שאלות רופאים: מתי לטפל עם וייואנס. השוואת מינון ריטלין לאמפתמינים . ריטלין בתחרויות ספורט. אין צורך להשתמש בבדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD. האמנם יש אבחון וטיפול יתר של ADHD גם בישראל?

האמנם יש אבחון וטיפול יתר של ADHD גם בישראל?

14.12.2013  היי שלומי. קראתי בעיון רב את מה שכתבת באתר שלך ואני מנסה להבין את המסקנות ממה שנכתב. אני מבין שגם במרפאתך הייתה עליה במספר המאובחנים בהפרעת קשב וריכוז. כמו כן הבנתי שהפסיכיאטרים בארצות הברית סבורים שעליה זו היא בעיקרה עליה אמיתית ונכונה וסיבתה אינה רק אבחון יתר שגוי. מאידך אתה מפרט את הגורמים הרבים שגורמים לדעתך לעליה שגויה באבחון ילדים כסובלים מהפרעת קשב וריכוז ויש רשימה ארוכה של שגיאות כאלה, כגון, הסתמכות יתר על אבחונים ממוחשבים, חוסר אבחון לקוי למידה משמעותי, חוסר אבחון של הפרעה נפשית, לחץ של בית הספר!!! וכתוצאה מכך, אני מצטט מדבריך: "כתוצאה מאבחון יתר ניתן טיפול שלא לצורך, ואזי שיעור המטופלים עולה ועולה. " ושאלתי היא: מי הם אותם השוגים, הרי מדובר ברופאים שכולם מוסמכים לעסוק בבעיות קשב וריכוז. היתכן שרופאים מיומנים נענים ללחץ מצד בית ספר ונותנים טיפול תרופתי? היתכן שכל כך הרבה רופאים אינם יודעים להבחין שמדובר בילדים עם בעיות נפשיות או ליקויי למידה? ולא ציינת עוד גורמים נוספים שאני נתקל בהם לעתים מזומנות, כגון חוסר בשלות בולט, יכולת שכלית שאינה תואמת למסגרת שאליה מתעקשים הורים לשלוח למרות שהילדים אינם מתאימים כלל למסגרת העיונית הרגילה, חוסר מוטיבציה בולט, הפרעות שינה קשות ועוד ועוד ועוד. כל ילד הוא עולם בפני עצמו ודורש התייחסות אנדיבידואלית שתפורה למידתו. כל זה מובן מאליו וכל רופא שעוסק בתחום יודע זאת, כפי שפורט בהרחבה, בדיון שנערך פה ולכן לא ברור לי מי הם השוגים כל כך וגורמים לכך ששעור המטופלים עולה כל כך. מאידך הפסיכיאטרים בארצות הברית טוענים שהעליה אינה כתוצאה מאבחון יתר אלא בעיקר עליה אמיתית בתחלואה. יש פה סתירות שאינן מובנות לי ואשמח לשמוע את דעתך. ד"ר יהודה ברק.

שלום ד"ר יהודה ברק, תודה על פנייתך,
פנית אליי בשאלות שאני בעטיין מרביץ תורתי ומבהיר אותה בכל הזדמנות בכינוסים, בסדנאות, ובדיונים רבים באתרי. ואשמח להשיב על פנייתך באותו כיוון ורוח הנלמדים מניסיוני :
1.  לשאלתך "מי הם אותם השוגים הגורמים לאבחון יתר של הפרעת קשב וריכוז, הרי מדובר ברופאים שכולם מוסמכים לעסוק בבעית קשב וריכוז", אם רמזת בדבריך שאלה רופאי ילדים הטועים, אפתיע אותך שלהערכתי מרבית הרופאים המבצעים אבחון שגוי הם לאו דווקא רופאי ילדים.
2.  רופאי הילדים שהוכשרו הם זהירים ומאבחנים "לפי הספר". חלקם אני מכיר היטב שעברו סטאג' במרפאתי ואחרים העוסקים בהפרעת קשב ומגיעים למרפאתי ביוזמתם ללמוד ולרכוש יידע וניסיון. רופאי ילדים אלה בד"כ קפדנים ונזהרים שלא ליפול בפח, ובכל מקרה של ספק קל מפנים את הילד להתייעצות. לפיכך, נדיר למצוא אצלם אבחון שגוי. רופאי ילדים אלה מתעדכנים כל העת וצמאים למידע ויידע חדשים ולומדים מניסיון קולגות ותיקים, ואם מישהו מהם סבור שהוא אינו מתאים לזה הוא מפסיק לעסוק בתחום.
3.  לעומת זאת, ישנם חלק מרופאים אחרים העוסקים בתחום הפרעת קשב וריכוז שאינם מעמיקים בזה משום שזה לא משאת נפשם , ולכן באבחון קליל הם עלולים יותר לשגות. בין היתר, כי לאבחון הם נסמכים על בדיקות ממוחשבות, שמהם נובעים אבחונים שגויים רבים.
4.  הבדיקות הממוחשות לאבחון הפרעת קשב וריכוז נעשו בהמוניהם עוד לפני שהוכשרו לראשונה רופאי ילדים לטיפול בהפרעה.כבר אז התרעתי בכל הכינוסים בפני שימוש בבדיקה ממוחשבת לאבחון וגם באתרי הזהרתי לא פעם מטעויות בדיקה ממוחשבת, וטענתי שהמלך הוא עירום. אולם מרבית הרופאים אז שטפלו ב ADHD שללו לחלוטין עמדתי זו. מאידך אני נהגתי לאורך כל השנים ללמד ולהדריך את רופאי הילדים שלא להשתמש בבדיקה ממוחשבת בתהליך האבחון.
5.  עד לפני כשנתיים – שלוש שנים גם בנושא הפרעות נפשיות הנלוות להפרעת קשב וריכוז לא היתה התייחסות בתהליך האבחון של הרופאים שטיפלו ב ADHD. לא היה אזכור לזה לא בכינוסים, לא בהשתלמויות ולא בקורסים להסמכת רופאים להפרעת קשב וריכוז. ואילו אני התרעתי על כך בכל כינוס ודנתי בזה פעמים רבות באתרי. גם שגיאה זו אינה מקורה ברופאי הילדים.
6.  אכן כפי שכתבתי במאמרי על אבחון וטיפול יתר, אני חולק על העמדה הרווחת כיום בקרב פסיכיאטרים בארה"ב, שאין אבחון יתר ולא טיפול יתר של הפרעת קשב. אני נוכח בזה בעצמי בשהותי בארה"ב, שכן יש יתר אבחון וטיפול בהפרעת קשב, ושותפים לדעתי לא מעט רופאים טובים ומובילים בארה"ב ואירופה. גם בארץ אנו חוטאים באבחון וטיפול יתר מסיבות שמניתי במאמרי ועוד נוספות. לצערי, אני נוכח בזה יום יום.
7.  אף על פי ש- ADHD זו הפרעה שבמהותה היא התנהגותית-נפשית שבתחום עיסוק של רופאים פסיכיאטרים – רופא ילדים ורופא משפחה כמו נוירולוג ופסיכיאטר, יכולים לטפל בהפרעת קשב וריכוז בהצלחה. זאת במידה: שתחום זה מעניין אותם, מתמחים, מתעדכנים ומתמקצעים בו, עושים עבודות מחקר לאור ניוסיונם בקליניקה, מדריכים ומלמדים רופאים, ועוסקים בתחום זה לפחות מחצית המשרה (רצוי משרה מלאה). כלומר לא משנה איזה רופא ובלבד שיעסוק ברצינות כנ"ל ואז מובטחת לו הצלחה מרבית. עמדה זו אני מביע מזה שנים בכל הזדמנות. אני מכיר רופאים רבים כאלה בין נוירולוגים וגם בין רופאי ילדים ומשפחה.
8.  לסיכום, רופאים מכל סוגי התמחויות המטפלים בהפרעת קשב בילדים ברצינות ובמקצועיות הראויה, רוצים אך ורק בטובת הילדים שהם בראש מעיינם, ושואפים לעשות את המיטב לעזור להם ולמשפחות. לפיכך אין מקום שיהיו ניגודים ביניהם אלא רק הפרייה הדדית ביידע וניסיון. מותר שתהיינה בתחום כל כך מורכב של הפרעת קשב  (שעדיין אינו מפוענח דיו) דעות שונות ומחלוקות, אולם תוך כיבוד איש את רעהו ופועלו, ולפעול יחדיו למען המטרה המשותפת שהיא טובת הילדים. ד"ר שלומי ענתבי

האם לתת תרופת Vyvanse  להפרעת קשב וריכוז בילדים, ואם כן מתי לתת?

 14/12/2013 שלום שלומי, שאלה כללית: מה ניסיונך ב Vyvanse בילדים עם אבחנת הפרעת קשב וריכוז? לפי כל מה שקראתי על תרופה זו: מצד אחד מדובר באמפטמינים (קבוצה שלמה) אשר משמשים כממריצי CNS למרות שמעלים דופאמין, ומצד שני מנגנון הפעולה לא בדיוק ברור – אז ?!
ולמה התרופה לא מאושרת לטיפול בארץ, אלא באישור מיוחד? תודה מראש על תשובתך.  אלון
 אין לי מניעה שתפרסם את השאלה והתשובה באתר שלך ו/או ב Israel Pediatric Research Network אם נראה לך חשוב.  Dr. Alon Yulevich
שלום רב ד"ר אלון, תודה על פנייתך. תרופת וייואנס היא תרופה סטימולנטית מקבוצת אמפתמינים. החומר הפעיל ליסדקסאמפתאמין. התרופה יצאה לשוק בשנת 2007. ליסדקסאמפתמין עובר תהליכים אנזימטיים בגוף שכתוצאה מהם מתקבל החומר הפעיל דקסטרואמפתמין.
מנגנון פעולתה אכן לא ברור, אולם סבורים שכנראה כמו אמפתמינים ייתכן והיא גורמת לשחרור דופמין ונוראדרנלין, וגם מעכבת ספיגה מחדש שלהם לתא-העצב הפרה-סינפטי. סבורים כי בשל הפירוק האיטי שעוברת התרופה בגוף אין שינויים חדים בריכוזה בדם, ולכן השפעתה נמשכת לאורך שתים עשרה שעות באחידות ללא שינויים חדים, מה שהווה יתרון על יתר התרופות.
אני משתמש בתרופת וייואנס לילדים עם הפרעת קשב וריכוז במצבים אלה:
1. לאחר שניסיונות טיפול עם מתילפנידאט (ריטלין) נכשל, או שאינו מצליח יותר, או שהופיעו תופעות לוואי בלתי נסבלות.
2. במקרים שאני מבקש לתת השפעה של 12 שעות בשחרור והשפעה איטי ואחיד. למשל ילד שהשפעת התרופה נדרשת לו לשפור התנהגות וללימודים, גם בביתו לשעות אחה"צ והערב (16:00 – 19:00).
3. במקרים שילדים/נערים נזקקים לטיפול של 12 שעות, ואינם מסוגלים לבלוע תרופה.
4. העיקרון הוא להתאים לכל ילד תרופה על פי צרכיו הנ"ל ואחרים נוספים.
5. במצבים הנ"ל שהשתמשתי בתרופה בילדים עם הפרעת קשב וריכוז, התוצאות היו בדרך כלל סבירות ואף טובות. אני משתמש בתרופה זו גם למבוגרים.
6. למיטב ידיעתי ישנה בקשה לשנת 2014 להכניס את התרופה לסל שרותי הבריאות. ידוע לי כי התרופה תגיע בקרוב ארצה ותופץ ע"י חברת תרופות.
מקווה שהצלחתי להשיב על שאלתך, אם תבקש מידע נוסף על התרופה כמו מינונים, תופעות לוואי ועוד, אשמח לספק לך זאת. שבוע טוב ומבורך, שלומי ענתבי.
15.12.2013 שלום שלומי, הרבה תודה! ענית מעל ומעבר. אלון.                                          

                 השוואת מינונים לתרופות ADHD : ריטלין מול אמפטמינים

לשאלת רופאים רבים: על מנת להשוות את המינונים של אמפטמינים למתילפנידאט, כאשר ברצוננו לטפל לטווח השפעה של 10-12 שעות, להלן טבלה שימושית:
קונצרטה 36 מג' (טווח השפעה ל 10-12 שעות) = ריטלין רגיל 8 מ"ג IR שלוש פעמים ביום = אדרל רגיל 5 מ"ג (טווח השפעה ל 6 שעות) פעמיים ביום = אדרל  10 מג' XR (טווח השפעה 10 שעות) = וייואנס 30 מ"ג (טווח השפעה של 12 שעות).
נתונים אלה לאור ניסיון קליני, ואינם בהכרח מתאימים לכל הילדים, אלא צריך להתאים לכל ילד אישית את המינון המתאים לו ולהתחיל תמיד עם מינון נמוך ולעלות בהדרגה לאור מעקב ובקורת על תוצאות הטיפול .
                         

                ספורטאי מקבל בקביעות ריטלין להפרעת קשב – מה יעשה בתחרויות בינלאומיות?

  3.12.2013  שלומי שלום רב, אני מחאמיד ג׳מאל רופא ילדים ומתבגרים מאום אל פחם. עברתי הכשרה של משרד הבריאות לאבחון וטיפול ב- ADHD של משרד הבריאות. כרגע לומד באוניברסיטת תל אביב שנה שלישית רפואת ספורט. הועלתה שאלה מעניינת לגבי טיפול בריטלין בספורטאים תחרותיים כטיפול ל ADHD. התרופה אסורה לשימוש בתחרויות בין לאומיות. האם להערכתך ישנה אפשרות לתת טיפול תרופתי לא סטימולנטים בספורטאים כאלה. האם יש לך תשובה על הנושא? כלומר לטפל ב – ADHD בספורטאי ללא עבירה על חוק הספורט. תודה מראש, ד״ר מחאמיד ג׳מאל. 
  שלום רב לך ד"ר מחאמיד, תודה על פנייתך.
1.  על פי כללי וחוקי הספורט בתחרויות בינלאומיות, ניתן לספורטאי להמשיך ולקחת כהרגלו ריטלין, וזאת במידה והוא לוקח זאת בקביעות לאורך זמן בגלל סיבה רפואית מובהקת של הפרעת קשב וריכוז.
2.  לשם כך על הספורטאי להודיע על כך מראש ולקבל אישור לזה בעזרת הנחיות ומילוי הצהרה של הרופא המטפל הרצ"ב.
http://www.wada-ama.org/Documents/Science_Medicine/Medical_info_to_support_TUECs/ADHD_EN.pdf
3.  הרופא יצהיר: א. שהספורטאי מקבל בקביעות ריטלין במשך תקופה ארוכה כטיפול להפרעת קשב וריכוז. ב. הספורטאי אינו יכול להפסיק את הריטלין בזמן התחרויות כי אז יפגע ביכולותיו הרגילות.
ג. טיפול חליפי עם סטראטרה אינו זמין בארץ הספורטאי ו/או שניסה טיפול עם סטראטרה וזה לא עזר לו לטיפול הפרעת הקשב שלו.
4.  במידה ובכל זאת רוצים לתת תרופה אחרת להפרעת קשב וריכוז, הייתי ממליץ לתת לו סטראטרה (אטומוקסטין) שהיא אינה מקבוצת סטימולנטים כמו מתילפנידאט ואמפטמינים, האסורים לשימוש בתחרויות ספורט בינלאומיות.
5. מקווה שהשבתי על שאלתך. שבוע טוב, בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.
תודה רבה, השבת על שאלתי, ד"ר מחאמיד ג'מאל. 

מה ערכן של בדיקות ממוחשבות לאבחון הפרעת קשב וריכוז?

 25.11.2013  שלום רב, ראשית תודה על העדכונים – מאד מלמד. 
שנית שאלה: פנו אלי הורים שהופנו לבדיקת מוקסו. אז דבר ראשון רציתי לדעת מה עדיפות בדיקה זו על בדיקת טובה. שנית, אם הבנתי נכון, בבדיקה זו ניתן לעשות את החלק הראשון ורק אם רואים חשד לבעיה עושים את החלק השני עם ריטלין, אבל למטופל שפנה לקבוע בדיקה לילד שלו אמרו שהוא צריך לבוא כבר עם ריטלין ושבכל מקרה יש צורך לעשות את 2 החלקים. אודה לך אם תוכל להבהיר לי את הבחינה הזו.  בתודה מראש ד"ר טלי מיתקי.
שלום רב ד"ר טלי, תודה על פנייתך. כידוע שתי הבדיקות טובה ומוקסו הן בדיקות ממוחשבות לאבחון ? (בסימן שאלה גדול) הפרעת קשב וריכוז. אין הבדלים משמעותיים ביניהן. כמובן כמו בכל מוצר כל חברה דואגת להדגיש את יתרונות בדיקתה. עקרונית אין שוני מהותי בכל הבדיקות הממוחשבות.
בהזדמנות זו אני חוזר ומדגיש שוב ושוב כי :
1.  לאבחון הפרעת קשב וריכוז איני משתמש לעולם בבדיקה ממוחשבת, אלא מבצע כנדרש תהליך אבחון מלא. אלפי הילדים שאובחנו על ידי ומטופלים בהצלחה לא השתמשתי מעולם בבדיקה ממוחשבת כלשהי. 2.  באתרי, לא פעם הדגשתי שבדיקות ממוחשבות אינן חלק מתהליך אבחון קליני מלא של הפרעת קשב וריכוז ורצוי להימנע מהן כי הן אינן מיועדות לזה, אינן מדוייקות בלשון המעטה, ואינן אמינות כלל וכלל.
3.  הן עלולות להטעות מאד ולהכשיל את הרופא המסתמך עליהן באבחונו. לכן מאבחן המבקש לעשות קיצורי דרך או שאינו סומך על אבחונו הקליני אלא על בדיקות ממוחשבות עדיף שלא יעסוק באבחון ADHD.
4.  הן מסיטות את הרופא מבדיקה ואבחון הפרעות נפשיות נלוות להפרעת קשב וריכוז כמו ODD, BD, OCD, CD, חרדה דכאון ועוד, המצויות בלפחות 50% מהילדים עם הפרעת קשב. הפרעות נלוות אלה הן לעיתים דומיננטיות ויש לטפל בהן תחילה לפני טיפול בהפרעת קשב. הפרעות אלה מופיעות גם כעצמוניות והן גורמות לסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז וודאי שצריך לטפל בהן ולא בהפרעת קשב.
5.  
למרות שקופות החולים הכניסו את הבדיקות הממחושבות לביטוחים המשלימים מטעמי שיווק  איני ממליץ להשתמש בהן. רופא מטפל המקבל פניות להפנות לבדיקות אלה – טוב יעשה אם יפנה את הילד לאבחון קליני אצל רופא שאינו משתמש בבדיקות אלה. למרפאתי מופנים הרבה ילדים כאלה.

6.  לרופאים המעוניינים להיכנס לתחום הפרעת קשב איני ממליץ בשום מקרה להפנות לבדיקה ממוחשבת ולהסתמך עליה, אלא רק להתבסס על אבחון קליני מלא. 
7.  אני דוגל זה מזמן שרופאי ילדים המתעניינים בתחום יוכלו לעסוק בהפרעת קשב אחרי שהילד אובחן ע"י רופא המתמחה בזה, ויבצעו מעקב רפואי, שינוי תרופה ומינונה, לאחר הכשרה מתאימה ובייחוד לימוד עצמי. לא יהיה מנוס מלעשות זה ויפה שעה אחת קודם. בברכה, שלומי ענתבי.

7.12.2013  ד"ר ענתבי שלום רב, ותודה על העדכונים המעניינים , הייתי מעונינת לקבל אותם לכתובתי הנוכחית.  לד"ר בורנשטיין אנט שלום רב, תודה על תגובתך. מהיום והלאה תקבלי את העדכונים לכתובת שביקשת. שבוע טוב, שלומי ענתבי.

1.12.2013  שוב תודה על המיילים. שמחתי לראות את פתרונותיך היצירתיים למצבים מסויימים .
חנוכה שמח, ד"ר אילנה לאוף. חן חן לך ד"ר אילנה, בזכות קבלת משוב ממך ורופאים רבים נוספים, אני ממשיך באדיקות להעלות באתרי את הנושאים הבוערים על סדר היום בתחום הפרעת קשב וריכוז. לרשותך תמיד, שבוע טוב, שלומי ענתבי.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s