ילד ADHD מטופל בריטלין בתוצאות חלקיות – מה לא בסדר? התרופה שמקבל, מורה או הורה?

ד"ר ענתבי שלום, אהבתי מאוד את הטור שכתבה אמא על התמודדותה עם בנה המאובחן עם ADHD, סדר יום שלהם והתסכולים סביב גידולו, רציתי לשתף אותכם…  ד"ר אינאס נאסר.
זה הלינק  https://www.facebook.com/tafnitcenter/posts/500339776740695

האם כותבת בטורה: " למורה שלום! יש לו עיניים גדולות ופיקחות וחיוך שובה לב,הוא מצחיק,רגיש,חכם, נבון ויש לו ADHD. יש לו בתוך הראש תחנת-רכבת סואנת ופקחי תנועה שלו הלכו לישון ולא תמיד מתעוררים לכוון את התנועה.
רציתי לספר לך על יום רגיל בחייו של הילד שלי:
הוא קם בבוקר ומיד צריך לדעת מה מצפה לו בהמשך היום, הוא לא רוצה ללבוש מעיל כי כל הזמן חם לו.
ארוחת בוקר: הוא יושב וקם, ושוב יושב וקם, ונזכר בצעצוע בחדר, ושוב חוזר וכוס השוקו נשפכת, ושוב צריך להחליף בגדים והפתק בחולצה מעצבן אותו והפס של הגרב מוציא אותו מדעתו… סיימנו ארוחת בוקר. אני
ניגשת עם כדור הריטלין. "למה אני צריך לקחת, החברים שלי לא מקבלים"..וכמו בכל בוקר אני מסבירה לו שיש אנשים לא רואים טוב ויש להם משקפיים ויש אנשים שלא נושמים טוב ויש להם משאף ויש אנשים כמוהו שיש להם הפרעת קשב וריכוז וצריכים כדור שיעזור להם להיות מאוזנים. הכדור נבלע והוא בדרך לבי"ס.
השעה 12:00, טלפון מבי"ס כשכל אמא רואה את המספר של בי"ס, היא מיד חוששת האם קרה משהו? אולי נפצע? אבל אני יודעת כבר על מה השיחה. השעה 12:15, אני בביה"ס, הוא מחכה לי במזכירות, העיניים מושפלות לרצפה, הפה קפוץ והפנים אדומות. מה קרה? אני שואלת, "די!" הוא צורח. נכנסים לאוטו והוא מסרב לדבר, המורה כבר אמרה לי שהוציאו אותו מהשיעור ובחוץ הוא הרביץ לאחד הילדים.
12:30 הגענו הביתה, אני מנסה לדבר והוא מקבל התקף זעם, אני מחבקת אותו חזק חזק (כמו שלימדו אותי מאז שהיה קטן, אבל בינתיים הוא הפך להיות חזק). הוא צורח "תעזבי אותי, אני שונא אותך ואת בית ספר ואת כולם". אני מחבקת יותר חזק ולוחשת לו באוזן: "אני איתך עד שתירגע אני אוהבת אותך ולא אעזוב עד שתירגע". לאט לאט הצרחות והקללות מתחלפות בבכי קורע לב, הגוף שלו מתחיל להיות רפוי ואני עדיין מחזיקה, עוזרת לו לאסוף מחדש את מה שהתפרק שם בפנים, עוזרת לו להסדיר חזרה את התנועה בתחנת הרכבת שבראש שלו. "המורה המעצבנת הושיבה אותי ליד א', היא יודעת שהוא מעצבן אותי, היא יודעת שהוא צוחק עליי, אז הוא עיצבן אותי וחוץ מזה לא הבנתי בכלל על מה היא דיברה ושיעמם לי, אז נתתי לו בעיטה. היא הוציאה אותי לחשוב בחוץ, אבל בחוץ ראיתי את ד' והוא רצה שנשחק בכדור-רגל. ואז הלכנו מכות, זה היה בצחוק, גם הוא הרביץ לי אבל המורה ראתה רק אותי".
צהריים: יושבים להכין שיעורים, הוא לא מוצא את העיפרון, מביאים עיפרון חדש. עכשיו הוא לא מוצא את המחדד, ואת החוברת הוא בכלל שכח בכיתה. מתחילים לעבוד, עכשיו הוא צמא, הכוס נשפכת, חוזרים לשולחן. האותיות קופצות לו והמספרים מתבלבלים, הוא בכלל לא מבין מה הם רוצים ממנו. "אני טיפש ואני לא מצליח". "אתה לא טיפש! לוקח לך קצת יותר זמן אבל אתה תצליח, אני יודעת שתצליח". בסוף הוא מצליח, פתאום לרגע הוא צלול וממוקד, אני רואה שהוא נלחם בשיניים בתחנת רכבת שדוהרת לו בראש ואני מעריצה אותו על הכוחות שהוא אוסף בכדי לתת עוד מאמץ קטן. סיימנו שיעורי בית.
אחר הצהריים: הוא רוצה להיפגש עם חבר, אבל אף חבר לא מתקשר. אני יודעת שהילדים אוהבים אותו, אבל אני גם יודעת שההורים מעדיפים שהילדים שלהם ישחקו עם ילדים "רגועים" יותר. הוא מזמין חבר, הוא קופץ ממשחק למשחק, ממצה כל פעולה אחרי מספר דקות, הוא יוצא ונכנס ושוב יוצא ונכנס והחבר כבר מותש כי הוא לא מספיק לעמוד בקצב. אני עוצרת אותו, מנסה להראות לו מה קורה, אבל הוא לא מבין. הוא חושב שלכולם יש כנראה תחנת רכבת בלי פקחי תנועה בראש.
לפנות ערב: הריטלין נגמר ומגיע השלב שהרופאים קוראים לו "ריבאונד". אני קוראת לו השלב שהילד שלי מתחרפן לגמרי. הוא קופץ מספה לספה כמו קוף, הוא מציק לאחותו ומרביץ ומציק לכל מי שבסביבתו. אני תופסת אותו, מסתכלת לו בעיניים ואומרת שאם לא יירגע במיידי אני אצטרך לשלוח אותו לחדר. אבל העיניים חלולות, אין שם אף אחד, הוא בכלל לא רואה אותי ואני יודעת שאין לו כמעט שום יכולת להשתלט על מה שהגוף שלו עובר ברגעים אלו.
אני מוציאה אותו לטרמפולינה – "תקפוץ! תוציא את זה פה". אחרי 45 דקות זה נגמר, הילד שלי חוזר, הבית נראה כמו שדה קרב, האחים שלו כועסים עליו והוא כאילו כלום לא קרה.
ערב: הוא מתקלח, האמבטיה שוב כולה מוצפת, הוא עוזר לי לנקות. "אפשר לנסוע באופניים?", "לא! נגמר היום, אוכלים והולכים לישון". אני כבר מותשת והוא כאילו רק התחיל את היום. הוא נרדם, הוא ישן ונראה כמו מלאך, אני מסתכלת עליו ותוהה איך בגוף הקטן והחמוד הזה מתחולל כאוס כל כך גדול רוב היום.
מורה יקרה, זה הילד ההיפראקטיבי שלי. מחר בבוקר תפגשי אותו ואולי בתוך תוכך תגידי "שוב המופרע הזה", אולי הפעם תסתכלי עליו קצת אחרת, אולי תושיבי אותו לידך, אולי תניחי עליו יד מדי פעם בכדי להגיד לו "אני רואה אותך, זה בסדר", אולי תתני לו תפקיד אחראי על מנת שלפקחי התנועה שלו תהיה מוטיבציה להתעורר משנתם. אולי לרגע תדמייני איך זה לשבת בכיתה ושכל זימזום של מזגן, כל דלת שנטרקת, כל מקדחה בחדר הסמוך מצליחה להסיח את דעתך. תנסי לדמיין שאת מסתכלת על הלוח ועד שאת מגיעה למחברת כבר שכחת מה רצית להעתיק. תנסי לדמיין שהידיים והרגליים שלך חייבות לזוז כל הזמן. הילד ההיפראקטיבי שלי יגדל להיות אדם טוב, ישר, משכיל ומאושר, הוא ילמד לנתב את האנרגיות שלו נכון. אבל עד שזה יקרה, הוא זקוק לך, המורה שלו, להבין אותו, להיות יצירתית, להיות קשובה והכי חשוב – לחשוב שהוא פשוט ילד מיוחד ולא סתם ילד מופרע.
יש לי ילד היפראקטיבי והוא יחיד ומיוחד והוא רק שלי!!! "

הערותיי: תודה ד"ר אינאס נאסר שהעברת לי את הטור שכתבה אימו של ילד עם הפרעת קשב וריכוז.    
תיאור האם את בנה ראוי שייחקק בלב כולנו, כיצד הורים מתמודדים במצבים כאלה. עלינו כרופאים לעשות הכל כדי להבינם לתת להם כתף ולמצוא פתרונות הולמים לכל ילד שהוא עולם בפני עצמו. אנסה לנתח את המקרה למרות שחסרים מספר נתונים בסיסיים כמו: גיל הילד, באיזה כיתה, האם יש  קשיים בלימודים, מהלך הטיפול עם ריטלין, וכיום איזה ריטלין הוא מקבל ובאיזה מינון, והיסטוריה משפחתית.
לאור קריאת תיאור האם, הנחותיי: הילד לומד בכיתות ראשונות של בי"ס יסודי, אין קושי בלימודים? ילד נבון עם מנת מישכל מעל לממוצע, מטופל כנראה עם ריטלין LA, באיזה מינון? הטיפול אינו משיג תוצאה רצויה.
על פי תיאור הסימפטומים ואופן התנהלותו והתנהגותו,לילד יש קרוב לודאי הפרעת קשב מלווה עם ODD ובעיות התנהגות בבי"ס, עם פגיעה תפקודית בתחום הרגשי, תסכול, חברתי, התנהלות, והתנהגות.
האם: מטפלת בבנה ברגישות, בעדינות, בחוכמה, בסבלנות ובתבונה. לצערנו הרבה אימהות לילדים עם הפרעת קשב וריכוז אין להן יכולות ו/או מסוגלות לטפל כיאות בילדם עם הפרעת קשב וריכוז. לכן יש להוריד את הכובע בפני אמא כדוגמתה. אופן התנהלותה מול בנה תורמת רבות לשיפור התנהגותו.
המורה בבית הספר: התנהגות המורה מאפיינת את מרבית המורות בעת הזו. בכל כיתה יש אמנם 3-4 תלמידים "שובבים" המפריעים לניהול תקין של השיעור, אולם זה אינו מצדיק את חוסר הסובלנות לילדים האלה, ואת ההתנהלות הבלתי נכונה שאינה תואמת למצב הילדים. (מן הצדק להתחשב במורות שהן עצמן עם הפרעת קשב ואזי קשה להן להתמודד מול הילדים, בייחוד אם אינן מטופלות). 
הטיפול: הילד מקבל ריטלין (כנראה LA), שאינו עושה מספיק טוב את העבודה בבי"ס, ולא בבית. כאשר מינון שמקבל ילד אינו מספק יש להעלותו (חשוב לדעת את ההיסטוריה הטיפולית כולל מינונים של התרופה שקיבל). יש מצב שמינון תרופה בילד הספיק בעבר וכיום אינו מספק לאיזון התנהלות והתנהגות בשעות הלימוד בבי"ס, ואם גם השפעת התרופה בבית בשעות אחה"צ המוקדמות חלקית בלבד, ובנוסף יש ריבאונד המחמיר את הבעייה בשעות הערב – משמעות הדבר שיש לשקול שינוי תרופה או מינונה.
אפשרויות טיפול רפואי העשוי לשפר את מצב הילד:
1. אם ילד מקבל מינון ריטלין שהשפעתו פחתה, או אותו מינון במשך כשנה- לנסות העלאת מינון התרופה.
2. אם התנהלות בבית מקשה מאד על תפקוד המשפחה, יש מקום לשקול טיפול בתרופות ארוכות טווח ממשפחת מתילפנידאט, או תרופות ממשפחת אמפטמינים (אדרל או ויואנס).
3. במידה והתנהגות ילד מחמירה וטיפול כנ"ל לא עוזר, יש לשקול תרופה נוראדרנרגית כסטרטרה המשפיעה גם על התנהגות.
4. יש מצב שאם לא ניתן טיפול מתאים להתנהגות, עלולה להחמיר ואז יידרש טיפול ספציפי להתנהגות.
5. בנוסף לטיפול תרופתי יש לשלב טיפול רגשי התנהגותי פסיכולוגי, היכול להיות לעזר.
6. רצוי טיפול רגשי אישי מותאם לילד בתחומי: יצירה, אומנות, בעלי חיים, שחייה טיפולית, רכיבה על סוסים, ו
אומנויות לחימה לחיזוק הבטחון והדימוי העצמי.
המלצותיי נובעות מתיאור המקרה ומזה שהטיפול לא הצליח לשפר התנהגות. אולם כל הורה יכול לבחור את הדרך הנכונה לדעתו לילדו, הרופא בגדר ממליץ לאור יידע וניסיון. אל לנו לשכוח שלפני עשרים-שלושים שנה הילדים לא אובחנו ולא טופלו, מה שלא מנע בעדם להצליח יפה לאורך חייהם.
לימודים: במקרים שילדים מתגברים על קשיי התנהגות ונותרים בעיקר קשיי קשב וריכוז – הצלחתם העתידית בלימודים תלוייה במידת האינטליגנציה (מנת משכל IQ) שלהם. מנסיוני ילדים עם מנת משכל ממוצעת (IQ 100) יחושו קושי ניכר בלימודים כבר בכיתות ד-ה. ילדים עם מנת משכל ממוצעת גבוהה (110-120) יחושו קשיי לימוד בד"כ בחטיבת ביניים. בסיטאציות מסויימות ילדים לא יסיימו בגרות תיכונית מלאה. הילדים עם לקויות למידה יתקלו בקושי ניכר בלימודים ואף איחור בלימודים, בכיתות מוקדמות יותר. יש לזכור שניתן לקבוע לקות למידה בילד, אם אנו מאבחנים שהוא מתקשה כבר בגן חובה ו/או בכיתות א-ב, בכתיבה, קריאה, הבנת נקרא והוראות, וחשבון, ולכן בשלב זה אין צורך לבצע אבחון פסיכודידקטי.
מסקנות: יש צורך באבחון מחודש לילד ולהעריך טיפול הנדרש כיום. האם פועלת באופן מטבי בבנה, הלוואי על כל ילדי ישראל. המורה ככל המורים עושה כנראה כפי שלימדו אותה וכפי שהיא רואה מסביבה ולאור יכולותיה, וכל אלה הם דלים ואינם מספקים. שר החינוך "הנמרץ" טוב ייעשה שיכוון את מרצו גם לתחום הדרכה וחינוך מורים בנושא רציני זה. יש כאן פער אדיר בין הרצוי למצוי, הגורם לפגיעה בילדים כאלה.
הכרתי מורות שעסקו בהוראה וחינוך בכל שנות חייהן, וידעו להתמודד יפה באורך רוח עם ילדים מבתי ספר מאזורי מצוקה שחלקם היו קשים בהתנהגותם, ללא הסתייעות בתרופות. גם זה היה אפשרי.
ד"ר שלומי ענתבי.
דר' ענתבי,תודה רבה על ההתייחסות. ניתוח המקרה היה מדהים. המשך יום נפלא. דר' אינאס נאסר

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s