טיפול בשלבים לילד עם הפרעת קשב (ADHD), הפרעה מרדנית מתנגדת (ODD) ותוקפנות

השפעות טיפול עם ריספרידון בנוסף להדרכת הורים ותרופות ממריצות על: הפרעת קשב והיפראקטיביות, הפרעה מרדנית מתנגדת, הפרעת התנהגות, ותוקפנות

Risperidone Added to Parent Training and Stimulant Medication: Effects on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Oppositional Defiant Disorder, Conduct Disorder, and Aggression, Kenneth D. Gadow and al, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 53, September 2014

מחקר אחרון זה, שפורסם בספטמבר 2014, בכתב העת הרפואי הנחשב JAACAP, בדק את היעילות היחסית של שילוב טיפול רפואי: הכשרת הורה, תרופה ממריצה (מתיךפנידאט או אמפתמין) ופלצבו, לעומת: הדרכת הורים, תרופה ממריצה, וריספרידון, ע"י בדיקת השפעת הטיפול על הפרעות קשב וריכוז (ADHD), הפרעה מרדנית מתנגדת (ODD), הפרעת התנהגות (CD) ותוקפנות.
במחקר נכללו 168 ילדים בגיל 6-12  שסובלים מתוקפנות פיזית קשה, הפרעות קשב , ו-ODD / CD, שטופלו עם הדרכת הורים ותרופות ממריצות למשך 3 שבועות. משתתפים שלא הצליחו להראות תגובה קלינית אופטימלית חולקו באקראי לאלה שקיבלו טיפול פלצבו או ריספרדל ל- 6 שבועות נוספים.
תוצאות המחקר הראו כי בהשוואה לטיפול פלצבו, בילדים שקבלו טיפול עם ריספרדל חלה ירידה גדולה יותר בחומרת הסימפטומים של ODD ותוקפנות, זאת עפ"י דירוג הורה, אולם ללא השפעה על תסמיני ADHD או CD. לעומת זאת, דירוג מורים הראה שבטיפול עם ריספרדל חלה ירידה גדולה יותר בחומרת הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז, אך לא לסימפטומים של ODD או CD או תוקפנות כלפי בני גילם.
מסקנת המחקר: טיפול בריספרדל היה עדיף על טיפול פלצבו בהפחתת חומרת הפרעת קשב וריכוז והפחתת הסימפטומים של ODD, ותוקפנות. השיפור הקליני וגודל האפקט נע בין השפעה קטנה לבינוני.
הערותיי: מניסיוני הקליני רצוי לטפל בילד עם ADHD ו- ODD בדרך זו בשלבים:
א.  טיפול בילד עם הפרעות קשב וריכוז ו- ODD קל, ממליץ להתחיל בטיפול עם תרופה ממריצה.
ב.  במידה והתנהגות מחמירה יש לעבור לטיפול עם ריספרדל (קורה גם בילדים עם הפרעה אוטיסטית). בניגוד לדירוג מורים במחקר, מניסיוני ריספרדל כן משפר סימפטומים של מרדנות מתנגדת (ODD).
ג.  לאחר שמתגברים על קשיי התנהגות, אפשר להוסיף תרופה ממריצה (מתילפנידאט או אמפתמין) להפרעות קשב וריכוז, ובמידת האפשר להוריד את הטיפול עם ריספרדל. ואם לא ניתן להוריד את ריספרדל, יש להשאיר את שתי התרופות יחדיו, ממריצה + ריספרדל. 
ד.  ילד עם הפרעות קשב והפרעת התנהגות בולטת דומיננטית (CD), רצוי להתחיל מראש בטיפול עם ריספרדל, אולם במשנה זהירות במינון, ובמשך הטיפול, בשל תופעות הלוואי שלו. 
נ.ב. טעות נפוצה של רופאים בטיפול בילד בשלב השני הנ"ל (ב') שהם עוברים מטיפול עם ממריץ מתילפנידאט (סטימולנט) שלא צלח, לטיפול עם אמפטמינים (שהם גם מקבוצת סטימולנט שכבר נוסה ולא עזר לשיפור ההתנהגות), במקום לעבור לטיפול עם ריספרדל המתאים יותר למצבים כאלה.

סיכון לסוכרת בילדים ומתבגרים החשופים לטיפול אנטי-פסיכוטי

סיכון לסוכרת בילדים ומתבגרים החשופים לטיפול אנטי-פסיכוטי

Risk of Diabetes in Children and Adolescents Exposed to Anti-psychotics: A Nationwide 12-Year Case-Control Study, Rene Ernst Nielsen, MD, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 53, September 2014

 תרופות אנטי פסיכוטיות קשורות לעלייה במשקל ולסוכרת. הסיכון והשיעור של סוכרת בילדים ובני נוער שטופלו בתרופות אנטי פסיכוטיות עדיין אינו ברור דיו. מחקר אחרון זה, שפורסם בספטמבר 2014 בכתב העת הרפואי הנחשב JAACAP, מנסה לברר סוגיה זו.
במחקר אורך זה שבוצע בדנמרק מינואר 1999 עד סוף יוני 2010, על מקרי סוכרת בכל החולים הפסיכיאטריים בקנדה בגיל פחות מ-18 שנים. חולים עם וללא חשיפה לתרופה אנטי-פסיכוטיות, הושוו באשר להתרחשות של סוכרת מסוג 2 (שהוגדר במתן מרשם של תרופה אוראלית נגד סוכרת). ניתוח רגרסיבי של סוכרת מסוג 2 התלוי במשתנים: מין, גיל, ואבחנות .
החוקרים השוו את הסיכון לסוכרת ב- 48,299 נערים הסובלים ממחלת נפש. מתוך 7,253 בני נוער שנחשפו לתרופות אנטי פסיכוטיות, 52 נערים פיתחו סוכרת מסוג 2. מתוך 41,046 בני נוער ללא חשיפה לתרופות אנטי פסיכוטיות, 111 פיתחו סוכרת מסוג 2. התפתחות סוכרת מסוג 2 היתה קשורה לחשיפת תרופה אנטי פסיכוטית, יותר: בנקבות, ובגיל בוגר יותר בעת קביעת האבחנה הפסיכיאטרית.
מסקנת המחקר: טיפול אנטי פסיכוטי, מין נקבה, וגיל בוגר יותר (נערים) בעת קביעת האבחנה הפסיכיאטרית הראשונה, היו קשורים באופן משמעותי ובתכיפות יותר, להופעת סוכרת מסוג 2.
לפיכך, אינדיקציות קפדניות לטיפול אנטי פסיכוטי וניטור קרדיו-מטבולי שגרתי הם קריטיים.
הערותיי: ראוי לכן לשקול היטב מתי נדרש טיפול אנטי-פסיכוטי לילדים כמו ריספרדל להפרעת התנהגות ותוקפנות (נלוות ל- ADHD, ל- ASD), ולתתו במינון הדרגתי נמוך ולהתאימו לילד, ולהפסיקו כשאפשר.

חשיפה לתרופות אנטי דיכאוניות לפני לידה, מהווה גורם סיכון לפתח הפרעות קשב (ADHD), אבל לא לאוטיזם (ASD)

חשיפה לתרופה אנטי דיכאונית לפני לידה, מהווה סיכון להפרעת קשב (ADHD), אבל לא לאוטיזם

Prenatal antidepressant exposure is associated with risk for attention-deficit hyperactivity disorder, but not autism spectrum disorder in a large health system, C Clements, Roy Perlis, MD, MSc, MGH Department of Psychiatry,  Massachusetts General Hospital,  Molecular Psychiatry, August 26, 2014

מחקרים קודמים הראו עלייה בסיכון לאוטיזם בקרב ילדים לאימהות שנטלו תרופות נוגדות דיכאון במהלך ההיריון. החוקרים מציינים כי בזמן שגורמים גנטיים ידועים משחקים תפקיד משמעותי להתפתחות אוטיזם (ASD), אולם כיצד בדיוק הסיכון עלול להחריף עקב גורמים סביבתיים, עדיין אינו מובן דיו. בעוד מחקרים בבעלי חיים ומחקרים המבוססים על תיעוד רפואי הראו סיכון מוגבר לאוטיזם הקשור לחשיפה לתרופות נוגדות דיכאון, מחקרים אחרים לא מצאו קשר כזה. מאחר שהפסקת טיפול בנוגדי דיכאון באימהות מגביר משמעותי את הסיכון להתקפים – כולל עלייה בסיכון לדיכאון לאחר לידה – המחקר הנוכחי נועד לברר אם כן או לא, הסיכון לאוטיזם גדל, ואם ניתן ליחס לתרופה.
מחקרים קודמים הראו עלייה בסיכון לאוטיזם בקרב ילדים של נשים שנטלו תרופות נוגדות דיכאון במהלך ההיריון, העשוי למעשה לשקף את הסיכון המוגבר הקשור לדיכאון אימהי חמור.
חוקרי מחקר זה מבית החולים הכללי מסצ'וסטס (MGH) מדווחים כי בעוד שאבחנה של הפרעה בספקטרום האוטיזם הייתה נפוצה יותר בילדים של אימהות שקיבלו תרופות נוגדות דיכאון במהלך הריון, בהשוואה לאלו ללא חשיפה טרום לידתית, וכאשר חומרת הדיכאון של האם טופלה, הגדלת הסיכון כבר לא הייתה משמעותית מבחינה סטטיסטית. לעומת זאת, הסיכון המוגבר להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), מתמיד גם לאחר תיקנון של הגורמים הקשורים לבריאות הנפש של האם.
"אנחנו יודעים שדיכאון שאינו מטופל יכול להוות סיכון בריאותי חמור לאימא ולילד, ולכן חשוב לטפל בנשים עם תרופות נוגדות דיכאון שנכנסות להריון, או חושבות על כניסה להריון, תדענה שתרופות אלו אינן מעלות את הסיכון של ילדם לאוטיזם", אומר רוי פרליס, מחבר בכיר של המחקר.
צוות המחקר ניתח הנתונים מרשומות רפואיים אלקטרונית לילדים שנולדו בMGH, בריגהם ובית החולים לנשים, או בי"ח ניוטון וולסלי – בתי חולים השייכים למערכת בריאות משותפת- מי קודד באבחנת הפרעה התפתחותית נרחבת, קטגוריה הכוללת אוטיזם, שאובחן לפחות פעם אחת בין השנים 1997 – 2010. הנתונים תאמו לכמעט 1,400 ילדים כאלה, ויותר מ 4,000 ילדי בקורת ללא אבחנת אוטיזם, נולדו באותן שנים ומותאמים למגוון הרחב של הגורמים הדמוגרפיים. נאסף המידע על הילדים והאימהות שלהם, וצוינו כל הגורמים הקשורים לאבחון וטיפול בדיכאון מג'ורי או מחלת נפש אחרת, הכוללים מרשמים לתרופות נוגדות דיכאון ותרופות פסיכו-טרופיות אחרות. ניתוח דומה נעשה לכמעט 2,250 ילדים עם אבחנת ADHD, בהשוואה ליותר מ 5,600 ביקורות תואמות ללא אבחנת ADHD.
בעוד חשיפה טרום לידתית לתרופות נוגדות דיכאון קשור להגברת הסיכון לאוטיזם (ASD), ואילו ההתאמה לגורמים המצביעים על דיכאון אימהי חמור הפחית את עוצמתו של קשר זה לרמה אפסית. נטילת  תרופות נוגדות דיכאון עם פעולה חזקה יותר במסלול סרוטונין, אשר כבר נחשד בתרומתו לסיכון לאוטיזם אפשרי, לא הגביר את שכיחות ההפרעה. בנוסף, בילדים של אימהות שנטלו תרופה שאינה תרופה נוגדת דיכאון ממוקדת סרוטונין לבחילות בוקר חמורות, לא גדלה שכיחות האוטיזם. מרשמים לתרופות אנטי פסיכוטיות הניתנים לטיפול בדיכאון חמור העמיד לטיפול, כמו גם להפרעות פסיכוטיות, אינו מגדיל את הסיכון לאוטיזם.
לעומת זאת, בהפרעת קשב וריכוז (ADHD), הסיכון המוגבר הקשור לחשיפה נוגדת דיכאון לפני הלידה נשאר משמעותי, אם כי מופחת, גם לאחר תיקנון לחומרת דיכאון אימהי.
"יש מגוון רחב של אפשרויות – טיפול תרופתי ולא תרופתי – לטיפול בדיכאון וחרדה בהריון", אומר מוביל המחקר פרליס, פרופסור לפסיכיאטריה בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת הרווארד. "אבל אם יש צורך בתרופות נוגדות דיכאון, אני מקווה שהורים יכולים להרגיש רגועים לגבי הבטיחות שלהם."
הערותיי: תחום רפואי סבוך שטרם מוצה ולובן סופית במחקרים שנעשו עד כה. למשל, ממחקר זה לא השתכנעתי מדוע קיים הבדל בסיכון לאוטיזם (ASD) לבין הסיכון להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), באימהות המקבלות תרופות אנטי- דיכאוניות טרום לידה. לעניות דעתי, לא נראה לי שיש הסבר הגיוני לזה. בכל מקרה, אני סבור שלאימהות בהריון דיכאוניות עדיף להימנע מטיפול אנטי-פסיכותי, אלא רק בהכרח.

ומה עם פיתוח וקידום הרפואה בבתי החולים בפריפריה? למי איכפת?!…

בימים האחרונים, מנהל בי"ח רמב"ם (נספח אליו מנהל בי"ח הכרמל) הוציאו מנשר באתר רשמי של הר"י, נגד פתיחת מחלקה לניתוחי לב בבי"ח פוריה. אני ללא כל אינטרסים, אלא טובת הרפואה הציבורית לנגד עיניי, טוען חד וחלק ללא עוררין, כי מוצדק בהחלט לפתוח ולקדם מחלקה לניתוחי לב בבי"ח פוריה. כל הנימוקים וההסברים הנשמעים ע"י המתנגדים, אין בהם שום בסיס עובדתי והיגיון רפואי, אלא נובעים מאינטרסים צרים של בתיה"ח הגדולים בחיפה. ו"חששם שהם ייפגעו" ממש אינו רציני. מעבר לזה, המתנגדים מציעים "לסגור 2-3 מחלקות לניתוחי לב הקיימות בשאר בתי"ח הקטנים בארץ ואת הכסף להשקיע בשדרוג מחלקות פנימיות, אורטופדיה וקרדיולוגיה, ואלו יקדמו את הפריפריה". כלומר לקצץ עוד מבתי"ח "קטנים" ולסגור מחלקותיהם, כדי לחזק כביכול מחלקות בסיסיות בפריפריה… כאילו הם מבקשים לדאוג לבתיה"ח הקטנים והאוכלוסייה החלשה בפריפריה…
מחלקת ניתוחי לב בפוריה, דרושה כאוויר לנשימה, לפיתוחו וקידומו הרפואי והאקדמי של בי"ח פוריה לטובת תושבי הפריפריה בצפון, בגליל ובעמק. וטוב שזה ייעשה כעת ומהר. הנימוקים של ריכוזיות מתגמדים לעומת הצורך לחיזוק ופיתוח של בי"ח בפריפריה, לאור צורכי הרפואה של תושבי האזור. (אם בתיה"ה בחיפה מעוניינים ביתרון הגודל יכולים הם לאחד את מחלקות ניתוחי הלב של שני בתיה"ח בחיפה…).
לי היה ניסיון דומה עם בי"ח רמב"ם. בשעתו כשכיהנתי כמנהל בי"ח העמק בעפולה, תבעתי לסנף את בי"ח העמק לבי"ס לרפואה בטכניון, אולם דיקן בי"ס לרפואה  (שהיה מנהל מחלק בבי"ח רמבם) התנגד בחריפות לבקשתי מנימוקים אינטרסים צרים, והסית את הר"י והמועצה להשכלה גבוהה כנגדי . כך "זכיתי" לקבל מכתב נזיפה מיו"ר הר"י בעבר, כיצד אני מעז לצאת נגד בי"ח רמבם. כמובן שאני לא הרפתי ויצאתי למאבק ציבורי קשה מול בי"ח רמבם והמועצה האקדמית להשכלה גבוהה, ולבסוף זכיתי. ובי"ח עפולה סונף לבי"ס לרפואה בחיפה וכולם נהנים מזה בי"ח עפולה ורופאיו, הסטודטים לרפואה, הרפואה בפריפריה, וגם בי"ס לרפואה בטכניון.
אגב, פרופ. מוטי רביד, יצא כהרגלו בעיתונו "ידיעות" ואחר כך פורסם גם באתר הר"י, נגד פתיחת מחלקת ניתוחי לב בבי"ח פוריה. בנימוקים שאין צורך, מיותר, יש עודף מיטות כאלה, בזבוז כספים וכו'. ומה עם צורכי האוכלוסייה בפריפריה , אף מילה, הם לא נחשבים. אותו דבר כתב רביד בשעתו על התנגדותו להקמת בי"ס לרפואה בגליל, לטענתו יש מספיק מקומות באוניברסיטאות במרכז ויש להרחיבן. ומה עם קידום הרפואה בגליל – שום מילה. הוא טעה אז והוא טועה גם כיום.

דבר נוסף הקשור לבי"ח פוריה. כשניהלתי את בי"ח עפולה, ערכתי תוכנית מפורטת לשילוב רפואי של שני בתיה"ח העמק ופוריה, ליחידה פונקציונלית אחידה, כאשר נשמרת עצמאותו של כל בי"ח. תוכנית שהייתה אמורה לקדם את שני בתיה"ח ליחידה רפואית גדולה ואיתנה. קבלתי הסכמת מנהל בי"ח פוריה לתכניתי, וכן את  אישורם וברכתם של שר הבריאות (שוסטק) ומנכ"ל המשרד (מודן) שהתרשמו מאד והתלהבו מהתוכנית. תוכניתי לא יצאה לפועל כי יו"ר קופ"ח כללית דאז התנגד בתקיפות לתוכנית. התנגדותו נבעה מכך שבאותה תקופה, לאורך שנים, שררה שנאה תהומית בין משרד הבריאות וקופ"ח כללית, שטירפדה כל יוזמה טובה. במקרה זה נפגעה מערכת הבריאות בצפון, שלולא כן יכלה היום להיות טובה ואיתנה יותר.
משמע, אינטרסים אישיים וצרים במערכת הרפואה בארץ, מלווים אותנו לאורך שנים רבות ופוגעות ברפואה.

תגובת רופאה על האתר להפרעות קשב וריכוז

שלום לכולם, תודה לד"ר ענתבי שלומי על המסירות וההתמדה בסקירות הספרות ובדאגה לעידכון הרופאים בתחום בו הוא כל כך מעודכן ובקיא.
מצטרפת לד"ר ענתבי בדברי השתתפות בצער האבלים, בברכת ההחלמה לפצועים ותודות ללוחמים.

ד"ר מינה גורביץ.

ד"ר מינה גורביץ שלום, תודה לך על הפרגון הרב.

אני עושה כמיטב יכולתי ברצון רב, כדי לעדכן ולהדריך רופאים המתעניינים בהפרעה נפשית מורכבת זו ונלוותיה (ADHD). כיום זו הפרעה כרונית השכיחה ביותר בקרב ילדים, ורצוי שכלל רופאי הילדים יגלו עניין בתחום זה, ילמדו על ההפרעה, מכיוון שכעשרה אחוזים מהילדים במרפאת ילדים לוקים בהפרעה. לכן ראוי שרופא ילדים, גם מי שאינו עוסק בתחום, יוכל להבחין בילדים אלה,יפנה אותם לאבחון, ויעקוב אחר טיפולם, ויתאים לילד מינון תרופה.

נ.ב. השנה, מתמחים במרפאתי 12 רופאי ילדים ורופאי משפחה מכל קופות החולים, (בשנה שעברה התמחו 6 רופאים מקופ"ח מכבי בלבד), לאחר שעברו את קורס משרד הבריאות. אני מנחיל להם את תורתי לאור ניסיוני. מבחינתי הם דור ההמשך. ד"ר שלומי ענתבי.

 

 

האם הפרעת מצבי רוח אצל הורים, משפיעות על דיווחיהם על הפסיכופתולוגיה בילדיהם?

 הפרעות מצבי רוח אצל הורים משפיעות על דיווחיהם על הפסיכופתולוגיה של ילדיהם

The Effects of Parental Mood on Reports of Their Children’s Psychopathology, Hagai Maoz, MD,  research support from NIMH, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 08 August 2014.

 מטרה מחקר זה להעריך אם מצב נוכחי בקרב הורים (דיכאון או מאניה/ היפו-מאניה), עם הפרעת מצב רוח (a mood disorder) משפיע על דיווחיהם על הפסיכופתולוגיה של צאצאיהם.
שיטה: 65 הורים הסובלים מדיכאון נוכחי, 42 עם מאניה/היפו-מאניה עכשווית, 181 עם הפרעת מצב רוח במצב של הפוגה, וצאצאיהם (n = 479, גילאי 6-18 שנים) השלימו הערכות של פסיכופתולוגיה לצאצאיהם, כחלק ממחקר של הפרעה דו-קוטבית בצאצאי פיטסבורג (BIOS ).
במחקר זה הוערכו השיעורים של פסיכופתולוגיה בצאצאים באמצעים אלה: ראיון קליני מובנה למחצה עם הורה וילד, באמצעות לוח זמנים להפרעות רגשיות וסכיזופרניה לילדים בגיל בית הספר: K-SADS
(The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children) 
שאלון דיווח הורה על התנהגות ילד (CBCL); דיווח עצמי של צאצאים נערים (YSR) בגיל 11 שנים ומעלה (n = 250); ודיווחים של מורים כאשר הם זמינים (n = 209).
תוצאות המחקר: לא היו הבדלים בין הקבוצות בשיעורים של פסיכופתולוגיה על פי K-SADS , פרט ליותר הפרעות דיכאון אצל צאצאיהם של הורים עם מאניה/היפו-מאניה נוכחית, בהשוואה לצאצאים של הורים במצב של הפרעת מצב רוח בהפוגה. לעומת זאת, שימוש ב- CBCL (דיווח הורה על התנהגות הילד), בהשוואה עם הורים שהיו במצב של הפוגה, והורים הסובלים מדיכאון נוכחי, דיווחו פסיכופתולוגיה מוקצנת באופן משמעותי יותר בצאצאים, ואילו הורים עם מאניה/היפו-מאניה נוכחית דיווחו על יותר פסיכופתולוגיה מופנמת בצאצאיהם. בדיווח עצמי של צאצאים נערים (YSR) , צאצאים של הורים עם מאניה/היפו-מאניה נוכחית, הראו יותר הפנמה של הפסיכופתולוגיה, בהשוואה לצאצאים של הורים במצב של הפוגה. דיווחים של המורה לא הראו הבדלים בין הקבוצות בשיעורים של פסיכופתולוגיה.
מסקנות המחקר: סימפטומים של מצב רוח פעילים של הורים, במיוחד במהלך אפיזודה מאניה/היפו-מאניה, משפיעים באופן משמעותי על דיווחיהם על הפסיכופתולוגיה של צאצאיהם. מראיינים מיומנים יודעים להפחית את ההטיה (bias) הפוטנציאלית של הדו"ח. רופאים ומחקרים להערכת פסיכופתולוגיה של ילדים, צריכים לקחת בחשבון את מצב הרוח הנוכחי של ההורים.
הערותיי: עבודה מצויינת, גם לפרקטיקה. אני נפגש בזה בקליניקה שלי יום יום. כאשר לילד יש הפרעת קשב וריכוז קלסית עם הפרעות התנהגות, אזי תמיד אני מוצא שאחד ההורים לוקה גם בהפרעה נפשית, אם זה כעס ואגרסיביות, הפרעות התנהגותיות, הפרעה דו-קוטבית, שינויי מצבי רוח, חרדה ודיכאון, התמכרויות, אלימות במשפחה ועוד. לפיכך אני טוען מזה 13 שנים כי הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) הינה הפרעה משפחתית גנטית מאה אחוז, עם השפעות סביבתיות המחמירות (או מקלות במקרים נדירים) את ההפרעה. כל יום נכנס למרפאתי הורה שאופן התנהלותו והתנהגותו, מעידה על כך שהילד עם ADHD נמצא במלכוד. ההורה אינו מדווח נכונה על התנהגויות הילד, בעיניו זו נורמה התנהגותית רגילה של ילד/מתבגר, שהוא ההורה חווה אותה ורגיל בה. והילד בדיווחיו לרופא על התנהלותו מדחיק ומסתיר מעשיו והתנהגותו, ולפני כל תשובה מהסס ומביט על הורה/יו כדי לדעת מה להשיב. במקרים כאלה רצוי לאבחן את הילד ביחידות, אם כי אני לאור ניסיוני, מזהה סיטואציות כאלה, ומעדיף להתמודד עם זה יחדיו. תוך כדי אבחון הילד ושיתוף הורה/ים מאבחן הורה גם כן, ובתהליך האבחון עושה פסיכותרפיה משפחתית. זה עובד טוב ויעיל.
נ.ב. שאפו לד"ר חגי מעוז, שהיה בין מובילי מחקר איכותי זה. ד"ר מעוז רופא ישראלי צעיר יצירתי משלוותה, שרק לפני כשנתיים סיים התמחותו בפסיכיאטריה של הילד. המאמר במלואו יפורסם ב- JAACAP בחודש ספטמבר הקרוב.

האם בריאות הנפש אצל אנשים בגיל 31 שנ' מושפעת כתוצאה מלקויות בשפה ודיבור שהיו בילדותם?

האם בריאות נהפש באנשים בגיל 31 שנים מושפעת כתוצאה מלקויות בשפה ודיבור שהיו בילדותם?

Age 31 Mental Health Outcomes of Childhood Language and Speech Impairments, Joseph H. Beitchman, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (JAACAP), 08 August 2014

זה מכבר ידוע כי הפרעות שפתיות קשורות לבעיות רגשיות נפשיות והתנהגותיות בילדות ובגיל התבגרות. למרות שמחקרים קליניים במדגמים קטנים מצביעים על כך שקשיים נפשיים ממשיכים לבגרות. אולם ההשלכות על בריאות הנפש במבוגרים בגלל הפרעות שפה בילדות אינן ידועות. מטרת מחקר אורך פרוספקטיבי זה, הוא לקבוע האם בגיל 31 השלכות על בריאות הנפש של האנשים שסבלו בילדותם מהפרעות שפתיות, שונות מתוצאות שבד"כ מתפתחות (בקבוצת בקורת).
שיטה: מחקר עוקבה של 26 שנה, אחר ילדים עם הפרעות שפתיות או דיבור, מגיל 5 שנים עד גיל 31  שנה. הילדים נבחרו מתוך מדגם אקראי של אחד לשלוש של בני 5 שנים. באמצעות תהליך מיון והערכה בן שלושה שלבים. עם קבוצת ביקורת מתאימה לפי מין, גיל, וכיתה או בית ספר גם נבחרו. האבחנות נקבעו בראיון לאבחון בינלאומי (Composite המאפשר איבחון על פי שתי מערכות הקריטריונים ICD-10 ו- DSM-V) ועם קריטריון נוסף להערכת התפקוד בציונים, לפחות באלה עם ליקויים קלים. נעשה גם שימוש בדיווח עצמי לממדים הפסיכולוגיים.
תוצאות: שיעורי האבחונים הרגשיים-נפשיים-התנהגותיים בגיל 31 שנים היו שווים בין המשתתפים שהיו להם הפרעות שפתיות בילדות וקבוצות הבקרה (עם התמודדות שימושית כדי להעריך תוצאות חסרות). לא ניתן לשלול הבדלים בשיעורי השפעה בהפרעות שימוש בחומרים ממכרים. כי השחיקה היא מקור פוטנציאלי להטייה במחקרי עוקבה אצל אנשים מבוגרים, בקבוצה עם הפרעות שפתיות, שהיו עם פחות סיכויים להשתתף בגיל 31 שנים. ציונים פסיכו-סוציאליים בשתי הקבוצות היו בטווח הנורמלי. אלה עם הפרעות שפתיות היו בבריאות פיזית פחותה (עפ"י דירוג עצמי) בהשוואה לקבוצות הביקורת.
מסקנה: להפרעות שפה קלות עד בינוניות בילדות, לא יכולות להיות השלכות משמעותיות לטווח ארוך בתחום בריאות הנפש במבוגרים צעירים.
הערותיי: מעניין. טוב לדעת. אם כי ראוי לשים לב כי יכול להיות מצב שהורה בילדותו היו לו הפרעות שפתיות עם הפרעת קשב והיפראקטיביות, ואז בגיל בוגר צעיר (31 שנים) הוא עדיין לוקה בהפרעות קשב והפרעה נפשית נלווית. מקרים רבים כאלה אני פוגש במרפאתי.

האם גדילת יתר בפעוטות מהווה סמן מוקדם של הפרעה בספקטרום אוטיזם? האם צמיחת ראש מוקדמת בתינוקות מהווה סמן סיכון לאוטיזם?

גדילת יתר בפעוטות כסמן מוקדם של הפרעה בספקטרום האוטיזם

Early Generalized Overgrowth in Autism Spectrum Disorder: Prevalence Rates, Gender Effects, and Clinical Outcomes, Daniel J. Campbell,Yale University School of Medicine, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry ,14 August 2014

מטרת המחקר לבדוק: למרות שגדילה מוקדמת של הראש והגוף כבר תועדה היטב בספקטרום האוטיסטי (ASD), השכיחות והמשמעות שלה עדיין אינן ברורות. גם טרם ברור אם גדילת יתר משפיעה על זכרים ונקבות באופן דיפרנציאלי, והאם היא קשורה עם תוצאות קליניות מאוחרות יותר בחיים.
שיטת המחקר: כדי להעריך את השכיחות של גדילת יתר סומטית, השפעת המין, והקשר עם תוצאות קליניות, נמדדו היקף ראש, גובה, ומשקל, מהלידה ועד גיל שנתיים בפעוטות (n = 200) עם ASD, ובקבוצת בקורת בקהילה עם התפתחות רגילה (n =148). הוערכו חומרת הסימפטומים, והתפקוד המילולי ולא מילולי של הילדים בגיל 4 שנים.
תוצאות: לקויות בצמיחה סומטית בתינוקות עם ASD היו בקנה אחד עם צמיחת יתר מוקדמת כללית (EGO – early generalized overgrowth). אצל בנים, (ולא בבנות), עם ASD הייתה גדולה יותר, והציגו שיעור עלייה קיצוני בצמיחת יתר גופנית כללית מוקדמת בהשוואה לקבוצת הביקורת בקהילה (18.0% לעומת 3.4%). נוכחות של גוף תינוק גדול יותר בלידה ולאחר הלידה, היו קשורים באופן בלתי תלוי עם כישורים חברתיים ומילוליים דלים יותר, בגיל 4 שנים.
התוצאות מדגישות כי בחיפוש אחר מנגנונים העומדים בבסיס התפתחות מוח לא טיפוסית בהפרעת הספקטרום האוטיסטי (ASD), יש לשקול גורמים אחראים של רקמה עצבית ולא-עצבית, להתפתחות במהלך טרום לידה והתקופה המוקדמת לאחר הלידה. היכולה להיות מעודכנת על ידי הממצא שצמיחת יתר מוקדמת אפשר לראות יותר בזכרים מאשר בנקבות עם הפרעה אוטיסטית (ASD).
מסקנות: למרות חריגות צמיחה מוקדמות ב- ASD, הן פחות נפוצות מאשר סברו עד כה. ניתן לנבא את נוכחותם בכישורים חברתיים, מילוליים, ולא מילוליים נמוכים בגיל 4 שנים, המצביע על כך שהם עשויים להוות סמן ביולוגי לזיהוי פעוטות עם ASD, ובסיכון לתוצאות פחות אופטימליות.

 צמיחת ראש מוקדמת בתינוקות כסמן סיכון לאוטיזם

Early Head Growth in Infants at Risk of Autism: A Baby Siblings Research Consortium & Adolescent Psychiatry,Study Lonnie Zwaigenbaum, MDemail , Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (JAACAP) 08 August 2014

בעוד  גדילת יתר של המוח בספקטרום האוטיסטי (ASD), דווחה לעיתים קרובות במחקרים, עדיין הקשר בין ASD והיקף הראש (HC head circumference) נותר פחות ברור, והממצאים שונים עולים בקנה אחד ממחקרים ארוכי טווח הכוללים קבוצות בקרה מהקהילה. 
מטרת המחקר לבדוק האם צמיחת הראש ב- 3 השנים הראשונות לחיים הייתה שונה בין ילדים עם ASD בקבוצת סיכון גבוה (HR high-risk) אצל תינוקות אחים לילדים עם ASD, לבין אחים בסיכון גבוה (HR) שלא אובחנו עם ASD, וגם לא בין קבוצת הילדים עם הסיכון הנמוך (LR low-risk). המשתתפים במחקר זה כללו 442 אחים עם סיכון גבוה (HR) ו- 253 תינוקות בסיכון נמוך (LR) מ- 12 ארצות.
תוצאות: לא היה הבדל כללי בצמיחת היקף ראש ב- 3 השנים הראשונות, בין תינוקות HR  לתינוקות LR, למרות שניתוחים משניים הציעו צמיחה כוללת אפשרית מוגברת בתינוקות HR. האנליזה מאשרת שקבוצת HR בגיל 3 שנים לא זיהתה הבדלים בצמיחת ראש או גובה בין תינוקות HR שפיתחו ASD ואלו שלא פתחו ASD, וגם לא בין תינוקות עם סיכון נמוך (LR).
מסקנת המחקר: צמיחת הראש אינה מספקת מידע כסמן סיכון (HR) להתפתחות ASD.
הערותיי: שתי העבודות הנ"ל אינן החלטיות לגמרי בתוצאותיהן, אולם מפנות את תשומת לבנו למידע זה, ולא מעבר לכך במישור הפרקטי. הן אומרות שלמרות שגדילה מוקדמת של הראש והגוף כבר תועדה היטב בספקטרום האוטיסטי (ASD), ומחקר זה מצא כי חריגות צמיחה מוקדמות ב- ASD, הן פחות נפוצות מאשר סברו עד כה. אם כי עדיין ניתן לנבא את נוכחות ASD בכישורים חברתיים נמוכים, וכישורים מילוליים ולא מילוליים נמוכים בגיל 4 שנים, המצביעים על כך שהם עשויים להוות סמן ביולוגי לזיהוי פעוטות עם ASD. מאידך, לא היה הבדל בצמיחת היקף ראש ב- 3 השנים הראשונות בילדי ASD לעומת ילדים בבקורת, ולכן צמיחת הראש אינה מספקת מידע כסמן סיכון ל- ASD..

מחקר על הקשר בין חוויות שליליות בילדות לבין הפרעות קשב וריכוז (ADHD)

הקשר בין חוויות שליליות בילדות לבין הפרעות קשב וריכוז (ADHD)
מחקר האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים

 Associations between Adverse Childhood Experiences and ADHD: Analysis of the 2011 National Survey of Children's Health" 6 May 2014

כאשר ילדים נמצאים כל העת במאבק: על התמקדות במשימות, להישאר מאורגנים, לשליטה בהתנהגות שלהם, ולשבת בשקט, הם עשויים להיות מוערכים עם הפרעות קשב. רופאים, לא צריכים לעצור שם. חוקרים בראשות ד"ר ניקול מ. בראון, פרופסור לרפואת ילדים, בחטיבה לרפואת ילדים כללית, בית החולים לילדים במונטפיורי, אלברט איינשטיין, בי"ס לרפואה בניו יורק, גילו במחקר כי ילדים רבים עם הפרעות קשב וריכוז מתמודדים גם עם אתגרים כמו עוני, גירושין, אלימות בשכונה, ושימוש בסמים בקרב בני משפחה.
ממצאי המחקר מצביעים על כך שילדים עם הפרעות קשב וריכוז חווים טראומות בשיעורים גבוהים יותר באופן משמעותי, מאשר אלו ללא הפרעת קשב וריכוז. רופאים עשויים להתמקד בהפרעת קשב כאבחנה ראשונית ולהתעלם מנוכחות אפשרית של היסטורית טראומה, העשויה להשפיע על טיפול.
ד"ר בראון ועמיתיה ניתחו נתונים של הסקר הלאומי 2011 על בריאות הילדים. הם זיהו 65,680 ילדים בגילים 6-17 שנים עם סימפטומים של אבחנת הפרעות קשב וריכוז, ובחנו את חומרתם והתרופות שקיבלו, כמו גם 9 חוויות שליליות בילדות (ערכי ACE): עוני, גירושין, מוות של הורה/אפוטרופוס, אלימות במשפחה, אלימות בשכונה, התמכרות, כליאה, מחלת נפש משפחתית ואפליה.
12% מהילדים אובחנו עם ADHD. הוריהם דיווחו אצלם על שכיחות גבוהה יותר של כל תופעות לוואי מאשר לילדים ללא ADHD. הורים לילדים עם הפרעות קשב וריכוז דיווחו גם על מספר גבוה יותר של חוויות ילדות שליליות בהשוואה לילדים ללא הפרעות קשב וריכוז; 17% מהילדים עם הפרעות קשב וריכוז היו להם ארבעה או יותר ערכי ACE לעומת 6% בילדים ללא הפרעות קשב וריכוז.
בילדים החווים ארבע או יותר חוויות שליליות היה כמעט פי שלושה יותר שימוש בתרופות ל-ADHD בהשוואה לילדים עם שלוש או פחות חוויות שליליות. ילדים עם ארבע או יותר חוויות שליליות היו גם בסבירות גבוהה יותר שהורה שלהם גם עם הפרעות קשב וריכוז מתון עד חמור, בהשוואה לילדים עם שלושה או פחות ACE.
ידע על שכיחות וסוגי חוויות שליליות (ACEs) בקרב ילדים שאובחנו עם הפרעות קשב עשוי להגביר את המאמצים, כדי לטפל בטראומה ולשפר את מיפוי הפרעות קשב, לשם דיוק האבחון וניהול ההפרעה.
רופאי ילדים צריכים לשקול לעשות מיפוי לחוויות ילדות שליליות בילדים שהם חושדים שייתכן שיש להם ADHD ו/או למי שכבר מאובחן, וליזום תכניות טיפול והתערבות המבוססות על חוויות שליליות בילדים החיוביים לערכי ACE.
הערותיי: עבודת מחקר מצויינת, יסודית ואיכותית, נוגעת בליבת הבעייה האמיתית של הפרעות נפשיות בילדים (עימן גם ADHD), ופותחת את המורסה המוגלתית החברתית לרווחה ללא כחל וסרק. בקליניקה אני נוכח בילדים רבים שאני מאבחן עם הפרעת קשב וריכוז קשה (ADHD עם הפרעת התנהגות ו/או הפרעה נפשית נלווית), אשר רבים מהם מגיעים משכבות חברתיות-כלכליות נמוכות, כשני שליש מתוכם הורים גרושים, יש הפרעת נפש במשפחה (בד"כ לאחד ההורים יש הפרעה נפשית לא קלה), יש אלימות, והתמכרויות, כך שמרבית הילדים עם ADHD קשה עונים על יותר מארבע החוויות השליליות בילדות (מתוך תשע ה- ACEs). משמע הגנטיקה המשפחתית משפיעה שהילד ילקה בהפרעות קשב וריכוז, ואפשר לצפות שההפרעה תתפתח לקשה,כאשר אחד ההורים או במשפחה הקרובה יש הפרעת נפש, בעוד התנאים והגורמים הסביבתיים הקשים, מחמירים עוד יותר את הפרעת הקשב וריכוז בילדים.
לאוכלוסיות אלה המדינה צריכה להושיט יד מסייעת נמרצת יותר מאשר נעשה עד היום. אחרת הפערים החברתיים-כלכליים יגדלו עוד ועוד, עד שיערערו את יציבות החברה הישראלית ואיתה את המדינה עצמה. על אויבנו החצוניים נגבר, אולם אם חפצי חיים אנחנו כעם מאוחד במדינה, עלינו לטפל בסדר עדיפות עליון בפערים החברתיים החמורים, ע"י חינוך, חינוך ועוד חינוך. ומה עושים למען זה שרי החינוך והרווחה??? 

סיכון מוגבר להפרעות בספקטרום האוטיזם (ASD), במרווחי זמן קצר או ארוך בין-הריונות (פינלנד)

Increased Risk of ASDs at Short and Long Inter pregnancy Intervals in Finland
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 04 August 2014

מרווחי הזמנים בין-הריונות, הן הקצר והן הארוך (IPI Inter-pregnancy interval), עלולים לגרום למצבים שליליים אפשריים להתפתחות העובר. לאחרונה נמצא במחקרים כי IPI קצר קשור לעלייה בסיכון לאוטיזם, אולם טרם נחקר ביסודיות אם IPI ארוך, מעלה גם את הסיכון להפרעות בספקטרום האוטיסטי (ASD).
במחקר המבוסס על אוכלוסייה פינית נבדק הקשר בין IPI הקצר לזה הארוך. ילדים שנולדו בפינלנד ב1987-2005 ואובחנו עם ASD בשנת 2007, זוהו באמצעות מכתבי שחרור מבתי החולים בפינלנד. נמצאו 2,208 פציינטים שאינם בכורים עם ,ASD ו- 5,163 פציינטים בקורת מתאימים, שנכללו בניתוח הראשוני. הקשר בין IPI ו- ASD נקבע באמצעות רגרסיה לוגיסטית.
יחסית ללידות עם IPI של 24-59 חודשים, אלה עם IPI הקצר ביותר (פחות מ- 12 חודשים) היה בסיכון מוגבר ל- ASD. בעוד לידות עם IPI ארוך (60-119 חודשים) היו גם בסיכון גבוה ל- ASD.
מסקנת המחקר: נמצאה עדות לכך שהסיכון של ASD הוא גדול ב- IPI ארוך, כמו גם בקצר.
הערותיי: עבודה מעניינת ומלמדת שניתן להפיק ממנה מסקנות לעתיד לשם מניעה ו/או הפחתה של פתולוגיה עוברית. כמובן שקודם לכן ראוי שייעשו מחקרים נוספים כדי לאשר את הממצאים. גם בארץ ניתן לעשות מחקר, ולהשוות את הפתולוגיה העוברית של הספקטרום האוטיסטי (ASD) בין מרווחי הריונות קצרים לארוכים. לאור המצב בארץ בהן ישנה אוכלוסייה המתאפיינת עם מרווחים קצרים מאד בין-הריונות, ואוכלוסייה המתאפיינת במרווחים ארוכים בין הריונות. ברור שצריך יהיה לקחת בחשבון גורמים ומשתנים בין שתי אוכלוסיות אלה העלולים להשפיע על הפתולוגיה העוברית. להערכתי, אפשר יהיה להיווכח לסיכון יתר בפתולוגיה העוברית גם בהפרעות קשב וריכוז (ADHD) במצבים של מרווח קצר ו/או ארוך בין הריונות.