ילד ADHD מטופל בריטלין בתוצאות חלקיות – מה לא בסדר? התרופה שמקבל, מורה או הורה?

ד"ר ענתבי שלום, אהבתי מאוד את הטור שכתבה אמא על התמודדותה עם בנה המאובחן עם ADHD, סדר יום שלהם והתסכולים סביב גידולו, רציתי לשתף אותכם…  ד"ר אינאס נאסר.
זה הלינק  https://www.facebook.com/tafnitcenter/posts/500339776740695

האם כותבת בטורה: " למורה שלום! יש לו עיניים גדולות ופיקחות וחיוך שובה לב,הוא מצחיק,רגיש,חכם, נבון ויש לו ADHD. יש לו בתוך הראש תחנת-רכבת סואנת ופקחי תנועה שלו הלכו לישון ולא תמיד מתעוררים לכוון את התנועה.
רציתי לספר לך על יום רגיל בחייו של הילד שלי:
הוא קם בבוקר ומיד צריך לדעת מה מצפה לו בהמשך היום, הוא לא רוצה ללבוש מעיל כי כל הזמן חם לו.
ארוחת בוקר: הוא יושב וקם, ושוב יושב וקם, ונזכר בצעצוע בחדר, ושוב חוזר וכוס השוקו נשפכת, ושוב צריך להחליף בגדים והפתק בחולצה מעצבן אותו והפס של הגרב מוציא אותו מדעתו… סיימנו ארוחת בוקר. אני
ניגשת עם כדור הריטלין. "למה אני צריך לקחת, החברים שלי לא מקבלים"..וכמו בכל בוקר אני מסבירה לו שיש אנשים לא רואים טוב ויש להם משקפיים ויש אנשים שלא נושמים טוב ויש להם משאף ויש אנשים כמוהו שיש להם הפרעת קשב וריכוז וצריכים כדור שיעזור להם להיות מאוזנים. הכדור נבלע והוא בדרך לבי"ס.
השעה 12:00, טלפון מבי"ס כשכל אמא רואה את המספר של בי"ס, היא מיד חוששת האם קרה משהו? אולי נפצע? אבל אני יודעת כבר על מה השיחה. השעה 12:15, אני בביה"ס, הוא מחכה לי במזכירות, העיניים מושפלות לרצפה, הפה קפוץ והפנים אדומות. מה קרה? אני שואלת, "די!" הוא צורח. נכנסים לאוטו והוא מסרב לדבר, המורה כבר אמרה לי שהוציאו אותו מהשיעור ובחוץ הוא הרביץ לאחד הילדים.
12:30 הגענו הביתה, אני מנסה לדבר והוא מקבל התקף זעם, אני מחבקת אותו חזק חזק (כמו שלימדו אותי מאז שהיה קטן, אבל בינתיים הוא הפך להיות חזק). הוא צורח "תעזבי אותי, אני שונא אותך ואת בית ספר ואת כולם". אני מחבקת יותר חזק ולוחשת לו באוזן: "אני איתך עד שתירגע אני אוהבת אותך ולא אעזוב עד שתירגע". לאט לאט הצרחות והקללות מתחלפות בבכי קורע לב, הגוף שלו מתחיל להיות רפוי ואני עדיין מחזיקה, עוזרת לו לאסוף מחדש את מה שהתפרק שם בפנים, עוזרת לו להסדיר חזרה את התנועה בתחנת הרכבת שבראש שלו. "המורה המעצבנת הושיבה אותי ליד א', היא יודעת שהוא מעצבן אותי, היא יודעת שהוא צוחק עליי, אז הוא עיצבן אותי וחוץ מזה לא הבנתי בכלל על מה היא דיברה ושיעמם לי, אז נתתי לו בעיטה. היא הוציאה אותי לחשוב בחוץ, אבל בחוץ ראיתי את ד' והוא רצה שנשחק בכדור-רגל. ואז הלכנו מכות, זה היה בצחוק, גם הוא הרביץ לי אבל המורה ראתה רק אותי".
צהריים: יושבים להכין שיעורים, הוא לא מוצא את העיפרון, מביאים עיפרון חדש. עכשיו הוא לא מוצא את המחדד, ואת החוברת הוא בכלל שכח בכיתה. מתחילים לעבוד, עכשיו הוא צמא, הכוס נשפכת, חוזרים לשולחן. האותיות קופצות לו והמספרים מתבלבלים, הוא בכלל לא מבין מה הם רוצים ממנו. "אני טיפש ואני לא מצליח". "אתה לא טיפש! לוקח לך קצת יותר זמן אבל אתה תצליח, אני יודעת שתצליח". בסוף הוא מצליח, פתאום לרגע הוא צלול וממוקד, אני רואה שהוא נלחם בשיניים בתחנת רכבת שדוהרת לו בראש ואני מעריצה אותו על הכוחות שהוא אוסף בכדי לתת עוד מאמץ קטן. סיימנו שיעורי בית.
אחר הצהריים: הוא רוצה להיפגש עם חבר, אבל אף חבר לא מתקשר. אני יודעת שהילדים אוהבים אותו, אבל אני גם יודעת שההורים מעדיפים שהילדים שלהם ישחקו עם ילדים "רגועים" יותר. הוא מזמין חבר, הוא קופץ ממשחק למשחק, ממצה כל פעולה אחרי מספר דקות, הוא יוצא ונכנס ושוב יוצא ונכנס והחבר כבר מותש כי הוא לא מספיק לעמוד בקצב. אני עוצרת אותו, מנסה להראות לו מה קורה, אבל הוא לא מבין. הוא חושב שלכולם יש כנראה תחנת רכבת בלי פקחי תנועה בראש.
לפנות ערב: הריטלין נגמר ומגיע השלב שהרופאים קוראים לו "ריבאונד". אני קוראת לו השלב שהילד שלי מתחרפן לגמרי. הוא קופץ מספה לספה כמו קוף, הוא מציק לאחותו ומרביץ ומציק לכל מי שבסביבתו. אני תופסת אותו, מסתכלת לו בעיניים ואומרת שאם לא יירגע במיידי אני אצטרך לשלוח אותו לחדר. אבל העיניים חלולות, אין שם אף אחד, הוא בכלל לא רואה אותי ואני יודעת שאין לו כמעט שום יכולת להשתלט על מה שהגוף שלו עובר ברגעים אלו.
אני מוציאה אותו לטרמפולינה – "תקפוץ! תוציא את זה פה". אחרי 45 דקות זה נגמר, הילד שלי חוזר, הבית נראה כמו שדה קרב, האחים שלו כועסים עליו והוא כאילו כלום לא קרה.
ערב: הוא מתקלח, האמבטיה שוב כולה מוצפת, הוא עוזר לי לנקות. "אפשר לנסוע באופניים?", "לא! נגמר היום, אוכלים והולכים לישון". אני כבר מותשת והוא כאילו רק התחיל את היום. הוא נרדם, הוא ישן ונראה כמו מלאך, אני מסתכלת עליו ותוהה איך בגוף הקטן והחמוד הזה מתחולל כאוס כל כך גדול רוב היום.
מורה יקרה, זה הילד ההיפראקטיבי שלי. מחר בבוקר תפגשי אותו ואולי בתוך תוכך תגידי "שוב המופרע הזה", אולי הפעם תסתכלי עליו קצת אחרת, אולי תושיבי אותו לידך, אולי תניחי עליו יד מדי פעם בכדי להגיד לו "אני רואה אותך, זה בסדר", אולי תתני לו תפקיד אחראי על מנת שלפקחי התנועה שלו תהיה מוטיבציה להתעורר משנתם. אולי לרגע תדמייני איך זה לשבת בכיתה ושכל זימזום של מזגן, כל דלת שנטרקת, כל מקדחה בחדר הסמוך מצליחה להסיח את דעתך. תנסי לדמיין שאת מסתכלת על הלוח ועד שאת מגיעה למחברת כבר שכחת מה רצית להעתיק. תנסי לדמיין שהידיים והרגליים שלך חייבות לזוז כל הזמן. הילד ההיפראקטיבי שלי יגדל להיות אדם טוב, ישר, משכיל ומאושר, הוא ילמד לנתב את האנרגיות שלו נכון. אבל עד שזה יקרה, הוא זקוק לך, המורה שלו, להבין אותו, להיות יצירתית, להיות קשובה והכי חשוב – לחשוב שהוא פשוט ילד מיוחד ולא סתם ילד מופרע.
יש לי ילד היפראקטיבי והוא יחיד ומיוחד והוא רק שלי!!! "

הערותיי: תודה ד"ר אינאס נאסר שהעברת לי את הטור שכתבה אימו של ילד עם הפרעת קשב וריכוז.    
תיאור האם את בנה ראוי שייחקק בלב כולנו, כיצד הורים מתמודדים במצבים כאלה. עלינו כרופאים לעשות הכל כדי להבינם לתת להם כתף ולמצוא פתרונות הולמים לכל ילד שהוא עולם בפני עצמו. אנסה לנתח את המקרה למרות שחסרים מספר נתונים בסיסיים כמו: גיל הילד, באיזה כיתה, האם יש  קשיים בלימודים, מהלך הטיפול עם ריטלין, וכיום איזה ריטלין הוא מקבל ובאיזה מינון, והיסטוריה משפחתית.
לאור קריאת תיאור האם, הנחותיי: הילד לומד בכיתות ראשונות של בי"ס יסודי, אין קושי בלימודים? ילד נבון עם מנת מישכל מעל לממוצע, מטופל כנראה עם ריטלין LA, באיזה מינון? הטיפול אינו משיג תוצאה רצויה.
על פי תיאור הסימפטומים ואופן התנהלותו והתנהגותו,לילד יש קרוב לודאי הפרעת קשב מלווה עם ODD ובעיות התנהגות בבי"ס, עם פגיעה תפקודית בתחום הרגשי, תסכול, חברתי, התנהלות, והתנהגות.
האם: מטפלת בבנה ברגישות, בעדינות, בחוכמה, בסבלנות ובתבונה. לצערנו הרבה אימהות לילדים עם הפרעת קשב וריכוז אין להן יכולות ו/או מסוגלות לטפל כיאות בילדם עם הפרעת קשב וריכוז. לכן יש להוריד את הכובע בפני אמא כדוגמתה. אופן התנהלותה מול בנה תורמת רבות לשיפור התנהגותו.
המורה בבית הספר: התנהגות המורה מאפיינת את מרבית המורות בעת הזו. בכל כיתה יש אמנם 3-4 תלמידים "שובבים" המפריעים לניהול תקין של השיעור, אולם זה אינו מצדיק את חוסר הסובלנות לילדים האלה, ואת ההתנהלות הבלתי נכונה שאינה תואמת למצב הילדים. (מן הצדק להתחשב במורות שהן עצמן עם הפרעת קשב ואזי קשה להן להתמודד מול הילדים, בייחוד אם אינן מטופלות). 
הטיפול: הילד מקבל ריטלין (כנראה LA), שאינו עושה מספיק טוב את העבודה בבי"ס, ולא בבית. כאשר מינון שמקבל ילד אינו מספק יש להעלותו (חשוב לדעת את ההיסטוריה הטיפולית כולל מינונים של התרופה שקיבל). יש מצב שמינון תרופה בילד הספיק בעבר וכיום אינו מספק לאיזון התנהלות והתנהגות בשעות הלימוד בבי"ס, ואם גם השפעת התרופה בבית בשעות אחה"צ המוקדמות חלקית בלבד, ובנוסף יש ריבאונד המחמיר את הבעייה בשעות הערב – משמעות הדבר שיש לשקול שינוי תרופה או מינונה.
אפשרויות טיפול רפואי העשוי לשפר את מצב הילד:
1. אם ילד מקבל מינון ריטלין שהשפעתו פחתה, או אותו מינון במשך כשנה- לנסות העלאת מינון התרופה.
2. אם התנהלות בבית מקשה מאד על תפקוד המשפחה, יש מקום לשקול טיפול בתרופות ארוכות טווח ממשפחת מתילפנידאט, או תרופות ממשפחת אמפטמינים (אדרל או ויואנס).
3. במידה והתנהגות ילד מחמירה וטיפול כנ"ל לא עוזר, יש לשקול תרופה נוראדרנרגית כסטרטרה המשפיעה גם על התנהגות.
4. יש מצב שאם לא ניתן טיפול מתאים להתנהגות, עלולה להחמיר ואז יידרש טיפול ספציפי להתנהגות.
5. בנוסף לטיפול תרופתי יש לשלב טיפול רגשי התנהגותי פסיכולוגי, היכול להיות לעזר.
6. רצוי טיפול רגשי אישי מותאם לילד בתחומי: יצירה, אומנות, בעלי חיים, שחייה טיפולית, רכיבה על סוסים, ואומנויות לחימה לחיזוק הבטחון והדימוי העצמי.
המלצותיי נובעות מתיאור המקרה ומזה שהטיפול לא הצליח לשפר התנהגות. אולם כל הורה יכול לבחור את הדרך הנכונה לדעתו לילדו, הרופא בגדר ממליץ לאור יידע וניסיון. אל לנו לשכוח שלפני עשרים-שלושים שנה הילדים לא אובחנו ולא טופלו, מה שלא מנע בעדם להצליח יפה לאורך חייהם.
לימודים: במקרים שילדים מתגברים על קשיי התנהגות ונותרים בעיקר קשיי קשב וריכוז – הצלחתם העתידית בלימודים תלוייה במידת האינטליגנציה (מנת משכל IQ) שלהם. מנסיוני ילדים עם מנת משכל ממוצעת (IQ 100) יחושו קושי ניכר בלימודים כבר בכיתות ד-ה. ילדים עם מנת משכל ממוצעת גבוהה (110-120) יחושו קשיי לימוד בד"כ בחטיבת ביניים. בסיטאציות מסויימות ילדים לא יסיימו בגרות תיכונית מלאה. הילדים עם לקויות למידה יתקלו בקושי ניכר בלימודים ואף איחור בלימודים, בכיתות מוקדמות יותר. יש לזכור שניתן לקבוע לקות למידה בילד, אם אנו מאבחנים שהוא מתקשה כבר בגן חובה ו/או בכיתות א-ב, בכתיבה, קריאה, הבנת נקרא והוראות, וחשבון, ולכן בשלב זה אין צורך לבצע אבחון פסיכודידקטי.
מסקנות: יש צורך באבחון מחודש לילד ולהעריך טיפול הנדרש כיום. האם פועלת באופן מטבי בבנה, הלוואי על כל ילדי ישראל. המורה ככל המורים עושה כנראה כפי שלימדו אותה וכפי שהיא רואה מסביבה ולאור יכולותיה, וכל אלה הם דלים ואינם מספקים. שר החינוך "הנמרץ" טוב ייעשה שיכוון את מרצו גם לתחום הדרכה וחינוך מורים בנושא רציני זה. יש כאן פער אדיר בין הרצוי למצוי, הגורם לפגיעה בילדים כאלה.
הכרתי מורות שעסקו בהוראה וחינוך בכל שנות חייהן, וידעו להתמודד יפה באורך רוח עם ילדים מבתי ספר מאזורי מצוקה שחלקם היו קשים בהתנהגותם, ללא הסתייעות בתרופות. גם זה היה אפשרי.
ד"ר שלומי ענתבי.
דר' ענתבי,תודה רבה על ההתייחסות. ניתוח המקרה היה מדהים. המשך יום נפלא. דר' אינאס נאסר

הדגשים לרופא המטפל בהפרעת קשב – ADHD

1.  לבצע תהליך אבחון קליני מלא עפ"י DSM5, ושאלוני קונרס (וונדרבליט או אחרים) למילוי הורים ובי"ס. לא ניתן להשלים אבחון ללא קבלת השאלון מבי"ס. דווקא במקרים הקשים שעלינו לגלותם ולטפל בהם, קורה שיש הבדל ניכר בין דו"ח הורים לזה של בי"ס.
2.  לבדוק אם יש הפרעה נפשית נלוות ל- ADHD או כראשונית, כמו ODD, CD, חרדה, דיכאון, שינויי מצבי רוח, התמכרויות. לחקור ביסודיות היסטוריה משפחתית של הפרעת קשב וכל הפרעה נפשית אחרת, זה נותן אינדיקציה מועילה לאבחון, ולהערכה להתפתחות חומרת ההפרעה בילד בעתיד.
3.  לא להשתמש ולא להיעזר לאבחון הילד בבדיקות ממוחשבות. אלה אינן מועילות ואף מכשילות. מאבחן המסתמך עליהן משמע עושה קיצורי דרך או שאינו סומך על אבחונו הקליני, אזי הוא בבעיה.
4.  הפרעת קשב וריכוז במקורה ומהותה זו הפרעה נפשית התנהגותית הכוללת: "הפרעה התפתחותית בוויסות ושליטה עצמית" – DDSF (ראסל ברקלי), או כפי שמכונה גם "חסר בוויסות עצמי ברגשות" – DESR (קבוצת בוסטון), מרדנות מתנגדת (ODD), הפרעת התנהגות (CD). ובמרבית המקרים מלווה בהפרעות נפשיות כמו חרדה, דיכאון, שינויים במצב רוח, ועוד.
זו למעשה הפרעת קשב ADHD האמיתית, שטיפול תרופתי בה עשוי למנוע החמרתה למצבים קיצונים.
5. מנגד 'הפרעת קשב' עם קושי רגשי וחברתי קל, שביטויה העיקרי קשיי לימוד. זו במקור לא אמורה להיכלל בהגדרת "הפרעת קשב ADHD", אלא במשך השנים נכללה כהפרעת קשב (לדעתי שלא בצדק), מכיוון שסטימולנטים מסייעים בעקיפין גם ללימודים. זו אחת הסיבות העיקריות שבעשור האחרון עלה מספר ילדים המאובחנים בהפרעה מ-5%  ל-10%, ובתלמידי תיכון מגיעה שכיחות האבחון אפילו ל 15%- 20%.
6.  יש להבחין גם בקשיים לימודיים שאינם נגרמים בגלל הפרעת קשב וריכוז, כמו "לקויות למידה". אלה 'קשיי לימוד מולדים' מתגלים בגן חובה ובכיתות א'–ב' כשילד מתקשה בקריאה, כתיבה, הבנה, חשבון ועוד. אין הכרח לחמתין לאבחון דידקטי, אלא יש לתת עזרה לימודית בכיתות הנמוכות, עפ"י צרכי הילד.
גם מנת משכל נמוכה גורמת לקשיים ניכרים בלימודים ללא הפרעת קשב.
7.  אם אבחנו הפרעת קשב וריכוז אין זה אומר שבכל מקרה עלינו לטפל בתרופות.
נשקול טיפול תרופתי רק במידה ויש פגיעה ניכרת בתפקוד היום יומי של הילד או הבוגר.
8.  תרופות לתת במינון הדרגתי והתאמה אישית לכל אחד תוך מעקב ובקורת. אין  צורך לטפל בהפרעת קשב במינון תרופות מרבי. כדוגמת ילד שוקל 34 ק"ג שהומלץ לו מינון ריטלין של 80 מג' LA.
9.  לשקול במשנה זהירות המלצה לטיפול במקרים קלים של קשיי קשב, כאשר הפגיעה התפקודית העיקרית היא בלימודים. ראוי להדגיש להורים שטיפול תרופתי בילדים אלה אינו הכרח רפואי אלא לצורך לימודי ולשתפם בהחלטה. ואם מחליטים בכ"ז על טיפול תרופתי, מספיקים מינונים מינימליים.
10.  להיזהר מצעירים המתחזים כלוקים בהפרעת קשב כדי לעשות שימוש לא נכון בתרופות.
11.  להימנע ממתן טיפול תרופתי "לא הגיוני" כמו במקרה של צעיר המקבל ריטלין רגיל IR  שלושה כדורים שלוש פעמים ביום. כדורים אלה משמשים צעירים באירועים ומסיבות. אני שיניתי לו את הטיפול.
12.  לילד עם ADHD, אחד מהוריו (או לשניהם) יש גם הפרעת קשב, אבחון וטיפול בהורה משפר תוצאות הטיפול בילד (העבודה באתרי). כדי לעזור לילד רצוי לאבחן ולטפל בהורה עם ADHD קשה.
14.  לזכור כי לקיחת תרופות למי שאינו זקוק עלול לגרום לנזק רפואי.
15.  להקפיד שבמקרים של ADHD עם הפרעות נפשיות בולטות – להפנות לטיפול פסיכיאטר ילדים.
16.  מתי אפשר להפסיק טיפול תרופתי לילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז – הורים תוהים ושואלים. כידוע ההפרעה נמשכת למבוגרים, וכמחציתם נזקקים לתרופה גם כבוגרים. באחרים ההפרעה מתמתנת במשך השנים, ולומדים לעשות פיצוי (קומפנסציה) לסימפטומים התנהגותיים, וסימפטומים היפראקטיביים מתמעטים. ניתן לשקול הפסקת טיפול תרופתי בילד במצבים אלה: הילד משוחרר מסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז יותר משנה כאשר הוא תחת טיפול תרופתי; הילד משתפר יותר ויותר בעוד המינון התרופתי נשאר אותו דבר; התנהגות הילד טובה למרות הפסקה בטיפול לתקופה מסוימת; הילד פיתח ומגלה יכולות חדשות לקשב וריכוז.
אם מחליטים להפסיק טיפול תרופתי נדרשת תמיכה לילד מהורים ומשפחה לחיזוק התנהגות טובה.
17.  ערובה להצלחת הטיפול בילדים עם הפרעת קשב וריכוז היא שיתופם ושילובם של הורים בכל תהליך האבחון, התלבטויות ושיקולים לצורך בטיפול, ובמעקב הרפואי על תוצאות הטיפול.
לשם כך נדרשת מרופא אמפטיה וסובלנות מרבית, בעוד לעיתים נתקלים בהתנהלות לא ראויה מהורים.
18.  עלינו לזכור שעדיין רב הנסתר על הגלוי בהפרעת קשב ועוד יחולו שינויים באבחון וטיפול בה.

שני קמפיינים הזויים להשמנה ולהפרעת קשב, ודווקא קמפיין למניעת אלימות בבני נוער חסר

 

קמפיין נגד השמנה גרם נזק ולא תועלת

לאחרונה היינו עדים לקמפיין מביש וחסר אחריות נגד השמנה בילדים, העלול לגרום או להחמיר את הנזק הנפשי באוכלוסיית ילדים זו. רק לחץ דעת הקהל הצליח להוריד קמפיין זה, ואילו המפרסמים טוענים שהקמפיין השיג את שלו. איזה הישג? זה רק גרם נזק ולא תועלת. פגיעה נוספת בילדים שממילא מרביתם רגישים מתוסכלים ופגיעים חברתית ונפשית.
היבט חשוב שלא הוזכר בדיון הציבורי שהתעורר הוא הקשר בין הפרעת קשב וריכוז (ADHD) לבין השמנה בילדים ומתבגרים. מחקרים רבים, ואחרונים עדכניים מלונדון וניו יורק הוכיחו שלמעלה מ- 50% ממתבגרים שמנים (Obesity) סובלים מ ADHD והפרעות נפשיות אחרות.
מסקנת המחקרים שסימפטומים של התנהגות אימפולסיבית וקשיים ארגוניים מובילים לבחירת מזון גרועה ולהרגלי אכילה בלתי מסודרים, דבר המצריך מעקב ממושך אחרי ילדים עם ADHD על סיכון להשמנה. ישנם גם מחקרים שטוענים כי דווקא מזון ג'אנק גורם בעקיפין להעלאת הדופמין במוח.
משמעות המחקרים שאין די בחינוך, וודאי שלא להיעזר בקמפיין פרסומי טיפשי מזיק, אלא עלינו לשים לב ולעקוב אחר ילדים שמנים לבדוק אותם לאבחן ולטפל במידת הצורך.

קמפיין חברת ינסן להפרעת קשב עלול להטעות את הציבור

אנו עדים לאחרונה על קמפיין פרסומי של חברת ינסן בעיתונות וברדיו. קמפיין העלול להטעות את הציבור. קמפיין המבשר לבנים ובנות פתרון המביא להצלחה במשך שתים עשרה שעות ביום ובכלל זה בלימודים.
נדהמתי לשמוע ברדיו ולקרוא בעיתונות קמפיין הזוי זה. ציפיתי שיורד אלא שזה לא קרה והקמפיין נמשך. היה צורך מלכתחילה להימנע מקמפיין כזה, וכעת נדרש להפסיק אותו מיד. הקמפיין עלול להתפרש כעידוד ללקיחת תרופות להפרעת קשב,בעוד ממילא ישנה עלייה בשימוש בתרופות אלה שבחלקו אינו נכון ומיותר.
קורה כאן לכאורה הטעיית ציבור בתחום רפואי שרק רופאים אמונים ואמורים לייעץ בו כי זה תפקידם ואחריותם. כרופאים המאבחנים הפרעת קשב אנו ממליצים על מתילפנידאט כתרופת בחירה ראשונה, למרות שגם אמפטמינים הם גם תרופת בחירה ראשונה עם יתרונות ייחודיים משלהם, אולם לא הוכנסו לארץ ולכן בפועל מתילפנידאט הוא כיום תרופת בחירה בלעדית.
אם כך, מדוע ינסן החליטה לצאת דווקא כעת בקמפיין כזה, האם בשל חשש מכניסה לשוק הישראלי של תרופות אמפטמינים הנותנים השפעה מלאה ל 12 שעות? הרי טובת הטיפול בילדים מצדיקה שתהיינה מספר תרופות בחירה שיאפשר להתאים ספציפית תרופה לכל ילד. כידוע משך השפעת תרופה מותאם אישית לילד עפ"י צרכיו. בנוסף אל לנו לעודד שכל ילד גם בגיל 5-7 שנים ייקח תרופה להשפעה למשך 12 שעות, אם לא נחוצה לו השפעה ארוכת טווח. קמפיין כזה פוגע גם בחברה ובאמינותה.
תטיב לעשות חברת ינסן שתוריד קמפיין שגוי זה המניח מקלות בגלגלים להענקת רפואה נכונה מבוססת ומותאמת לכל ילד. הקמפיין מתערב בתחום רפואי רגיש ובעייתי. אם ינסן לא תוריד את הקמפיין על משרד הבריאות לתבוע את הורדתו, ואם לא אני צופה שזה יובא לבג"צ והוא יפסוק לבטלו.

האם אלימות בני נוער זו רק תוצאה של חינוך גרוע?

לצערנו חווינו לאחרונה בתופעת אלימות בני נוער, המתנהגים בבבריונות, מכים קשישים, בוזזים, נוהגים שתויים וגורמים לתאונות קטלניות, אונסים, ורוצחים. הציבור והתקשורת רועשים לימים ספורים לאחר כל ארוע כזה, אולם לאחר זמן קצר זה נשכח מאיתנו.
בדיון הציבורי הושם הדגש לפתרון אלימות בני נוער בבעיית החינוך. אכן בראש וראשונה חינוך זה גורם מכריע, אולם יש היבטים וגורמים נוספים לבעייה הקשה המטרידה מאד את כולנו, ואלה בעיות רפואיות שכנראה חלק מנערים אלה לוקים בהן. זה מתחיל כילדים עם הפרעת התנהגות שאינה מטופלת ונגררים לשתיית אלכוהול עישון והתמכרויות, ומכאן הדרך קצרה מאד להידרדר לאלימות ועבריינות
בעבודה אחרונה סיכמתי מעקב אחר ילדים בגיל 5 – 18 שנים במשך 7 שנים, מצאתי כי ילדים שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז קשה-חמורה (ADHD עם הפרעת התנהגות) מרביתם יוצאי עדות מזרח, אשר חלקם לא הסכים לטיפול. ילדים ונערים כאלה מועדים להחמרה בהתנהגותם ולהידרדרות לאלימות קיצונית.
בשנים האחרונות אני מתריע על הסכנות הטמונות בתופעה זו, ומציע שמשרד הבריאות עם משרד החינוך ומשרד הרווחה, יאתרו נערים אלה וינתבו דרכים לפתרון מניעתי למצוקתם הרפואית חברתית וחינוכית. בדרך זו, נוכל להפחית את אלימות בני הנוער. ראוי שמשרד הבריאות יוביל מהלך כזה.
נ.ב. שלושת המשרדים האמורים להיות מעורבים: בריאות, חינוך ורווחה (כולל תמיכת משרד האוצר) נמצאים בידי "יש עתיד". הידברות ביניהם קלה וזו הזדמנות שיוכיחו את פועלם בתחום קשה ומטריד זה.

טיפול להפרעת קשב עם קונצרטה גורם לדיכאון כיצד מטפלים?

"שאלת ד"ר זהבית פלד, 01 ינואר 2014. ‏‏אל: ד"ר שלומי ענתבי  שלום רב, נושא: קונצרטה 54 מג' גורם לדיכאון – כיצד לטפל?

נערה בת 14 מקבלת  כבר תקופה קונצרטה 54 מג' ומאד מרוצה  משיפור בתחום התיפקודי. האמא מרגישה שלאחרונה קצת בדיכאון. לציין צריכה להתחיל  טיפול ברואקוטן 20 מ"ג.

מה דעתך? האם לנסות להוריד מינון קונצרטה? 

האם לשלוב עם רואקוטן תהיה השפעה נוספת על מצב הרוח?
ד"ר זהבית פלד, 

רפואת-ילדים עפרים. מנהלת רפואית מכבי, 

סניפים קרית-אונו, אור-יהודה, יהוד."

שלום ד"ר זהבית פלד,   תודה על השאלה.   שאלתך נוגעת למצבים שכיחים, מאתגרים ומלמדים.
1)  נצא מנקודת הנחה שלנערה עם הפרעת קשב נדרש טיפול תרופתי לתפקודה היום יומי, הופיע דיכאון שנלווה להפרעת קשב או נובע מטיפול בקונצרטה, שאי אפשר להתעלם ממנו.
במקרה כזה סדר הפעולות שהייתי ממליץ הוא כלהלן:
א. לנסות להוריד מינון קונצרטה ל 36-45 מג'.אם הדיכאון מינורי זה עשוי לעזור ולפתור את הבעייה.
ב. אם זה לא יעלים/יפחית את הדיכאון לנסות תרופות מקבוצת אמפתמינים:  אדרל רגיל (השפעה 4-5 שעות) או אדרל-XR (השפעה 10 שעות), או תרופת ויואנס VYVANSE  (השפעה 12 שעות).
ג.  במידה והדיכאון יישאר בעינו או יגבר, לעבור לתרופה נוראדרנרגית סטרטרה (השפעה 24 שע').
ד. אם לא יעזור, ממליץ לעבור לקו רביעי לטיפול במקרה כזה של הפרעת קשב + דיכאון, וזה טיפול עם אדרונקס (EDRONAX) מקבוצת  נוראדרנרגית.
ה. לא עוזר לעבור לתרופה טריציקלית דפרקסן (DEPREXAN) מכוונות להפרעת קשב עם דיכאון.
2) במידה והדיכאון בולט ומכביד על תפקוד הנערה היום יומי יותר מאשר הפרעת קשב,  ממליץ לעבור ישירות לשלב ג, לטיפול עם סטרטרה  ואם לא עוזר —> אדרונקס —> דפרקסן.
3) קורה שהדיכאון נהייה הפרעה דומיננטית ובעייתה העיקרית של הנערה ועלינו להתמודד איתה, אז ממליץ לעבור ישירות לטיפול תרופתי מקבוצת SSRI כמו SERTRALINE, ו FLUOXETINE .
4) תהליך הטיפול עשוי להתארך, זה קורה במקרים קשים והתמודדות איתם לעיתים אינה פשוטה.
5) חשוב להדגיש כשדיכאון הוא בעייה עיקרית יש להפנות לפסיכיאטר ילדים להמשך טיפול ומעקב.
6) אין מניעה לקחת תרופות ADHD עם רואקוטן. לעקוב שרואקוטן לא יחמיר דיכאון – עלול לקרות?
מקווה שהשבתי על שאלתך המלומדת, שלומי ענתבי.

ד"ר זהבית פלג  08.01.2014:   לד"ר שלומי ענתבי,   עזרת לי מאד. תודה.