מי אמור לאבחן ולטפל בהפרעות קשב וריכוז (ADHD) בפעוטות, ילדי גן, תלמידים, ומבוגרים? המצוי והרצוי

מי אמור לאבחן הפרעות קשב בפעוטות, ילדי גן, תלמידי יסודי ותיכון, ומבוגרים ?
המצוי והרצוי

ד"ר שלומי ענתבי: עקבתי אחר תגובות החברים בשאלות הנ"ל שהועלו ע"י מספר רופאים. כמי שעובד בתחום הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בכל קבוצות הגיל הנ"ל, בשלוש עשרה שנים אחרונות, אבהיר את הקורה בפועל בארץ, את המצוי והרצוי לקרות.
1. הנושאים שהועלו ע"י רופאים: מה טווח הגיל לאבחון ההפרעה על פי סל הבריאות? ומי הרופאים האמורים לאבחן ולטפל בהפרעות קשב וריכוז בפעוטות, ילדי גן, תלמידי יסודי ותיכון, ומבוגרים.
2.  ילדים עד גיל 6 שנים  מקובל בארץ שילדים אלה עם בעיות התפתחותיות מופנים בצדק לאבחון, טיפול ומעקב במכונים להתפתחות הילד. זה המקום לאבחון וטיפול רב-מקצועי בילדים עם בעיות התפתחות.
3.  ילדים בגיל 4-6  החשודים עם הפרעות קשב וריכוז, מופנים בד"כ מהמכונים להתפתחות הילד, לאבחון והערכה לרופאים המוסמכים לטפל בהפרעה (פסיכיאטר ילדים, נוירולוג ילדים, רופאי ילדים שהוסמכו).
4.  ילדים עד גיל 6 שנים עם הפרעות קשב וריכוז  הבעתי את עמדתי מזה שנים ולא פעם, שראוי שכול רופאי התפתחות הילד, יוכשרו ויוסמכו לטפל בקבוצת גיל זו. כל שכן בילדים המוכרים להם אשר נמצאים בטיפול ומעקב אצלם במכוני התפתחות הילד, בגלל בעיות התפתחות.

5.  בפועל, מרבית רופאי התפתחות הילד אינם מטפלים בהפרעות קשב, ולכן הם מפנים את הילדים לאבחון לרופאים המוסמכים הנ"ל. זה המצוי, ואין עם זה בעייה כיום, אולם רצוי שבעתיד כל הרופאים העובדים במכונים להתפתחות הילד, יוכשרו ויטפלו בילדים עם ADHD עד גיל 6 שנ'-זה המצב האופטימלי
6. ילדים בגיל 4-6 שנ' רבים הנמצאים בטיפול במכוני התפתחות הילד מופנים למרפאתי לאבחון בחשד להפרעות קשב וריכוז. אני עושה זאת ביסודיות, בקפידה, ובשיקול דעת מרבי הלוקח בחשבון את כול האפשרויות הרפואיות. לטווח גיל זה אני מעדיף שיקבלו את אישורי, קודם הזמנתם למרפאתי, כדי שאוכל לברר אם הפנייה מבוססת. (אני מקבל בהסדר זה ילדים ממכבי, כללית ומאוחדת, המסכימות לכך). רק במקרים חריגים מועטים מאד אני ממליץ על טיפול עם פסיכוסטימולנטים
7.  בפעוטות גיל 2-4 שנים בארה"ב מאבחנים ומטפלים בהפרעות קשב וריכוז גם בפעוטות כאלה. אני חושב שזה לא מוצדק ולא נכון. לכן, אני מציע שקבוצת ילדים בגיל זה, גם אם יש חשד להפרעות קשב וריכוז אצלם, ראוי שימשיכו בטיפול ומעקב במכונים להתפתחות הילד. בפועל זה אכן נעשה, וטוב שכך.
8.  ילדים ומתבגרים, בגיל 6-18 שנים החשודים עם הפרעת קשב וריכוז, מופנים לאבחון וטיפול, לרופאים המוסמכים הנ"ל. בפועל זה עובד לא רע (משתפר) בכל קופות חולים, ואין בעיות רציניות עם זה.
9.  ילדים בגיל 6-8 שנים תלמידי כיתות א'-ג'  יש לבחון היטב ובהקפדת יתר, מכיוון שרבים מהם מופנים מבתי ספר לשם אבחון הפרעת קשב וריכוז,בגלל קשיי למידה… בעוד בעייתם העיקרית היא "לקות למידה" (קשיי למידה מולדים). גם אם יש להם סימפטומים של קשיי קשב וריכוז והם קלים, וודאי שלא הם הגורמים לקשיים בלימודים, אלא הלקות למידה גורמת לקשיי לימוד. בילדים אלה יש לרכז את מירב המאמץ לעזרה בלימודים המתאימה לילד, וטיפול רגשי לפי הצורך. הרוב המכריע של הילדים בקבוצת גיל זו, אינו נזקק לטיפול עם פסיכוסטימולנטים, אלא אם יש הפרעות התנהגות או ODD קשה בלתי נשלט.    

10.  מבוגרים בגיל 18 שנים ומעלה, הם מופנים בד"כ לרופאים פסיכאטרים, נוירולוגים, ורופאי משפחה העוסקים בתחום הפרעות קשב וריכוז. ראוי לציין שיש פסיכיאטרים ונוירולוגים, שאינם עוסקים בהפרעות קשב ולכן אינם מקבלים חולים אלה. מאידך, גם רופאי ילדים (כמוני, וכפי שיש רבים המובילים ב- ADHD בארה"ב), שהתמקצעו באבחון וטיפול הפרעות קשב וריכוז במבוגרים יכולים לעסוק בזה. כאשר האחריות המדיקולגלית מונחת על כתפיהם. אצלי זה פועל בהצלחה רבה  וקופות החולים נותנות הסכמתן לזה.
11.  המתואר כנ"ל – זה המצב הרצוי העובד בד"כ בפועל, למרות ההגדרות הישנות של סל השרותים. נכון, הגיעה העת לשנות את הגדרות הסל ולהתאימן למסגרת ומתכונת כנ"ל. כהרגלו משרד הבריאות אינו מפתיע ונרדם בשמירה. לכן תפקידנו כרופאים העוסקים בתחום הפרעות קשב, לפעול כל אחד בתחומו, באחריות מרבית על פי כישוריו ומיומנויותיו לטפל בקבוצות הגיל השונות בהצלחה.
הערות ד"ר עודד וגנר, הי שלומי, הערה לסעיף 10 :
לצערי אני רואה לא פעם פסיכיאטרים ונוירולוגים של מבוגרים, שאין להם נסיון ואין להם היכרות עם הפרעת קשב וריכוז, אך למרות זאת עוסקים בכך מאחר ויש הם הרשאה עפ"י הנחיות משרד הבריאות לאבחן ולטפל בבעיה זו. יתרה מזו – אין זולתם מי שיש לו היתר לכך, למעט אולי רופאי משפחה ספורים שהוכשרו ע"י משרד הבריאות. התוצאה לעיתים הרסנית למטופל, לשני הכיוונים – אבחון שגוי ושלילה שגויה של ADHD. עניין השלילה בעייתי במיוחד, מאחר ובד"כ במקרים כאלה נקבעות אבחנות פסיכיאטריות שמובילות לתהליכים שיש בהם נזק למטופל. 
אחת מחולשות הגדולות של DSM שגישתו הכללית היא "בחר את האבחנה המתאימה ביותר" ולא "אם אין אבחנה מתאימה, הימנע מאבחנה". קיימת חפיפה תסמינית רבה בין תסמונות פסיכיאטריות שונות ואפילו רחוקות זו מזו,וכן בין תסמונות פסיכיאטריות לוריאציות של הנורמה,עם זאת ברוב מקרים נקבעת אבחנה. 
הגורם היחיד שיכול לסייע לרופא באבחנה נכונה בין תמונת אחת לאחרת, ובין הפתולוגי לוארינטי הוא הנסיון. אך לצערנו לפסיכיאטרים של מבוגרים ונוירולוגים של מבוגרים רבים אין נסיון ב ADHD, מאחר ובעיה זו נחשבה ועדיין די נחשבת כ"בעיה של הילדות", ולמרות זאת עפ"י הנחיות משרד הבריאות הם בעלי הסמכות המקצועית לקביעת אבחנה של ADHD מעבר לגיל 18 שנים. כתוצאה מכך נגרמות הרבה תקלות ונזקים, לעיתים כבדים, ברמת הפרט. אני סבור שיש מקום לשנות מצב זה ולהעביר את הסמכות לאבחון ADHD לידי רופאים בעלי נסיון והכשרה מתאימה, מכל דיסציפלינה כולל רופאי ילדים.
בברכה, ד"ר עודד וגנר, רופא ילדים מורשה ADHD, טבריה.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: עודד, הנך יותר מצודק. נגעת בלב ליבה של הבעיה. תיארת היטב את הבעיות הבסיסיות בארץ בתחום אבחון וטיפול בהפרעות קשב וריכוז (ADHD) במבוגרים (ו…גם בילדים).
מבוגרים אמורים להיות מאובחנים ע"י פסיכיאטרים ונוירולוגים למבוגרים, אלא שחלקם לא התמקצעו בתחום ADHD, ואם הם בכ"ז מאבחנים אזי קורה שהם טועים, כפי שהיטבת לתאר בדבריך הנ"ל. מאידך, אני מכיר פסיכיאטרים בכירים שלא עוסקים בהפרעת קשב וריכוז, ואזי הם מפנים את החולים לרופא שהתמחה בתחום. כך למשל, רופאה פסיכיאטרית בכירה, מנהלת שרות פסיכיאטרי למבוגרים בבית חולים כללי, שלאור יושרתה והגינותה, לא מקבלת חולים לאבחון ADHD, ומפנה אליי מבוגרים לאבחון וטיפול.
לאחרונה עברו הכשרה רופאי משפחה ופנימאים מהקהילה לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. במרפאתי מתמחים תשעה רופאים כאלה, לאחר שעברו קורס משרד הבריאות (דל להחריד). הם ייכנסו בעתיד לתחום, אולם אם לא יעסקו בזה ברצינות לפחות מחצית ממשרתם ובכך ירכשו ניסיון, חבל על זמנם. התוצאות לא תהיינה טובות למטופליהם המבוגרים. אותו הדין באשר לרופאי ילדים שעברו את הקורס. לפיכך, נכונה טענתך, כפי שבוטאה גם על ידי פעמים רבות, בכינוסים רפואיים ובכתב באתרי. לא משנה מה מומחיותו של הרופא, אין עדיפות לרופא פסיכיאטר או נוירולוג, על רופא ילדים או רופא משפחה על מנת לטפל ב- ADHD. עדיפותו של רופא שיצליח בטיפול בהפרעות קשב, תלויה אם הוא יתמחה, יתמקצע, ויקדיש לפחות מחצית משרתו לזה, כדי לרכוש ניסיון ולהעשירו תוך עבודה.
למרות אי סדר זה שרופאים ומטופלים עלולים ללכת בו לאיבוד, משרד הבריאות אינו עושה מאומה. לא סדר לא ארגון, מסתפק לצאת ידי חובה בהנחיות סתמיות מי מוסמך לאבחן ADHD, ללא מתן הגדרות מקצועיות וללא פיקוח רפואי כנדרש ממנו בחוק.

 

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s