מי אמור לאבחן ולטפל בהפרעות קשב וריכוז (ADHD) בפעוטות, ילדי גן, תלמידים, ומבוגרים? המצוי והרצוי

מי אמור לאבחן הפרעות קשב בפעוטות, ילדי גן, תלמידי יסודי ותיכון, ומבוגרים ?
המצוי והרצוי

ד"ר שלומי ענתבי: עקבתי אחר תגובות החברים בשאלות הנ"ל שהועלו ע"י מספר רופאים. כמי שעובד בתחום הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בכל קבוצות הגיל הנ"ל, בשלוש עשרה שנים אחרונות, אבהיר את הקורה בפועל בארץ, את המצוי והרצוי לקרות.
1. הנושאים שהועלו ע"י רופאים: מה טווח הגיל לאבחון ההפרעה על פי סל הבריאות? ומי הרופאים האמורים לאבחן ולטפל בהפרעות קשב וריכוז בפעוטות, ילדי גן, תלמידי יסודי ותיכון, ומבוגרים.
2.  ילדים עד גיל 6 שנים  מקובל בארץ שילדים אלה עם בעיות התפתחותיות מופנים בצדק לאבחון, טיפול ומעקב במכונים להתפתחות הילד. זה המקום לאבחון וטיפול רב-מקצועי בילדים עם בעיות התפתחות.
3.  ילדים בגיל 4-6  החשודים עם הפרעות קשב וריכוז, מופנים בד"כ מהמכונים להתפתחות הילד, לאבחון והערכה לרופאים המוסמכים לטפל בהפרעה (פסיכיאטר ילדים, נוירולוג ילדים, רופאי ילדים שהוסמכו).
4.  ילדים עד גיל 6 שנים עם הפרעות קשב וריכוז  הבעתי את עמדתי מזה שנים ולא פעם, שראוי שכול רופאי התפתחות הילד, יוכשרו ויוסמכו לטפל בקבוצת גיל זו. כל שכן בילדים המוכרים להם אשר נמצאים בטיפול ומעקב אצלם במכוני התפתחות הילד, בגלל בעיות התפתחות.
5.  בפועל, מרבית רופאי התפתחות הילד אינם מטפלים בהפרעות קשב, ולכן הם מפנים את הילדים לאבחון לרופאים המוסמכים הנ"ל. זה המצוי, ואין עם זה בעייה כיום, אולם רצוי שבעתיד כל הרופאים העובדים במכונים להתפתחות הילד, יוכשרו ויטפלו בילדים עם ADHD עד גיל 6 שנ'-זה המצב האופטימלי
6. ילדים בגיל 4-6 שנ' רבים הנמצאים בטיפול במכוני התפתחות הילד מופנים למרפאתי לאבחון בחשד להפרעות קשב וריכוז. אני עושה זאת ביסודיות, בקפידה, ובשיקול דעת מרבי הלוקח בחשבון את כול האפשרויות הרפואיות. לטווח גיל זה אני מעדיף שיקבלו את אישורי, קודם הזמנתם למרפאתי, כדי שאוכל לברר אם הפנייה מבוססת. (אני מקבל בהסדר זה ילדים ממכבי, כללית ומאוחדת, המסכימות לכך). רק במקרים חריגים מועטים מאד אני ממליץ על טיפול עם פסיכוסטימולנטים
7.  בפעוטות גיל 2-4 שנים בארה"ב מאבחנים ומטפלים בהפרעות קשב וריכוז גם בפעוטות כאלה. אני חושב שזה לא מוצדק ולא נכון. לכן, אני מציע שקבוצת ילדים בגיל זה, גם אם יש חשד להפרעות קשב וריכוז אצלם, ראוי שימשיכו בטיפול ומעקב במכונים להתפתחות הילד. בפועל זה אכן נעשה, וטוב שכך.
8.  ילדים ומתבגרים, בגיל 6-18 שנים החשודים עם הפרעת קשב וריכוז, מופנים לאבחון וטיפול, לרופאים המוסמכים הנ"ל. בפועל זה עובד לא רע (משתפר) בכל קופות חולים, ואין בעיות רציניות עם זה.
9.  ילדים בגיל 6-8 שנים תלמידי כיתות א'-ג'  יש לבחון היטב ובהקפדת יתר, מכיוון שרבים מהם מופנים מבתי ספר לשם אבחון הפרעת קשב וריכוז,בגלל קשיי למידה… בעוד בעייתם העיקרית היא "לקות למידה" (קשיי למידה מולדים). גם אם יש להם סימפטומים של קשיי קשב וריכוז והם קלים, וודאי שלא הם הגורמים לקשיים בלימודים, אלא הלקות למידה גורמת לקשיי לימוד. בילדים אלה יש לרכז את מירב המאמץ לעזרה בלימודים המתאימה לילד, וטיפול רגשי לפי הצורך. הרוב המכריע של הילדים בקבוצת גיל זו, אינו נזקק לטיפול עם פסיכוסטימולנטים, אלא אם יש הפרעות התנהגות או ODD קשה בלתי נשלט.    
10.  מבוגרים בגיל 18 שנים ומעלה, הם מופנים בד"כ לרופאים פסיכאטרים, נוירולוגים, ורופאי משפחה העוסקים בתחום הפרעות קשב וריכוז. ראוי לציין שיש פסיכיאטרים ונוירולוגים, שאינם עוסקים בהפרעות קשב ולכן אינם מקבלים חולים אלה. מאידך, גם רופאי ילדים (כמוני, וכפי שיש רבים המובילים ב- ADHD בארה"ב), שהתמקצעו באבחון וטיפול הפרעות קשב וריכוז במבוגרים יכולים לעסוק בזה. כאשר האחריות המדיקולגלית מונחת על כתפיהם. אצלי זה פועל בהצלחה רבה  וקופות החולים נותנות הסכמתן לזה.
11.  המתואר כנ"ל – זה המצב הרצוי העובד בד"כ בפועל, למרות ההגדרות הישנות של סל השרותים. נכון, הגיעה העת לשנות את הגדרות הסל ולהתאימן למסגרת ומתכונת כנ"ל. כהרגלו משרד הבריאות אינו מפתיע ונרדם בשמירה. לכן תפקידנו כרופאים העוסקים בתחום הפרעות קשב, לפעול כל אחד בתחומו, באחריות מרבית על פי כישוריו ומיומנויותיו לטפל בקבוצות הגיל השונות בהצלחה.
הערות ד"ר עודד וגנר, הי שלומי, הערה לסעיף 10 :
לצערי אני רואה לא פעם פסיכיאטרים ונוירולוגים של מבוגרים, שאין להם נסיון ואין להם היכרות עם הפרעת קשב וריכוז, אך למרות זאת עוסקים בכך מאחר ויש הם הרשאה עפ"י הנחיות משרד הבריאות לאבחן ולטפל בבעיה זו. יתרה מזו – אין זולתם מי שיש לו היתר לכך, למעט אולי רופאי משפחה ספורים שהוכשרו ע"י משרד הבריאות. התוצאה לעיתים הרסנית למטופל, לשני הכיוונים – אבחון שגוי ושלילה שגויה של ADHD. עניין השלילה בעייתי במיוחד, מאחר ובד"כ במקרים כאלה נקבעות אבחנות פסיכיאטריות שמובילות לתהליכים שיש בהם נזק למטופל. 
אחת מחולשות הגדולות של DSM שגישתו הכללית היא "בחר את האבחנה המתאימה ביותר" ולא "אם אין אבחנה מתאימה, הימנע מאבחנה". קיימת חפיפה תסמינית רבה בין תסמונות פסיכיאטריות שונות ואפילו רחוקות זו מזו,וכן בין תסמונות פסיכיאטריות לוריאציות של הנורמה,עם זאת ברוב מקרים נקבעת אבחנה. 
הגורם היחיד שיכול לסייע לרופא באבחנה נכונה בין תמונת אחת לאחרת, ובין הפתולוגי לוארינטי הוא הנסיון. אך לצערנו לפסיכיאטרים של מבוגרים ונוירולוגים של מבוגרים רבים אין נסיון ב ADHD, מאחר ובעיה זו נחשבה ועדיין די נחשבת כ"בעיה של הילדות", ולמרות זאת עפ"י הנחיות משרד הבריאות הם בעלי הסמכות המקצועית לקביעת אבחנה של ADHD מעבר לגיל 18 שנים. כתוצאה מכך נגרמות הרבה תקלות ונזקים, לעיתים כבדים, ברמת הפרט. אני סבור שיש מקום לשנות מצב זה ולהעביר את הסמכות לאבחון ADHD לידי רופאים בעלי נסיון והכשרה מתאימה, מכל דיסציפלינה כולל רופאי ילדים.
בברכה, ד"ר עודד וגנר, רופא ילדים מורשה ADHD, טבריה.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: עודד, הנך יותר מצודק. נגעת בלב ליבה של הבעיה. תיארת היטב את הבעיות הבסיסיות בארץ בתחום אבחון וטיפול בהפרעות קשב וריכוז (ADHD) במבוגרים (ו…גם בילדים).
מבוגרים אמורים להיות מאובחנים ע"י פסיכיאטרים ונוירולוגים למבוגרים, אלא שחלקם לא התמקצעו בתחום ADHD, ואם הם בכ"ז מאבחנים אזי קורה שהם טועים, כפי שהיטבת לתאר בדבריך הנ"ל. מאידך, אני מכיר פסיכיאטרים בכירים שלא עוסקים בהפרעת קשב וריכוז, ואזי הם מפנים את החולים לרופא שהתמחה בתחום. כך למשל, רופאה פסיכיאטרית בכירה, מנהלת שרות פסיכיאטרי למבוגרים בבית חולים כללי, שלאור יושרתה והגינותה, לא מקבלת חולים לאבחון ADHD, ומפנה אליי מבוגרים לאבחון וטיפול.
לאחרונה עברו הכשרה רופאי משפחה ופנימאים מהקהילה לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. במרפאתי מתמחים תשעה רופאים כאלה, לאחר שעברו קורס משרד הבריאות (דל להחריד). הם ייכנסו בעתיד לתחום, אולם אם לא יעסקו בזה ברצינות לפחות מחצית ממשרתם ובכך ירכשו ניסיון, חבל על זמנם. התוצאות לא תהיינה טובות למטופליהם המבוגרים. אותו הדין באשר לרופאי ילדים שעברו את הקורס. לפיכך, נכונה טענתך, כפי שבוטאה גם על ידי פעמים רבות, בכינוסים רפואיים ובכתב באתרי. לא משנה מה מומחיותו של הרופא, אין עדיפות לרופא פסיכיאטר או נוירולוג, על רופא ילדים או רופא משפחה על מנת לטפל ב- ADHD. עדיפותו של רופא שיצליח בטיפול בהפרעות קשב, תלויה אם הוא יתמחה, יתמקצע, ויקדיש לפחות מחצית משרתו לזה, כדי לרכוש ניסיון ולהעשירו תוך עבודה.
למרות אי סדר זה שרופאים ומטופלים עלולים ללכת בו לאיבוד, משרד הבריאות אינו עושה מאומה. לא סדר לא ארגון, מסתפק לצאת ידי חובה בהנחיות סתמיות מי מוסמך לאבחן ADHD, ללא מתן הגדרות מקצועיות וללא פיקוח רפואי כנדרש ממנו בחוק.

 

מחקר בילדים: פחות שינה – יותר השמנה

 פחות שינה כרוני בילדים גורם להשמנת יתר

Chronic insufficient sleep increases obesity, overall body fat in children, Elsie Taveras, MD, MPH, chief of General Pediatrics at Mass General Hospital for Children (MGHfC)  and lead author of the Pediatrics paper investigators, Pediatrics, June 2014

זה אחד המחקרים המקיפים ביותר שנעשו, בו נבדק קשר פוטנציאלי בין שינה מופחתת לבין השמנה בילדות. במחקר נמצאו ראיות משכנעות שילדים אשר ישנו באופן עקבי פחות משעות השינה המומלצות בינקות ובילדות מוקדמת, זה גורם סיכון בלתי תלוי ומשמעותי בילדים גיל 7 שנים, להשמנת יתר או לעלייה בשומן הגוף הכולל. המחקר מ- Mass General בי"ח לילדים, פורסם בגיליון חודש יוני של Pediatrics. בניגוד למספר מחקרים שפורסמו, במחקר זה לא נמצאה "תקופה קריטית" מסוימת להשפעת שינה מופחתת על העלייה במשקל מאוחר יותר. במחקר זה, נמצא כי שינה מופחתת בכל גיל בילדות מהווה גורם סיכון להשמנה.
בעוד מחקרים קודמים מצאו ראיות לקשר בין השינה והשמנה בילדים צעירים ע"י שימוש באמצעים של אינדקס מסת גוף (BMI), הקובע השמנה בהתבסס אך ורק על גובה ומשקל. במחקר הנוכחי ניתחו נתונים בתקופה ארוכת טווח, על השפעות הבריאותיות של מספר גורמים במהלך ההיריון ולאחר הלידה. המידע ששמש מחקר זה נאסף מאימהות בראיונות פנים מול פנים, כאשר ילדיהם היו בגיל 6 חודשים, 3 שנים, 7 שנים. ומהשאלונים, כשהילדים היו בגילאי 1, 2, 4, 5 ו -6 שנים. בין יתר השאלות, האימהות נשאלו כמה זמן הילדים שלהם ישנים בלילה וגם במהלך התנומות במשך היום, ובמהלך יום ממוצע. המדידות שבוצעו בביקור בגיל 7 שנים כללו לא רק גובה ומשקל, אלא גם שומן גוף כולל, שומן בטן, מסת גוף רזה, ומותן והיקפי ירך. המדידות נעשו בצורה מדויקת ביותר, המשקפת סיכוני הבריאות בלב וחילוף חומרים, יותר מאשר מדידת מסת הגוף BMI בלבד.
שינה קצרה הוגדרה כפחות מ-12 שעות ביום מגיל 6 חודשים עד גיל 2 שנים; פחות מ- 10 שעות ביום בילדים בגיל 3 -4 שנים; ופחות מ-9 שעות ביום בילדים בגיל 5 עד 7 שנים.
בהתבסס על דיווחי האימהות בכל גיל, ילדים בודדים חולקו בציון שינה המכסה את כל תקופת המחקר, בין  ציון 0 שייצג את הרמה הגבוהה ביותר של  שינה, לבין ציון 13 המעיד שלא דווח כלל על שינה קצרה . ילדים עם רמות שינה קצרות ביותר, הראו בכל המדידות השמנת יתר, ובהם שומן בבטן הנחשב מסוכן במיוחד. הקשר היה עקבי בכל הגילים, ולא הייתה תקופה קריטית של הגיל לאינטראקציה בין שינה למשקל. משכי שינה נמוכים היו שכיחים יותר בבתים עם הכנסה נמוכה ועם פחות חינוך אימהי ובקרב מיעוטים אתניים; אולם הקשר בין השינה להשמנה לא שונה בהתאמה לגורמים אלה ואחרים.
יש צורך במחקר נוסף, להבין כיצד משך שינה משפיע על הרכב גוף, מנגנונים אפשריים יכולים לכלול את: השפעת שינה על הורמונים השולטים ברעב ושובע; השיבושים בקצב היממה או מסלולים גנטיים משותפים אפשריים הכרוכים בשינה ובחילוף החומרים;  יכולת ירודה כדי לקבל החלטות טובות על בחירות מזון והתנהגויות אכילה הנגרמות על ידי חוסר שינה; או שיגרה בבית מובילה לשעות שינה מופחתת וצריכת מזון מוגברת; שינה בלתי מספקת עשויה גם להוביל להזדמנויות מוגברות לאכול במיוחד אם באותו זמן מבלים בפעילויות בישיבה, כמו צפייה בטלוויזיה, בעת אכילה וחשיפה לפרסומות למזונות לא בריאים נפוצים למרות שזקוקים עוד ניסויים כדי לקבוע אם שיפור שינה מוביל להפחתת השמנה, עכשיו ניתן להמליץ ​​לרופאים ללמד ילדים צעירים והוריהם דרכים להשיג שנת לילה טובה יותר, לרבות קביעת שעת שינה עקבית, הגבלת אוכל ונוזל המכיל קפאין בסוף היום, ומניעת הסחות דעת הייטק בחדר השינה. כל אלה יעזרו לקדם הרגלי שינה טובים, שגם עשויים: להגביר את הערנות לבית הספר או לעבודה, לשפר את מצב הרוח, ולשפר את האיכות הכוללת של החיים.
הערותיי: רבים המחקרים בנושא הקשר בין השמנה להפרעות אחרות. ציטוט ממחקרים בארה"ב: בילדים שמנים יש יותר הפרעות קשב וריכוז (ADHD) והפרעות נפשיות אחרות; בשליש מהילדים עם הפרעות קשב וריכוז מתלווה השמנה והפרעות אכילה, ובשליש נוסף מילדי ADHD יש הפרעות שינה;  ילדים עם ADHD נמצאים בסיכון להיות שמנים ולא פעילים גופנית בהתבגרותם (מחקר מפינלנד); לפציינטים שמנים (עם הפרעות אכילה) וסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז – יש פרוגנוזה גרועה יותר; גברים שאובחנו בילדותם עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD), הסיכוי שיהיו שמנים גדול פי שניים יותר מאצל אנשים שלא אובחנו ADHD בילדותם; סימפטומים של התנהגות אימפולסיבית וקשיים ארגוניים מובילים לבחירת מזון גרועה ולהרגלי אכילה בלתי מסודרים, דבר המצריך מעקב ממושך אחרי ילדים עם ADHD על הסיכון להשמנה; השמנה בילדים עלולה לגרום לנזק רפואי ונפשי רציני כבר בילדותם, מכאן החשיבות הרבה למודעות להשמנה, לאיתור גורמיה, למניעתה ולטיפול בה ובהפרעות הנלוות לה.
מחקר ממושך וחשוב זה מבי"ס לרפואה בהרווארד, מוכיח כי חסר שינה בילדים מהווה גורם סיכון רציני להשמנה. סביב הקשר במקבילית הכוחות בין: חוסר שינה – השמנה – נזק גופני רפואי – והפרעות נפשיות, נעשו מחקרים רבים, ועדיין השאלות בעינן: מה קודם למה? מה גורם למה? ומה משפיע יותר על מה? אולם כיום נהיר די לנו הרופאים, גם ממחקר זה, כדי שנמליץ למטופלינו דברים בסיסיים על תזונה נכונה למניעת השמנה, והרגלי שינה נכונים לשינה מספקת. כצעד ראשון חיוני לבריאות הגוף והנפש. 

תגובת רופא: על מחקר "הקשר בין רמת ברזל במוח להפרעות קשב וריכוז" ועל אתרי להפרעות קשב ADHD

האם רמת ברזל נמוכה במוח – גורמת לסימפטומים של ADHD, או נגרמת ע"י הפרעת קשב?
תגובת רופא על המחקר ועל אתר הפרעות קשב וריכוז (ADHD)

"במחקר חדש מבי"ס לרפואה בדרום קרולינה נמצא כי בילדים עם הפרעת קשב וריכוז נמדדה רמת ברזל נמוכה במוח, אשר עולה לנורמה לאחר טיפול עם פסיכוסטימולנטים. התוצאות הראו כי אצל 12 הילדים עם ADHD ללא טיפול היו רמות ברזל נמוכות במוח, משמעותי יותר מאשר ב 10 הילדים עם ADHD שקבלו תרופותי ב- Psychostimulant, וב- 27 ילדים בקבוצת הביקורת. מטופלי ADHD עם היסטוריה של טיפול תרופתי  ב- Psychostimulant היו רמות ברזל במוח דומות לקבוצת ילדי הביקורת (ללא ADHD), מצביעים על כך שרמת הברזל במוח עולה לרמות נורמליות עם טיפול ב- Psychostimulant.
המחקר הצביע על כך שספיגת ברזל במוח עשויה להיות חריגה בהפרעת קשב וריכוז, בהתחשב בכך שרמות ברזל במוח לא טיפוסיות נמצאות גם כאשר רמות ברזל בדם בגוף הן נורמליות. לא נמצאו הבדלים ברמת ברזל בדם, בין קבוצת ביקורת לחולי ADHD ללא תרופות או חולי ADHD עם פסיכוטימולנטים. לעומת זאת,הדמית מתאם שדה מגנטית יכולה לזהות רמת ברזל נמוכה במוח, העשויה לשפר אבחון הפרעת קשב וריכוז, ולסייע למתן טיפול אופטימלי.
המחקר מוביל להתקדמות בזיהוי סמנים ביולוגיים בהפרעות קשב וריכוז העשויים לסייע למנוע אבחנה מוטעה. החוקרים בודקים כעת את הממצאים שלהם במדגם גדול יותר כדי לוודא שמדידת רמות ברזל במוח בהפרעת קשב וריכוז היא אכן סמן ביולוגי אמין ואפשרי קליני".
ד"ר עודד וגנר, רופא ילדים,
"שאלה מתבקשת: ייתכן שבאותם 12 ילדים עם רמת ברזל נמוכה במוח זו הסיבה להפרעת קשב וריכוז משנית, ולא תוצאה של הפרעת הקשב? קשה להבין איך הפרעת קשב וריכוז גורמת לירידה ברמת הברזל במוח. אינטואיטיבית, ההיפך יותר מובן. עם זאת, כמובן שהבנתנו את מבנה ותפקוד המוח היא כה דלה, שלמעשה הכל אפשרי…
בהזדמנות זו אני מבקש להודות לך שלומי פעם נוספת, על האתר ועל העדכונים השוטפים. עבורי, ואני בטוח שעבור רופאי ילדים רבים אחרים העוסקים בתחום, החומר שאתה מגיש הוא מקור חשוב מאוד לעדכון הידע וגם מעורר לחשיבה. גם הערותיך למאמרים, מחשבותיך והידע שאתה חולק מנסיונך האישי תורמים מאוד. נעימה ומסייעת (לי) גם העובדה שהשפה שאתה מדבר היא שפת רופא ילדים, ששונה משפת פסיכיאטר או נוירולוג. יישר כח! עודד וגנר".
תשובתי לד"ר עודד וגנר,
תודה על הערתך הנכונה ובמקום. כוונת החוקרים שסמן ביולוגי של רמת ברזל נמוכה במוח יכולה להוות סמן ביולוגי קליני אמין, לאבחון הפרעות קשה וריכוז בילדים. הם לא נכנסו לשאלה אם רמת ברזל נמוכה במוח בילדים, נגרמת ע"י הפרעת קשב וריכוז, או שמא היא גורמת משנית (כדבריך) לסימפטומים של הפרעות קשב. אני מסכים לדעתך שהאפשרות השנייה סבירה יותר, אולם עדיין נותרנו ללא הסבר מדוע רמת הברזל בדם זהה בכל הקבוצות? למוח החכם מכל אדם פתרונות, לנו אין.
חן חן לך, על משובך על אתרי. אכן זו מטרתי באתר, להעשיר רופאים בידע עדכני וזמין על הפרעות קשב וריכוז בילדים, לאור היותה הפרעה הטרוגנית ומורכבת מאד, ולחלוק עם הרופאים מניסיוני האישי הקליני. נתינתי לרופאים מסבה לי אישית סיפוק רב, לא פחות מאשר תורמת לרופאים עצמם. ד"ר שלומי ענתבי.

טיפול תרופתי בילדים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) לא גרם לעלייה בהתנהגות אובדנית

טיפול תרופתי בילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות לא גרם לעלייה בהתנהגות אובדנית

Drug treatment for Attention-Deficit/Hyperactivity disorder and suicidal behavior: register based study. Q. Chen, P. Lichtenstein, H. Larson.. BMJ, 2014; 348 Jun 18

מחקר חדש ממכון קרולינסקה בשוודיה שפורסם בכתב העת הרפואי הבריטי (BMJ), הצביע כי טיפול תרופתי להפרעת קשב וריכוז (ADHD) אינו כרוך בסיכון מוגבר לניסיונות אובדניים או התאבדות, כפי שחששו בעבר. מחקר קודם ציין כי טיפול תרופתי ב-ADHD עלול להגביר התרחשות מחשבות אובדניות. לדברי החוקרים העבודה שלהם מראה במספר דרכים כי קרוב לוודאי שאין כל קשר בין טיפול בתרופות להפרעות קשב וריכוז, לבין העלייה בסיכון לניסיונות אובדניים או התאבדות. מאידך, התוצאות גם אינן מצביעות על כך שייתכן שיש לתרופות להפרעות קשב וריכוז השפעה מגינה מפני התאבדות.
לדברי החוקרים, מחקר מוקדם אחר ציין כי טיפול תרופתי ב-ADHD מגדיל התרחשותם של מחשבות אובדניות. עם זאת, מחקרים אלו היו בקנה מידה קטן ו/או השתמשו בשיטות מוגבלות, אשר הניבו תוצאות בלתי ברורות. כדי להשיג בהירות בעניין, החוקרים זיהו במחקר זה את כל החולים בשבדיה שאובחנו עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בין השנים 1960-1996; סה"כ 37,936 יחידים. אנשים אלה היו במעקב בתקופה 2006-2009, בהדגש על טיפול תרופתי ואירועים הקשורים לניסיונות אובדניים והתאבדויות. המחקר השווה את שיעור התנהגויות אובדניות, בחולים שקיבלו תרופות ל-ADHD, בהשוואה לשיעור בחולים דומים שלא קבלו תרופות. החוקרים הצליחו לקבוע כי אין כל ראיות לכך שטיפול תרופתי ב-ADHD מגדיל את הסיכון לניסיונות אובדניים והתאבדויות. נקודת חוזק במחקר המתפרסם כעת היא שכל האנשים הושוו לעצמם, וזה איפשר לחוקרים לקחת בחשבון את ההבדלים בין אלו שנטלו את התרופות ואלה שלא. לעומת מחקרים אפידמיולוגיים אחרים שבחנו את הסיכונים הקשורים לתרופות, אולם לא הצליחו לקחת בחשבון את ההבדל בין אנשים שלוקחים את התרופות ואלה שלא. זוהי מגבלה קריטית בהתחשב בעובדה שאנשים על תרופות הם בד"כ נמצאים יותר במחלה קשה מאחרים.
הערותיי: ישנן עבודות רבות סותרות, בנושא השפעת טיפול תרופתי להפרעות קשב על ניסיונות אובדניים והתאבדויות, אולם עדיין אין מענה החלטי לזה. החוקרים השבדים בטוחים בממצאי מחקרם. לא משכנע. אני סבור שהנושא עדיין בעלטה רבה. לפיכך, טוב נעשה אם ננקוט במידת הזהירות המרבית, ונמליץ על טיפול בתרופות פסיכיאטריות במקרים הכרחיים רפואית, ונתאים לכל יחיד בזהירות רבה את התרופה, במינון התחלתי נמוך עם עלייה הדרגתית לפי צורכי היחיד, תוך בקורת ומעקב רפואי צמוד.

טכניקת MRI עשויה לסייע למניעת אבחנות מוטעות של הפרעת קשב וריכוז

טכניקת MRI עשויה לסייע למניעת אבחנות מוטעות של הפרעת קשב וריכוז (ADHD)

Brain Iron Levels a Potential ADHD Biomarker – MRI technique may help prevent ADHD misdiagnosis, Vitria Adisetiyo, Ph.D. Medical University of South Carolina in Charleston, S.C. Radiological Society of North America, 17 June 2014.

מחקר חדש שנתמך ע"י NIH ופורסם בכתב העת לרדיולוגיה של צפון אמריקה, מצא כי רמות ברזל במוח מהוות סמן ביולוגי פוטנציאלי לאבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), העשוי לעזור לרופאים ולהורים לקבל החלטות טיפול מושכלות יותר. כמו כן נמצא כי בילדים עם הפרעת קשב וריכוז נמדדה רמת ברזל נמוכה במוח, אשר עולה לנורמה לאחר טיפול עם פסיכוסטימולנטים.
לצורך המחקר, נמדדו רמות הברזל במוח, באמצעות הדמיה בתהודה מגנטית MRI (טכניקה הנקראת הדמיה מתאם שדה מגנטי), אצל 22 ילדים בגיל 8-12 שנים עם הפרעות קשב וריכוז, 12 מהם מעולם לא היו בטיפול תרופתי למצבם. וקבוצת ביקורת בריאה של 27 ילדים. טכניקת המדידה הוצגה כבר ב- 2006 במחקרם של  ג'וזף א הלפרן .Ph.D וינס ג'נסן .Ph.D
התוצאות הראו כי אצל 12 הילדים עם ADHD ללא טיפול היו רמות ברזל נמוכות במוח, משמעותי יותר מאשר ב 10 הילדים עם ADHD  שקבלו  תרופות Psychostimulant, וב- 27 ילדים בקבוצת הביקורת. מטופלי ADHD עם היסטוריה של טיפול תרופתי Psychostimulant היו רמות ברזל במוח דומות לקבוצת ביקורת, מצביעים על כך שרמת הברזל במוח עולה לרמות נורמליות עם טיפול ב- Psychostimulant.
המחקר הצביע על כך שספיגת ברזל במוח עשויה להיות חריגה בהפרעת קשב וריכוז, בהתחשב בכך שרמות ברזל במוח לא טיפוסיות נמצאות גם כאשר רמות ברזל בדם בגוף הן נורמליות. לא נמצאו הבדלים ברמת ברזל בדם, בין קבוצת ביקורת לחולי ADHD ללא תרופות או חולי ADHD עם פסיכוטימולנטים. לעומת זאת,הדמית מתאם שדה מגנטית יכולה לזהות רמת ברזל נמוכה במוח, העשויה לשפר אבחון הפרעת קשב וריכוז, ולסייע למתן טיפול אופטימלי.
כיום, אבחון הפרעות קשב מבוסס רק על ראיונות קליניים סובייקטיבי ושאלונים. הסמן הביולוגי יכול לסייע לאשור ​​האבחנה הקלינית, במיוחד במקרים גבוליים. אם התוצאות יחזרו במחקרים גדולים יותר, אולי ניתן יהיה בעתיד לקבוע אילו חולים יפיקו תועלת מפסיכוסטימולנטים – שיקול חשוב, משום שהתרופות אם יילקחו בצורה בלתי הולמת עלולות לגרום להתמכרות לסמים אחרים כמו קוקאין.
המחקר מוביל להתקדמות בזיהוי סמנים ביולוגיים בהפרעות קשב וריכוז העשויים לסייע למנוע אבחנה מוטעה. החוקרים בודקים כעת את הממצאים שלהם במדגם גדול יותר כדי לוודא שמדידת רמות ברזל במוח בהפרעת קשב וריכוז היא אכן סמן ביולוגי אמין ואפשרי קליני.
הערותיי: מחקרים רבים עושים שימוש בהדמיה מוחית פונקציונלית לאבחון הפרעות קשב וריכוז והבדלתן מהפרעות נפשיות אחרות. אמנם אבחון קליני של הפרעות נפשיות שונות עלול להיעשות שלא במדויק, אולם כיום עדיין זו האפשרות הטובה השימושית, והדמיה מוחית תפקודית אינה מעשית כיום.
טוב שמחקרים רבים כאלה נעשים כדי שנוכל להבין טוב יותר את צפונות המוח. 
הסקת מסקנות לטיפול בברזל בילדים עם הפרעות קשב וריכוז – אנחנו לא שם. רמת הברזל בדם שווה ונורמלית בכל הקבוצות. הורים עלולים להיגרר לטיפול בברזל בכמות גדולה, וזה מסוכן בגלל הטוקסיות.

מחקרים אחרונים על הפרעת קשב וריכוז במבוגרים בגיל השלישי (מעל 65 שנים); וניסיון קליני.

הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בגיל 60-94 שנים

מחקר אפידמיולוגי ראשון (הולנד 2013)

מעט מאוד ידוע על הפרעת קשב (ADHD) בגיל שלישי. מחקר אפידמיולוגי ראשון מהולנד (2013) על ADHD בגיל 60-94 פורסם בעיתון הפסיכיאטרי הבריטי (BJP). המחקר הוכיח כי הפרעת קשב אינה נעלמת בגיל השלישי. 1,494 אנשים בגיל 60-94 שנים לקחו חלק במחקר הזדקנות ארוך טווח. שעור ADHD  בגיל 60-70 שנים נמצא 4%. בגיל 70-94 שנים נמצא שיעור של 2.1%. מדוע ההבדל בשכיחות? א. סימפטומים של ADHD פוחתים עם עלייה בשנים בגיל מבוגר יותר.
ב. האבחון אינו רגיש דיו כדי לזהות ADHD אצל אנשים מעל גיל 70.
ג. עם ADHD תוחלת חיים נמוכה יותר בהשוואה לאנשים ללא ADHD.
מסקנות החוקרים: הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בגיל שלישי גורמת לירידה משמעותית בתפקוד היום יומי. אולם אין שוני באיכות חיים, בהשכלה, ובהכנסות, בהשוואה למבוגרים ללא ADHD.
החוקרים סבורים שנדרשים מחקרים נוספים לבירור מעמיק להפרעת קשב וריכוז בגיל השלישי.

המאפיינים של הפרעת קשב וריכוז בגיל השלישי

מחקר מהאוניברסיטה האוסטרלית הלאומית, קנברה (28.01.2014)

המחקר השווה תסמיני הפרעת קשב וריכוז ויכולת קוגניטיבית, אצל 3,443 מבוגרים. נמצא כי שכיחות ADHD בגיל עמידה (48-52 שנים) היא 6.2%, ובגיל שלישי (68-74 שנים) השכיחות 2.2%.
המחקר הראה כי תסמיני הפרעת קשב וריכוז יורדים עם הגיל; ככל שתסמיני הפרעת קשב קשים יותר כך יהיו הביצועים הקוגניטיביים פחות טובים; יתר היפראקטיביות קשורה עם יכולות מיתוג משימות טובה יותר; יותר תסמיני חוסר תשומת לב קשורות עם יכולת מילולית טובה יותר; סימפטומים של דיכאון היו נמוכים יותר בקרב אנשים מבוגרים; אין שוני בתוצאות המחקר בין נשים לגברים;
מסקנות המחקר: יש צורך באבחון הגיל שלישי וטיפול בהפרעות קשב, לאור זה שמבוגרים חיים יותר זמן ופעילים מעבר לגיל פרישה, לכן חשוב ליזום אבחון בחשד להפרעות קשב וריכוז ADHD. כי לא מאוחר מדי לחולים להשיג שליטה ולחיות חיים בטוחים. טיפול טוב יתרום לקידום הבריאות הקוגניטיבית בגיל שלישי.

שוני בהדמיה מוחית במבוגרים עם ADHD

מחקר ווילסון 

סימפטומים של ADHD בד"כ משתנים בגיל השלישי. פחות היפראקטיביות ויותר קושי בשמירה על תשומת לב. מחקר הדמיה על פעילות עצבית בתפקוד המוח ב-52 בוגרים: 12 צעירים בני 30-20 שנים; 24 אנשים בגיל העמידה 60-40 שנים; 16 מבוגרים בגיל השלישי 87-65 שנים. שלוש הקבוצות הורכבו מאנשים בעלי השכלה על-תיכונית. נבחנו חלקים במוח המופעלים בזמן שמטופל מבצע משימות.במבוגר עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) נצפתה ירידה בפעילות בקליפת המוח הקדמית, ופעילות יתר באזור המוח האחורי. אזור קדמי במוח חשוב לתפקודי התנהלות, ריכוז ושליטה על מערכות החושים. הפעילות באזור קליפת המוח האחורית קשורה להסחת דעת, כמו חשיבה על עצמך, מה שעשית אתמול, ומה קורה סביבך. עם טיפול בתרופות רואים פעילות מוגברת בקליפת מוח הקדמית, ופעילות מאופקת בחלק האחורי של המוח.

שינויים חלים בפעילות המוח במבוגרים לעומת צעירים 

מחקר ד"ר שריל גריידי מאוניברסיטת טורונטו

במחקר השוו את תפקודי המוח אצל אנשים רגילים ללא הפרעת קשב וריכוז – בצעירים לעומת מבוגרים. במבוגרים חלים שינויים בפעילות המוח, המסבירים מדוע לאנשים מבוגרים קשה יותר להתרכז בסביבה סואנת, ומדוע דעתם מוסחת בקלות. יכולת המבוגרים פחותה לחסום מידע שמסיח את הדעת, מאשר בצעירים. לכן חלים שינויים משמעותיים ביכולת הריכוז אצל אנשים מבוגרים לעומת צעירים.
באנשים צעירים, הפעילות באזור קליפת המוח הקדמית (שקשור למשימות שדורשות ריכוז, כמו קריאה) מתגברת במהלך ביצוע המשימה. בעוד שהפעילות באזור קליפת המוח האחורית (קשורה להסחת דעת, כמו חשיבה על עצמך, מה שעשית אתמול, ומה קורה סביבך) בד"כ יורדת. באזור הקודקודי הפעילות נמשכת, בעוד שבאזור הקדמי הפעילות יורדת.
במבוגרים מעל גיל 65 שנים, שני אזורים באונות הקדמיות של המוח מוסטים בהדרגה למצב של חוסר איזון כמו בתנועת נדנדה מעלה ומטה. חוסר איזון זה הופך בולט יותר בבני הגיל השלישי, דבר היכול להסביר את היכולת המופחתת שלהם להתעלם ממידע המסיח את הדעת או לא רלוונטי.
סריקות fMRI של המוח גילו שגיל העמידה מסמן את המעבר מהדפוסים שנצפו אצל אנשים צעירים אל הדפוסים שנצפו אצל מבוגרים.

ממרפאת רופא לגיל שלישי בבתי אבות יהודים בפלורידה

ד"ר אגרונין, מנהל רפואי לבריאות נפש במערכות בריאות יהודיות מיאמי

אישה בת 80 סבלה מנפילות תכופות, בבדיקה נוירולוגית ללא פגע. חיוני לקבל מידע מהמשפחה וחברים. בני משפחתה גילו שיש לה היסטוריה ארוכת שנים של (ADHD) וחוסר תשומת לב אשר גרמה לנפילותיה.
סימפטומים של הפרעת קשב (ADHD) במבוגרים: קשיי שינה מחמירים. התמכרות לקפה כתחליף לתרופות. מבוגרים עם ADHD נוטים לחוות אכזבות רבות בחיים והרבה תסכול. אף פעם לא מאוחר מדי לאבחן ולטפל ולהחזיר שליטה על החיים עם פחות: מבוכה, תסכול, חוסר אונים, ופגיעה בדימוי העצמי. פחות שוכחים, יותר מאורגנים. יחסים עם בני זוג והמשפחה טובים ומתחשבים יותר. קוראים יותר ספרים. יותר סבלנים, פחות מתפרצים ואימפולסיביים, נינוחים יותר, נוהגים בזהירות ופחות תאונות.
מחקרים מדגישים חשיבות חיים פעילים המשלבים פעילות מחשבתית ופיזית – לבריאות אנשים מבוגרים.

שני מקרים מהקליניקה שלי על ADHD בגיל השלישי

סופר בן 72, אבחנתי אותו עם הפרעת קשב ברורה ופגיעה תפקודית. התלבטתי מאד אם להמליץ על טיפול תרופתי, ורק לאחר בירור מעמיק בשיתוף אשתו השתכנעתי שטיפול יועיל מאד לעיסוקו כיום כתיבת ספרים שזה כל עולמו. אכן הטיפול הצליח מאד.
חקלאי בן 75 עדיין עובד במשקו. בילדותו דיסלקטי והתקשה בלימודים. לפני קביעת מועד לבקור תחקרתי אותו ואת אשתו מה המניעים שהוא מבקש להגיע אלי לאבחון. מסתבר שניסה תרופה של נכדו שעזרה לו. אבחנתי אותו ADD עם קשיי תפקוד בכל התחומים, והוא "אינו מסוגל יותר". הוא מכה על חטא מדוע לא פנה לעזרה עד כה. ולדעתו זה לא מאוחר כעת. לאחר דיונים ממושכים עם בני הזוג השתכנעתי והמלצתי על טיפול, המצליח יפה. שני מבוגרים אלה בריאים ואין להם בעיה קרדיאלית, למרות זאת לפני תחילת טיפול בקשתי לקבל הערכת קרדיולוג. במבוגרים בגילאים אלה מספיק טיפול במינון נמוך. אבחון וטיפול בקשישים זו דילמה קשה ויש לדון בכובד ראש ובזהירות המרבית בכל מקרה לגופו.

משוב ממבוגר שאובחן וטופל במרפאתי

מכתב תגובה שקבלתי ממבוגר שאובחן וטופל במרפאתי: " ד"ר ענתבי, רציתי לשתף אותך במספר דברים מאז תחילת טיפול תרופתי שהמלצת בפני. ראשית, הרגשה כללית: ב 10 ימים ראשונים חוויתי מספר תופעות כמו: מספר התקפות של כאבי ראש לא מוסברים – טופל באקמול ועבר. עודף מרץ. עייפות כבדה יותר בסוף היום. תיאבון מוחלש עד כדי לשכוח לאכול. עצירות/שלשול. גלי חום למיניהם. לפרקים דופק מואץ ותחושת "שיכרות קלה". זרמים קלים על פני העור. רגישות יתר לצלילים ורעשים.
כל זה במינון לא חזק נסבל, במהרה מאוד רוב התופעות חלפו . וכעת, לאחר כשבועיים לערך, בהנאה רבה החוויות השתפרו. ירידה מובהקת בדחפים למזון וזלילה מיותרת, כמויות האוכל ירדו . בתחילה הייתי קם למקרר ולא מבין למה, כעת גם זה פסק… העדר תשוקה לבישול ואפיה, אני הטבח בבית, וכרגע ממש לא מעניין אותי המטבח, די משעשע. המיקוד גבר במידה מסוימת ואני מצליח להשקיע יותר זמן בעיקר, ופחות בתפל. ישיבות הנהלה נהיו ממוקדות וארוכות וקלות לצליחה. העניין בי במקום העבודה גבר, מסתבר שאני מייצר תחושה אחרת וממוקדת וזה מחולל שינוי חיובי. הצורך בשינה גבר, אני נוטה לישון 6 שעות לפחות בלילה לעומת 3–4 שעות בעבר. היכולת לעבוד שעות ארוכות יותר גם גברה, אני צריך להקפיד לא להיסחף בעניין. מפעם לפעם/כל יומיים לערך, יש איזו שהיא נפילה קלה של כשעה, מעין נפילת אנרגיה, מועקה קלה, אני מקפיד לאכול משהו קל תפוח, פרוסה, והעניין נרגע … יש קשר נראה לעין  בין "כביכול" רעב, נפילת סוכר, והתחושה של העדר החיוניות. לא משהו דרמטי. נהיגה – בתחילה הייתי צריך להקפיד יותר, אינסטינקטים נהיו טיפה מוחלשים ומצאתי עצמי קצת פחות בתחושת ביטחון… התופעה חלפה לחלוטין – וחזר לי המיקוד המלא. אני מקפיד על אכילה קלה, פרי, פרוסה + קפה לפני נהיגה – והכול כשורה.  אני מתייחס לעניין כאל סוג של SETUP  בתקופה של שינויים. מהירות נהיגתי ירדה פלאים – אין בי התשוקה לדהור! נחמד ביותר. נחמד לראות אנשים עוקפים אותי לשם שינוי… טיפול תומך – ממשיך בליווי קאוצ'ינג, מבורך. הבחורה גם פסיכולוגית קלינית בהכשרתה, ויש הד למכלול הדברים, ולא רק להכשרה העסקית חברתית שממנה התחלנו. תודה, בברכה."

 

 

חיים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD)

חיים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD)
  התמודדות עם תסכול הפוגע במבוגרים עם ADHD

Terry M. Dickson, MD, ACG, CPCC, is the founder and director of The Behavioral Medicine Clinic of NW Michigan

לא פעם באחד מרגעי הפרעת קשב וריכוז במבוגר יש תחושה של הצפה, רגעים שבהם מרגישים רגש עז, מתח וחוסר אונים, ואין יכולת להישאר רגוע ולהיאסף. זה יכול להתחיל כאשר אנחנו מאמינים שצריכים משהו ולא נראה שיש דרך למלא את הצורך הזה. כמובן, כל מה שצריך זה לפעול בצורה חלקה, אבל במציאות, זה לא הולך. כשאנחנו לא מצליחים להשיג את מה שאנחנו רוצים באופן מידי, אם דברים לא הולכים חלק ואנחנו מוצפים בתסכול וכעס. תסכול הוא תגובה רגשית משותפת להיות מסונכרן עם מה שאנחנו רוצים או מצפים שיקרה.
באיזה מצבים אנשים עם הפרעות קשב וריכוז פגיעים לתסכול, כעס, ורפיון. יש כל כך הרבה: נוהגים בעומס תנועה הילדים שלנו יצאו מכלל שליטה, בן הזוג שלנו מבקר אותנו על משהו אחרי שהיה לנו יום קשה בעבודה, אנחנו מנסים לעשות משהו ופשוט לא מצליח לנו. תסכול בא לא רק לגירוי חיצוני, אלא מעבר לזה. כאשר צרכים, מטרות, או ציפיות אינן מתגשמות, אנו בדרך כלל חווים כעס, אכזבה, חוסר שביעות רצון, או רפיון. תסכול יסכל את האנרגיה שלנו, יכול לגרום לנו לעייפות, תחושת חוסר אונים, או אפילו טינה. אם המתח ,ממשיך, אנו עשויים להרגיש כאילו לא נשאר לנו מה לתת ונתחיל להרחיק אחרים.
לעתים קרובות אנשים עם הפרעת קשב וריכוז, מביעים את תסכולם בצורה אימפולסיבית בלתי הולמת, ועלולים להרגיש מבוכה או חרטה לאחר מכן. לעתים קרובות הם מביעים מהר כעס ותגובות קשות כלפי אחרים. למרות שתגובות אלה עשויות לסייע בשחרור אנרגיה עצורה, אנשים אחרים יכולים לקבל זאת בכאב, ועלולה להיגרם אי הבנה גדולה.
זה ידוע היטב כי אנשים עם הפרעות קשב וריכוז סובלים לעתים קרובות מלחץ ותסכול שהיא תוצאה נורמלית. אבל מה שהכי חשוב הוא איך להתמודד עם התסכול הזה. האם יש דרכים להעצמה עצמית של טיפול בתסכול? ודאי. ניתן ללמוד אסטרטגיות התמודדות חדשות. ולא צריך לקחת את זה על אחרים. לזהות מתי אתם יתר שיפוטיים כלפי אחרים או שציפיותיכם מאחרים אינן מציאותיות. הנה כמה טיפים:
1.  הייה מודע לרגעי הפרעות קשב וריכוז. למד מה המצבים הנוטים לגרום לך להיות פגיע ביותר. כאשר אתה שם לב שאתה מתחיל להיות מתוסכל, עצור לרגע, קח נשימה עמוקה, עצום עיניך, קח נשימות עמוקות שלעתים קרובות מועילות. שאל עצמך, מדוע אני מתוסכל, על מה ?
2.  תן לעצמך פסק זמן. עשה ג'וגינג, לך לטיול, או עשה פעילות גופנית כמו הליכה. נסה להפיג מתח זה. אתה עשוי להרגיש יותר רגוע ורענן. קשה לך להיות עצמך היפה היצירתי, כאשר אתה נמצא במצב הישרדות, ייתכן שתעלה בראשך תושייה חדשה. תרגל טכניקות הרפיה.
3.  זכור, יש פתרונות. עשה צעד לאחור ממה שמתסכל אותך, הסתכל על זה מנקודת מבט חדשה. האם אתה יכול לקחת צעד אחורה ולהסתכל על המצב כמשקיף מבחוץ, כסקרן. כשאתה לא בעובי של הבעיה, אלא מסתכל על התמונה כולה כזר, יש לך נקודת מבט חדשה לגמרי לראות אפשרויות ופתרונות אחרים.
4.  הימנע מלהרגיש מנטלית כקורבן. אל תוותר ואל תפרוש. כי מנטליות של קורבן תשאיר אותך עם הערכה עצמית ירודה ואף יותר כועס ומתוסכל. תסכול לא צריך לגרום לך להתמוטט עם תחושת אבדון וכישלון. אל תלך לשם!
5. השתמש בחוויה זו כהזדמנות למודעות ולמידה חדשים, על האפשרויות שאתה עשוי לגלות, הזדמנויות בעת תסכול ורפיוןן, להעצמה עצמית, גילוי, ופעולה קדימה. אתה מסוגל להיות בשליטה ולהפנות האנרגיה הזאת, ואז להיות מחובר טוב יותר עם אחרים. אתה חופשי להיות עצמך הנפלא, עם כושר צירתיות שלך.
6.  תאר לעצמך תוצאה חיובית. מה למדת מהתסכול שלך? מה אתה יכול להסיק מתוצאות הלמידה? דמיין עצמך מוצלח ושאחרים סביבך נהנים ממך.
7.  היצמד לשגרה ועבוד בסביבה ידידותית הנוחה לסגנונך.
8. ודא שאתה ישן מספיק שעות.
הערותיי:  קטע זה של ד"ר דיקסון, שהוא איש מקצוע בתחום, הסובל בעצמו מהפרעת קשב וריכוז, וגם שני ילדיו לוקים בהפרעה. דבריו על התסכול בהפרעת קשב וכיצד להתמודד ולהתגבר עליו, אין בהם חידוש, אלא עצות מעשיות פשוטות, הבאים לדעתי מתוך חוויותיו האישיות והפתרונות שהוא מצא להן בעצמו. לפיכך, מצאתי לנכון להביאם כפי שנאמרו על ידו.
נ.ב. המחבר טרי מ. דיקסון, MD, ACG, CPCC, מייסד ומנהל הקליניקה לרפואה התנהגותית של NW מישיגן המשרתת ותומכת בילדים, מתבגרים ומבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז. היה חוקר עיקרי במספר מחקרים וניסויים קליניים לתרופות ל-ADHD. מאמן מקצועי Co-Active מוסמך, בוגר האקדמיה למאמן ומאמני מכון להכשרה ADD. ד"ר דיקסון אובחן עם הפרעת קשב וריכוז כמבוגר, לו ולאשתו יש שני ילדים בגיל העשרה, ששניהם עם הפרעת קשב וריכוז.

הבדלים במוח בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) במבוגרים שהפרעתם התמידה, ולאלה שחלפה

הבדלים במוח בהפרעת קשב (ADHD) במבוגרים שהפרעתם התמידה, ולאלה שחלפה

Aaron T. Mattfeld, John D.e. Gabrieli, Joseph Biederman, Thomas Spencer
Brain differences between persistent and remitted ADHD. Brain, June 2014

בסריקות מוח נמצא הבדל במבוגרים שהחלימו מהפרעת קשב וריכוז (ADHD), לבין מבוגרים שהפרעתם התמידה, כך עולה ממחקר ראשון מסוגו שהשווה דפוסי פעילות מוחית במבוגרים שהתאוששו מהפרעת קשב וריכוז, לאלה שלא. מדעני המוח בMIT גילו הבדלים מרכזיים ברשת תקשורת במוח, הפעילה כאשר המוח נמצא במנוחה ערה ואינו מתמקד במשימה מסוימת. ממצאי המחקר מצביעים על ראיות לבסיס ביולוגי ל-ADHD במבוגרים, העשויים לעזור לאמת הקריטריונים הקליניים המשמשים כדי לאבחן ADHD.

בתמונה: בצד שמאל, מוחם של מבוגרים שהיו עם הפרעת קשב וריכוז כילדים אבל כבר אין להם יותר, מראים  פעילות סינכרונית בין קליפת cingulate האחורי (האזור האדום הגדול יותר) וקליפת מוח הקדם חזיתי המדיאלי (האזור האדום קטן יותר). בצד ימין, מוחם של מבוגרים הממשיכים לחוות הפרעת קשב וריכוז, לא מראה פעילות מסונכרנת כזו.
11%  מהילדים בגיל בית ספר בארצות הברית אובחנו עם הפרעת קשב וריכוז,(ADHD)  בעוד שרבים מילדים אלה בסופו של דבר "נגמלו" מההפרעה, חלקם נושאים את הקשיים שלהם בבגרותם. כיום 10 מיליון מבוגרים אמריקאים מאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז. אבחנות הפרעות קשב וריכוז במבוגרים עלו באופן דרמטי בשנים האחרונות. הסימפטומים דומים לאלה של ADHD בילדות: חוסר יכולת כללית להתמקד הבאה לידי ביטוי שהם מתקשים להשלים משימות, להקשיב להוראות, או לזכור הפרטים.
"ההנחיות הפסיכיאטריות האם הפרעת הקשב והריכוז של אדם היא עקשנית ומתמידה או נעלמת מבוססים על הרבה מחקרים ורשמים קליניים. המחקר החדש מצביע על כך שיש גבול ביולוגי אמיתי בין שתי קבוצות אלה של חולים", אומר מ MIT ג'ון גבריאל, פרופסור למדעי בריאות וטכנולוגיה, ופרופסור למוח ומדעים קוגניטיביים, ממחברי המחקר, שפורסם ב- 10 יוני בכתב העת.Brain.
מחקר זה התמקד ב- 35 מבוגרים שאובחנו עם הפרעת קשב כילדים. 13 מהם עדיין יש את ההפרעה, ואילו לשאר אין. מדגם זה נתן הזדמנות ייחודית לשאול שאלות האם הבסיס המוחי של הפרעות קשב וריכוז דומה באנשים עם ADHD שחלף, לאלה עם ADHD מתמשך.
החוקרים השתמשו בטכניקת הדמיה פונקציונלית (fMRI) במצב תפקודי של מנוחה, על מנת ללמוד מה עושה המוח כאשר האדם שאינו מעורב בפעילות מסוימת. דפוסים אלה חושפים איזה חלקים במוח מתקשרים אחד עם השני בזמן של סוג מנוחה בערנות. זוהי דרך לשימוש בהדמיה תפקודית של המוח כדי לחקור רשתות שונות במוח. שיטה זו חושפת את הארכיטקטורה התפקודית הפנימית של המוח האנושי ללא מעורבות במשימה ספציפית.
אצל אנשים ללא הפרעת קשב וריכוז, כאשר המוח לא ממוקד, יש תיאום ייחודי של פעילות באזורים במוח המכונים ברשת מצב ברירת המחדל. לעומת מחקרים קודמים שהראו כי בילדים ומבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז, בשני מרכזים עיקריים של רשת זו – קליפת cingulate האחורית וקליפת מוח הקדם חזיתית המדיאלי – אין סנכרון. במחקר חדש זה, צוות MIT  הראה בפעם הראשונה כי במבוגרים שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז כילדים, אבל כבר אין להם יותר את ההפרעה, המוחות שלהם נראים עכשיו כמו אלה של אנשים שמעולם לא היו להם הפרעות קשב וריכוז.
ממצא זה הוא מסקרן למדי, אומר Francisco Xavier Castellanos פרופסור לפסיכיאטריה לילד ומתבגר באוניברסיטת ניו יורק, שלא היה מעורב במחקר.  אם ניתן לאשר אותו, דפוס זה יכול להיות יעד לשינוי פוטנציאלי כדי לעזור לחולים ללמוד לפצות על ההפרעה, מבלי לשנות את המבנה הגנטי שלהם.
אצל אנשים ללא הפרעת קשב וריכוז, כאשר רשת מצב ברירת המחדל היא פעילה, רשת אחרת הנקראת הרשת למשימה חיובית דוחקת אותה. וכאשר המוח מבצע משימות הדורשות מיקוד, הרשת למשימה חיובית משתלטת ומדכאת את רשת מצב ברירת המחדל.
שני הקבוצות של חולי הפרעת קשב וריכוז מבוגרים, כולל אלה שהחלימו, הראו דפוסים של הפעלה סטימולנטית של שתי הרשתות.  זו מחשבה שזה סימן לליקוי בתפקוד ניהול משימות קוגניטיביות – אשר הוא נפרד מהפרעת קשב וריכוז – אבל מתרחש כבמחצית מחולי הפרעת קשב וריכוז. כל חולי הפרעת קשב וריכוז במחקר זה בצעו בצורה גרועה משימות של תפקוד קוגניטיבי . ברגע שיש למישהו בעיות תפקוד ביצועיות, נראה שהם יחזיקו מעמד שם.
כעת החוקרים מתכננים לחקור כיצד תרופות לADHD משפיעות על רשת מצב ברירת המחדל של המוח, בתקווה שאולי זה יאפשר להם לחזות אילו תרופות יעבדו הכי טוב עבור חולים בודדים.  נכון לעכשיו, כ-60% מהחולים מגיבים היטב לתרופה הראשונה שהם מקבלים.,אולם עדיין לא ידוע מה שונה לגבי 40% האחרים שאינם מגיבים טוב. המטרה לעתיד שמדידות המוח יאפשרו לנו לדעת מתי לילד או למבוגר יהיה סיכוי טוב יותר להפיק תועלת מטיפול.
הערותיי: מחקר חשוב ורציני מבית המדרש של MIT וחוקרי הפרעות קשב וריכוז מבוסטון. עדיין טובי החוקרים תרים אחר הוכחה ביולוגית – גנטית חד משמעית להפרעות קשב וריכוז. מחקר זה משווה את מוחם של מבוגרים שהפרעת קשב וריכוז עדיין קיימת אצלם, לעומת אלה שאצלם ההפרעה חלפה לה. המחקר נעשה בעזרת תהודה מגנטית פונקציונלית (fMRI), מכשור שבעזרתו מנסים בשנים האחרונות חוקרים רבים לפענח את צפונות המוח. זה לא יהיה קל, לא פשוט וודאי לא מהר בעתיד הקרוב. כך שגם מחקר זה לדעתי הוא התחלתי שייתכן ומבשר את הבאות. במחקרים נוספים שיערו לנו: להבין טוב את הפרעת קשב וריכוז וההפרעות הנפשיות האחרות; כדי לדעת אלה מהפרעות שרירות וקיימות ואלה מהן שהסימפטומים שלהם מהווה ביטוי להפרעה נפשית אחרת; כדי לדעת לקבוע את האבחנה לא רק באבחון קליני; וכדי להתאים תרופה ספציפית לכל יחיד בהתאם למצב הביולוגי וליידע על תגובתו לטיפול.

 

אלפי פעוטות בארה"ב בגיל 2-3 ש' מקבלים ריטלין או אדרל להפרעות קשב (ADHD)

מעורר דאגה – אלפי פעוטות בארה"ב בגיל 2-3 ש' מקבלים ריטלין או אדרל להפרעת קשב
  Alan Schwarz,Thousands of Toddlers Are Medicated for A.D.H.D., Report Finds, Raising Worries, The New York Times, 17 May 2014

מנתונים שהוצגו ע"י המרכז בארה"ב לבקרת מחלות ומניעתן נמצא שיותר מ 10,000 פעוטות אמריקאים בגיל 2 או 3 שנים המבוטחים במדיקאיד (Medicaid), מקבלים תרופות כמו ריטלין ואדרל, להפרעת קשב וריכוז (ADHD), שלא בהתאם להנחיות הקליניות הפדיאטריות. דו"ח זה מהווה מאמץ ראשון שנועד לאמוד את היקף אבחנת הפרעות קשב וריכוז בילדים מתחת לגיל 4. רופאים מפורום בריאות הנפש של ג'ורג'יה במרכז קרטר באטלנטה שבו הוצגו הנתונים כמו גם מספר מומחים חיצוניים, מתחו ביקורת חריפה על השימוש בתרופות בפעוטות.ההנחיות הקליניות של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים אינן מתייחסות אפילו לאבחנה של ADHD בפעוטות (2-3 שנים), כל שכן  לא על טיפול בתרופות ממריצות כמו ריטלין ואדרל, משום שבטיחותם ויעילותם לא נחקרו בקבוצת גיל זו. 
ד"ר אניטה זרביגון-הקס, יועצת לבריאות הנפש לילדים במרכז קרטר: "זה ממש מזעזע, וזה לא צריך לקרות, אנשים פשוט מרגישים באפלה. ברור שאיננו פועלים יחדיו  למען הפעוטות."
ד"ר לורנס דילר, רופא ילדים התנהגותי בקליפורניה: "רופאים שנתנו מרשם לפעוטות בני שנתיים פשוט אלתרו. זה מחוץ לסטנדרט טיפולי, והם צריכים להיות כפופים לרשלנות רפואית אם משהו משתבש בילד."
דו"ח זה מעלה את החששות באשר לאבחנת הפרעות קשב ומתן תרופות לילדים אמריקאים, מעבר למה שמומחים רבים רואים כמוצדק רפואי. שנה שעברה בסקר ארצי, C.D.C. נמצא כי 11% מילדים בגיל 4 עד 17 שנים אובחנו עם ההפרעה, ובן אחד מתוך 5 בנים יקבל אבחנת ADHD בתקופת ילדותו. רובם המכריע מקבלים תרופות מתילפנידאט כמו ריטלין, או אמפטמינים כמו Adderall, אשר לעתים קרובות מרגיע היפראקטיביות של ילד ואימפולסיביות, אולם אתו גם סיכונים לדיכוי גדילה, נדודי שינה והזיות.
רק Adderall אושר, על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי, לתת לילדים מתחת לגיל 6 שנים, עם זאת, שימוש מותווה במתילפנדאט בילדים בגיל הרך הניב כמה תוצאות מעודדות, לכן האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים, בהנחיות אחרונות אישרה מתן ריטלין בילדים בגיל 4 – 5 שנים. זאת אך ורק לאחר הכשרה פורמלית להורים ולמורים כדי לשפר את סביבתו של הילד, עלו בתוהו. מומחים אומרים שילדים מתחת לגיל 4 אינם מכוסים בהנחיות אלה, כי היפראקטיביות ואימפולסיביות יכולות להתאים מבחינה התפתחותית לפעוטות, והם זקוקים לזמן נוסף כדי לראות אם ההפרעה אכן באמת קיימת.
ד"ר ויסר מהמכון לנתוני בריאות בג'ורג'יה הוסיפה כי נתוני Market Scan הראו כי 4,000 פעוטות נוספים (גיל 2-3 שנים) המבוטחים בביטוח בריאות פרטי קיבלו גם תרופות להפרעת קשב וריכוז. בנוסף אמרה, שלעתים קרובות התעלמו מטיפולים יעילים שאינם תרופתיים, כגון הדרכת הורים והעובדים במעונות יום, כדי לספק סביבה מובנת יותר לילדים כאלה. "משפחות של פעוטות עם בעיות התנהגותיות מגיעות למשרדו של רופא לעזרה, והעזרה שהם מקבלים לעתים קרובות מדי היא מרשם לתרופה, אשר לא הוכחו כבטוחים לפעוטות, זה מכניס ילדים אלה ופיתוח דעתם בסיכון, ובריאותם נמצאת בסיכון." ד"ר ויסר אמרה: "אינה יכולה להציע שום הסבר מוצק מדוע פעוטות המבוטחים במדיקאיד מקבלים הרבה יותר תרופות ל- ADHD מאלה המבוטחים בביטוח פרטי. אי שוויון לפעוטות: פחות הכנסות – יותר ריטלין".
מעט מאוד מחקרים מדעיים בחנו את הטיפול בסטימולנטים בילדים קטנים. מחקר בולט משנת 2006 מצא כי: מתילפנידאט יכול להרגיע תסמינים של הפרעות קשב וריכוז, בילדים בגיל גן, אבל במחקר נכללו רק 12 ילדים בני 3 שנים, ואף ילד בגיל 2 שנים. לרוב החוקרים במחקר זה, שמומן על ידי המרכז הלאומי לבריאות נפש, היו קשרים כספיים משמעותיים עם חברות תרופות המייצרות תרופות להפרעות קשב וריכוז. חלק מהרופאים אמרו כי שימוש בתרופות ממריצות בגיל 2-3 שנים רק בנסיבות נדירות.
קית' קונרס, אמריטוס פסיכולוג ופרופסור באוניברסיטת דיוק שמאז 1960 היה אחד הדמויות הבולטות ביותר בתחום הפרעות קשב וריכוז, אמר שהוא מדי פעם המליץ ​​על מתילפנידאט לפעוט, כאשר שום דבר אחר לא הרגיע את הפעוט שגרם נזק לעצמו או לאחרים.
ד"ר דוריס גרינברג, רופא ילדים התנהגותי בסוואנה, ג'ורג'יה, שנכחה במצגת של ד"ר ויסר, אמרה כי מתילפנידאט יכול להיות מוצא אחרון למצבים שהפכו כל כך מלחיצים, שהמשפחה עלולה להיהרס. היא הזהירה, עם זאת, כי לא צריכים להיות 10,000 מקרים כאלה בשנה בארה"ב. "חלק מילדים אלה נתקל בבעיות לגיטימיות אמתיות". "אבל יש גם את ההורים ההמומים שאינם יכולים להתמודד, ורופא הרושם מרשם כתגובה אוטומטית (as a knee-jerk reaction). יש ילדים הסובלים מדיכאון או חרדה היכולים להציג סימפטומים של הפרעות קשב וריכוז, ומתילפנידאט עלול רק להחמיר בעיות אלה".
ד"ר ננסי רפפורט, פסיכיאטרית ילדים ומנהלת תכניות בריאות בקיימברידג' המתמחה בנוער במצוקה, טוענת כי ישנן סביבות בית היכולות להוביל להתנהגות המייחסים אותה לעתים קרובות בטעות להפרעת קשב, במיוחד בילדים קטנים. "כמובן שאין בתים רבים כאלה, אבל אם יש לך משפחה עם אלימות במשפחה, שימוש בסמים, אלכוהול, או הורים המזניחים פעוט בן 2, הפעוט עשוי להיראות אימפולסיבי או תוקפני. והורה ירצה רק פתרון מהיר, והדבר הקל ביותר לעשות הוא לטפל בתרופות. זה פרודיה."
הערותיי: לאור ניסוני, אני סבור כי מתן טיפול תרופתי עם ריטלין או אדרל, לפעוטות בגיל שנתיים עד שלוש שנים, בגלל הפרעות קשב וריכוז, כפי שנמצא במחקר מארה"ב, אינו מוצדק ולא נכון. אין שום צורךרפואי לטפל בסטימולנטים בפעוטות בגיל 2-3 שנים. טיפול תרופתי כזה עלול להזיק יותר מאשר להועיל.
הפסיכיאטרים בארה"ב, מפתיעים אותנו שוב, בזה שהם מטפלים בפעוטות כאלה. לפני 8 שנים הם הורידו את גיל הטיפול התרופתי מגיל 6 לגיל 4 שנים. לדעתי, בד"כ אין צורך ולא סיבה רפואית למתן תרופות לטיפול בהפרעות קשב לפני גיל חמש שנים. הצורך להשתמש בתרופות לטיפול בהפרעות קשב בגילאי גן קיים לעיתים נדירות בגן חובה (5-6 שנים). יש מקרים נדירים של ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז שעיקרה בעיית התנהגות בלתי נסבלת, אשר עלולה להחמיר. במצבים נדירים אלה, כדי להימנע משימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות (כמו ריספרדל) ניתן לנסות קודם טיפול בריטלין בילד, אבל לא לפני גיל 4-5 שנ'.
אני מקווה ששימוש בתרופות להפרעות קשב בפעוטות בגיל 2-3 שנים אינו קיים בארץ. איני סבור שרופאים בארץ כנוהג, מטפלים בילדים בגיל 2-3 שנים בסטימולנטים, אם כי לא אופתע אם יתגלה שרופא פה ושם כן רושם את זה. בעניין זה הפיקוח של משרד הבריאות צריך להיות הדוק ותקיף ללא פשרות.
המלצתי, לנו הרופאים לא להיסחף אחר האמריקאים ולא לתת טיפול עם ריטלין או אדרל לפעוטות. לא כל מה שנוהגים האמריקאים בתחום הפרעות קשב, כמו טיפול בפעוטות כנ"ל, הנו בהכרח נכון ומוצדק רפואית.

נער בן 15 עם הפרעת קשב מורכבת, ושאלת רופאת ילדים: האם אפשר לתת סטרטרה עם בופרופיון (וולבוטרין)

ד"ר ענתבי שלום,

יעצת לי בעבר, וסייעת רבות לי (כרופאת ילדים), ולילד ולמשפחתו. אשמח אם תוכל לעזור לי שנית.

מדובר בנער בן 15 שנים, הסובל מהפרעת התנהגות במקביל להפרעת קשב וריכוז. טופל בעבר בריטלין, שהשפיע היטב על הפרעת הקשב, אבל גרם לחרדות קיצוניות עד כדי מחשבות שווא. מאז מטופל בסטרטרה (40 מ"ג למשקל 36 ק"ג) ויש תגובה חלקית בלבד. הסטרטרה גרמה לשיפור מסויים בקשב ובריכוז, וכן לשיפור משמעותי בבעיית ההתנהגות. במקביל, הסטרטרה מפריעה לו לתיאבון ומחמירה את הפרעת האכילה שלו. הוחלט על נסיון טיפול במקביל בוולבוטרין 150 מ"ג בהמלצת הנוירולוג המטפל, במקביל להפחתת מינון הסטרטרה. ההורים מבקשים לדעת האם אכן מדובר בשילוב מקובל, שיכול לסייע לבעיות הקשב שלו מחד, ולהפרעות ההתנהגות מאידך. 

אודה על התייחסותך, אני מעריכה מאוד את דעתך ואת נסיונך בנושא. 

בתודה מראש, ד"ר ליהן ולר רופאת ילדים, קופ"ח לאומית, סניף בני ברק.

שלום ד"ר ליהן ולר, תודה על הפניית השאלה,

על פי תאור הנער והטיפול בו, עד השלב של מעבר לטיפול עם סטרטרה, נראה לי הגיוני וסביר, כי הופיעו אצלו חרדות ואז סטרטרה יכול לעזור לחרדה (אם כי כתופעת לוואי עלול להחמיר את החרדות).
לדברייך הפרעות אכילה החמירו אצלו עם קבלת סטרטרה, והוחלט לטפל עם בופרופריון (וולבוטרין). בופרופיון משמש לטיפול בדיכאון מאג'ורי (מנגנון הפעולה של בופרופיון: מעכב ספיגה חוזרת של קטכולאמינים, נוראדרנלין ודופמין), כך שלא ברור לי מדוע ממליצים לטפל עם בופרופריון (שתופעת לוואי שלו גם החמרת הפרעות אכילה). האם הוא אכן סובל מדיכאון מג'ורי שנחוץ לטפל בו עם בופרופריון?

באלגוריתם לטיפול בהפרעת קשב (טבלה רצ"ב) המלצה לטיפול עם בופרופריון היא אפשרות שביעית לפי שלבים אלה: 1. מתילפנידאט. 2. אמפטמין. 3. סטימולנט שלא ניתן בשלב ראשון. 4. אמפטמין שלא ניתן בשלב ראשון. 5. אטומוקסטין (סטרטרה). 6. סטרטרה עם סטימולנט. 7. בופרופריאון או טריציקלים.

אפשר לתת סטרטרה עם בופרופריון, אולם זה לא הטיפול האופטימלי למצבו המתואר. לעומת זה, שילוב של סטרטרה וסטימולנט הוא הגיוני וטוב יותר. כידוע, לצערנו בתרופות הפסיכיאטריות יש ניסיון ותהייה. השאלה אם אלה התרופות המתאימות למצבו הנוכחי של הנער לאור הסימפטומים הבולטים שלו כיום. בד"כ טיפול בנער אמור להיות מכוון לסימפטמים הדומיננטים הגורמים להפרעות תפקודיות בולטות אצלו.

לשם כך יש לבצע רה-אבחון בנער ולהיווכח במה מתבטאים קשייו. אם עיקר בעיות הנער כיום הן התנהגות וקשב וריכוז, אפשר להוסיף סטימולנט עם סטרטרה וזה עשוי לעזור לו. אם בעיית התנהגות קשה אפשר לתת ריספרדל (לתקופה מסויימת) יחד עם סטימולנט. אולם אם אכן לנער יש חרדה ודכאון, בולטים יותר אצלו כיום, בעוד קשיי קשב וריכוז רק נלווים, ממליץ להפנותו להערכה מחודשת ולהתאמת טיפול לרופא פסיכיאטר ילדים שייתכן וישקול טיפול עם  SSRI. (מאז שפסיכיאטריה עברה לאחריות קופו"ח הגישה לפסיכיאטר זמינה ונוחה יותר). בוא בעת ממליץ על שילוב טיפול פרטני התנהגותי פסיכולוגי.
מקווה שהצלחתי להבהיר לך את התמונה שתעזור לך להמשך הטיפול בנער. חג שמח,  שלומי ענתבי.