ספרות עדכנית על: השפעת ריטלין על התנהגות והתמכרויות. טיפול בתרגול ממוחשב יעיל? קורטיזון ליולדת קשור להתפתחות ADHD בילד? הפרעת קשב שכיחה יותר בעניים?

מה עדיף סטימולנטים או לא-סטימולנטים לטיפול ADHD עם ODD

מחקר חדש בחן את אופן פעילות תרופות להפרעת קשב וריכוז האם משפיעות תחילה על התנהגות או שמשפיעות תחילה על יכולות הקשב. מחקר ביולוגי-פסיכיאטרי חדש זה שבוצע ע"י Dr. John Krystal, Editor of Biological Psychiatry מ- King's College London  מספק הוכחה שתרופות להפרעת קשב וריכוז, סטימולנטים ולא-סטימולנטים (אטומוקסטין), משפרות את פעילות המוח, מכניזם זהה לנירמול הפעילות המופחתת באזורי המוח הפרונטלי האופיינית בילדים עם ADHD. בעוד מתילפנידאט משפיע על דופמין ונוראפינפרין ואילו אטומוקסטין משפיע רק על נוראפינפרין. ממצאי המחקר הראו כי מתילפנידאט משפר התנהגות ילדי ADHD ביתר יעילות מאשר עושה זאת אטומוקסטין.
הערותיי: ילד עם ADHD ו- ODD קשיי התנהגות לא קשים, רצוי לטפל תחילה עם מתילפנידאט העשוי לשפר התנהגות ו/או לפחות למנוע את החמרתה. אני נוהג כך במרפאתי בהצלחה.דבר זה חשוב לעשותו, אחרת הפרעת התנהגות בילדי ADHD מחמירה ואז טיפול עם מתילפנידאט אינו מספק, ויש צורך לטפל בתרופות כמו ריספרדל, ופריזמה.

האם תרופות להפרעת קשב וריכוז יעילות גם להתמכרויות?

במחקר שבוצע בשטוקהולם שבדיה, Dr Maija Konstenius  Clinical Neuroscience. Biological Psychiatry, 2013, נמצא כי מתילפנידאט במינון  גבוה (כפול מהרגיל) יעיל בטיפול ADHD גם באנשים עם התמכרויות, ובנוסף לזה הטיפול במתילפנדאט משפיע לטובה גם על התמכרות וגורם לנסיגה בהתמכרות.
הערותיי: במרפאתי היה לי ניסיון עם מספר לא קטן של פציינטים, בחורות ובחורים בגיל 25-40 שנים שאבחנתי עם ADHD והתמכרויות, שמאפייניהם: רווקים, חלקם החלו לימודים אקדמיים והפסיקו או שסיימו לימודיהם אולם אינם עובדים במקצוע, עובדים בעבודות מזדמנות לפרנסתם, מנסים מזלם בחו"ל, חסרים אמצעים כספיים ונתמכים ע"י הוריהם, ועדיין מחפשים מה לעשות עם עצמם בחיים. במרביתם טיפלתי עם מתילפנידאט (קונצרטה) במינון ממוצע לא גבוה בהצלחה, ובחלקם הצלחה חלקית בלבד. בחולים אלה קשה להבחין מה הבעיה העיקרית אצלם האם זה ADHD או התמכרויות הגורמות לסימפטומים של ADHD וקשיי תפקוד. בשני המצבים טיפול עם מתילפנידאט עשוי לעזור.

האם מתן קורטיזון לאשה בהיריון לפני לידת premature
קשור להתפתחות ADHD בילד?

אימהות המצפות ללידת premature מקבלות לעיתים עירויים של גלוקוקורטיאידים החיוניים מאד לבשלות הראות בתינוקות . מחקר חדש (פורסם ב 23.11.2013) שבוצע בשיתוף אוניברסיטאות בלונדון ופינלנד, נמצא כי טיפול כזה מזיק לטווח רחוק על התפתחות המוח, ומגדיל את הסיכון בילדים להתפתחות בעיות בריאות נפשיות, ובייחוד הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בנערים בגיל 16 שנים, לעומת קבוצת ביקורת. במחקרים רבים קודמים נמצא כי יש קשר בין סטרס בהיריון וסימפטומים של ADHD בילדים, וכידוע קורטיזול מיוצר כתגובה לסטרס, ומכאן ההערכה כי קורטיזול הוא אחראי לקשר זה. אמנם זה מחקר הגדול ביותר שנעשה עד כה בנושא זה, אולם קבוצת הילדים שנחשפה לגלוקוקורטיאידים היא עדיין קטנה יחסית, לכן נדרשים מחקרים נוספים לאישור הממצאים, ולבדוק האם התועלת של הטיפול בסטרואידים למען בריאות התינוק המידית היא שקולה דייה לסיכון המוגבר להפרעות התנהגותיות בעתיד בילד. לדעת החוקרים יש להבטיח להורים ברפואה מוכחת עדכנית כי הטיפול בסטרואידים חיוני לבריאות מידית של התינוק. נכון להורים להתייעץ עם רופא המשפחה על הסיכון להתפתחות הפרעות התנהגותיות בילד.
הערותיי: ישנם גורמים רבים שמייחסים להם סיכון מוגבר להתפתחות הפרעות נפשיות התנהגותיות כמו ADHD , ייתכן ויש בזה משהו, למרות שהאטיולוגיה העיקרית להפרעת קשב וריכוז היא גנטית. אולם במקרים מעין אלה של טיפול העשוי להציל חיי תינוק, לא נראה הגיוני שלא לתתו על מנת "למנוע" סיכון אפשרי להתפתחות הפרעות בילד.

האם תכניות הכשרה ותרגול ממוחשב בילדים עם ADHD
מועילות לשיפור התנהגות ולימודים?

D. Rapport, do programs designed to train working memory, other executive functions, and attention benefit children with ADHD? A meta-analytic review of cognitive, academic, and behavioral outcomes. Clinical Psychology Review, Dec. 2013

הורים רבים מוציאים אלפי דולרים לתוכניות הכשרה ותרגול מבוססות מחשב,המבטיחות שיכולות לעזור לילדים עם ADHD לשפור לימודים, קשרים חברתיים והתנהגות, תוך הפחתת ההיפראקטיביות ואי הקשב. מרק רפפורט פרופסור לפסיכולוגיה מאוניברסיטת פלורידה וצוותו חקרו במשך שנתיים נתונים מ- 25 מחקרים  (פורסם ב  December issue of Clinical Psychology Review.) מצאו שתוכניות כאלה אינן מביאות לשיפור ממשי ביכולות הקוגניטיביות, בלימודים, ובהתנהגות.  הורים נואשים לעזרה שיש בידם האפשרות הכספית פונים למכונים לימודיים, רושמים ילדיהם לבתי ספר פרטיים המציעים תכניות טיפול כאלה, אולם אין שום הוכחה שיש ערך להשקעה הכספית הגדולה.
הערותיי: גם בארץ אנו מוצפים במכונים רבים לשיפור היכולות הקוגניטיביות בילדים עם ADHD. מאות ילדים הגיעו אלי לאבחון לאחר שהוציא אלפי שקלים על תוכניות טיפול כאלה. להערכתי (לא סיכמתי את הנתונים) מקסימום כ- 10% דווחו לי כי היה שיפור מועט, ואילו הרוב המכריע טען על בזבוז כספיו לשווא. אגב, טיפול תרופתי גרם לשינוי דרמטי אצל מרביתם. אני מאמין שבעתיד לבוא יפותחו תכניות מבוססות מחשב שיצליחו להקל לסימפטומים בילדי ADHD, אולם אנחנו עדיין איננו כאן.

האם יש קשר בין מצב סוציו-אקונומי נמוך לבין ADHD?

Ginny Russell, The association of Attention Deficit Hyperactivity Disorder with socioeconomic disadvantage: alternative explanations and evidence. Journal of Child Psychology and Psychiatry,.12 2013;

חוקרים מבריטניה מבי"ס לרפואה ואוניברסיטת לונדון הוכיחו במחקרם שפורסם החודש כי יש קשר בין מצב סוציו-אקונומי לבין הפרעת קשב וריכוז בילדים. מחקר קוהורט הקיף 19,500 ילדים שנולדו בין 2000-2012 באנגליה, סקוטלנד, וולס וצפון אירלנד. הממצאים הראו שיותר ילדים עם ADHD מגיעים ממשפחות מתחת לקו העוני מאשר מהאוכלוסייה הכללית. ההסתברות של הורים הגרים בבתים ציבוריים שיהיה להם ילד עם ADHD גדול פי שלוש מאלה שגרים בבתים משלהם. ההסתברות שלאימהות צעירות יהיה ילד הלוקה ב ADHD היא משמעותית גדולה יותר מאשר אצל שאר האימהות. באימהות ללא השכלה הסיכון פי שניים גדול יותר שיהיה להם ילד לוקה ב- ADHD, מאשר אימהות  עם תואר אקדמי. לחד-הורים יש סיכוי גדול יותר שיהיה ילד עם ADHD מאשר לזוג הורים החיים במשותף. המחקר בחן ילדים בגיל 9 חודשים, 3 שנים, 5 שנים, 7 שנים, 11 שנים, (המחקר מתוכנן להימשך לבוגרים). לדברי החוקרים יש אלמנט גנטי ל ADHD, אולם המחקר הוכיח כי ADHD קשורה גם למצב סוציו-אקונומי חלש. חשוב לגלות יותר על הגורמים ל ADHD כך שאפשר יהיה להתקדם לכיוון מניעת ההפרעה , ולכוון תמיכה וטיפול יעילים. המחקר תואם מחקרים קודמים שנערכו באירופה הצפונית, ארה"ב ואוסטרליה.
הערותיי: ממצאים זהים מצאתי בעבודותי לפני כ- 5 שנים, על שכיחות גדולה יותר של ADHD בילדים למשפחות עם מאפיינים אלה: הכנסה נמוכה, הורים ללא השכלה תיכונית, הורים גרושים, ילדים מאומצים, גרים בשיכונים בשכונות. בנוסף מצאתי שמקרי הפרעת קשב וריכוז במשפחות כאלה הם קשים יותר ולכן זקוקים לטיפול, אולם הם פחות מוכנים להיענות לטיפול תרופתי. ממצא משמעותי נוסף שנגלה בעבודתי שהפרעת קשב וריכוז שכיחה יותר וקשה יותר בבני עדות המזרח. להערכתי כל הנ"ל קורה בגלל הגנטיקה, הורים ללא השכלה ועם הכנסה נמוכה הם עצמם לוקים יותר בהפרעת קשב וריכוז (מאשר הורים משכילים והכנסה גבוהה) ולכן גם מצבם הסוציו-אקונומי נמוך ותורשת ADHD עוברת לילדיהם. זה הגורם הגנטי העובר מהורה לילד, המשפיע יותר מאשר גורמים סביבתיים, אם כי החינוך והתנהלות/יחס הורים לילדיהם מהווה גורם משפיע גם על חומרת הסימפטומים. בימים אלה אני מסיים לסכם ממרפאתי נתונים של 7 שנים על ילדים עם ADHD. ממצאי סיכומי זה מחזקים את ממצאי מלפני כחמש שנים, שאינם קלים מהיבט ציבורי וראוי יהיה לתת עליהם את הדעת.