שימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז בילדים עלולים להכפיל אירועי לב וכלי דם בילדים

שימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז בילדים עלולים להכפיל אירועי לב וכלי דם בילדים
ADHD Meds May Double Cardiovascular Event Risk in Kids
Published online June 23 in the Journal of Child and Adolescent Psycho-pharmacology, Søren Dalsgaard, MD, PhD, Aarhus University, in Denmark

"לקיחת פסיכוסטימולנטים בילדים ובני נוער, מעלה כמעט פי שניים את הסיכון לאירועי לב וכלי דם בהשוואה לילדים ללא שימוש בתרופות. הסיכון גבוה עוד יותר, כאשר התרופות ניתנות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז (ADHD). במחקר גדול בפריסה ארצית, נמצא כי טיפול בפסיכוסטימולנטים הגדיל את הסיכון לאירועי לב וכלי דם, הן באוכלוסייה לאומית כוללת, והן במדגם מבוסס על אוכלוסיית ילדים ומתבגרים עם ADHD.
המחקר בראשות Dalsgaard, כלל 714,258 ילדים דנים שנולדו בין 1990- 1999, עם מעקב ממוצע של 9.5 שנים, מה שהופך את המחקר כארוך ביותר מסוגו עד היום, לבחינת הפרעת קשב וריכוז והשימוש בתרופות מעוררות. השימוש בחומרים ממריצים באוכלוסייה של 714,258 היה קשור עם סיכון פי 2 לאירועי לב. בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז (n = 8300), היו 111 אירועי לב וכלי דם, ואלו עם הפרעות קשב וריכוז שטופלו בתרופות ממריצות הסיכון היה גבוה פי שניים, בהשוואה לאלה שלא נטלו תרופות ממריצות.
אירועי הלב וכלי הדם השכיחים ביותר כללו: הפרעות קצב (23%), יתר לחץ דם (8%), מחלת לב איסכמית (2%), מחלת ריאות לב (<1%), דום לב (<1%), אי ספיקת לב (2%), מחלות לב מקדחת שיגרון (2%), מחלות לב לא צוינו אחרת (14%), מחלות כלי דם במוח (9%), ומחלות לב וכלי דם לא צוינו אחרת (40%)
החוקרים ציינו קשר הפוך, כאשר מסתכלים על המינון של חומרים ממריצים בעת אירוע לב וכלי דם: בקרב חולים עם הפרעת קשב וריכוז שהשתמשו בחומרים ממריצים ושחוו אירוע לב וכלי דם, יותר ממחצית (57%) הייתה הפחתה במינון ממריצים ב-12 החודשים שקדמו לאירוע. ובקרב משתמשים בממריצים שלא היו להם אירועי לב וכלי דם, שיעור הפחתת מינון ב- 12 חודשים לפני האירוע היה נמוך יותר – רק 30%. נתוני המחקר מצביעים על כך שמינונים גבוהים של מתילפנידאט אחרי מינון נמוך יותר עשויים לתרום לסיכון לטווח ארוך יותר של אירועי לב וכלי דם. מנגנון ביולוגי אפשרי לזה עשוי להיות כרוך בשינויים בתפקוד הלב באמצעות שינוי רמות דופמין במוח, באמצעות טיפול והפסקת טיפול עם חומרים ממריצים.
מגבלות עיקריות של המחקר: אפשרות שתסמיני לב וכלי דם היו אולי גבוהים יותר בילדים המקבלים טיפול תרופתי, וייתכן שתסמיני לב וכלי דם קלים הביאו להפחתת המינון של התרופות המעוררות.
מחקרים קודמים גילו קשר בין שימוש בממריצים בקרב חולי הפרעות קשב וריכוז עם עליות בלחץ דם ובקצב הלב, עוררו דאגה בשנים האחרונות באשר לשימוש הגדל ומתרחב של תרופות מעוררות. סקירה אחרונה של 10 מחקרים תצפיתיים המבוסס על אוכלוסייה בסיכוני לב וכלי דם בשימוש בתרופות פסיכוסטימולנטים (Westover and Halm et al, BMC Cardiovasc Disord. 2012;12:4 ) הראתה סיכון מוגבר ב 1 מתוך 7 מחקרים בילדים ובני נוער, וב- 2 מתוך 3 מחקרים שכלל מבוגרים. במחקר זה, Dalsgaard ועמיתיו מדווחים כי למרות שהממצאים החדשים שלהם עולים בקנה אחד עם מחקר סקירה המראה סיכון מוגבר (Winterstein et al. 2007), תקופת התצפית במחקר זה היה ארוך משמעותית (9.5 שנים לעומת 2.3 שנים), שסביר להניח מסביר את הממצא של סיכון גבוה יותר (HR 2.2 לעומת 1.2)".
תגובת שניים שהתייחסו לממצאי המחקר: ארתור נ סטובר, מהמחלקה לפסיכיאטריה, אוניברסיטת טקסס במרכז הרפואי Southwestern, דאלאס, ומחבר ראשי של ביקורת 10על מחקרים: הציע הסבר נוסף לסיכון הגבוה יותר: "היכול להיות בגלל הכללת טווח רחב של אירועי לב וכלי דם. החוקרים השתמשו בתוצאות רחבות מאוד, בעצם כל סוג של אירוע לב וכלי דם, בין אם רציני או לא. וכשאתה מרחיב תוצאות וכולל כל סוג של אירוע לב וכלי דם, יש סיכוי גבוה יותר להגיע לתוצאות כאלה. אבל פחות מסוגלים לקבוע האם זה משמעותי מבחינה קלינית. לדוגמא, במחקר, 40% מהמקרים היו מחלת לב וכלי דם 'שלא צוינה אחרת'. למטפל או מטופל, זה יכול להיות קשה לפרש את מה שזה אומר. לעומת זאת, מחקר אחר בולט שהתייחס לאירועי לב וכלי דם רציניים בלבד, הכוללים שבץ, התקף לב, ומוות פתאומי (קופר, et al, N Engl J Med 2011;. 365:1896-1904), לא מצא סיכון מוגבר. כמו כן, גם מחקר חדש זה לא הראה סיכון מוגבר למוות או אירועי לב וכלי דם חמורים בקרב משתמשי פסיכוסטימולנטים".
מארק אולפסון פרופסור לפסיכיאטריה במרכז רפואי של אוניברסיטת קולומביה בניו יורק, ומחבר ראשי של מחקר שנכלל בסקירתו של ד"ר סטובר, הוסיף כי: "מגבלה חשובה של המחקר החדש היא חוסר המידע על טיפולים אחרים שחולים קיבלו. בניגוד למרבית מחקרי Pharmaco-epidemiological בנושא זה, המחקר החדש מגלה קשר בין תרופות מעוררות ומגוון רחב של אירועי לב וכלי דם. עם זאת, ללא מידע נוסף על תרופות האחרות שהחולים קיבלו, כגון סטרואידים, אריתרומיצין, וגלולות למניעת הריון, וגורמי סיכון של מחלות ידועות, כגון מצבים prothrombotic, היפרליפידמיה, אסטמה, והשמנה, קשה להעריך את המשמעות הקלינית של הממצאים הנוכחיים. בין האתגרים המרכזיים בכל אותם מאמצים כדי להעריך אירועי לב וכלי דם הקשורים בסיכון לקיחת פסיכו-סטימולנטים להפרעות קשב וריכוז. העובדה הפשוטה היא שאירועים מסוג זה רציניים המתרחשים, הם עדיין נדירים מאוד, כמו אירועי לב וכלי דם באנשים צעירים ובריאים לכאורה עם הפרעת קשב וריכוז הם די נדירים."
הערותיי: עוד מחקר בנושא הסיכון לתופעות קרדיאליות בטיפול עם תרופות מעוררות (פסיכוסטימולנטים). המחקר כללי מאד ועם מגבלות רבות, שחלקן נכתבו ע"י ארתור סטובר ומארק אולפסון, שאני מסכים איתן, ויכול  להוסיף עליהן עוד ועוד. אולם זה לא העניין. אחרי מחקרים רבים וסותרים, ועם זאת שמומחים מטילים ספק אם הממצאים הללו הם משמעותיים מבחינה קלינית, בכ"ז ממליץ להתייחס במלוא הרצינות לאפשרות תופעות לוואי קרדיאליות בטיפול עם תרופות מעוררות. לכן ממליץ לנקוט בצעדים מונעים: על רופא מטפל הרושם תרופות ושילד בטיפולו, לבצע מעקב רפואי (בנוסף לבדיקת גובה ומשקל) לבדיקת לב, דופק, לחץ דם, א.ק.ג. במידת הצורך, והפנייה לקרדיולוג במקרים של ספק. במבוגרים חשש גדול יותר, ולכן גם לפני תחילת הטיפול בסטימולנטים יש לבצע הערכה לבבית בסיסית לכל מבוגר, ומקיפה במידת הצורך. יש ילדים שמאובחנים ומתחילים טיפול, שאינם מגיעים לרופא המאבחן רק לאחר שנתיים – שלוש, ולכן רופא הילדים אמור לעקוב אחרי הנ"ל. בטיפולי אלפי ילדים, ורק לבודדים היו תופעות לוואי של ל.ד. גבוה ודופק מהיר, שבד"כ מסתדר לאחר זמן. במקרים אלה מפסיקים טיפול ומבצעים הערכה קרדיאלית, ואם הכל בסדר אפשר לחדש הטיפול עם הפסיכוסטימולנטים ולעקוב. בד"כ הורדת המינון של הסטימולנט מועילה גם לאי הישנות הדופק המהיר. דופק מהיר ול.ד. גבוה יכולים במקרים מסויימים לנבוע מלחץ, מתח וחרדה אצל ילד,היו במרפאתי גם מקרים כאלה וטיפול רגשי פסיכולוגי פרטני עוזר. יש מתי מעט ילדים שאני נאלץ להחליף תרופה ללא-סטימולנט.
בנושא מינון תרופתי, שלא יבלבל אותנו מחקר זה. ממליץ כתמיד להתחיל בטיפול תרופתי במינון נמוך ולהעלותו בהדרגה, ואז יש פחות תופעות לוואי מכל הסוגים, כולל הקרדיאלי.

לקריאה: האם יש סיכון קרדיאלי בטיפול עם מתילפנידאט ב ADHD? בכניסה לאתרי ד"ר שלומי ענתבי >
https://adhdisrael.wordpress.com/2012/03/28/981/