ילד ADHD מטופל בהצלחה במדבקת ריטלין, ייתכן יש גם OCD – כיצד לטפל?

ד"ר ענתבי שלום,
אני רופאת ילדים בקופת חולים לאומית באזור מרכז, חברה גם ב-Ipros, ומבקרת באופן תכוף באתר שלך על מנת להתעדכן בחידושים שאתה מספר עליהם, וכן ללמוד מסיפורי המקרים.
ראשית, רציתי להודות לך על כל הידע והמומחיות שאתה חולק איתנו, ולציין שהחומרים שאתה מלקט עוזרים לי מאוד בהתנהלותי המקצועית אל מול המטופלים שלי.
ראיתי שאתה מתייחס מידי פעם להתייעצות מטעם רופאים, על כן רציתי להתייעץ לגבי אחד ממטופלי: ילד בן 9.5, הסובל מ-ADHD וכנראה במקביל מבעיית התנהגות. האם טוענת שמדובר בילד מבריק וחכם, שמתקשה בלימודים בעקבות קשיי הריכוז מהם הוא סובל. הילד התחיל טיפול בריטלין (דאיטרנה) לפני כחצי שנה, עם שיפור ניכר בריכוז וגם שיפור מסויים בבעיות ההתנהגות. הילד מטופל בדאיטרנה (על אף מצבה הכלכלי הירוד האם משלמת מהכסף שאין ברשותה על המדבקות), מאחר והילד מסרב בכל תוקף לקחת כדורים ואפילו אבקות דרך הפה.
המינון שהוא לוקח הוא מדבקה של 40, והיא מספיקה לו ל-9 שעות לימודים. אז הוא מוריד את המדבקה. הבעיה נוצרת בשעות אחרי הצהריים, אז לאחר הפסקה של כ-3 שעות יש עוד שעתיים של לימודים, ואז המורה ב"חדר" מתלונן שהילד לא מצליח בכלל לשמור על ריכוז, ומפריע בכיתה.
אציין כי להבנתי יש כאן גם מרכיב פסיכולוגי/פסיכיאטרי, יתכן אף פוביה או חרדה מן הסיטואציה של לקיחת הכדורים, וכן מרכיבים התנהגותיים נוספים, ולכן הפניתי את האם לטיפול פסיכולוגי במקביל.
האם ביקשה ממני לעזור לה, ולהמליץ קודם כל האם להוריד או להשאיר את המדבקות (שאמורות בכל מקרה לעבוד רק ל-12 שעות), או למצוא פתרון אחר לאחה"צ. אשמח אם תוכל לייעץ לי בנושא – האם כדאי להשאיר את המדבקות מעבר ל-12 שעות? אולי כדאי להגביר את המינון?
בנוסף, אני שואלת האם לנסיונך, שילוב כזה של ADHD והפרעת התנהגות מתאים להתייחסות של פסיכולוג, בעיקר לאור התרשמותי שיש מרכיב של OCD, שיכול להיות מטופל לדעתי גם בגיל כזה ע"י טיפול קוגניטיבי, או שיש צורך בהתערבות פסיכיאטרית?
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: שלום רב ד"ר נכבדה,
חן חן על המשוב שלך לאתרי על ADHD. אני משתדל להנחיל מהידע ונסיוני ב- ADHD לרופאים העוסקים או מתעניינים בזה. סיפוק רב לי לשמוע מרופאים כמוך שהנך נעזרת בו להתנהלות המקצועית בעבודתך.   ולעניין שאלתך, תארת היטב מטופל שלך ילד בן 9.5, שעל פי תאורך:
1. סובל מהפרעת קשב וריכוז מלווה במרדנות מתנגדת (ODD) ו/או הפרעת התנהגות (CD), ו/או OCD.
2. הילד מטופל עם מדבקת ריטלין (דייטרנה) של 40. אני מניח שכוונתך שהוא לוקח מדבקה דייטרנה 15 שהיא שוות ערך ל- 40 מג' מתילפנידאט, ואינו לוקח מדבקה 40 שהיא שוות ערך ל- 110 מג' ריטלין, שזה ודאי מינון חריג מאד לילד בן 9.5 שנים.
3. במקרים כאלה של הפרעת קשב עם הפרעת התנהגות נלווית ו/או OCD יש לשלב תמיד טיפול פרטני קוגניטיבי התנהגותי פסיכולוגי ( BCT או אחר) שיינתן ע"י פסיכולוג ילדים קליני. וכמו כן רצוי הדרכת הורים.
4. לאור צורכי הילד הייתי משאיר את המדבקה עד סוף היום ולא מוציאה לאחר 9 שעות, בציפייה שזה יספק לו פתרון לשעות הלימוד אחה"צ. אם אכן לוקח דייטרנה 15, אפשר במקרה הצורך לעלות את המינון של דייטרנה ל- 20 שזה שווה ערך למתילפנידאט 55 מג'. (להתחשב כמה שוקל?)
5. שילוב טיפול תרופתי עם טיפול קוגניטיבי יכול לספק בשלב זה. אולם אם תחול החמרה בהתנהגותו או ב OCD למרות הטיפול – רצוי יהיה להפנותו להתייעצות לפסיכיאטר ילדים. ואז יישקל טיפול תרופתי אחר ספציפי להתנהגות ול- OCD.
6. באתרי דנתי בסוגיית ADHD + OCD להלן שני קישורים לזה:(לפתיחה לסמן וללחוץ על כפתור שמאלי) א. רצ"ב קישור  ב.  הפרעה כפייתית טורדנית .
מקווה שהשבתי על שאלתך, אם תבקשי לברר עוד אשמח לעמוד לרשותך. בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.
תודה על תשובתך, מומחית ברפואת ילדים מקופ"ח לאומית.

הופעת פלפיטציות חדשות בנערה המטופלת בריטלין – כיצד לנהוג? האם להפסיק ריטלין?

שאלת רופאת ילדים ממכבי מאזור השרון, ד"ר ענתבי שלום,
נערה בת 15 המטופלת בריטלין LA 30 מ"ג מזה זמן, פנתה עקב ארועי פלפיטציות חדשים, שהחלו לפני חודש. הופיעו מספר פעמים בשבוע במשך כשלושה שבועות במנוחה ללא קשר לספורט וללא סמפטומטולוגיה אחרת נילוית בזמן כל ארוע, שמשכו כ 20 שניות.
בדיקתה תקינה. ל"ד תקין. אקג תקין. הופנתה להולטר ולקרדיולוג ילדים – תור בעוד שבועיים.
בשבוע האחרון ללא פלפיטציות והחלה לקחת שוב ריטלין לאחר שהפסיקה על דעת עצמה.
אודה לחוות דעתך האם עליה להפסיק ריטלין עד לבירור נוסף. תודה, בברכה, רופאת ילדים במכבי .
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: ד"ר נכבדה שלום רב, נהגת וטיפלת בנערה מצויין.
בצעת בדיקה גופנית שהייתה במ"פ, ל.ד. תקין, ואק"ג תקין – אלה הפרמטרים הבסיסיים המאפשרים לחזור ולקחת ריטלין. בנוסף המלצת על בדיקת קרדיולוג ילדים והולטר – זה ערך מוסף. טוב עשית.
בינתיים אין מניעה להמשיך בריטלין בייחוד אם זה עוזר לנערה עוד לפני בדיקת קרדיולוג.
עומד לרשותך בכל שאלה נוספת. בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.
באתרי דנתי בסיכון הקרדיאלי לילדים המקבלים טיפול עם ריטלין. רצ"ב קישור לכניסה למאמר.
ד"ר ענתבי, מודה לך מאד על תשובתך. יום טוב, רופאת הילדים.

 

סיפור על מורה ותלמיד, הפרעת קשב וריטלין – ומי זקוק לריטלין?

סיפור משעשע על מי זקוק לריטלין, תלמיד או שמא המורה?

היה פעם תלמיד שעשה הרבה בעיות בכיתה, הפריע בשיעורים, השמיע כל מיני קולות, רב עם החברים, בקיצור – המצב הפך לבלתי נסבל. המורה שלו היה אובד עצות, ואחרי שניסה בטובות וברעות ולא עזר כלום, הוא הזמין את ההורים לשיחה.
ההורים הגיעו נבוכים והמורה שטח בפניהם את כל מעלליו של הילד ואת כל מה שהוא ניסה לעשות איתו, ושאל אותם מה הם מציעים. אמר לו האב: "מה אתה רוצה שאעשה? גם אני דיברתי אתו וביקשתי ממנו והענשתי אותו, ולא עזר כלום".
ענה המורה: "אולי תקחו אותו לאבחון?" האם התערבה: "אני לא מאמינה בזה, זה לא יעזור כלום, וזה לא מעשי". המורה הגיב בזהירות: "אם אין ברירה – אולי כדאי לתת לו ריטלין?" אמר האבא: "אבל מאיפה אשיג ריטלין?" השיב המורה: "אין בעיה, אני אשיג לכם ריטלין, וכל בוקר הילד יקח כדור והכל יהיה בסדר".
אמרה האמא בדאגה: "אני בבוקר יוצאת לעבודה מוקדם ובעלי כבר עומד בפקקים . יש בלגן בבית בבוקר, מי ידאג כל יום שהוא יקח את הכדור?" המורה ניסה להרגיעה: "אני יכול לעזור לכם גם בזה, אני עצמי אדאג כל בוקר לתת לו את הכדור". אמר האבא בתקיפות: "זה לא בא בחשבון, כל התלמידים ידעו שהוא לוקח כדור, יהיה מזה פרסום ובזה אני לא מעוניין!"

חשב המורה ואמר: "יש לי רעיון. כל יום בהפסקה אחרי השיעור, אבקש ממנו ללכת לחדר המורים ולהכין לי כוס קפה. בתא שלי יהיה ריטלין והוא יקח כל יום כדור, אף אחד לא ידע מזה והכל יהיה בסדר". ההורים היססו מעט, אך לבסוף התרצו והסכימו, אבל הציבו תנאי אחד: זה חייב לבוא מהמורה והם 'לא בעסק'.
 וכך היה: המורה הניח קופסא עם ריטלין בתא שלו בחדר המורים, הסביר לילד בשקט את התוכנית, וכל יום בהפסקה הוא ביקש מהילד לגשת לחדר המורים ולהכין לו כוס קפה. הילד היה חוזר עם הקפה והכל עבר בשלום בלי שאף אחד הבחין במתרחש.
ואכן המצב בכיתה נרגע, הילד כבר כמעט לא נזרק מהכיתה, לא היה עצבני, לא רב עם חבריו והפך לתלמיד למופת. ובכלל, מאז הסידור החדש, האווירה בכיתה נהייתה יותר רגועה ונעימה.
אחרי כמה שבועות האמא שואלת את הילד: "נו, מה נשמע בכיתה?" הילד עונה: "מצויין!" היא ממשיכה: "המורה מרוצה ממך?" והילד עונה: "כן, הכל עכשיו מצויין!" אז היא אומרת בפליאה: "תסביר לי, מה קרה פתאום שהכל נהיה כל כך טוב?" עונה הילד: "פשוט מאוד, כל בוקר בהפסקה המורה שולח אותי להכין לו כוס קפה. אני נכנס לחדר המורים, מכין לו קפה, לוקח כדור מהתא שלו ושם לו בקפה. אני מביא לו והוא שותה את זה, ואחר כך הכל בכיתה מאה אחוז!"
לפעמים קשה לנו לראות מה הסיבות האמיתיות לבעיות שלנו, ורק נקודת מבט חדשה יכולה לעשות את השינוי. זה נכון לגבי הילדים שלנו ונכון גם לגבינו. אז בפעם הבאה שדברים לא מסתדרים, חשבו, אולי מקור הבעיות הוא לא כפי שהוא נראה.
הערותיי, ד"ר שלומי ענתבי:
סיפור משעשע שיש בו זיק במציאות. מי זקוק לריטלין ? הורה, תלמיד או שמא המורה.
1. עדיין קורים מקרים בלתי סבירים והזויים שבי"ס לוחץ על הורים שילדם חייב טיפול עם ריטלין, אחרת… יש בתי"ס "אינטלגנטים" העושים מעקף ואומרים להורים שילדם זקוק לעזרה בלימודים, אולם כדי לקבל אותה עליהם לגשת לרופא לאבחון הפרעת קשב, בצפייה שרופא יאבחן את הילד וימליץ על טיפול בריטלין.
2. ידוע שהפרעת קשב וריכוז (ADHD) פוגעת בכלל האוכלוסייה כולל מורים ויועצי בי"ס, רופאים ואחרים. קורה לא מעט שילד מגיע לאבחון, ונוכחים בהורה שהפרעתו קשה ואילו בנו לוקה בהפרעה קלה. על פי התנהלות ההורה מול ילדו מסתבר שמי שזקוק לטיפול דחוף זה ההורה ואילו לילד הטיפול אינו הכרחי. לפיכך, יש מצבים שטיפול בהורה עשוי למנוע טיפול בילד או דוחה אותו.
3. ייתכן ומורה עם הפרעת קשב וריכוז (שאינו מטופל) עלול לשלוח יותר ילדים לאבחון ADHD , מכיוון שהוא חסר סבלנות רגזן כעסן וקשה לו להתמודד עם תלמידים "מפריעים" (אפשר לעשות עבודת מחקר מעניינת בנושא זה). בדיוק כפי שקורה להורה עם ADHD ללא טיפול בהתנהלות לקוייה מול ילדיו.
4. בהקשר זה אירוע שקרה, חבר כנסת פנה אליי לאחרונה להתייעצות. הוא גילה בפניי שהכין הצעת חוק שיאסור על מורים לומר להורים שילדם חייב לקבל ריטלין אחרת מקומו לא בכיתה. הסברתי לח"כ נעים ההליכות שלא צריך לחוקק חוק שיאסור זאת, הרי הדבר הוא ברור ובלתי חוקי בעליל. הח"כ הנכבד כנראה לא "השתכנע" מדברי (שנמשכו עמוק לתוך הלילה), ומסר לי שהוא יזמין אותי לוועדה בראשותו כשידונו בהצעת החוק. טרם זומנתי לוועדה ולא שמעתי שדנו בחוק זה, אולם כן שמעתי שהח"כ הופיע בתקשורת לאחר שהציע הצעת חוק בנושא אחר, שעורר חילוקי דעות בציבור ובתקשורת. כנראה הוא יסתפק בזה.

מדוע טיפול עם ריטלין בילד בן 9 שנים עשה פעולה הפוכה

מדוע טיפול עם ריטלין בילד בן 9 שנים עשה פעולה הפוכה?

הופנה אלי להתייעצות ילד בן 9 שנים שוקל 36 קג' המתקשה בלימודים שאובחן עם הפרעת קשב, והחל בטיפול עם ריטלין, אולם האם הפסיקה אותו לאחר זמן קצר בגלל פעולה הפוכה.
באנמנזה, הסתבר שלפי המלצת ביה"ס הוא ביצע אבחון פסיכו-דידקטי "שקבע" כי לילד יש הפרעת קשב. לאור זה בי"ס לחץ על ההורים שילדם יקבל טיפול. מאחר ותור לרופא קשב ארוך מידי, ניגשה האם לרופא ילדים, שהמליץ לטפל עם ריטלין 40 מג' LA. האם הפסיקה את הריטלין לילד מכיוון שעשה פעולה הפוכה.
באבחון קליני אבחנתי שבעייתו העיקרית של הילד היא לקות למידה ואילו קשיי קשב וריכוז קלים בלבד. הסתבר  לי כי לילד קשיים בכתיבה, בקריאה, בהבנה, וחשבון מכיתה א'-ב', משמע יש לו לקויות למידה, שלא נגרמו ע"י הפרעת קשב קלה שאבחנתי בילד, עם מנת משכל ממוצעת. המלצתי בשלב זה על מתן עזרה אינטנסיבית בלימודים מאחר והילד נמצא באיחור לימודי קל לעומת רמת הכיתה. בנוסף, לאור פגיעה בתפקוד רגשי, תסכול וחברתי המלצתי על טיפול רגשי. לא מצאתי כנחוץ להמליץ על טיפול תרופתי.
מסקנותיי: 1. אין לטפל בתרופות רק על סמך אבחון פסיכודידקטי. 2. כל שכן שלא הייתי ממליץ לרופא ילדים לתת ריטלין על סמך אבחון פסיכו-דידקטי. 3. אם בכל זאת מחליט רופא הילדים לטפל בתרופות ממליץ להתחיל במינון הדרגתי נמוך. 4. טיפול במינון התחלתי גבוה של 40 מג' LA גרם קרוב לודאי לפעולה הפוכה בילד. 5. אם הילד היה נזקק לטיפול הייתי ממליץ לתת ל 2-4 שבועות ריטלין 10 מג' LA וא"כ לעבור למינון של ריטלין 20 מג' LA אשר לתחילת הדרך יכול להספיק. כי יש לדעת שריטלין ללימודים מספיק מינון נמוך, כך אני נוהג מזה 5 שנים לאור ניסיוני הקליני, בעוד עבודות מארה"ב המליצו זאת רק בשנה אחרונה. 6. זו רעה חולה שבתי ספר עדיין נוהגים להמליץ להורים שילדם נחשד עם הפרעת קשב וריכוז, "להתחיל בתהליך אבחון ולעשות בדיקה ממוחשבת (כמו טובה, מוקסו CPT) ואבחון פסיכודידקטי." ומה קורה אז? הורים הולכים לאיבוד במסלול פתלתל ומתסכל.
שלוש הערות לי: אלף, אני טוען שנים שלאבחון הפרעת קשב אין צורך בבדיקה ממוחשבת, חד וחלק. דנתי בזה רבות באתרי. בית, בדיקה פסיכודידקטית מומלצת רק לחלק מהילדים כאלה עם לקויות למידה.
גימל, כשבי"ס חושד בילד עם הפרעת קשב, ייטיב לעשות אם יפנה אותו לרופא מתמחה בהפרעת קשב שיאבחן את הילד וימליץ להורים נתיב אבחוני וטיפולי המתאים לילדם.
לאחרונה, שמעתי כי הכינו לבתי"ס תדריך בן 70 עמודים (!?) על הפרעת קשב. האם מורים יקראו תדריך ארוך כזה, והאם יש בו הנחיות מתאימות, מסופקני. ניתן לתמצת בשניים שלושה עמודים מדריך מלא, קריא ונהיר למורה על תפקידו, התנהלותו וציפיותנו ממנו מתי לחשוד בהפרעת קשב בילד וכיצד להנחות הוריו. 

מדוע נערה הופנתה בדחיפות לאבחון ADHD?

מדוע נערה הופנתה בדחיפות לאבחון ADHD?

הופנתה אלי למרפאת קשב וריכוז נערה בת 14 שנים בדחיפות לאבחון הפרעת קשב וריכוז. רופאת ילדים כתבה במכתב הפנייה להתייעצות דחופה:
"אתמול נבדקה בבי"ח ע"י פסיכיאטרית ילדים, בעקבות חתכים באמה שעשתה לעצמה באמצעות קיסם לאחר מריבה עם חברה. פסיכיאטרית ילדים לא מצאה תסמינים של דכאון מגורי,  אובדנות ממשית או פסיכוזה מכל סוג. ייתכן ומדובר בנערה אימפולסיבית, אך ללא התרשמות מסיכון פיזי מיידי לעצמה או לזולת. עקב אימפולסיביות הומלץ לבצע בדיקה בחשד להיפראקטיביות ובעיית קשב וריכוז. הומלץ על טיפול פסיכולוגי אינטנסיבי במסגרת הפנימיה בה לומדת. מופנית לבדיקה דחופה לאור המוזכר לעיל בחשד ל- ADHD."
הנערה אכן הגיעה עם אימא למרפאתי בדחיפות. התרשמתי מנערה נבונה עירנית מתקשרת איתי מצויין ומשיבה עניינית ובבהירות ובכנות לכל שאלותיי. הבחנתי היטב שהנערה מודעת למצבה ורוצה מאד שיעזרו לה. לומדת בכיתה ח' בפנימייה. מתקשה מעט בלימודים במתמתיקה ופיזיקה. משוכנעת שיכולה להגיע להישגים טובים מאד בלימודים, ושואפת ומכוונת עצמה ללימודים גבוהים. אם חד הורית. IVF.
באבחון קליני אבחנתי אמנם את הנערה עם הפרעת קשב וריכוז, אולם להערכתי במצבה הנוכחי זו לא בעייתה הדחופה הזקוקה לטיפול. אלא הפרעות נלוות ל ADHD שאבחנתי בנערה מרדנות מתנגדת (ODD) וחרדה, שייתכן כפי שאני סבור, הם הבעייה הראשונית בנערה ולא ADHD.
הסברתי לאם ולנערה על קשייה, ועל  הצורך לטפל בבעייתה העיקרית שהיא חרדה והפרעה מרדנית מתנגדת. תחילה בטיפול התנהגותי פסיכולוגי אינטנסיבי, תוך מעקב של פסיכיאטר לילדים. במידה וטיפול פסיכולוגי לא יביא לשיפור המצופה בהפרעה מרדנית מתנגדת (ODD) ובחרדה, הפסיכיאטר לילדים יעשה הערכה מחודשת, ובמידת הצורך ישקול מתן טיפול תרופתי לחרדה והתנהגות.
כאמור סימפטומים ברורים של הפרעת קשב וריכוז שאבחנתי בנערה אינם הבעייה הדומיננטת הראשית שיש לטפל בה בדחיפות. אולם תוך דו שיח עם הנערה הנבונה ואימא, המלצתי על טיפול זמני עם ריטלין עד שיגיעו להערכה מחודשת לפסיכיאטר לילדים. התרעתי שאם ריטלין יחמיר חרדה ודכאון – יש להפסיקו.
הצעתי להם המשך מעקב רפואי במרפאתי לאחר שתקבל הערכה פסיכיאטרית מחודשת – הן שמחו לזה.
לדעתי פסיכיאטרית ילדים שבדקה את הנערה וסברה שצריך "לבצע בדיקה בחשד להיפראקטיביות ובעיית קשב וריכוז" רצוי היה שתפנה נערה כזו לבקורת מעקב וטיפול למרפאה לפסיכיאטריה לנוער (שמטפלים גם בהפרעת קשב), ולא להמליץ להפנותה לבדיקה להפרעת קשב וריכוז. בזה הטעתה את רופאת הילדים של הנערה, שהפנתה אותה בדחיפות לאבחון ADHD, בעוד זה לא בעייתה העיקרית, אלא מצבה הנפשי. 

האם נכון להחליף לנער ריטלין שמקבל במדבקת ריטלין?

האם נכון להחליף לנער ריטלין שמקבל במדבקת ריטלין (DAYTRANA PATCHES)?

רופא ילדים שואל את ד"ר שלומי ענתבי:
"שלום שלומי, בקשת ייעוץ: פנתה אלי היום אימא של נער שקיבל בעבר ריטלין, שעזר לו, אך גרם לו לכאבי בטן ניכרים. מזה שנה אינו מקבל ריטלין אך הדבר ניכר בקשיי לימודים משמעותיים. שוקל כ 45 ק"ג. האימא קיבלה המלצה לתת לו מדבקת ריטלין DAYTRANA. יש לאם אפשרות להביאה מארה"ב.
אין לי כל ניסיון עם מדבקות אלו. שאלותיי: האמנם למדבקות יש פחות תופעות לוואי ?
ובאשר למינון – ראיתי את הטבלה היפה אשר פרסמת לאחרונה והנוגעת למינונים. ציינת כי המינון של המדבקה הוא "כ 1/3 מריטלין של 12 שעות". זה לא ממש ברור. אם הוא שוקל 45 ק"ג, הרי שמנה ממוצעת עבורו למשך 12 ש' היא כ 20 מ"ג X3 אם כן, מה המדבקה המתאימה לו ? האם 20 מ"ג? בנוסף, האם ניתן לתת מנה מחושבת מידית או שיש צורך לעלות בהדרגה? תודה. רופא ילדים."
ד"ר שלומי ענתבי משיב לרופא: שלום ד"ר, תודה על פנייתך.
ראשית, אציין שייתכן וכאבי בטן נגרמו בגלל אי אכילת ארוחת בוקר לפני נטילת ריטלין. לכן ראוי היה לנסות שוב טיפול עם ריטלין שעזר לו בעבר לאחר שיאכל ארוחת בוקר. ואם תופעות גסטרו-אינטסטינלי יתמידו אז לעבור לתרופה אחרת. חסרים לי נתונים על גילו של הילד, ואיזה ריטלין קיבל בעבר ובאיזה מינון.
שנית, מאחר שהילד לא היה שנה במעקב רצוי לבצע רה-אבחון לADHD – ולבדוק אם זקוק לטיפול תרופתי. במידה וריטלין נדרש רק לשם לימוד יש לשקול בכובדראש אם נחוץ לו טיפול תרופתי.
אם הנער והאם מכוונים על מדבקת ריטלין אפשר להיעתר לבקשתם ולנסות מדבקת ריטלין דייטרנה. אם כי ראוי להדגיש בפניהם שלמדבקה יש אותן תופעות לוואי כמו לריטלין (מתילפנידאט), אולם היות והתרופה נספגת דרך העור יש לה בד"כ פחות תופעות לוואי מנטילת ריטלין דרך הפה.
באשר לקביעת מינון המתאים לנער השוקל 45 ק"ג: 1. אם הטיפול נועד בעיקר בגלל פגיעה לימודית ואין בעיית התנהגות, ממליץ להתחיל בטיפול במדבקה של 10 מג' (שווה ערך ל 27 מג' מתילפנידאט), כי ללימודים נדרש מינון נמוך. 2. מאידך אם יש לנער גם קשיי התנהגות בולטים ניתן להתחיל בטיפול במדבקה במינון של 15 מג' (שווה ערך ל 41 מג' מתילפנידאט).  3. רק במקרי קיצון בהתנהגות אפשר להגיע למינון גבוה של 20 מג' (שווה ערך ל 55 מ"ג מתילפנידאט).  4.  רצוי להתחיל במינון הדרגתי מאחר שלא טופול עם ריטלין בשנה האחרונה. 5. מקווה שהשבתי לשאלתך. אשמח להשיב לך לכל הבהרה ושאלה נוספת. בהצלחה לטיפול בנער. בברכה, שלומי ענתבי.
שלום שלומי, תודה על התשובה המפורטת (כרגיל אצלך !!).
"האם לדעתך ניתן לחצות מדבקות? עקב בעיה פרקטית של רכישת מדבקות במינונים שונים, לאור זמינות ירודה ובוכהלטריה הנדרשת של 29ג'. שמעתי שניתן להצטייד במדבקות 20 מ"ג ולחצות אותן כך שניתן להתחיל בטיפול עם 10מג', ולהתקדם הלאה לפי הצורך. הנער בן 13.5 ש'. לא סתם השמטתי את המינון שקיבל בעבר, מאחר והאימא לא ממש יודעת. כן, מסתבר שיש דבר כזה. גם אחיו מקבל ריטלין, ועשתה ממש סלט בין המינונים של שניהם. כנראה גם לאם יש הפרעת קשב. תודה, לילה טוב, רופא ילדים."
שלום ד"ר, אני רואה שאתה גם עובד לאחר חצות. ומקדיש כל עת כדי לעזור לילדים והמשפחות.
לעצם שאלתך. אכן פציינטים נוהגים לחצות את המדבקה, למרות שחברת Shire האמריקאית המייצרת את התרופה אינה ממליצה על זה. מניסיוני חלוקת המדבקה עובד בסדר, מה עוד שדיוק מרבי של מינון ריטלין במקרים כאלה אינו קריטי. אגב, פציינטים גילו את השיטה הזו כי מחיר מדבקת ריטלין הוא אחיד לכל המינונים, ומכיוון שמחירה יקר, ניתן לחסוך כסף טוב בחלוקתה. למדבקת ריטלין יש יתרונות בנוסף לנ"ל: אלף, אם לא רוצים השפעה ל- 12 ש' בימים מסוימים מוציאים את המדבקה כשעתיים (יכול להיות שונה בכל ילד) לפני הזמן המיועד שרוצים להפסיק השפעת ריטלין. בית, אין אפקט ריבאונד כי התרופה נעלמת באיטיות. גימל, לילדים שלא לומדים לבלוע תרופה.
שתי הערות שוליים: 1. יפה ששמת לב שלאם ייתכן יש גם הפרעת קשב ותפקודה נפגע גם בהתנהלות מול ילדיה. אם יש לה ילד ADHD אז התנהלותה גורעת בהצלחת הטיפול בילדה. לפני 5 שנים הצגתי עבודה על טיפול רפואי משולב (תרופתי ופסיכולוגי) בהורים עם ADHD, המשפר תוצאות טיפול בילדיהם הלוקים בהפרעת קשב. רק בשנה שחלפה התפרסמה בספרות לראשונה (אחרי…) כי טיפול באמהות עם ADHD משפר תוצאות הטיפול בילדיהם.  2. כבר לפני שבע שנים טענתי לאור ניסיוני הקליני, כי לילד עם ADHD -אחד ההורים (או לשניהם) יש הפרעת קשב, בעוד אז הספרות האמריקאית טענה שההפרעה נמצאת אצל 20%-40% מהורים, ולאחר מספר שנים העלו את הערכתם ל60% וכיום העמידו אותה על 80%. ואילו אני מתמיד בדעתי עפ"י ניסיוני במרפאתי עם אלפי מטופלים כי תמיד נמצא ADHD בהורה – לילד עם ADHD.
לילה טוב, שלומי ענתבי.
שלומי היקר, מתנצל על כך שהחזקתי אותך ער. זו כנראה התמכרות אמתית. אין לזה שם אחר, למרות כל התירוצים… עזרת לי הרבה. תודה ובהצלחה, בוקר טוב, רופא ילדים.

cigaleb cigale.b@gmail.com 84.111.2.19

פורסמה בתאריך 20/02/2014 בשעה 10:37 אני אמא לשני ילדים עם הפרעת קשב שאובחנו ע"י ד"ר ענתבי. רציתי לומר שמאוד אהבתי את תעתיק ההתכתבות בין שני הרופאים. מי יתן וכל הרופאים יהיו כה מסורים לפציינטים שלהם. תענוג!

יעילות ובטיחות תרופת אטומוקסטין בילדים ומתבגרים עם ADHD

יעילות ובטיחות תרופת אטומוקסטין בילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD)

Efficacy and Safety of Atomoxetine in Children and Adolescents with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: Results from a Comprehensive Meta-Analysis and. Meta regression. Shimon Schwartz MD. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry Volume 53, Issue 2, February 2014

במחקר חדש שפורסם בגיליון JAACAP מפברואר 2014, במתה אנליזה הגדולה ביותר על 3,928 ילדים. נמצא שטיפול עם אטומוקסטין (סטרטרה) יעיל ובטיחותי לסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז (ADHD) וגם להפרעה מרדנית מתנגדת (ODD). אולם נמצא כי תת-קבוצה של פציינטים ילדים 40% נותרו עם סימפטומים ניכרים למרות הטיפול עם סטרטרה, הדורשים תשומת לב קלינית נוספת. בעבודה נסקרו 17 מתה אנליזות על אטומוקסטין, שכולם פרט לאחד, מומנו ע"י חברת תרופות. היו תופעות לוואי נפשיות שבעטיין הטיפול הופסק. מאידך, לא נמצאו יותר אגרסיות ומחשבות אובדניות לעומת קבוצת הביקורת. כניסה למאמר המלא לרופאי מכבי (לרופאים מקופות אחרות עם הסדר הרשאה לירחון JAACAP:
https://portaldoc.mac.org.il/,DanaInfo=.awxyCgqouqlkwwrAOs54,SSL+#!/ContentPlayerCtrl/doPlayContent/1-s2.0-S0890856713008149/
הערותיי: יש משמעות למחקר חדש זה, על סטרטרה התרופה הלא סטימולנטית. מאושרת ע"י FDA ולפי אלגוריתם של AACAP נחשבת תרופת קו טיפול שלישי להפרעת קשב וריכוז בילדים, לאחר מתילפנידאט ואמפתמינים.לפיכך השימוש בה יכול להיות די שכיח. נמצאת בשימוש בארץ כתרופה מחוץ לסל הבריאות. סטרטרה מעכבת את הספיגה חזרה של נוראפינפרין (nor-epinephrine reuptake inhibitor) במרווח הסינאפטי במוח, ובכך היא מעלה את ריכוזו. השפעתה למשך כל היום (24 שעות). השפעתה מורגשת לאחר שבוע ימים ומלוא השפעה תוך חודש ימים. בעבודות בעבר העריכו שסטרטרה לא מפריעה לשינה, לא מדכאת תיאבון, מפחיתה חרדות, משפרת ODD, טיקים והתמכרויות. ועם צאתה לראשונה לשוק בארה"ב תלו בה תקוות רבות.  ניסיתי מספר פעמים לא רב את סטרטרה כקו שלישי עם הצלחה חלקית.

תרופות אלפה-2 אגוניסט: קלונידין (קלוריניט) וגואנפצין יעילות ובטוחות לטיפול ADHD

Alpha-2 Agonists for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Youth: A Systematic Review and Meta-Analysis of Monotherapy and Add-On Trials to Stimulant Therapy
Tomoya Hirota, MD Shimon Schwartz, MD Christoph U. Correll, MD. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,Volume 53, Issue 2, February 2014

במחקר מתה-אנליזה שפורסם החודש בירחון JAACAP מפברואר 2014 נמצא כי טיפול עם תרופות אלפה 2 אגוניסט הוא יעיל ובטוח לסימפטומים של היפראקטיביות ואי-קשב ומפחית כל הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז בילדים. בארץ ישנן בשימוש שתי תרופות מקבוצה זו קלונידין (קלוריניט) וגואנפצין.
התרופות מעודדות גירוי פוסט-סינפטי של רצפטורים אלפה-2,וכן מפעילות את המערכת הנוירו-אדרנרגית. התרופות משפיעות על קליפת האזור המצחי במוח prefrontal cortex, כלומר משפרות קשב וריכוז בילדים, התנהגות (ODD), אימפולסיביות, קוגניציה (בתחומי אי קשב, וזיכרון עבודה). ומשפיעות גם על טיקים (טורט) והפרעות שינה.
הערותיי: מטפל בהפרעת קשב וריכוז ראוי שיכיר גם את תרופות אלפה-2 אגוניסט, שהינן תרופות קו שישי (אחרון) לטיפול בהפרעת קשב וריכוז. כך שהשימוש בהן יהיה נדיר, לאחר שכל חמשת תרופות הבחירה לא צלחו. מכוונות בעיקר ל- ODD, טורט, והפרעות שינה.