח, ד"ר אילנה לאוף. חן חן לך ד"ר אילנה, בזכות קבלת משוב ממך ורופאים רבים נוספים, אני ממשיך באדיקות להעלות באתרי את הנושאים הבוערים על סדר היום בתחום הפרעת קשב וריכוז. לרשותך תמיד, שבוע טוב, שלומי ענתבי.

 

ספרות עדכנית על: השפעת ריטלין על התנהגות והתמכרויות. טיפול בתרגול ממוחשב יעיל? קורטיזון ליולדת קשור להתפתחות ADHD בילד? הפרעת קשב שכיחה יותר בעניים?

מה עדיף סטימולנטים או לא-סטימולנטים לטיפול ADHD עם ODD

מחקר חדש בחן את אופן פעילות תרופות להפרעת קשב וריכוז האם משפיעות תחילה על התנהגות או שמשפיעות תחילה על יכולות הקשב. מחקר ביולוגי-פסיכיאטרי חדש זה שבוצע ע"י Dr. John Krystal, Editor of Biological Psychiatry מ- King's College London  מספק הוכחה שתרופות להפרעת קשב וריכוז, סטימולנטים ולא-סטימולנטים (אטומוקסטין), משפרות את פעילות המוח, מכניזם זהה לנירמול הפעילות המופחתת באזורי המוח הפרונטלי האופיינית בילדים עם ADHD. בעוד מתילפנידאט משפיע על דופמין ונוראפינפרין ואילו אטומוקסטין משפיע רק על נוראפינפרין. ממצאי המחקר הראו כי מתילפנידאט משפר התנהגות ילדי ADHD ביתר יעילות מאשר עושה זאת אטומוקסטין.
הערותיי: ילד עם ADHD ו- ODD קשיי התנהגות לא קשים, רצוי לטפל תחילה עם מתילפנידאט העשוי לשפר התנהגות ו/או לפחות למנוע את החמרתה. אני נוהג כך במרפאתי בהצלחה.דבר זה חשוב לעשותו, אחרת הפרעת התנהגות בילדי ADHD מחמירה ואז טיפול עם מתילפנידאט אינו מספק, ויש צורך לטפל בתרופות כמו ריספרדל, ופריזמה.

האם תרופות להפרעת קשב וריכוז יעילות גם להתמכרויות?

במחקר שבוצע בשטוקהולם שבדיה, Dr Maija Konstenius  Clinical Neuroscience. Biological Psychiatry, 2013, נמצא כי מתילפנידאט במינון  גבוה (כפול מהרגיל) יעיל בטיפול ADHD גם באנשים עם התמכרויות, ובנוסף לזה הטיפול במתילפנדאט משפיע לטובה גם על התמכרות וגורם לנסיגה בהתמכרות.
הערותיי: במרפאתי היה לי ניסיון עם מספר לא קטן של פציינטים, בחורות ובחורים בגיל 25-40 שנים שאבחנתי עם ADHD והתמכרויות, שמאפייניהם: רווקים, חלקם החלו לימודים אקדמיים והפסיקו או שסיימו לימודיהם אולם אינם עובדים במקצוע, עובדים בעבודות מזדמנות לפרנסתם, מנסים מזלם בחו"ל, חסרים אמצעים כספיים ונתמכים ע"י הוריהם, ועדיין מחפשים מה לעשות עם עצמם בחיים. במרביתם טיפלתי עם מתילפנידאט (קונצרטה) במינון ממוצע לא גבוה בהצלחה, ובחלקם הצלחה חלקית בלבד. בחולים אלה קשה להבחין מה הבעיה העיקרית אצלם האם זה ADHD או התמכרויות הגורמות לסימפטומים של ADHD וקשיי תפקוד. בשני המצבים טיפול עם מתילפנידאט עשוי לעזור.

האם מתן קורטיזון לאשה בהיריון לפני לידת premature
קשור להתפתחות ADHD בילד?

אימהות המצפות ללידת premature מקבלות לעיתים עירויים של גלוקוקורטיאידים החיוניים מאד לבשלות הראות בתינוקות . מחקר חדש (פורסם ב 23.11.2013) שבוצע בשיתוף אוניברסיטאות בלונדון ופינלנד, נמצא כי טיפול כזה מזיק לטווח רחוק על התפתחות המוח, ומגדיל את הסיכון בילדים להתפתחות בעיות בריאות נפשיות, ובייחוד הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בנערים בגיל 16 שנים, לעומת קבוצת ביקורת. במחקרים רבים קודמים נמצא כי יש קשר בין סטרס בהיריון וסימפטומים של ADHD בילדים, וכידוע קורטיזול מיוצר כתגובה לסטרס, ומכאן ההערכה כי קורטיזול הוא אחראי לקשר זה. אמנם זה מחקר הגדול ביותר שנעשה עד כה בנושא זה, אולם קבוצת הילדים שנחשפה לגלוקוקורטיאידים היא עדיין קטנה יחסית, לכן נדרשים מחקרים נוספים לאישור הממצאים, ולבדוק האם התועלת של הטיפול בסטרואידים למען בריאות התינוק המידית היא שקולה דייה לסיכון המוגבר להפרעות התנהגותיות בעתיד בילד. לדעת החוקרים יש להבטיח להורים ברפואה מוכחת עדכנית כי הטיפול בסטרואידים חיוני לבריאות מידית של התינוק. נכון להורים להתייעץ עם רופא המשפחה על הסיכון להתפתחות הפרעות התנהגותיות בילד.
הערותיי: ישנם גורמים רבים שמייחסים להם סיכון מוגבר להתפתחות הפרעות נפשיות התנהגותיות כמו ADHD , ייתכן ויש בזה משהו, למרות שהאטיולוגיה העיקרית להפרעת קשב וריכוז היא גנטית. אולם במקרים מעין אלה של טיפול העשוי להציל חיי תינוק, לא נראה הגיוני שלא לתתו על מנת "למנוע" סיכון אפשרי להתפתחות הפרעות בילד.

האם תכניות הכשרה ותרגול ממוחשב בילדים עם ADHD
מועילות לשיפור התנהגות ולימודים?

D. Rapport, do programs designed to train working memory, other executive functions, and attention benefit children with ADHD? A meta-analytic review of cognitive, academic, and behavioral outcomes. Clinical Psychology Review, Dec. 2013

הורים רבים מוציאים אלפי דולרים לתוכניות הכשרה ותרגול מבוססות מחשב,המבטיחות שיכולות לעזור לילדים עם ADHD לשפור לימודים, קשרים חברתיים והתנהגות, תוך הפחתת ההיפראקטיביות ואי הקשב. מרק רפפורט פרופסור לפסיכולוגיה מאוניברסיטת פלורידה וצוותו חקרו במשך שנתיים נתונים מ- 25 מחקרים  (פורסם ב  December issue of Clinical Psychology Review.) מצאו שתוכניות כאלה אינן מביאות לשיפור ממשי ביכולות הקוגניטיביות, בלימודים, ובהתנהגות.  הורים נואשים לעזרה שיש בידם האפשרות הכספית פונים למכונים לימודיים, רושמים ילדיהם לבתי ספר פרטיים המציעים תכניות טיפול כאלה, אולם אין שום הוכחה שיש ערך להשקעה הכספית הגדולה.
הערותיי: גם בארץ אנו מוצפים במכונים רבים לשיפור היכולות הקוגניטיביות בילדים עם ADHD. מאות ילדים הגיעו אלי לאבחון לאחר שהוציא אלפי שקלים על תוכניות טיפול כאלה. להערכתי (לא סיכמתי את הנתונים) מקסימום כ- 10% דווחו לי כי היה שיפור מועט, ואילו הרוב המכריע טען על בזבוז כספיו לשווא. אגב, טיפול תרופתי גרם לשינוי דרמטי אצל מרביתם. אני מאמין שבעתיד לבוא יפותחו תכניות מבוססות מחשב שיצליחו להקל לסימפטומים בילדי ADHD, אולם אנחנו עדיין איננו כאן.

האם יש קשר בין מצב סוציו-אקונומי נמוך לבין ADHD?

Ginny Russell, The association of Attention Deficit Hyperactivity Disorder with socioeconomic disadvantage: alternative explanations and evidence. Journal of Child Psychology and Psychiatry,.12 2013;

חוקרים מבריטניה מבי"ס לרפואה ואוניברסיטת לונדון הוכיחו במחקרם שפורסם החודש כי יש קשר בין מצב סוציו-אקונומי לבין הפרעת קשב וריכוז בילדים. מחקר קוהורט הקיף 19,500 ילדים שנולדו בין 2000-2012 באנגליה, סקוטלנד, וולס וצפון אירלנד. הממצאים הראו שיותר ילדים עם ADHD מגיעים ממשפחות מתחת לקו העוני מאשר מהאוכלוסייה הכללית. ההסתברות של הורים הגרים בבתים ציבוריים שיהיה להם ילד עם ADHD גדול פי שלוש מאלה שגרים בבתים משלהם. ההסתברות שלאימהות צעירות יהיה ילד הלוקה ב ADHD היא משמעותית גדולה יותר מאשר אצל שאר האימהות. באימהות ללא השכלה הסיכון פי שניים גדול יותר שיהיה להם ילד לוקה ב- ADHD, מאשר אימהות  עם תואר אקדמי. לחד-הורים יש סיכוי גדול יותר שיהיה ילד עם ADHD מאשר לזוג הורים החיים במשותף. המחקר בחן ילדים בגיל 9 חודשים, 3 שנים, 5 שנים, 7 שנים, 11 שנים, (המחקר מתוכנן להימשך לבוגרים). לדברי החוקרים יש אלמנט גנטי ל ADHD, אולם המחקר הוכיח כי ADHD קשורה גם למצב סוציו-אקונומי חלש. חשוב לגלות יותר על הגורמים ל ADHD כך שאפשר יהיה להתקדם לכיוון מניעת ההפרעה , ולכוון תמיכה וטיפול יעילים. המחקר תואם מחקרים קודמים שנערכו באירופה הצפונית, ארה"ב ואוסטרליה.
הערותיי: ממצאים זהים מצאתי בעבודותי לפני כ- 5 שנים, על שכיחות גדולה יותר של ADHD בילדים למשפחות עם מאפיינים אלה: הכנסה נמוכה, הורים ללא השכלה תיכונית, הורים גרושים, ילדים מאומצים, גרים בשיכונים בשכונות. בנוסף מצאתי שמקרי הפרעת קשב וריכוז במשפחות כאלה הם קשים יותר ולכן זקוקים לטיפול, אולם הם פחות מוכנים להיענות לטיפול תרופתי. ממצא משמעותי נוסף שנגלה בעבודתי שהפרעת קשב וריכוז שכיחה יותר וקשה יותר בבני עדות המזרח. להערכתי כל הנ"ל קורה בגלל הגנטיקה, הורים ללא השכלה ועם הכנסה נמוכה הם עצמם לוקים יותר בהפרעת קשב וריכוז (מאשר הורים משכילים והכנסה גבוהה) ולכן גם מצבם הסוציו-אקונומי נמוך ותורשת ADHD עוברת לילדיהם. זה הגורם הגנטי העובר מהורה לילד, המשפיע יותר מאשר גורמים סביבתיים, אם כי החינוך והתנהלות/יחס הורים לילדיהם מהווה גורם משפיע גם על חומרת הסימפטומים. בימים אלה אני מסיים לסכם ממרפאתי נתונים של 7 שנים על ילדים עם ADHD. ממצאי סיכומי זה מחזקים את ממצאי מלפני כחמש שנים, שאינם קלים מהיבט ציבורי וראוי יהיה לתת עליהם את הדעת.

מה הן התגובות בארה"ב בקשר לעלייה הדרמטית בשיעור הילדים המאובחנים ומטופלים בהפרעת קשב (ADHD), ומה חושבים לעשות? וכיצד מתכננים לטפל בזה?

• Beyond Rising Rates: Personalized Medicine and Public Health Approaches to the Diagnosis and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, John T. Walkup,  Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, January 2014

מעבר לשיעורים העולים באבחון וטיפול ב ADHD: רפואה אישית וגישות הרפואה הציבורית לאבחון ולטיפול בהפרעת קשב וריכוז

פרופ' ג'ון וולקאפ מנהל האגף לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר במחלקה הפסיכיאטרית וייל קורנל ניו-יורק, כותב במאמר מערכת שיתפרסם בגיליון של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר שיופיע בחודש ינואר 2014, על "מעבר לשיעורים העולים: רפואה אישית וגישות הרפואה הציבורית לאבחון ולטיפול בהפרעת קשב וריכוז" בו הוא מתריע על הסיכונים הטמונים בהטמעת הנאמר במאמרים שונים: כדוגמת מאמר דר' סוזאנה וויסר מ CDC שיופיע בינואר ב- JAACAP  ושל העיתונאי אלן שוורץ מניו-יורק טיימס. להלן תקציר שני מאמרים אלה .

Trends in the Parent-Report of Health Care Provider-Diagnosed and Medicated Attention-Deficit/Hyperactivity  Disorder: United States, 2003–2011 Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry January  2014, Susanna N. Visser MD

מגמות של דיווחי הורים ודו"ח של ספקי שרות רפואה לאבחון ADHD בילדים בארה"ב 2003-2011

בשנת 2011, אחד עשרה אחוז מילדי ארה"ב בגיל 4 עד 7 שנים אובחנו אי פעם עם הפרעת קשב וריכוז (6.4 מיליון ילדים). מתוכם כיום מאובחנים 8.8% ילדים. מטופלים בתרופות היום 6.1% (3.5 מיליון ילדים). בשבע השנים האחרונות חל גידול של 42% באבחנת הפרעת קשב שהוערכה ע"י הורים. בארבע השנים האחרונות חלה עלייה של 28% בילדים המטופלים בתרופות להפרעת קשב וריכוז. בשנת 2011 אובחנו בארה"ב כשני מיליון ילדים (גיל 4-17) יותר  עם ADHD בהשוואה לשנת 2011. שני שליש מתוכם מקבלים טיפול תרופתי. נתונים אלה על ADHD מעוררים דאגה ונטל  על מערכת הבריאות. נדרש לעשות מאמצים נוספים כדי להבין טוב יותר את דפוסי האבחון והטיפול של ADHD.
ב 1998 שכיחות ADHD בילדים הייתה 3%-4%. מחקרים אחרונים מארה"ב מצביעים על שכיחות של 9%-11% בילדים בגיל 5-13 שנים, ו 8.7% בילדים בגיל 13-17 שנים. נתונים אלה מוכיחים שהפרעת קשב נפוצה מאד. השאלה עד כמה אנו כחברה מבינים את משמעות שיעור אבחנת ADHD בילדים. ועד כמה אנו מאבחנים נכון את ADHD ומבטיחים טיפול מבוסס הוכחות.

אחד עשרה אחוז מילדי בי"ס בארה"ב מטופלים עם ADHD
אלן שוורץ, ניו יורק טיימס

העיתונאי אלן שוורץ כותב בניו יורק טיימס מפי רופאים על השיעור המוגזם של ילדים המאובחנים ומטופלים בהפרעת קשב וריכוז מעורר דאגה בקרב רופאים רבים. טיפול עם ריטלין או אדרל יכול לשפר את איכות החיים של אלה עם ADHD, אולם עלול להוביל להתמכרות, חרדה ולעיתים לפסיכוזות. פרופ' ויליאם גרף, נוירולוג ילדים מניו-הבן ובי"ס לרפואה ייל, טוען " אני נופל ארצה, אלה מספרים אסטרונומיים. סימפטומים קלים מאובחנים בלהיטות כהפרעת קשב וריכוז בעוד הם רחוקים מאד מההפרעה. בנוסף לזה DSM-5 הקל יותר בקביעת אבחנת ADHD ". יש רופאים המברכים על העלייה באבחון ADHD מכיוון שזה מוכיח על הכרה וקבלת האבחנה, בעוד יש רופאים שטוענים שיותר מיליונים של ילדים ייקחו תרופות פשוט וסתם להרגיע התנהלותם או לעשות להם טוב יותר בלימודים. ריטלין ואמפטמין נלקחים ע"י תלמידים מחבריהם או נקנים הנם מסוכנים במיוחד לבריאות בעת שימוש לרעה.
דר' תומאס פרידן מנהל CDC : "משווה את העלייה בסטימולנטים בילדים כמו שימוש יתר בכדורים לכאבי ראש ולאנטיביוטיקה במבוגרים. צריך לדאוג לאיזון ולמתן טיפול להפרעת קשב לאנשים המתאימים, וזה יעשה את ההבדל הגדול. לצערנו שימוש לא נכון גדל לשיעור המעורר דאגה ואזהרה."
פרופ. ג'רום קופרמן מבי"ס לרפואה בהרווארד טוען: "ילד שאינו יושב בשקט בכיסאו מגדירים התנהגותו כלא- נורמלית במקום לתארה כילדות רגילה. חמש עשרה אחוז מהבנים ושבעה אחוז מהבנות מאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז. השכיחות משתנה על פי מדינות ואזורים. בארקנזס, קנטקי, לואיזניה, דרום קרולינה, וטנסי 23% מהבנים תלמידי בי"ס מאובחנים ADHD. אצל תלמידי תיכון בגיל 14-17 שנים, 20% מהנערים ו- 10% מהבנות בבתי"ס תיכון מקבלים טיפול תרופתי ל- ADHD. אבחנת הפרעת קשב נעשתה קיצור דרך פופולרית להשגת ציונים טובים יותר תוך התעלמות מסכנת בריאות בשימוש לא נכון באדרל, ריטלין, קונצרטה ווייואנס".

לאחר הציטוטים מהמאמרים הנ"ל כותב פרופ' ג'ון וולקאפ מאמר מערכת שיתפרסם בגיליון של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר שיופיע בחודש ינואר 2014 :

"סוזנה ויסר וחבריה מ CDC במאמרם המתפרסם בעיתון של האקדמיה האמריקאית המדעית של פסיכיאטריה לילד ולמתבגר בחודש ינואר 2014 מדווחים על השינויים בשכיחות ADHD בארצות הברית בעשור האחרון. הקורא מגיב בהלם על העלייה הדרמטית בשכיחות ADHD. מאידך שיעור המטופלים מתוך המאובחנים ב- ADHD ממשיך להיות קטן יותר.
זה בעייתי כאשר אנו הרופאים (הפסיכיאטרים) תומכים בגישה של בריאות ציבור אקטיבית לשיפור ההכרה וטיפול בהפרעת קשב וריכוז, ומאידך מבקרים את התוצאות של גישה זו כאשר אנו שומעים על גודל הבעיה המוחלט. ביקורות מעין אלה גורמות להפחתה בערכם של  שרותי בריאות הנפש בקהילה ויוצרות היסוסים: א. בקרב הרופאים הראשוניים בקהילה לאבחן ולטפל ב ADHD. ב. בקרב הפציינטים המרגישים מתויגים ומוכתמים. ג.  וחשוב יותר בקרב פציינטים פוטנציאליים הנעשים יותר מסתייגים ומתנגדים לפנות לאבחון ולטיפול ב- ADHD. מעניין שהממשלות מגיבות לדוחות על שיעור העלייה בטיפול בתרופות ביותר מאמץ לניטור ופיקוח. יש מדינות בארה"ב כתגובה לעלייה בשימוש בתרופות (ביחוד סטימולנטים ואנטי פסיכוטיות) פיתחו פרויקטים לניטור ופיקוח עליהן. אף על פי שהניטור חשוב למניעת נזק ושימוש לרעה בתרופות, האופן שבו הניטור נערך ומתנהל יכול שלא בכוונה להדביק סטיגמה על הטיפול, כך שהרופא המטפל והפציינט המעורב בטיפול יכולים בסופו של דבר לגרום לשימוש מופחת לא מספיק (underuse) בתרופות המתאימות. אירוני שרוב הפרויקטים לניטור רק מעריכים את התוצאה בנטייה להפחתה במגמה לטיפול, אולם אינם מודדים באופן כללי אם תכניות הניטור אינן מעודדות (de-incentivize) את ספקי הרפואה מלהציע טיפול מתאים ו/או מונעות פציינטים מלחפש ולבקש טיפול.
מה הפתרון? נדרשת רפואה ציבורית עם גישה לרפואה אינדיבידואלית להפרעות הפסיכיאטריות הנפוצות כמו ADHD. בכל אופן, אל לנו להשתמש בגישה מסוימת כדי לבקר את האחרת. כאשר גישת בריאות הציבור להגביר את ההכרה והטיפול ב ADHD זה הדבר הנכון מנקודת בריאות הציבור. פשוט אין מספיק משאבים פסיכיאטריים להתמודד עם אתגר בריאות הציבור בתחום ADHD והפרעות נפשיות אחרות בילדים. אנו נדרשים במישור הציבורי לחינוך הציבור לתמיכה ולשיפור המודעות בהפרעת קשב וריכוז ולטיפול בה. אנו צריכים יותר, לא פחות, רופאים בקהילה שיתמודדו עם האתגר לספק שרות פסיכיאטרי באיכות גבוהה. עלינו להיות זהירים מתגובת יתר לשינויים ברפואה אינדיבידואלית  להערכת אבחון וטיפול, בעוד שתבנית האבחון והטיפול הולמת לפרספקטיבה הנפוצה בציבור. זה משגה להגיב על שיעור העלייה באבחון והטיפול ב- ADHD באסטרטגיה המגבילה נגישות או סטיגמה למטופל ולמי שמחפש טיפול. התנעה והפניית שרות פסיכיאטרי לרפואה הראשונית הינו חיוני. רפואה אישית יכולה לתרום לגישה של בריאות הציבור. עלינו לקחת מה שלמדנו מהרפואה האישית ולפתח אסטרטגיה יעילה, מדויקת, והערכה וטיפול באיכות גבוהה בתבנית שרפואה ראשונית יכולה להשתמש בפועל בפרקטיקה עמוסה.
לסיכום, מטרת בריאות הציבור לשפר את ההכרה והטיפול ב- ADHD משתלמת לארצות הברית. שיעור הערכת הורים לקיום ADHD בילדיהם דומה להערכות השכיחות המבוססת על הקהילה. הערכה ש 70% מהילדים המאובחנים כיום מטופלים עם תרופות, זה מצביע על יחס איתן ממשי בין אלה המאובחנים ADHD ולמטופלים. חשוב לא להגיב בתגובת יתר בעניין הדעה על השיעור ההולך וגדל במספר המאובחנים והמטופלים, מבלי לקחת בחשבון את התמונה כולה. למען ולטובת הרפואה הציבורית זה בהחלט קריטי לאמוד את שיעור האבחון והטיפול מול ההערכות השכיחות של הורים. הערכה לצוות מרכז לבקרת מחלות בארה"ב ((CDC ואנו מצפים לדוחות הבאים."

הערותיי:   לא פעם דנתי בנושא זה באתרי על העלייה הגדולה בארה"ב (וגם בישראל) במספר הילדים המאובחנים ומטופלים בהפרעת קשב וריכוז. פורסמו עבודות מחקר (שהכנסתי גם באתרי) כי רוב הרופאים בארה"ב מאבחנים את ADHD שלא על פי הנחיות קליניות. גם בישראל חלה עלייה דרסטית בילדים המאובחנים ומטופלים ב ADHD,לפי נתוני משרד הבריאות עפ"י צריכת ריטלין. גם בעבודתי לפני כשלוש שנים מצאתי כי שכיחות הפרעת קשב באזור מרפאתי 9.6% בילדים 5-17 שנים. בימים אלה אני מסיים לסכם עבודה ובה שכיחות עדכנית של ההפרעה באזור מרפאתי ובקרוב אפרסם את הנתונים.
במספר עבודותי הסקתי שהגידול באבחון וטיפול חל בין היתר כתוצאה מ:
א. אבחון יתר כתוצאה מתהליך אבחון לא נכון ו/או בלתי מדויק.
ב. הסתמכות שגויה על בדיקות ממוחשבות (כדוגמת טובה ואחרות) המטעות את המאבחן.
ג. אי אבחון הפרעה נפשית שהיא זו הגורמת לסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז.
ד. התייחסות שגויה לקושי למידה מולד (לקויות למידה) בייחוד בילדים בגיל 5-8 שנים, כאילו שנגרמים ע"י ADHD מה שזה אינו נכון.
ה. לחץ בי"ס על הורים לעשות בדיקה ממוחשבת,"המאבחנת" כביכול הפרעת קשב ומניבה טיפול בריטלין.
ו. בי"ס לוחץ על הורה "הילד זקוק לריטלין" כאשר לא בהכרח זה הדבר הנכון לעשותו, אולם קורה שהמערכת הרפואית נגררת ונעתרת והילד מקבל ריטלין.
ז. כתוצאה מאבחון יתר ניתן טיפול שלא לצורך, ואזי שיעור המטופלים עולה ועולה.
לאור העלייה הגדולה באבחון וטיפול על פי הנתונים של CDC המערכת הרפואית הפסיכיאטרית בארה"ב חשה אמנם באי נוחות, ומרגישים זאת בכינוסים הרפואיים כולל האחרונים שהשתתפתי בהם לפני כחודש. ישנה מבוכה קלה בקרב מיעוט רופאים אולם לא מעבר לזה, כי הרוב המכריע של הפסיכיאטרים בארה"ב מגן  באדיקות על העלייה הגדולה במאובחנים ובמטופלים ב ADHD, ודוחה טענות על חששות כלשהן.
זה רוח מאמרו של פרופ' ג'ון וולקאפ שניתנה לו במה מכובדת ביותר, ויתפרסם בגיליון האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר שיופיע בינואר 2014. וולקאפ במאמרו מתקשה לדעתי להתמודד עם עובדות מציקות המעוררות תהייות. הוא מסביר שאל לנו להיבהל מהנתונים ושלא נחשוש לאבחן ולטפל ושנמנע מלהדביק סטיגמות, אחרת אנו עלולים לפגוע ברפואה הציבורית בתחום זה. וולקאפ הוא במעמד רציני ומכובד בארה"ב וכמובן גם העיתון JAACAP שבו מתפרסם מאמרו, אולם צר לי שאיני מסכים לניתוחיו והערכותיו לבעיה הקשה המטרידה את כולנו. הוא אינו משכנע מהיבט הרפואי הטהור. הוא מנחם אותנו שפחות ילדים מטופלים מאשר אלה המאובחנים, נחמת עניים, ומי מבטיח לנו שדוקא המקרים הקשים החייבים טיפול הם אלה דוקא שאינם מטופלים (כפי שאני נוכח בעבודתי).
לסיכום: לדעתי כפי שסבורים חוקרי CDC יש להעמיק ולחקור שיעור העליה ב- ADHD המעורר דאגה ונטל על מערכת הבריאות. נדרש לעשות מאמצים נוספים כדי להבין טוב יותר את דפוסי האבחון והטיפול של ADHD. כי מתעוררת השאלה עד כמה אנו כחברה מבינים את משמעות הגידול בשיעור אבחנת ADHD בילדים, ועד כמה אנו מאבחנים נכון את ADHD ומבטיחים טיפול מבוסס הוכחות. זה הכיוון שצריך להנחות את כולנו ואם זה לא יתבצע בעתיד הקרוב נעמוד בפני שוקת שבורה בבריאות ילדינו.
זו תחושתי העמוקה והערכתי המבוססת מטיפול באלפי ילדים שהופנו אליי לאבחון ADHD. אגב, לדעתי יש ביכולתנו בישראל להוביל מהלך אסטרטגי כזה להתוויית תכנית אסטרטגית כזו שתקדם את מטרתנו ותקדים את ידידנו האמריקאים. לצערי הרב, יש חשש מבוסס בליבי שבארה"ב פועלים אינטרסים פוליטיים וכלכליים אדירים שכנראה יימנעו ביצוע מהלכים בכיוון רפואי הולם לבעייה ההולכת ומחריפה. הלוואי ואתבדה לטובת הילדים.