בחור בן 34 וילדה בת 12 סובלים מהפרעת קשב, טיפול בריטלין גרם לתופעות לוואי- במה לטפל?

בחור סובל מהפרעת קשב וקשיי למידה, טופל בסוגי ריטלין שלא הטיבו עמו – במה לטפל?

שלומי שלום, שאלה נוספת בנושא טיפול תרופתי ב-ADHD במבוגרים הופנתה לאתר "מענה לרופא" (כמו שכתבתי לך, אתר המבצע סקירות רפואיות על שאלות קליניות של רופאים מהכללית).
שאלת רופא: "מטופל בן 34 נמצא בטיפולי מזה כ 3 שנים, עבר אלי מקופה אחרת. סובל מדיכאון וחרדות וטופל עד לא מזמן בציפרלקס וולבוטרין. סובל מהפרעת קשב וריכוז והפרעת למידה, לקח מינונים שונים של ריטלין וגם ניסה לקחת קונצרטה. הגיע למינון מקסימלי של ריטלין על פי משקלו, 85 ק"ג בצורות שונות 30+30+30 מ"ג , כדורים של 10 מ"ג בבת אחת 30 מ"ג ביחד בשעות היום השונות ועוד וריאציות שונות, אולם כל הניסיונות גרמו לו להרגשה מאד קשה לאחר חלוף השפעת הכדור. מרגיש נפילת מתח וירידה ביכולת התפקוד בבית. יש לו שני ילדים קטנים בבית והוא נדרש לתפקד במלא חושיו. השאלה אם יש תכשירים אחרי שבהם ניתן לטפל בו , שניתן להשיגם בארץ , תרופתיים או צמחיים. (ניסה גם ריכוזית ועוד תכשירים שלא כל כך עזרו לו) האם יש תכשירים תרופתיים בארץ שיכולים לעזור לו ללא תופעות לוואי?"
ד"ר דקלה אגור כהן: האם תרצה להוסיף יעוץ פרקטי מהשטח, על התרופות הרלוונטיות לארץ, כולל התרופות הדורשות 29 ג', אך ניתן לרכושן בארץ? תודה, דקלה.
מומחית ברפואת המשפחה, מנהלת מרפאת יוקנעם אלונים, שרותי בריאות כללית. רכזת התוכנית להתמחות ברפואת משפחה בטכניון, המחלקה לרפואת משפחה בחיפה.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: שלום ד"ר דיקלה, תודה על הפניית שאלתך.
מדובר בגבר בן 34 שנים, הסובל מדיכאון וחרדה שטופל בציפרלקס וולבוטרין, ולוקה בהפרעות קשב ולמידה, שטופל בכל סוגי מתילפנידאט, וסבל מריבאונד קשה לאחר סיום השפעת התרופה שפגעה בתפקודו במשפחה ובבית. המלצתי לטיפול בגבר זה בנקיטת צעדים אלה:
1. נדרש לבצע רה-אבחון על מנת להעריך מה כיום עיקר בעיתו וסבלו של הבחור: האם זו הפרעות קשב ולימוד, או שמא חרדה ודיכאון, או שניהם במידה שווה. 2. ראוי לציין כי בוגרים שבצעירותם סבלו מהפרעת קשב, חלקם עובר עם בגרותם לסבול יותר מהפרעת דכאון וחרדה מאשר מהפרעת קשב.
3. אם נצא מנקודת הנחה שעיקר בעייתו של הבחור זו הפרעת קשב ולמידה, ממליץ לנסות טיפול בשלבים:
א. לעבור לטיפול בבחור עם תרופה שלא בסל הבריאות וניתן לרכוש בבית מרקחת פרטית בטופס 29ג' – האמפטמין ויאונס(VYVANSE) משפיע ל 12 שעות מלאות ופחות תופעות לוואי ופחות ריבאונד. ממליץ להתחיל אצלו מינון של 50 מג' ויואנס ואם לא יספק לעבור למינון של 60 מג' ועד 70 מג'.
ב. אם ויואנס לא עוזר ממליץ לעבור לטיפול עם תרופת נוראפינפרין: אטומוקסטין=סטרטרה. טווח השפעה של 24 שעות, שזה ייטיב עמו, ומשפיע גם על חרדה ודכאון.(להשיג בטופס 29ג') מינון הדרגתי של סטרטרה המתאים לו זה 40 מג' וא"כ עובר ל 60 מג' ואפשר להגדיל עד 80 מג'.
ג. אם סרטרה לא יספיק לשפור קשב אפשר להוסיף לטיפול בסטרטרה גם ריטלין ארוך טווח.
4. במידה ועדיין יש לבחור חרדה ודכאון עם הפרעת קשב ולימוד אפשר לתת סטרטרה + תרופת SSRI.
5. עם כל טיפולי התרופות הנ"ל רצוי לשלב טיפול פרטני פסיכולוגי כדוגמת CBT אם סובל מחרדה ודכאון.
הערה: במקרה כזה אין טעם לתת ריטלין רגיל קצר 30 מג' שלוש פעמים ביום, כפי שקיבל הבחור, זה גרוע ועלול להחמיר את חרדתו ודכאונו, בנוסף לריבאונד קשה שחווה. אני מבין שנוסה גם ריטלין ארוך טווח (קונצרטה) שלא התאים לו. ידוע כי במבוגרים הצלחת טיפול עם ריטלין פחותה מההצלחה בילדים.לצערנו האמפתמינים אינם בסל הבריאות ועלותם גבוהה למי שאין ידו משגת או שאין לו ביטוח תרופות מתאים.
מקווה שהבהרתי את התמונה. אשמח להשיב על שאלות נוספות שתתעוררנה בעניין.  ד"ר שלומי ענתבי.
שלומי, תודה רבה על יעוצך המפורט, אוסיפו לסקירת הספרות שאני עושה. היעוץ שלך מאד יעזור לטיפול ספציפי במטופל זה וגם כדוגמא למקרים דומים. שוב תודה על היענותך יוצאת הדופן לסייע. תודה! ד"ר דקלה אגור כהן.

ילדה בת 12 המטופלת עם ריטלין בהצלחה אולם סובלת מכאבי בטן – מה התכשיר החלופי?

שלומי שלום, מה שלומך? אני חברה בצוות "מענה לרופא", צוות רופאי משפחה שעורך סקירות ספרות במענה על שאלות קליניות של רופאים מהכללית. מכיר? לעיתים, אנו מצרפים גם יעוץ של מומחה בתחום.
הופנתה אלינו השאלה הבאה: "הגיעה למרפאה ילדה בת 12 הנוטלת ריטלין 10 מ"ג ומרוצה מאוד מתוצאות הטיפול. עם זאת, מתלוננת על כאבי בטן קשים ובלתי נסבלים. מהו התכשיר החלופי המומלץ?"
ד"ר ניר לויתן שענה על השאלה לא מצא הרבה מידע ספציפי בספרות לגבי שאלה זו, והפניתי אותו לאתר שלך, שם מצא שתי התייחסויות המתאימות לשאלה. מצרפת את תשובתו (הכוללת ציטוטים שלך מהאתר)
האם תרצה להוסיף יעוץ ספציפי לשאלה לפרסום? תודה רבה, ד"ר דקלה אגור כהן.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: דקלה שלום רב לך, תודה על פנייתך אלי.  אני מעריך מאד את אופן הדרכתך לעבודה עצמית של הרופאים. בעידן של היום רופא המתעדכן בלימוד עצמי יצליח. הפנית רופא המשפחה לעיין באתרי כדי למצוא מענה לשאלה שנשאלה על ילדה בת 12 שמקבלת ריטלין רגיל 10 IR המרוצה מהתוצאות אולם סובלת מכאבי בטן. ד"ר ניר לוייתן עשה עבודה טובה ונתן תשובה הולמת. אנסה להשלים ולהבהיר מעט יותר את הסוגייה החשובה שנתקלים בה הרבה בעבודה היום יומית. חסרים נתונים על כאבי הבטן, על מאפייניהם, חוזקם, מיקומם, רגישותם, תדירותם, באיזה שעות ביום זה קורה, כמה זמן הם נמשכים כבר, האם ישנן גם בחילות הקאות וכאבי ראש, בדיקת הבטן, אנמנזה, סיפור משפחתי ועוד.
1. אם נצא מנקודת הנחה שכאבי בטן נגרמים כתופעת לוואי של ריטלין שבהחלט יכול להיות והילדה אינה אוכלת ארוחת בוקר אזי ממליץ שתאכל ארוחת בוקר ונצפה מה קורה, אם כאבי בטן חולפים – מה טוב.
2. אם לא? 
הייתי מנסה טיפול עם ריטלין 20 מג' LA, ייתכן וזה יפתור את הבעייה. בכל מקרה לא מומלץ לתת לילדה בת 12 ריטלין קצר טווח העלול לגרום יותר תופעות לוואי. 3. אם כאבי בטן ימשיכו ויהיו בלתי נסבלים, בהחלט הייתי ממליץ להפסיק את הריטלין ולעבור לטיפול עם אדרל קצר 5 מג' (ADDERALL) המשפיע לחמש – שש שעות, ויש סיכוי טוב שיפתור את הבעייה. ו..אם לא אפשר לעבור לתרופה אחרת.
הערה: יש תמיד לבדוק תופעות לוואי של תרופה מול יעילות ותועלתה, ואם המאזן לטובת התועלת הוא מכריע אפשר לתקופה מסויימת לספוג את כאבי בטן ולהקל עליהם בעזרת תרופה וייתכן והם ייפחתו או ייעלמו. צריך לשים לב שבגלל כאבי הבטן לא יגרמו לירידה במשקל, כי אז יש מייד להפסיק את הריטלין ולעבור לאדרל. לזכור שלאמפטמינים יש גםתופעות לוואי כמו ריטלין אולם בד"כ פחות.
מקווה שהשלמתי את התשובה. אשמח לענות על כל שאלות המשך, ד"ר שלומי ענתבי.
שלומי תודה רבה על ההתייחסות הרצינית – כמו תמיד… היעוץ בהחלט משלים את התמונה וברשותך נוסיף אותו לתשובתו של ניר בשמך. שוב תודה וערב טוב, ד"ר דקלה אגור כהן

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת גוגל

אתה מגיב באמצעות חשבון Google שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s