ילד בן 8 אובחן עם לקות למידה (LD), והפרעת קשב (ADD), והפרעת התנהגות (BDׂ) – מה עושים למענו? מעשה חלם, מפנים אותו לעשות בדיקת TOVA או MOXO

                     ילד בן 8 אובחן עם לקות למידה (LD), הפרעת קשב (ADHD), והפרעת התנהגות                         (BDׂ) – ומה עושים למענו? מעשה חלם, מפנים אותו לעשות בדיקת TOVA או MOXO 

אתמול 29.05.2014, הגיע למרפאתי ילד בן 8 שנים, עם מכתב הפנייה של נוירולוג ילדים ותיק (מאזור השרון) שנכתב במרס 2014, לאחר שבדק את הילד באותו יום. הבחנתי כי מכתב ההפניה של הנוירולוג ילדים מיועד "למכון לאבחון קשב, TOVA או MOXO" (כנראה להשלמת האבחון). שאלתי את האמא : הופנתם לביצוע בדיקת TOVA/MOXO  ומדוע את פונה אליי", היא השיבה שאינה מבינה ולא יודעת מדוע, אולם רופא ילדים הפנה אותה אליי. טוב, האררתי בליבי, אישה מסכנה מטלטלים אותה, מצווה לעזור לה.
במכתבו כותב הנוירולוג, לאחר שבדק את הילד במרס השנה מילים ספורות שעיקרן: "קשיים שפתיים, קשיים בלימודים, רגישות יתר, ללא ירידה באינטליגנציה, שינוי במצבי רוח, בדיקה נוירולוגית תקינה". על סמך זה רשם הנוירולוג באבחנות: הפרעת קשב (ADD), קשיי לימוד (LD), הפרעת התנהגות (BD). בסיכום מכתבו ממליץ כאמור הנוירולוג להפנותו לבדיקת קשב ממוחשבת (טובה או מוקסו).
נוסף לזה, לפני חצי שנה בדצמבר 2013, הילד אובחן ע"י נוירולוגית ילדים שכתבה בסיכום הביקור: מאוד עצבני, התקפי זעם, מתנתק מהסביבה, ואיבחנה אותו עם הפרעת התנהגות (BD).ללא המלצה טיפולית.
בבדיקתי (אתמול 29.5.14) התרשמתי מילד רגיש, מאופק, חרד, וממעט במילים. אח צעיר מתוך חמישה. ארבעה אחים נשואים. האב קצב, האם מטפלת בקשישים. רושם של משפחה ממעמד חברתי-כלכלי נמוך.
אבחנתי ילד עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD), מלווה עם לקות למידה קשה (לומד בבי"ס דתי בכיתה א' מיוחדת קטנה, לאחר שהורידו אותו מכיתה ב'), והפרעה מרדנית מתנגדת (ODD). כל זה גורם לו לפגיעה תפקודית ניכרת בתחום הרגשי/תסכול, חברתי, התנהלות/התנהגות, והחמרה של לקות הלמידה. להערכתי, הילד זקוק לטיפול רב-מקצועי אינטנסיבי בתחום הלימודי, רגשי חברתי, והתנהלות/התנהגות. לאור זה, המלצתי על טיפול רפואי משולב: טיפול תרופתי עם ריטלין 20 מג' LA (שוקל 25 ק"ג); טיפול רגשי התנהגותי קוגניטיבי פרטני ומשפחתי; הדרכת הורים; המשך שילובו במסגרת לימודים המתאימה לו תוך עזרה לימודית מרבית; מעקב ובקורת בעוד 4 שבועות, אלא אם יהיה צורך דחוף יגיע למעקב לפני כן. מקווה שנצליח לעזור לו. במידה ובעיית התנהגות לא תשתפר אמליץ להעלות לו את המינון לריטלין 30 מג' LA (שזה המינון המרבי שאני נותן במקרים כאלה), ואם גם זה לא יעזור אשקול שילוב טיפול עם ריספרדל.
מסקנות המקרה: לא ברור לגמרי מדוע נוירולוג הילדים שאבחן אותו לפני יותר מחודשיים (עם 5 אבחנות: ADD   BD, DLD, LD, TD) לא המליץ על כל טיפול, אלא מצא לנכון להפנותו לבדיקה ממוחשבת טובה או מוקסו, לשם מה? מה הוא ציפה שהבדיקה תיתן לו? זה מופרך, לא הגיוני ולא מקובל רפואית, שרופא ירצה לסמוך על בדיקה ממוחשבת ולא על אבחונו הקליני. השיווק האגרסיבי הנעשה לבדיקות אלה ע"י רופאים, שניתנת להם במה בכינוסים רפואיים של איגודי רופאי ילדים, משפיע בהחלט על רופאים מסויימים. וזו התוצאה. חבל שכך. זה פוגע במתן רפואה נכונה, ופוגע בילדים כדוגמת ילד זה.
(הערת שוליים, הנוירולוג ציין אבחנת ADD, מה שאינו נכון אם הוא אבחן אותו גם עם הפרעת התנהגות, אזי אבחנתו צריכה להיות ADHD כפי שאכן נצפתה על ידי, ולא ADD כפי שציין הנוירולוג.)
הרהור נוסף, מדוע לפני חצי שנה נוירולוגית ילדים שאבחנה אותו לא המליצה על טיפול? זה גרם לאם, דואגת ומסורה מאד לבנה ושבעת ניסיון חיים, להתרוצץ בין רופאים במשך חצי שנה בדרך ללא מוצא.
הפקת לקחים: מקרה ילד זה מהווה דוגמא מאין ספור ילדים המגיעים למרפאתי עם סיפורים דומים, לאחר שנבדקו ע"י נוירולוגים. משמע, תואר נוירולוג אינו מקנה אוטמטית הכשר לטפל בילדים עם הפרעות קשב והפרעות נפשיות נלוות. רק רופא שהתחום מעניין אותו והחפץ לעסוק בו ברצינות ראויה – יוכל להכשיר את עצמו לטפל בהפרעות קשב. הכשרה עצמית כרוכה בהתמקצעות בתחום והתעדכנות תמידית, ולהקדיש לתחום זה לפחות מחצית משרתו. אחרת זה ייראה וייעשה כחלטורה שתגרום לכשלים רפואיים.
אותו הדין, גם בנוגע לרופאים המסיימים קורס משרד הבריאות להפרעת קשב. קורס כזה אינו מכשיר אותם אוטומטית לטפל בתחום מורכב ומסובך של הפרעות קשב והפרעות נפשיות נלוות בילדים. מה עוד שלעניות דעתי, הקורס הקצר דל בתכנים, בחוסר משווע במידע רלוונטי, והדרכה פרקטית חסרה. לדוגמא, פסיכיאטרית המדריכה בקורס דובקת מאז ומתמיד בפרקטיקה שגויה לחלוטין, כמו: יש הפרעת קשב ואילו והפרעות נפשיות הנלוות לה out; האבחון הכי נכון של ההפרעה הוא בעזרת בדיקה ממוחשבת; טיפול תרופתי צריך להינתן במינון גבוה אחרת הילד ייעשה זומבי. דוגמאות להתנהלותה השגויה והמטעה בשלושה נושאים אלה, שהם ליבת הפרעות קשב (אבחון קליני, הפרעות נפשיות נלוות, וטיפול תרופתי), הבאתי למכביר באתרי בהצגת מקרים. ואת זה אמורים רופאים ללמוד? ודאי שלא. אולם, כל רופא באופן עצמאי יכול להכשיר עצמו היטב לטיפול בהפרעות קשב (כפי שהבהרתי לעיל) ללא צורך בקורס חובבני. לשם כך, עליו לאהוב תחום זה, להתמקצע בו, להתעדכן בהתמדה, ולעסוק בו לפחות מחצית ממשרתו, אחרת זה לא נכון, לא אכותי ולא יעיל. חבל על הזמן. המלצותיי אלה לרופאים הדגשתי שוב ושוב באתרי.

מחצית מהרופאים מאמינים שיש הסטת תרופות ממריצות להפרעת קשב וריכוז בקרב בני נוער; סטודנטים לא רואים בשימוש לרעה בתרופות ל-ADHD כרמאות 18% משתמשים בממריצים כדי לעזור להם בלימודים

 50% מהרופאים מאמינים שיש הסטת תרופות ממריצות להפרעת קשב וריכוז בקרב בני נוער

Nearly 50 percent of physicians believe diversion of ADHD stimulant medications among teens is a problem, Andrew Adesman, MD, senior investigator and chief of developmental behavioral pediatrics at Cohen Children's Medical Center of New York.  North Shore-Long Island Jewish (LIJ) Health System. , 3 May 2014

שני מחקרים שנעשו לאחרונה על ידי חוקרים במרכז הרפואי לילדים כהן בניו- יורק בדקו את: אלף, הידע ועמדות הרופאים על הסטת תרופות ממריצות להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD ) לאחרים. בית, עבודת הרופאים בפרקטיקה כדי למנוע בקרב מטופליהם הסטת תרופות לאחרים. תוצאות המחקר הראו כי בעוד שמחצית מכל הרופאים שהשתתפו בסקר מאמינים שהסטת תרופות נפוצה בקרב בני נוער עם הפרעות קשב וריכוז, רובם מעולם לא קיבל הכשרה בנושא. יתרה מזאת, כשליש מהרופאים מוצאים עצמם מייעצים לבני נוער על ההשלכות הבריאותיות והמשפטיות של הסטת תרופות מעוררות, בעוד אינם יודעים ולא מרגישים מוסמכים לעשות זאת.
הסטה של תרופות  ממריצות (Stimulant) להפרעת קשב וריכוז על ידי תלמידי תיכון ובקולג' זו תופעה נרחבת, כמו בני נוער עם ADHD שלעתים קרובות משתפים גלולות עם בני גילם שאין להם את ההפרעה, כדי לנסות לשפר את הביצועים האקדמיים שלהם. רופאי ילדים רבים לא מרגישים עצמם מתאימים לייעץ לחולי הפרעות קשב וריכוז שלהם על הסטת תרופות ממריצות, ואינם מודעים על ההשלכות המשפטיות ובריאותם של נערים ללא ADHD הלוקחים תרופות ללא מרשם מבוקר.
הסקר ניתח תגובות 815 רופאים המתמחים בהפרעות קשב וריכוז: נוירולוגים ילדים, פסיכיאטרים לילדים ורופאי ילדים התפתחותיים.
ב 12 חודשים אחרונים נמצא כי 59% מהרופאים חושדים שחלק מהמטופלים עם הפרעות קשב וריכוז מסיטים לאחרים את התרופות שלהם. 54%  מהרופאים סברו שחלק מהחולים הגזימו בסימפטומים כדי להשיג תרופות ממריצות ולהסיטם לאחרים. 66% מהרופאים חשדו בעת הערכת בני נוער לאבחון ראשוני של הפרעת קשב וריכוז, כי חלק מהחולים מנסים להשיג תרופה ממריצה כדי לשפר את הביצועים האקדמיים. רופאים שהשתתפו בסקר האמינו גם שחולים רוצים את התרופה גם כדי לרדת במשקל (40%) או להסיט את התרופה הממריצה שלהם לאחרים (% 39).
המחקר הראה גם כי הרוב המכריע של הרופאים לא קיבל הכשרה בבית הספר לרפואה (73%) למניעת הסטת תרופות מרשם, בתקופת התמחותם (57%) או בפלושיפ (51%). כאשר רופאים נשאלו אם יש הבדל בהשלכות המשפטית של מכירה לעומת נתינה חינם של תרופה ממריצה, 19% בחרו בתשובה לא נכונה, ו- 36%  לא היו בטוחים. ד"ר Adesman אמר כי בעיני החוק, אין כל הבדל בין מישהו שמוכר או נותן חינם את התרופה לאחר; הם שניהם בדין אחראים להפצה בלתי חוקית של חומר מבוקר. מדובר גם בסיכונים בריאותיים, מטופל הלוקח תרופות ל-ADHD עבר טיטרציה לאורך זמן עד מינון מסוים. אם מישהו אחר לוקח מינון של אדם אחר זה עלול להיות מסוכן, כי תרופות יכולות להוביל לסיכונים פוטנציאליים, במיוחד אם יש מחלת לב מוסוות.
בעוד שניתן להשתמש באסטרטגיות מניעה רבות כדי למנוע הסטת ,תרופות ממריצות אחרות ע"י: חוברות מידע הדרכה לתרופות ממריצות, חוזה תרופות , ספירת התרופות, הגבלת כמות התרופה, ייעוץ, ושיטות אחרות, המחקר הראה כי בעוד שמעודדים רופאים להשתמש באסטרטגיות אלה, רוב הרופאים לא מאמינים שהאסטרטגיות מועילות. לכן, חשוב ללמד ולחנך ללא הרף רופאים המטפלים בחולים עם ADHD על בעיות הסטת תרופות ממריצות ולהיות פעילים שזה לא יקרה.
הערותיי: שני מחקרים חשובים, שתוצאותיהם ממחישות עד כמה ישנה בעיה בתרופות מרשם בפיקוח (סטימולנטים) הנמכרות לבני נוער ו/או מועברות אליהם ללא תמורה. זה נגרם, כפי שאני נוכח גם בארץ, כתוצאה מאבחון קליל של הפרעת קשב וריכוז, ורישום קל של מרשמים לתרופות ממריצות. תופעות הקיימות גם אצלנו. כדי למנוע אותן: יש לבצע אבחון מלא ומקיף של ADHD  ולשקול בכובד ראש המלצה לטיפול בתרופות; יש להבחין מתי מתבגרים מחריפים את הסימפטומים שלהם כדי לקבל את האבחנה ותרופות ממריצות בצידה; להימנע מלהסתמך על בדיקה ממוחשבת בה יכול הנבדק לפעול שלא באמינות כדי לקבל אבחנה ותרופה ממריצה; להימנע מרישום מרשם במינונים לא הגיוניים, כדוגמת רופאה מתמחה בהפרעת קשב שהתייעצה איתי על בוגר שבטיפולה, שרופא פסיכיאטר המליץ לו לקחת 5 כדורי ריטלין רגיל (50 מג' ריטלין) שלוש פעמים  ביום, לאחר ששלושה כדורים 3 פעמים ביום לא עזרו לו. המלצתי לרופאה שלא תעז מלרשום לו מינון כזה כי האחריות תיפול עליה. מקרה כזה הוא בעיניי חשוד שהבוגר עושה שימוש לרעה בתרופות למכירתן. אגב, ישנה כבר תופעה שבמועדוני לילה מחלקים כדורי ריטלין כאלה (10 מג' רגיל) למעגל הרוקדים בנוסף לאלכוהול; על רופאי ילדים להדריך וללמד את המטופלים שלהם על הפרעות קשב וריכוז ועל ההשלכות הבריאותיות של שימוש לרעה, ועל ההשלכות המשפטיות העלולות להתעורר אם מוכרים או נותנים תרופה ממריצה שלהם.

סטודנטים לא רואים בשימוש לרעה בתרופות ל-ADHD כרמאות
18% משתמשים בממריצים כדי לעזור להם בלימודים

Many Ivy League students don't view ADHD medication misuse as cheating: 18 percent use stimulants to help them study,a study presented May 3, at the Pediatric Academic Societies (PAS) annual meeting in Vancouver, British Columbia, Canada

מחקר חדש מצא כי אחד מכל חמישה סטודנטים דיווחו על שימוש לרעה בתרופות מרשם מעוררות בתקופת הלימודים, ושליש מהסטודנטים לא ראו בזה כשימוש לרעה, כרמאות. מחקרים שנעשו לאחרונה הראו כי תלמידים ללא הפרעת קשב וריכוז (ADHD) עושים שימוש לרעה בתרופות אלה בתקווה להשיג יתרון אקדמי. כך עולה ממחקר שהוצג במאי 3, בכינוס שנתי של האגודות האקדמיות האמריקאיות לרפואת ילדים (PAS) בוונקובר, בריטיש קולומביה, קנדה. מחקר זה בחן את השכיחות של שימוש לרעה בתרופות במכללה מאוד סלקטיבית והאם תלמידים מאמינים שימוש לרעה בתרופות ל-ADHD הוא סוג של רמאות.
תוצאות המחקר: 18% מהסטודנטים דיווחו על שימוש לרעה בסטימולנטים למטרה אקדמית לפחות פעם אחת, ואילו 24% אמרו שהם עשו זאת בשמונה או יותר פעמים; תלמידי תיכון וחטיבת ביניים דיווחו שיעור גבוה יותר של שימוש לרעה בממריצים (24%);  69% מהם עשו שימוש לרעה בממריצים כדי לכתוב מאמר, 66%  כדי ללמוד לבחינה, 27% לעבור מבחן; 33% מהסטודנטים אינם חושבים ששימוש לרעה בסטימולנטים למטרות אקדמיות היה סוג של רמאות, בעוד 41% חשבו שזה רמאות, 25% לא היו בטוחים.
בעוד שאוניברסיטאות רבות מטפלות באלכוהול ושימוש בסמים כבלתי חוקיים, ויוצאות בקמפיינים בריאות ואיכות חיים לסטודנטים, רובם לא התייחסו לרעה לשימוש בתרופות מרשם מעוררת למטרות אקדמיות, אמר חוקר בכיר Adesman , MD, FAAP , מנהל מחלקה לרפואת ילדים התפתחותית התנהגותית בסטיבן ואלכסנדרה כהן המרכז של ניו יורק לרפואת ילדים. תוצאות הסקר גם הראו כי תלמידים שנעשו שימוש לרעה בממריצים היו סיכוי גבוה יותר כדי להציג את זה כתופעה שכיחה בקמפוס שלהם בהשוואה לתלמידים שמעולם לא עשו שימוש לרעה בתרופות ל-ADHD. באופן ספציפי, 37% מאלה שעשו שימוש לרעה בתרופות מרשם ל- ADHD חשבו שיותר מ 30% מהתלמידים עשו זאת לעומת רק 14% מתלמידים שמעולם לא עשו שימוש לרעה בתרופה ממריצה.
ממצאי מחקר זה ומחקרים דומים מהווים אתגר לרופאי ילדים אמר ד"ר Adesman , כדי שחלק מתלמידי התיכון והקולג' דיווחו כהעמדת פנים של תסמיני הפרעות קשב וריכוז כדי להשיג תרופה ממריצה. רופאים צריכים להיות יותר זהירים ושמרניים לכל אבחון חדש להפרעות קשב וריכוז בבני נוער. בנוסף, על רופאי ילדים לעשות יותר כדי להדריך וללמד את המטופלים שלהם על הפרעות קשב וריכוז ועל ההשלכות הבריאותיות של שימוש לרעה, ואת ההשלכות המשפטיות העלולות להתעורר אם מוכרים או נותנים תרופה ממריצה שלהם. חשוב גם לקחת בחשבון את ההשלכות האתיות של שימוש לרעה בתרופות מעוררת מרשם בתחום השכלה גבוהה.
מטרת המחקר להגביר למודעות גדולה יותר ולקיום דיון ציבורי רחב על השימוש לרעה בתרופות כמו ריטלין או Adderall למטרות אקדמיות. חשוב שהנושא יועלה ויידון  מנקודת מבט רב תחומיות, כנושא רלוונטי בחברה המודרנית של ימינו, לעיסוק ברפואה, בהשכלה גבוהה ובאתיקה .

שר החינוך בישראל מזניח את התלמידים עם לקויות למידה

לפני למעלה מחודש כתבתי באתרי: "יש לי הצעה קטנה וחשובה לשר החינוך, שתוכל לתרום רבות ולעזור לילדים עם לקויות למידה ותקל על שלובם ברמה הממוצעת של תלמידי הכיתה; תימנע אבחונם הלא נכון בהפרעת קשב וריכוז (ADHD); ותחסוך מהם נטילת תרופות שלא לצורך להפרעת קשב וריכוז.
לקויות למידה יש לאחוז נכבד (10%-20%) מתלמידי בי"ס. העזרה הלימודית שמקבלים הילדים מבי"ס אינה מספקת ולכן חלקם מדרדר בלימודים לעומת ממוצע התלמידים. באין מוצא, רובם נשלחים לאבחון הפרעת קשב, וחלקם מאובחנים לא נכון בהפרעת קשב וריכוז, ומטופלים בתרופות שלא לצורך, בעוד בעייתם הדומיננטית הראשונה ובד"כ היחידה הינה לקות למידה (Learning Disorder), שבה יש לטפל.
שר החינוך הכריז זה מכבר על הקצאת תקציב רציני המיועד להעסקת ילדים מספר שבועות בחופשת הקייץ. במקום בזבוז כסף לקייטנות קייץ (זה יהיה בפועל יישומה של התוכנית לכל הדעות), ממליץ להשקיע את התקציב לביצוע תוכנית להשלמת לימודים בקייץ לתלמידים עם לקויות למידה, בכיתות לימוד על פי המקצועות השונים, ובקבוצות לפי רמות התלמידים. לימודי הקייץ יאפשרו לילדים עם לקות למידה להשתלב טוב יותר בשנת הלימודים הבאה, וללא אחור לימודי לעומת ממוצע בני כיתתם. ניתן לעשות זאת מיידית בחופשת הקייץ הקרובה. אם ייעשה כן התקציב ינוצל היטב למטרה נעלה לתלמידים עם לקויות למידה". 
כך כתבתי, אולם דבר לא קרה. בינתיים לקליניקה שלי מרבית הילדים שהגיעו בשבועות האחרונים, בגיל 5- 8 שנים הופנו מבתי"ס לאבחון הפרעת קשב וריכוז למרות שבעייתם היחידה היא לקות למידה. ואכן באבחון הסתבר שבעייתם הראשונית של ילדים אלה היא לקויות למידה. לכן המלצתי לטפל בראש וראשונה ע"י עזרה בלימודים ומסגרת לימודית מותאמת לילד, ולהתעלם מקשיי קשב וריכוז קלים אף אם קיימים. לזה לא מצפים מרבית בתי"ס, הם מצפים שהילד יטופל בריטלין. כך שכיחות ילדים מטופלי ריטלין בגלל קשיי למידה מגיע ל-15% (המתווספים ל 3%-5% ילדים עם ADHD אמיתי). למצבים רבים כאלה במרפאתי עדים רופאים מתמחים בהפרעת קשב וריכוז, ולשמחתי הם נוכחים במקרים אלה ולומדים כיצד לנהוג.
מה עושה שר החינוך כדי לעזור לילדים עם לקויות למידה? מאומה. אדרבה, שר החינוך ממשיך להצהיר בראש חוצות שהנה חופשת הקייץ קרבה ואיתה תגיע הגאולה לתלמידי ישראל בקייטנה בת 3 שבועות. נכון, זה משמח ציבור גדול שהקייטנות יהיו על חשבון המדינה, אבל זה על חשבון הילדים עם לקויות למידה.
אם כך הדבר, אדוני שר החינוך, דברים לי אליך, האזן והקשב. החלטה זו שקיבלת נעשתה בשליפה חפוזה אימפולסיבית בלתי אחראית ללא כל מחשבה מעמיקה ורצינית. התוצאה שהתקבלה החלטה שגויה שלך, הפוגעת בתלמידים עם לקויות למידה הזועקים נואשות לעזרה, תלמידים חלשים המגיעים בד"כ משכבות חברתות-כלכליות נמוכות.
אדוני שר החינוך, אתה מועל בתפקידך כאחראי לחינוך ילדי ישראל, על כל רובדי שכבותיו החברתיות, כולל החלשות. אתה מעדיף משיקולים פוליטיים גרידא להטיב עם מעמד הביניים, ובזה הנך זונח ופוגע בשכבות החלשות. הקצאה תקציבית גדולה שניתנה לך ממדינת ישראל נועדה לחינוך,וצריכה בראש וראשונה להיות מוקדשת להעלאת רמת החינוך בשכבות החלשות ובתלמידים עם לקויות למידה. בכך, ניתן יהיה צעד אחר צעד להדביק את הפערים הגדולים בחינוך הקיימים בשכבות מסוימות, ובעקיפין לסייע למניעת אפליה בין אוכלסיות, שעיקרה נובע מפערי חינוך ולא כאפליה לשמה. לאחר שייעשה כן, ניתן לסייע גם בקייטנות קייץ.
אדוני שר החינוך, אני פונה אליך בדקה ה- 90 פעל כשר חינוך של מדינת ישראל ולא כשר חינוך של מעמד הביניים בלבד. עדיין לא מאוחר וניתן לממש הצעתי, וללמד עוד בקייץ הקרוב את הילדים עם לקויות למידה. אם תעשה כן, תיזכר כשר חינוך שהביא לתחילת מהפכת החינוך והקטנת הפער הלימודי והחברתי בין האוכלוסיות. אם לא תעשה כן, הציבור יתפקח ויזכור אותך כשר חינוך כושל, שהזניח את חינוך הילדים עם לקויות למידה, וגרם להחמרת הפער הלימודי וחברתי בין שכבות אוכלוסיה השונות.

מאמרים רפואיים עדכניים על: קשר בין טראמות בילדות והפרעת קשב וריכוז (ADHD); טיפול בממריץ מפחית הסיכון לעישון; עישון טרום לידתי פוגע במוח הצאצא; מורכבות בהבנת ADHD בילדים שנחשפו לאלכוהול טרום לידה; זוהה סמן גנטי הקשור להפרעה אובססיבית כפייתית (OCD)

 

קשר בין חוויות ילדות שליליות (טראומות) והפרעת קשב וריכוז (ADHD)

Nicole M. Brown, Associations Between Adverse Childhood Experiences and ADHD: Analysis of the 2011 National Survey of Children's Health. A study presented on May 6,2014 at the Pediatric Academic Societies (PAS) annual meeting in Vancouver, British Columbia, Canada

 מחקר חדש המנתח סקר לאומי לבריאות הילדים שהוצג בוונקובר קנדה במאי 2014, בכינוס השנתי של האיגודים האקדמאים האמריקאים לרפואת הילדים (PAS), מגלה כי הפרעות קשב וריכוז (ADHD) וטראומה, לעתים קרובות הולכים יד ביד.
כאשר ילדים במאבק עם: התמקדות במשימות, להישאר מאורגנים, לשלוט בהתנהגותם ולשבת בשקט, עשויים להיות מאובחנים עם הפרעת קשב (ADHD). גילו חוקרים כי ילדים רבים עם הפרעת קשב וריכוז מתמודדים עם אתגרים כגון עוני, גירושין, אלימות במשפחה ושימוש בסמים בקרב בני משפחה.
ממצאי המחקר מצביעים על כך שילדים עם הפרעות קשב וריכוז חווים שיעורים גבוהים יותר באופן משמעותי של טראומות מאשר אלו ללא הפרעת קשב. רופאים עשויים להתמקד בהפרעת קשב וריכוז כאבחנה ראשונית ולהתעלם מנוכחות אפשרית של היסטורית טראומה, העשויה להשפיע על אופן הטיפול.
ד"ר בראון ועמיתיה ניתחו נתונים מהסקר הלאומי על בריאות הילדים. הם זיהו 65,680 ילדים בגילים 6-17 שנים שהוריהם ענו על שאלות בקשר לאבחנת הפרעת קשב וריכוז, חומרתה וטיפול בתרופות. כמו גם תשע חוויות שליליות בילדות (ערכי ACEs): עוני; גירושין; מות הורה/אפוטרופוס; אלימות במשפחה; אלימות בשכונה; מקרי התעללות; כליאה; מחלת נפש משפחתית; אפליה.
12% מהילדים שאובחנו עם ADHD, הוריהם דיווחו על שכיחות גבוהה יותר של כל האירועים החריגים הנ"ל מאשר בהורים לילדים ללא ADHD. הורים לילדים עם הפרעות קשב וריכוז דיווחו גם על מספר גבוה יותר של חוויות ילדות שליליות בהשוואה לילדים ללא הפרעת קשב וריכוז ; ל- 17% מילדים עם הפרעת קשב וריכוז היו ארבעה או יותר ערכי ACE לעומת 6% בילדים ללא הפרעת קשב וריכוז. ילדים שחוו ארבע או יותר תופעות חריגות השתמשו פי שלושה יותר בתרופות ל-ADHD בהשוואה לילדים עם שלוש או פחות תופעות חריגות. ילדים שחוו ארבע או יותר תופעות חריגות היו גם בסבירות גבוהה יותר להיות ילדים של הורה עם הפרעת קשב וריכוז, בהשוואה לילדים עם שלושה או פחות אסים.
מידע על שכיחות וסוגים של תופעות טראומטיות חריגות בקרב ילדים שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז, עשוי להנחות אותנו למאמצים כדי לטפל בטראומה באוכלוסייה זו ולשפר את דיוק האבחון וניהול הפרעות קשב וריכוז בילדים, טוענת במחקרה ד"ר בראון, פרופסור לרפואת ילדים, מחטיבה לרפואת הילדים, בית החולים לילדים מונטפיורי, אלברט איינשטיין לרפואה בניו יורק. לכן להערכתה רופאי ילדים צריכים לשקול השפעת חוויות ילדות שליליות בילדים כשהם חושדים שייתכן שיש להם ADHD ו/או למי שנושא את האבחנה, וליזום תכניות טיפול/התערבות המבוססת על ראיות בילדים שחוו טראומות לפי ערכי ACE.
הערותיי: מאמר מעניין וראוי לבחון אותו לעומק. הפרעת קשב וריכוז (ADHD) מקורה גנטית משפחתי, כמו לדעתי כל שאר ההפרעות הנפשיות. גורמים משפחתים התנהגותיים, וחיצוניים סביבתיים עלולים להחמיר את ההפרעה, אולם להערכתי אינם גורמים להופעת ההפרעה. ברור שבמקרים אלה צריך לטפל בטיפול משפחתי פרטני התנהגותי קוגניטיבי פסיכולוגי. כמו תמיד בטיפול בהפרעת קשב וריכוז המאופיינית כהפרעה התנהגותית נפשית, מומלץ טיפול רפואי משולב תרופתי ונפשי. אכן אני נתקל בקליניקה אצלי שמרבית הילדים שאבחנתי עם ADHD אמיתית קורות התופעות/החוויות החריגות במשפחה של תשעת האסים הנ"ל (ACEs). אולם זה נובע כתוצאה מזה שכאשר לילד יש הפרעת קשב וריכוז קלסית, אזי אחד מהוריו או שניהם לוקים גם ב- ADHD. ומשפחה כזו שאינה מטופלת, התוצאה היא של יתר אלימות, התעללות וגירושין, ושכיחות של חוסר השכלה וחינוך הגורם לעוני והגורר לאפליה.

טיפול בהפרעת קשב וריכוז קשור עם שיעורי עישון נמוכים יותר

ADHD treatment associated with lower smoking rates Erin N. Schoenfelder, Stephen V. Faraone, and Scott H. Kollins. Stimulant Treatment of ADHD and Cigarette Smoking: A Meta-Analysis. Pediatrics, May 2014

אנשים עם הפרעות קשב וריכוז מעשנים בשיעורים גבוהים יותר באופן משמעותי מאשר באוכלוסייה הכללית, ולעתים קרובות הם מתחילים מוקדם יותר. מחקרים הראו כי בני נוער עם הפרעות קשב וריכוז הם פי שתיים עד שלוש נוטים יותר לעשן סיגריות מחבריהם ללא ADHD. ארבעים אחוז מהמבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז מעשנים באופן קבוע, שזה יותר מפי שתיים מהשיעור בקרב מבוגרים ללא ADHD .
על פי תוצאות ניתוח מחקר חדש, בראשות חוקרים מאוניברסיטת דיוק לרפואה, שממצאיו פורסמו במאי 2014 בכתב העת Pediatrics, טיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עם תרופה ממריצה עשוי להפחית את הסיכון לעישון, במיוחד כאשר התרופה נלקחת באופן עקבי. הפרעת קשב וריכוז זו הפרעה נפוצה בילדות היכולה להמשיך לגיל התבגרות ובגרות, המתאפיינת בפעילות יתר, קושי בתשומת לב, ואימפולסיביות. מטופלת לרוב עם תרופה ממריצה בשילוב טיפול התנהגותי (CBT).
בהתחשב בכך שאנשים עם הפרעות קשב וריכוז נוטים יותר לעשן, המחקר תומך בשימוש בטיפול ממריץ כדי להקטין את הסיכוי של עישון בבני נוער עם הפרעות קשב, טוען המחבר הראשי סקוט Kollins , פרופ. לפסיכיאטריה ומדעי התנהגות ומנהל תכנית הפרעות קשב וריכוז באוניברסיטת דיוק. הסיכון פוחת עוד יותר כאשר ההיענות לטיפול תרופתי עולה בקנה אחד, עם זה שהתסמינים מנוהלים בצורה יעילה.
מחקרים בשאלה כיצד תרופות ממריצות משפיעות על התנהגויות עישון באנשים עם הפרעות קשב וריכוז הוביל לתוצאות מעורבות. מחקרים מראים עלייה בעישון בקרב אלו שטופלו בתרופות ממריצות, בעוד שאחרים לא הראו כל השפעה או ירידה בעישון. ניקוטין פועל על אותם מסלולים במוח כמו תרופות ממריצות, ושאלת הקשר בין ממריצים ועישון  שנוייה במחלוקת, אומר המחבר הראשי ארין Schoenfelder , Ph.D פסיכולוג בתכנית ADHD בדיוק. לדעתו, הממצאים במחקר זה מראים כי טיפול יעיל בהפרעות קשב וריכוז עם תרופות, עשויה למנוע מאנשים צעירים מלהתחיל לעשן.
החוקרים בדקו 14 מחקרים ארוכי טווח של עישון סיגריות וטיפול בהפרעות קשב וריכוז, הכוללים סך של 2,360 אנשים עם הפרעות קשב וריכוז, שזו מטה-אנליזה הגדולה ביותר בנושא עד כה.
חלק מהמחקרים השתמשו בתלות בניקוטין כדי למדוד התנהגויות עישון, אולם תלות בניקוטין לא ניתן למצוא בבני נוער שלאחרונה התחילו לעשן. על מנת לתפוס תמונה מדויקת של התנהגויות עישון, החוקרים הרחיבו את הקריטריונים שלהם מעבר לתלות בניקוטין וכללו תדירות עישון אם משתתפים עישנו ברגע זה. הניתוח גילה קשר משמעותי בין טיפול ממריץ ושיעורי עישון נמוכים יותר. ההשפעה הייתה גדולה יותר באלו עם הפרעת קשב וריכוז חמורה יותר וכאשר המשתתפים נטלו תרופות ממריצות ברציפות.
החוקרים ציינו כי על פי התכנון של המחקר , הם הצליחו לזהות קשר , אך לא קשר סיבתי בין סיכון מופחת לעישון וטיפול ממריץ. יש צורך במחקרים נוספים כדי לקבוע את העיתוי ומשך הזמן המומלצים לטיפול ממריץ כדי להביא לסיכון נמוך יותר לעישון.
לדעת החוקרים, מחקרם עשוי להפריך את התפיסה כי ממריצים עלולים להעלות את הסיכון של אדם לעישון. לדעתם, זה נותן לרופאים יותר בטחון כאשר הם מדברים עם הורים כדי להרגיע אותם כי הטיפול ב-ADHD עקבי לא יגדיל את הסיכון של ילדיהם לעישון, ולמעשה עשוי דווקא לעשות את ההפך.
התקווה היא שמחקר זה יכול לעזור ליידע ולמאמצי הרופאים המטפלים למניעת תוצאות שליליות לילדים עם הפרעות קשב וריכוז, כמו עישון סיגריות.
הערותיי: מחקר חשוב ונכון שראוי לפעול על פי המלצותיו. בקליניקה אני פוגש במתבגרים כאלה עם הפרעת קשב וריכוז אשר מעשנים וגם שותים אלכוהול. מקרים כאלה הם בד"כ עם הפרעת קשב וריכוז בדרגת חומרה קשה (עפ"י הקלסיפיקציה שלי ל- ADHDׂ) המלווים עם הפרעת התנהגות (CD), וצריך לטפל בהם בטיפול רפואי משולב בהתמדה ובמעקב רפואי צמוד. אלה אכן המקרים שנדרשים לקחת טיפול תרופתי לאורך זמן ללא הפסקות, וכך אני נוהג להמליץ להם.

חשיפה טרום לידה לעישון טבק ושליטת עיכוב 

 Prenatal exposure to tobacco smoke on inhibition control Nathalie E. Holz , Mannheim/Heidelberg University, Germany, and colleagues JAMA Psychiatry, May 2014

אנשים לפני לידה שנחשפו לעישון טבק מציגים תגובה חלשה יותר באזורים מסוימים של המוח שהם בעלי היכולת לשלוט בתגובות בלתי הולמות. חשיפה לעישון טבק בהריון מהווה גורם סיכון לתוצאות פיזיות ונפשיות שליליות בילדים. מחקרים סיפקו עדויות רבות לכך שעישון במהלך היריון עלול להגביר את הסיכון לפסיכופתולוגיה כגון הפרעת קשב (ADHD).
בדיקות דימות תהודה מגנטית תפקודיות בוצעו במבוגרים צעירים בגיל 25 שנים, שעקבו אחריהם מאז הלידה, כדי לבחון את ההשפעה לחשיפה לעישון טבק טרום לידתי, על מעורבות פעילות עצבית בהפרעות כמו הפרעת קשב וריכוז (ADHD). הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז נמדדו לאורך כל החיים על פני תקופה של 13 שנים (מגיל שנתיים עד חמש שנים). המחקר כלל 178 אימהות (140 מהן היו מעשנות), ו- 175 צאצאים שנמדדו אצלם לאורך הילדות תסמיני ADHD.
האנשים שלפני לידה נחשפו לעישון טבק הציגו פעילות פחותה באזורים במוח כתגובה למשימה שנמדדה לשליטה מעכבת, לעומת גירויים ניטראליים. הקבוצה לפני לידה שנחשפה לעישון טבק הציגה גם יותר סימפטומים של ADHD לאורך החיים. ממצאי המחקר מחזק את חשיבות התכניות להפסקת עישון לנשים בהריון, ובנשים המתכננות להיכנס להריון, כדי לצמצם חשיפת עישון טבק לצאצאים, ציינו חוקרים.
הערותי: עבודה ראויה, אם כי נדרשים מחקרים רבים נוספים כדי לחזקה. מחקרים נפוצים בעת האחרונה הנסמכים על בדיקות דימות תהודה מגנטית תפקודיות (fMRI) ואיתם מסקנות מעניינות, אולם זה לא סוף פסוק. מחקרים כאלה ישתפרו בטנולוגיה עתידית שנוכל להפיק מהם יותר תועלת מעשית. עד אז ראוי בהחלט להמליץ לנשים בהיריון לא לעשן כדי להימנע מסיכון פגיעה נפשית בצאצא.

מורכבות הבנת תפקוד קשב וריכוז בקרב ילדים עם הפרעת ספקטרום אלכוהול עוברי

במחקר עדכני שפורסם ב Neuroscience באפריל 2014 ע"י פרופ' יעקב בוראק, מהחוג החינוכי וייעוץ פסיכולוגיה באוניברסיטת מקגיל, טוען כי יש דיווח יתר של בעיות קשב וריכוז (ADHD) אצל ילדים שלמעשה סובלים מהפרעת הספקטרום לאלכוהול העוברי (FASD). פשוט משום שהורים ומורים משתמשים בבסיס שאינו במקומו לשם השוואה. הם בודקים ומשווים  ילדים עם FASD עם ילדים בני אותו גיל פיזי/כרונולוגי, ולא עם ילדים באותו גיל מנטלי, שהוא לעתים קרובות די הרבה יותר צעיר.
הורים מאמצים של אלן לא הופתעו כאשר יועצת בית הספר הציעה שאולי לאלן יש הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) .הרי זה מכבר מספר אנשי מקצוע הציעו אבחנת ADHD לאלן על פני השנים. בהתחשב בכך: ששיעורי הבית הובילו לפיצוץ בזה אחר זה, וכי בבית הספר אלן בילתה את ימיה בלהתנדנד מעלה ומטה בכיסאה, לא מסוגלת להתרכז במשך יותר מעשר דקות -זו נראתה הנחה סבירה. עם זאת, הוריה תמיד הרגישו שהפרעת קשב וריכוז לא ממש שיקפה את כלל בעיותיה של אלן לאורך השנים. למרבה המזל הפרעת ספקטרום האלכוהול העוברי (FASD) הייתה מוכרת ליועצת בית הספר. כשנודע ליועצת שהאימא של אלן שתתה אלכוהול במהלך הריונה, היא העלתה את האפשרות כי בעיותיה של אלן יכולים להיות מיוחסות ל- FASD, והפנתה אותה להערכה נוספת. זה סיפור מוכר, שרוב הקוראים על אלן מניחים שהיא אכן סבלה מהפרעת קשב וריכוז.
עכשיו חוקרים מאוניברסיטת מקגיל הראו כי ייתכן שיש דווח יתר של בעיות קשב וריכוז בילדים עם FASD, פשוט משום שהורים ומורים משתמשים בבסיס שאינו במקומו לצורך השוואה. הם בודקים ומשווים את הילדים עם FASD לילדים מאותו גיל כרונולוגי, ולא עם ילדים באותו גיל מנטלי, שהוא לעתים קרובות הרבה יותר צעיר. הקשר בין תסמונת אלכוהול העוברי והפרעות קשב וריכוז הוא כל כך נפוץ ותואר בספרות, אומר פרופ יעקב בוראק , פרופסור בחוג לחינוך וייעוץ לפסיכולוגיה, והמחבר הבכיר במחקר שנערך לאחרונה בנושא. להערכתו  מה שמורים לעתים קרובות אינם מזהים הוא שלמרות שהילדה אלן בת אחת עשרה שנים במונחים כרונולוגיים, היא למעשה מתפקדת בגיל התפתחותי של שמונה שנים. זה הבדל די גדול. וכשמשתמשים בגיל נפשי כבסיס להשוואה, רבים מבעיות הקשב וריכוז (ADHD) שתוארו בילדים עם FASD אינם נראים כבעלי חשיבות ראשונית.
הערותיי: עבודה שראוי לקחת אותה בחשבון בעבודה היום יומית בקליניקה. אני נתקל בילדים כאלה בייחוד ילדים מאומצים ממזרח אירופה ודרום אמריקה, שכנראה אמהות שלהם (הבלתי ידועות ומוכרות למאמצים) שתו אלכוהול בתקופת הריונן (וגם כנראה עישנו). בילדים אלה אנו נדרשים לתשומת לב מיוחדת.

זוהה סמן גנטי הקשור להפרעה אובססיבית כפייתית (OCD)

,Genetic marker linked to OCD identified, Molecular Psychiatry May 2014
G. Nestadt, Johns Hopkins Medicine    

חוקרים זיהו סמן גנטי שעשוי להיות קשור להתפתחות הפרעה אובססיבית כפייתית (OCD . (OCD הוא מצב המסומן עם מחשבות ותמונות שכרוניות המפריע למוח, עם התנהגויות חוזרות ונשנות שנועדו להקטין את החרדה הכרוכה בכך. צורות השבתה של ההפרעה גורם למצוקה ומפריע לחיים היום יום. יש אנשים שהם מאד נכים שאינם יכולים לעזוב את בתיהם. להפרעה זו סיבות ומנגנונים שהן בין הכי פחות מובנים במחלות הנפש. קבוצת החוקרים בראשות מדעני ג'ונס הופקינס טוענת שהם זיהו סמן גנטי העשוי להיות קשור להתפתחות של הפרעת אובססיבית כפייתית (OCD).
תוצאות המחקר התפרסמו ב 13מאי 2014בכתב העת המדעי Molecular Psychiatry. אם ממצא זה יאושר, זה יכול להיות שימושי, אומר מוביל המחקר ג'רלד נסדט, פרופסור לפסיכיאטריה ומדעי התנהגות בבי"ס לרפואה של אוניברסיטת ג'ונס הופקינס ומנהל התכנית להפרעה אובססיבית כפייתית.
Nestadt וצוותו במחקר הגנום, סרקו את הגנום של יותר מ -1,400 בני אדם עם OCD ויותר מ 1,000 קרובי משפחה של אנשים עם ההפרעה הנפשית של אובסיביות וכפיתיות.
קשר משמעותי זוהה בחולי OCD ליד גן הנקרא phosphokinase חלבון טירוזין (PTPRD).
מומחים אומרים שהפרעה אובססיבית כפייתית משפיעה על 1% עד 2% מאוכלוסיית ארצות הברית, וארגון הבריאות העולמי קרא לזה אחד המצבים הרפואיים המשביתים ביותר ברחבי העולם. תרופות נוגדות דיכאון SSRI  עובדות בחלק מהאנשים, אבל לא אצל כולם. אותו דבר נכון באשר לטיפול התנהגותי.אם הממצא יאושר נוכל להיות מסוגלים לזהות תרופות חדשות שיוכלו לעזור טוב יותר לאנשים עם OCD.
Nestadt אומר כי ממצאי מחקר הגנום של הקישור PTRPD – OCD מוסיף ראיות שהאזור הגנטי שזוהה הוא חשוב. הגן כבר הוכח בבעלי חיים כמעורב בלמידה ובזיכרון, תכונות מושפעות OCD בבני אדם. יתר על כן, מקרים מסוימים של הפרעת קשב וריכוז (ADHD) נקשרו עם הגן , ויש ל- OCD ולהפרעת קשב וריכוז מספר תסמינים משותפים.
המחקר על OCD פיגר אחר הפרעות פסיכיאטריות אחרות במונחים של גנטיקה. החוקרים מקווים שממצא מעניין זה מביא אותנו קרוב להסבר הגיוני טוב יותר, ויסייע לנו למצוא דרכים לטפל בהפרעה.
הערותיי: מחקר טוב וחשוב. אינו מפתיע אותי. לאור ניסיוני, אני סבור שיגיע העת  שבו יגלו שכל ההפרעות הנפשיות, הן בעצם יחידה אחת מורכבת, הנגרמות ע"י קבוצת גנים הנמצאים במשפחות . וכאשר אצל כל יחיד מהמשפחה יכולה לבלוט הפרעה נפשית זו או אחרת, על פי הדומיננטיות של הגן הפוגע באותו יחיד.
זו חידה שכאשר תפוענח תזכה את חוקריה במספר פרסי נובל לרפואה…

 

מה הן הפרעות קשב וריכוז בגיל השלישי

הוזמנתי ע"י לשכת רואי חשבון בתל- אביב להרצות לבקשתם על "הפרעת קשב וריכוז בגיל השלישי".
תכני ההרצאה עפ"י בקשתם וכפי שניסחו ופרסמו אותה בין חבריהם בהודעה הנ"ל.
רופאים המעוניינים להשתתף יוכלו לפנות לגב' ג'ני פיסמן מזכירת לשכת רואי החשבון.

בקצרה חמשה מקרים מלמדים ממרפאתי בשבוע האחרון

ילד בן 14 בכיתה ח' אובחן עם הפרעת קשב וטופל עם סטרטרה שלא הטיב עימו

ילד בן 14 שנים, בכיתה ח' ממגזר חרדי בירושלים. אובחן (בבי"ח הדסה בירושלים בעזרת בדיקת מוקסו) ADD לפני כשנה וחצי. טופל עם ריטלין לסוגיו שהשפיע בסדר יחסית, אולם לאחרונה החלו תופעות לוואי. אז הועבר לטיפול עם סטרטרה, שקיבל חודשיים בהשפעה מועטה, ולא עשה לו טוב, ולכן הפסיק אותו.
בגלל ששר"פ אינו פועל כיום, הרופא המטפל המליץ לפנות אליי להתייעצות. אם הילד התייעצה איתי ממושכות. ראוי לציין שחשוב מאד להורים שהילד יצליח בלימודים בכיתה ח' כדי שיוכל להתקבל לבי"ס (ישיבה) טוב. לאחר הסבר ממצה המלצתי לאם להתחיל לטפל במינון הדרגתי עם ADDERALL XR .
לקחים מהמקרה: מקובל ולדעתי עדיף לעבור לטיפול עם אמפטמינים (כמו אדרל) כתרופת בחירה שניה לאחר מתילפנידאט כאשר הילד סובל רק מ ADD. אגב, לדברי האם היא הציעה לרופא לנסות אדרל שניתן בהנחה בקופת חולים שלהם "לאומית", אולם הרופא העדיף לתת סטרטרה, לא ברור מדוע. אני המלצתי לנסות טיפול עם Adderall XR. מקווה שטיפול זה יעזור לו.

ילד בן 6 עם הפרעה אוטיסטית (ASD) שאובחן בגיל 3 – כיצד התפתחה ההפרעה ובמה לטפל?

ילד בן 6 שנים אובחן עם הפרעה אוטיסטית בגיל 4 שנים. בגן טיפולי קיבל את כל הטיפולים הנדרשים שעזרו לו. הגיע אליי בגלל אי שקט והיפראקטיביות. בבדיקה אכן ילד תזזיטי, חסר מנוחה, מטפס על קירות,  תיקשר איתי היטב, שיתף פעולה יפה, הבין דברי והשיב לענין. בבית זקוק להשגחה ולפקוח עליו עיין כל היום שמא יעשה מעשי שטות וייפצע. קשה מאד להורים איתו. בגן מציק לילדים ומתגרה בהם. ילד נבון. מוכן לימודית לעלות לכיתה א'. מה עושים? זה מקרה אופייני של ילד שהסימפטומים של הפרעה אוטיסטית השתפרו כתוצאה מטיפולים רב מקצועיים בגנים הטיפוליים, מאידך הופיעו קשיי התנהגות שהחמירו בשנה האחרונה. לכן כיום הילד זקוק בנוסף גם לטיפול תרופתי. במקרה זה המלצתי להתחיל בטיפול עם מתילפנידאט ארוך טווח, בציפייה למנוע החמרת התנהגותו, ואם לא יעזור יהיה צורך לטפל עם ריספרדל.
הלקחים: ממקרה זה ומקרים רבים כמותו, לדאוג שמקרים כאלה יופנו בגיל 4-5 שנים במידה ובעיית התנהגות פורצת, כי אז יש סיכוי טוב יותר למתילפנידאט למנוע החמרת התנהגות.

ילד בן 8 בכיתה ג' אובחן עם הפרעת קשב וריכוז – האם במצבו הטיפול הכרחי?

ילד בן 8 שנים בכיתה ג' אובחן עם הפרעת קשב וריכוז כחודשיים לפני בואו אליי (בשבוע האחרון) והומלץ על טיפול עם מתילפנידאט ארוך טווח. האם לא הסכימה להתחיל בטיפול תרופתי, משחשה שהרופאה הנוירולוגית (ממכון פרטי להפרעת קשב) שהמליצה על טיפול תרופתי הביעה בפניה ספקות על האבחון הקליני שנעשה ע"י ע. סוציאלית, ולקביעת האבחון הסתמכו על בדיקה ממוחשבת. האם בקשה התייעצות נוספת וכך הגיעה למרפאתי. הורי הילד אקדמאים ובמשרות בכירות. הילד נבון מאד. באבחון נכחתי שלילד יש לקות למידה (כבר בכיתה א' קושי למידה בכתיבה והבנת הנקרא), והאב דיסלקטי בילדותו. אכן לילד סימפטומים של ADHD לא קשים כלל. בגלל לקות הלמידה הילד מתקשה מעט בלימודיו. בד"כ בילדים כאלה במצבו אני ממתין עם הטיפול כל עוד אין בעיית התנהגות, ו/או אין נסיגה בלימודים הדורש טיפול.

האם מוצדק לטפל בבחור עם 5 כדורי ריטלין רגיל (IR) שלוש פעמים ביום?

רופאת משפחה מקופ"ח לאומית המתחמה במרפאתי להפרעת קשב, התייעצה איתי על בחור שאובחן עם הפרעת קשב ומקבל ריטלין רגיל 30 מג' (3 כדורים של ריטלין IR) שלוש פעמים ביום. לאחרונה זה פחות עוזר לו ואז רופאה פסיכאטרית שלו המליצה להגדיל את המינון ל- 5 כדורי ריטלין רגיל IR שלוש פעמים ביום (סה"כ 15 כדורים ליום!?). המלצתי לרופאה בשום פנים שלא תרשום מרשם כזה, כי האחריות היא גם עליה. קיים חשש למסחר בתרופות אלה. יש להמליץ על טיפול עם סטימולנט ארוך טווח ל- 12 שעות, ואם הבחור אינו מוכן לזה אזי זו בעיית הבחור, והרופא מילא את תפקידו כיאות, כנדרש מרופא מיומן.

בחור חרדתי עם הפרעת קשב – האם נכון לטפל במתילפנידאט?

בחור בן 42, רווק. שוקל 72 קג'. אובחן לפני כשבוע ע"י פסיכיאטרית ילדים (המוכרת) כסובל מהפרעת קשב (נעזרה בבדיקת Tova), והמליצה לו על טיפול עם ריטלין 70 מג' LA (כדורים של 40+30 מג' LA) בבוקר, וריטלין רגיל 30 מג' אחה"צ (3 כדורים של 10 מג' IR). לקח טיפול זה 4 ימים שעשה לו לא טוב והגביר את חרדותיו, והפסיק את הטיפול. הבחור פנה אלי בדחיפות להתייעצות. אבחנתי שעיקר בעייתו היא חרדה הנמשכת לאורך שנים שהיא הדומיננטית והיא המקשה מאד על תפקודו במהלך חייו. הסברתי לו שצריך קודם לטפל בחרדה (בטיפול רפואי משולב) וא"כ יתפנה לטיפול בהפרעת קשב.
הפקת לקחים: זה משגה רפואי לא לאבחן את חרדות הבחור ולהמליץ על טיפול מתאים (מה עוד שלדברי הבחור הפנה את תשומת לב הרופאה לחרדתו והיא שללה זאת). שנית, להתחיל בטיפול עם ריטלין במינון גבוה כזה אינו נכון ולא מוצדק רפואית (לדברי הבחור רופא המשפחה שלו התריע בפניו על המינון הגבוה – כל הכבוד לרופא!). ודבר נוסף, לתשומת לב הרופאים העוסקים בתחום שלמבוגרים מינון המשפיע הוא נמוך יותר מאצל ילדים, 0.2 מ"ג/ק"ג, ובמרפאתי יש בוגרים מאוזנים היטב גם במינון של 0.12 מ"ג/ק"ג.