CD ּ+ ADHD בנערים – סיכון יתר להתמכרויות

הפרעת קשב והתנהגות, מהווה סיכון לשימוש מוגבר באלכוהול וטבק, בבני נוער 
ADHD, conduct disorder linked to alcohol, tobacco use in young teens, William B. Brinkman, Drug and Alcohol Dependence, Dec.10, 2014

 מחקר חדש שבוצע במרכז הרפואי בבית החולים לילדים בסינסינטי, מצא קשר בין הפרעת קשב וריכוז והפרעת התנהגות (CD) במתבגרים צעירים, לבין שימוש מוגבר באלכוהול וטבק. מחקר זה הוא בין הראשונים בקבוצת גיל זו, המקשר בין ADHD והפרעת התנהגות במתבגרים צעירים, עם צריכת אלכוהול מוגברת ושימוש בטבק. "התחלה מוקדמת בשימוש בסמים היא דאגה משמעותית לבריאות הציבור. מתבגרים שמשתמשים בחומרים ממכרים לפני גיל 15-17 שנים, נוטים יותר לפתח תלות בסמים, מאשר אלו שמתחילים בגיל מאוחר יותר. זו הסיבה שהמניעה היא כל כך חשובה."
אומר ויליאם ברינקמן, רופא ילדים במרכז הרפואי מבית החולים לילדים בסינסינטי והמחבר הראשי של המחקר. ד"ר ברינקמן ועמיתיו חקרו נתונים על יותר מ- 2,500 בני נוער בגיל בין 12 עד 15 שנים. הנתונים הגיעו מהסקר הלאומי לבריאות ותזונה (NHANES), המהווה מדגם ארצי מייצג של אוכלוסיית ארצות הברית, שנועד לאסוף מידע על בריאותם של בני נוער עם אבחנת הפרעת קשב וריכוז (ADHD) והפרעת התנהגות (Conduct Disorder).
בני נוער עם ADHD ו- CD היו בסיכון גדול פי 3 עד פי 5 לשימוש בטבק ואלכוהול ויוזמים לשימוש בחומרים בגיל צעיר, יותר מאלו שלא הייתה להם אף אחת משתי ההפרעות. נערים רק עם ADHD היו קשורים עם סיכון מוגבר לשימוש בטבק, אבל לא לשימוש באלכוהול.
הערותיי: מחקר נוסף המוכיח  מה שאנו פוגשים יום יום בקליניקה, שיותר ויותר נערים צעירים עם הפרעות קשב והתנהגות, נוטים יותר לעשן סיגריות, לשתות אלכוהול ולהשתמש בסמים. במהלך אבחון יש לשאול תמיד בני 12 ומעלה, על אופי הבילוי עם חבריהם, על שתייה ועישון בין חבריהם, ובסוף שואל עליהם, וכך מצליח להשיג מידע כנה ומהימן מהנערים הצעירים, שלעיתים הוריהם אינם יודעים מזה. לאחר שהדבר מתגלה אני מסביר לנער ולהוריו על חומרת המצב ועל הסכנה להידרדרות לאלימות, עבריינות, ויותר מזה (נותן את הדוגמא של רצח נהג המונית רוט ע"י שני נערים, סתם כך ללא סיבה).
הדבר מצריך כמובן טיפול ממוקד ולפעמים במסגרת מוסד.
נ.ב. לאחרונה תארתי באתרי בפרק "מקרים מלמדים מהקליניקה" (אפשר לפתוח הקישור למטה) על "נער בן 16 שנים עם ADHD שהידרדר לאלימות והתמכרויות – מדוע זה קורה?"

מחקר מקורי: האם נוראפינפרין קשור לפתוגנזה של ADHD, בנוסף לדופמין?

האם טרנספורטר נוראפינפרין קשור לפתוגנזה של הפרעת קשב והיפראקטיביות?
מחקר מקורי שבדק זאת בעזרת טומוגרפיה פליטת פוזיטרונים
 Norepinephrine Transporter (NET) in ADHD Investigated With Positron Emission Tomography (PET), Thomas Vanicek, JAMA Psychiatry Dec. 2014; 71(12):1340-9

 מחקרים על פתוגנזה של ADHD התמקדו עד כה במעורבותה של מערכת הדופמין, למרות שהתוצאות לא היו חד משמעיות. עם זאת, ישנן הערכות למעורבותה של מערכת הנוראדרנלין, אשר מווסתת תהליכים קוגניטיביים, כגון עוררות, זיכרון עבודה, ועיכוב תגובה, שכולם סימפטומים בולטים בהפרעת קשב וריכוז. יתר על כן, טרנספורטר נוראפינפרין הנו יעד חשוב למתן תרופות בתדירות גבוהה (יותר משנקבע) לטיפול בהפרעת קשב. כי סבורים שנוראדרנלין משחק תפקיד קריטי בהפרעות קשב וריכוז.
במחקר, בחנו באמצעות Positron Emission Tomography PET – טומוגרפיה פליטת פוזיטרונים (טכנולוגיית דימות רפואי ברפואה גרעינית המבוססת על פליטת פוזיטרונים), ההבדלים בנוראדרנלין במבוגרים עם הפרעת קשב וריכוז ומתנדבים בריאים ששימשו כקבוצת ביקורת. במחקר השתתפו 22 חולים עם ADHD ללא תרופות (גיל ממוצע 30.7 שנים) ללא הפרעות נפשיות נלוות, וקבוצת ביקורת של 15 אנשים בריאים (גיל 22 שנים). שעברו טומוגרפיה פליטת פוזיטרונים. הנוראדרנלין טרנספורטר (NET) נמדד באזורים נבחרים של המוח הרלוונטיים להפרעת קשב וריכוז (ADHD), כולל היפוקמפוס, putamen, pallidum, תלמוס, מוח התיכון והמוח קטן.
תוצאות המחקר: לא נמצאו הבדלים משמעותיים בזמינות NET או בפיזור האזורי בכל אזורי המוח הנחקרים, בין חולים עם הפרעת קשב וריכוז לבין קבוצת הביקורת הבריאה. יתר על כן, זיהו שאין קשר משמעותי בין חומרת הסימפטומים של ADHD וזמינות NET באזורי המוח הנ"ל. 
במחקר נקבע מתאם שלילי משמעותי בין גיל וזמינות NET בתלמוס ומוח תיכון עם פונס,  אשר מאשש ממצאי מחקרים קודמים של ירידה בזמינות NET עם הזדקנות במוח האנושי.
המסקנות הרלוונטיות מתוצאות המחקר אינן מצביעות על מעורבות שינויים בזמינות NET במוח או פיזורם בפתוגנזה של הפרעת קשב וריכוז. עם זאת, מערכת הנוראדרנלין עשויה להיות מושפעת ברמה אחרת, כגון באזורים בקליפת המוח, שלא ניתן לכמת באופן אמין בטומוגרפיה פליטת פוזיטרונים זה.
הערותיי: מחקר חשוב. אם אכן יוכח שלנוראפינפרין אין קשר להפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות, כי אז מדוע אנו משתמשים בתרופות מקבוצת לא סטימולנטים Norepinephrine Uptake Inhibitor, כמו Strattera Atomoxetine? משמע כל הידע בתחום עדיין לוטה בעלטה, ואנו מטפלים במיטב הידע על פי אלגוריתם טיפולי המקובל ע"י AACAP ו- AAP. יחד עם זאת, עלינו להיות  זהירים בשיקולנו לטיפול תרופתי ולא להיחפז, אלא בכורח רפואי.

האם ידועים לנו ההבדלים בין המינים באוטיזם?

מחקר על הבדלי מגדר באוטיזם: מכשיר את הקרקע למחקר עתידי

Sex/Gender Differences and Autism: Setting the Scene for Future Research
Meng-Chuan Lai, J. American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Jan 2015

 צוות חוקרים מהאקדמיה הבריטית באוניברסיטת קיימברידג', חקרו את ההבדלים בין המינים ואוטיזם. המחקר יפורסם בכתב העת  הנחשב JAACAP בגיליון ינואר 2015.  הקשר בין הבדלי מגדר ואוטיזם, משך מגוון רחב של מחקרים החל מקליני, נוירו-ביולוגי, ואתיולוגי, אשר הושפע על ידי ההטיה הזכרית בשכיחות האוטיזם. הממצאים היו מורכבים, ולא תמיד מתייחסים לזה באופן ישיר. שאלות שונות על הקשר בין הבדלים בין המינים ואוטיזם נשאר בלתי ברור ומאותגר.
שיטה: חפשו פרסומים לפני ספטמבר 2014 בנושא מין ואוטיזם. בסך הכול נמצאו 1,906 מאמרים רלוונטיים, יחד עם פרסומים שזוהו באמצעות ביקורות ספרות נוספות של 329 מאמרים.
על מנת להבין טוב יותר את ההשלכות ממחקרים קיימים ולעזור לעצב מחקרים עתידיים, הציעו מסגרת מושגים בת ארבע רמות כדי להבהיר את הנושאים המוטבעים. תוצאות המחקר: 
רמה 1: קלסיפיקציה ואתגרי אבחון – בשאלה, איך צריך להיות מוגדר אוטיזם ומאובחן בזכרים ונקבות?
רמה 2: קריטריונים התלויים במגדר וכאלה שאינם תלויים – מתייחס לשאלה, מה הם קווי הדמיון והשוני בין זכרים ונקבות עם אוטיזם? 
רמה 3: מודלים כלליים לאתיולוגיה, בשאלה, כיצד האחריות לפיתוח אוטיזם קשורה למין/מגדר?
רמה 4: מנגנוני האתיולוגיה ההתפתחות הספציפיים, מתמקדים בשאלה, האם מנגנוני האתיולוגיה ההתפתחות הספציפיים של אוטיזם, מושפעים מהמגדר ו/או בידול מיני?
מסקנות: שימוש במסגרת רעיונות אלה, יאפשרו שסיכום הממצאים וההשלכות של הקשרים בין הממצאים במישורים השונים, יהיו ברורים יותר. בהתבסס על מסגרת מושגים בת ארבע רמות, אנו מציעים כיוונים עתידיים למחקר, מתודולוגיה, ונושאים ספציפיים להבדלים בין המינים ואוטיזם.
נ.ב. המחקר קיבל תמיכה מהמועצה למחקר הרפואי בבריטניה, ומקרן האיחוד האירופי, והמועצה למחקר הרפואי בבריטניה.
הערותיי: מחקר חדש המסכם את כל המחקרים שנעשו עד כה בנושא, לא הצליח לתת מענה לשאלת הבדל בין המינים באוטיזם. זה מחדד שוב את המחשבה, עד כמה תחום זה אינו נהיר לנו דיו. החוקרים  במחקר זה מסתפקים רק בהתווית מסגרת מתדולוגית למחקרים עתידיים, שתניב לדעתם תוצאות ברורות יותר לשאלות המגדר ואוטיזם. האם זה יקרה בעתיד (בקרוב?), אין לדעת. עד אז נסתפק במה שידוע עד כה, ונפעל בהתאם, למען הילדים. 

האמנם ניתן לאבחן אוטיזם בעזרת fMRI ?

חוקרים מצאו שניתן לאבחן אוטיזם בדיוק גבוה בעזרת שימוש ב- fMRI

מחקר מצומצם שנערך בקרב צעירים אוטיסטים בדרגת חומרה גבוהה מצא, כי סריקת fMRI  של המוח השיגה אבחנת אוטיזם בדיוק של 97%. לדברי החוקרים סריקת מוח פוקציונלית הראה שינוי נוירולוגי מהותי במוח של אוטיסטים בעת אינטראקציה חברתית.  החוקרים סבורים, כי תוצאות מחקרם עשויות לסייע באבחון אוטיזם (מצב נוירו-פסיכיאטרי המתבטא בקושי בתפקוד חברתי, התנהגותי ותקשורתי), בעוד כיום מדובר באבחנה באמצעות בדיקה פסיכיאטרית. 
המחקר בוצע בהובלת פרופסור מרסל ג'סט מאוניברסיטת "קרנגי מלון" בארה"ב, ופורסם ב- 4.12.14. לצורך המחקר החוקרים גייסו קבוצה של 34 נבדקים, בגירים צעירים. 17 מהם היו אוטיסטים בדרגת חומרה גבוהה, ו- 17 אחרים כקבוצת ביקורת. סריקות המוח נעשו בעת אינטראקציה חברתית, שהראתה כי אזור מוח הקשור באינטראקציה חברתית היה "כבוי" אצל 16 מקרב האוטיסטים. ההסבר שניתן לתוצאות המחקר הוא, שאוטיסטים אינם מעורבים רגשית במלים בעלות משמעות אמוציונאלית כמו "חיבוק, "עלבון", "מחמאה", ומדובר אצלם במלים בלבד.
ראש צוות המחקר פרופ' ג'אסט מהמרכז להדמיית מוח (Cognitive Brain Imaging) ב- "קרנגי מלון" הסביר, כי במחקר זה הודגם אחד הליקויים המוחיים בתהליך עיבוד נתונים במוח של אוטיסטים, כך שלדעתם התוצאות הראו כי "יש בסיס ביולוגי-נוירולוגי לאוטיזם".
הערותיי: להערכתי האיתיולוגיה הגנטית היא הגורם העיקרי והמדדים האנטומיים אינם משמעותיים מכדי שנוכל כיום לקחת אותם בחשבון. היום עדיין אינו קרוב (כפי שטוענים חוקרים אופטימיסטים) שבו נוכל לאבחן באמצעות fMRI את האוטיזם, הפרעת קשב והיפראקטיביות, ועוד. מכיוון שעד היום תסמונות אלה עדיין אינן ברורות לחלוטין, וגם הן משיקות וחופפות בסימפטומים ובתפקודים אחת ברעותה. רצ"ב מחקר בנושא זה המצוי באתרי. לכניסה ->
האם יש ליקויים אנורמליים במוח אוטיזם 

מה הן יסודות ספקטרום האוטיזם – סקירה לציבור מהמכון הלאומי לבריאות בארה"ב (NIH)

 יסודות ספקטרום האוטיזם – מידע להורים לפי NIH

הקדמה: המרכז הלאומי לבריאות בארה"ב (NIH) פרסם סקירה כללית על ספקטרום האוטיזם (ASD) כמידע לציבור הרחב. המידע באתרי, עדכוניי מחקרים, ומקרים מלמדים ממרפאתי, מיועדים בעיקרם לרופאים ואנשי מקצוע רפואי בתחום,אם כי רבים הם הלא רופאים שנעזרים בעיון באתרי. במקרה זה, מצאתי לנכון להכניס לאתרי את המאמר כלשונו בייחוד לטובת הורים וקוראים שאינם רופאים. 
אוטיזם היא הפרעה מוחית מורכבת, שמופיעה לראשונה בתקופת ילדות מוקדמת. משפיעה על כיצד ילד מתנהג ואינטראקציה שלו עם אחרים. ילד לוקה באוטיזם לא יכול להסתכל לך בעיניים כשהוא מדבר. מבלה הרבה זמן לסדר את צעצועים או חפצים אחרים, או שהוא עשוי לומר את אותו משפט שוב ושוב. ההפרעה שונה מאוד בכל ילד, שזה עלולו להקשות על האבחון וטיפול. 'השתנות' זו הסיבה שאוטיזם נקראת "הפרעת הספקטרום (קשת)". היא משתרעת בטווח הספקטרום, בין מתון עד חמור, וכוללת מגוון רחב של סימפטומים. מדענים רבים במימון NIH עובדים כדי לחשוף את סודות האוטיזם. הם זיהו גנים שעשויים להגביר את הסיכון לאוטיזם. הם פיתחו טיפולים שיכולים לעזור מאד לאלה שנפגעו. והם מצאו כי התחלת טיפול מוקדם ככל האפשר, יכולה להוביל לתוצאות טובות יותר. ובכל זאת, יש הרבה יותר שאנחנו עדיין צריכים ללמוד על המצב המסובך הזה.
על פי דיווחים של המרכז האמריקאי לבקרת מחלות ומניעתן, שכיחות אוטיזם 1 לכל 88 ילדים. מספר הילדים הנפגעים גדל בשנים האחרונות. חוקרים רבים מאמינים שעלייה זו נובעת ממודעות טובה יותר, אחרים חושדים כי יתר-אבחונים עלולים להיות הגורם המרכזי. למרות שהגורמים המדויקים לאוטיזם אינם ברורים, מחקרים מצביעים על כך שגורמים גנטיים וסביבתיים נוטלים תפקיד חשוב. אוטיזם משפיע על התפתחותו של ילד בדרכים שונות, ולכן מוכר כהפרעה התפתחותית.
הורים לעתים קרובות הם הראשונים שחושדים שמשהו לא לגמרי בסדר עם התפתחותו של ילדם. הם עשויים להבחין שהתינוק שלהם לא יוצר קשר עין, יותר מדי מתמקד באובייקטים מסוימים, אינו "מקשקש" כמו ילדים אחרים בני גילו. "הורה עשוי להיות הראשון לחשוש כאשר הילד עוד מתחת לגיל שנתיים", אומר ד"ר קוני Kasari, מומחה להתפתחות הילד באוניברסיטת קליפורניה. "אבחנה בדרך כלל ניתן לעשות בגיל שנתיים, אם כי חלק מהמקרים עלולים להיות לא ברורים הרבה יותר מאוחר."
לא קיימות בדיקות ישירות, כמו בדיקות דם או סריקות מוח, היכולות לזהות אוטיזם. במקום זאת, המצב מאובחן על ידי התבוננות בהתנהגותו של הילד והתפתחותו. "כל הילדים האוטיסטים מראים וחווים ירידה בתחום החברתי, אך תסמינים משתנים לאורך הרצף", אומר Kasari. "ירידה חברתית יכולה להיות בין ילדים שנמצאים בעולם שלהם ולכאורה אינם מודעים לאחרים, לבין ילדים בתפקוד גבוה שהם פשוט מובכים ונראה שמפספסים את ההיבט של אינטראקציות חברתיות."
במאי 2013, האגודה האמריקנית לפסיכיאטריה עדכנו את הספר המשמש לאבחון ולסווג הפרעות נפשיות – DSM5 (מדריך דיאגנוסטי וסטטיסטי להפרעות נפשיות, מהדורה 5), הכולל הגדרה מעודכנת להפרעה בספקטרום האוטיסטי. המצב כעת, זוהה על ידי שתי קטגוריות רחבות של סימפטומים: בעיות בתקשורת חברתית, ונוכחות של התנהגויות "סטריאוטיפיות" כמו הליכה בדפוסים מסוימים או להתעקש על שגרה מסוימת או יוצאת דופן. לקביעת אוטיזם, הסימפטומים חייבים להתעורר בילדות מוקדמת, אלא אם לא שמו לב להם עד למועד מאוחר יותר, כאשר הדרישות החברתיות גדלו.
"הגדרות DSM-5 החדש איחד את כל ההפרעות לספקטרום אחיד, במקום ארבעה סוגי הפרעות אוטיסטיות נפרדות כפי שתוארו בעבר",אומרת רופאת ילדים ונוירולוגית ד"ר סוזן סוודו מ NIH, שעמדה בראש צוות מומחים שעדכן הגדרות DSM-5 להפרעות הספקטרום האוטיסטי. "הקריטריונים החדשים כוללים גם מתבגרים ובוגרים עם אוטיזם לעומת המהדורה הקודמת, שהתמקדה יותר בגילים 4 עד 9."
"אבחון מוקדם ככל האפשר הוא קריטי, באוטיזם ניתן לטפל למרות שזה לא ניתן לריפוי", אומר ד"ר דוד מנדל, מומחה בשירותי אוטיזם ובריאות באוניברסיטת פנסילבניה. "אם נתערב בשלב מוקדם מספיק עם טיפול מתאים ואינטנסיבי, אנחנו יכולים להפחית הרבה ליקויים לילדים רבים שיש להם אוטיזם." מחקרים הראו כי טיפולים המתמקדים בהתנהגות ותקשורת יכולים להיות מועילים. תרופות מסוימות יכולות גם להפחית את הסימפטומים הקשורים לאוטיזם, אבל אין תרופות שאושרו על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקני המיוחדות לטיפול בתסמינים העיקריים של אוטיזם. "כי אוטיזם היא הפרעה מורכבת, אין טיפול אחד מתאים לכולם", מסביר Kasari.
קסרי יחד עם עמיתיו פיתחו ובדקו מספר טיפולים המתמקדים בשיפור מיומנויות חברתיות ותקשורתיות. במחקר אחד, ילדים בגיל הרך עם אוטיזם קיבלו הכשרה אינטנסיבית במיומנויות בסיסיות, כגון משחק ושיתוף תשומת לב. חמש שנים מאוחר יותר, ילדים אלו נטו להיות חזקים יותר באוצר מילים וכישורי תקשורת טובים יותר, בהשוואה לילדים שקיבלו טיפול סטנדרטי. "נמצא שאם יכולים לשפר את הכישורים הבסיסיים הללו, יכולים גם לשפר את למידת השפה בילדים אלה",  "אנחנו חוקרים עכשיו טיפולים פוטנציאליים בתינוקות בסיכון, בגיל 12-21 חודשים, כדי לראות אם אנחנו יכולים לשפר התפתחות שפה מהר יותר עבור הילדים". "בעתיד, היינו רוצים להיות מסוגלים להעריך ילד בהתבסס על תפקוד המוח או הפרופיל הגנטי שלהם, ולאחר מכן לזהות את ההתערבות שעשויה להיות הטובה ביותר עבור ילד מסוים", אומר מנדל.
מספר גדל והולך של מחקרים בוחן אוטיזם בקבוצות גיל מבוגר יותר. "למרות שאנו חושבים על אוטיזם כהפרעה של ילדות, יש המשכיות מגיל התבגרות ועד לבגרות", אומר מנדל. "מבוגרים עם אוטיזם כבר מאובחנים, והם יכולים להיות מטופלים בתנאים אחרים. ברצוננו לפתח ולספק כלים לתמיכה טובים יותר למבוגרים אלה עם כישורים כדי לעזור להם להפוך לאזרחים מאושרים ופוריים."
לסיכום, בעוד המחקר הוא מתמשך, זה ברור כי אבחון וטיפול מוקדם יכולים לשפר את התוצאות עבור אלה עם אוטיזם. אם אתה מודאג לגבי התקשורת החברתית של ילדכם והתנהגויות, לא לחכות. שוחח עם הרופא של ילדכם. ייתכן שתופנה למומחה שיכול לעשות הערכה יסודית. אוטיזם מאובחן מוקדם יותר, הטיפול הספציפי יכול להתחיל במוקדם.

מהקליניקה: בן 5 בטיפול מוגזם, בת 16 בפער לימודי של שנתיים, בן 16 הידרדר להתמכרויות

 ילד מגיל 5 שנים טופל בכל מגוון התרופות ל- ADHD

 ילד  בן 5 שנ', בגן טיפולי, אובחן עם הפרעת קשב. רופאה בכירה המליצה על טיפול עם ריטלין לסוגיו, "שלא עשה טוב לילד" והעבירה אותו לאדרל רגיל "שעשה אותו זומבי וריבאונד קשה של התקפי זעם וחוסר תיאבון". אז הועבר לטיפול עם אדרל XR (ארוך טווח), שגרם לאותן תופעות לוואי של חוסר תיאבון חמור וחרדה, ולכן הופסק. ואז הרופאה המליצה לעבור לטיפול עם וייואנס (Vyvanse) אולם משרד בריאות לא אישר (את הבקשה בטופס 29ג') לתת לו תרופת Vyvanse , לדברי האם מפאת גילו. אזי הומלץ לעבור לטיפול עם סטראטרה (Strattera).
במצב זה הגיעו אליי להתייעצות האם ובנה (בגיל 5.7 שנים) בשאלה מה לעשות, כאשר בידיה טופס 29ג' לטיפול בסטרטרה מאושר ע"י משרד הבריאות. אבחנתי ילד עם הפרעת קשב שעיקר בעייתו הכנה לימודית לעלייה לכיתה א', ובהתאם לזה נתתי המלצותיי, כולל תרופתי עם ריטלין בטיטרציה עולה בהדרגה תוך בקרה ומעקב צמוד, בשילוב CBT

נערה בכיתה יא' עם ADHD נמצאה בפער לימודי של שנתיים – כיצד זה קורה?

לפני מספר ימים הגיעה למרפאתי נערה בת 16, בכיתה יא', המתקשה מאד בלימודים מכיתה ו'. בשנה שעברה בכיתה י' לא הגישו אותה לבחינות בגרות.  בכיתה ב' חשדו שיש לה הפרעות קשב וריכוז, והופנתה לאבחון לנוירולוג, שלא התרשם מהפרעת קשב רצינית ולא המליץ על טיפול. בכיתה ז' בצעה אבחון פסיכו- דידקטי שמצא לקות למידה, ומנת משכל 95 (IQ). לאחר זה, אובחנה שוב ע"י נוירולוג שלא המליץ על טיפול. בכל אותן שנים היא לא קיבלה עזרה לימודית ראויה מבי"ס, ולא שקלו להעבירה למסגרת לימודית מתאימה, וכך הידרדרה בלימודים והגיעה למצב כיום שנמצאת בכיתה יא' עם פער בלימודים של שנתיים-שלוש. בפועל אינה ברמת התלמידים בכיתתה, ולכן אינה לומדת.
אליי הגיעו בימים האחרונים לייעוץ לבדיקת הפרעת קשב וריכוז.
בבדיקתי גיליתי נערה עדינה, פגיעה, מהוססת, מודעת לקשייה ועם רצון ומוטיבציה עזים להצליח בלימודים, ואימא שלה מוכנה לעשות הכול למען בתה, אולם היא אובדת עצות ומשוועת לעזרה.
אבחנתי את הנערה, ואכן היא לוקה בהפרעת קשב וריכוז בדרגת חומרה קלה-בינונית, עם פגיעה תפקודית בתחום הרגשי/תסכול, התנהלות/התנהגות ולימודים. כדי לסייע לה בתחום זההמלצתי על טיפול עם קונצרטה. אולם הסברתי ארוכות לאם ולנערה שהפרעת קשב וריכוז הינה בעייתה המשנית, ולקות הלמידה היא בעייתה הראשונה והעיקרית, כאשר גם מנת משכלה בממוצע הנמוך הינה בעוכריה.
מה ניתן ללמוד ממקרה מצער זה? מהאנמנזה שקיבלתי הסתבר שהילדה בכיתה א'-ב' התקשתה במקצועות הבסיס ובייחוד בהבנה וחשבון – כלומר כבר בכיתה ב' היה ניתן להסיק שעיקר בעיית הילדה היא לקות למידה. בית הספר יכל להבחין בזה, גם ללא אבחון פסיכו-דידקטי, ומחובתו היה להעניק לה את מלוא העזרה הלימודית הנדרשת, מה שלא נעשה כך. גם הרופא הנוירולוג שאיבחן אותה עוד בכיתה ב' יכל להבחין בלקות למידה, ולהמליץ בפני בי"ס על מתן עזרה בלימודים, כך אני נוהג (כן, זה מתפקידו של כל רופא המאבחן לנהוג כך). להערכתי לו היו נותנים לה לאורך השנים מכיתה ב', מסגרת לימודית מתאימה, והייתה יכולה להשתלב בלימודים כתלמידה ממוצעת, כי אז הסימפטומים של ADHD היו פחות בולטים מכפי שהם כיום. כאן נעשה מחדל של בתי הספר שפגע קשות בנערה. דבר שהיה ניתן לצפות ולמנוע אותו,לו בתיה"ס היו ממלאים חובתם למתן עזרה בלימודים כנדרש. לפיכך, לאור מחדל זה של בתי ספר ומשרד החינוך, כתבתי באופן יוצא דופן, במכתבי הרפואי המופנה לבי"ס, שמחובתם כיום לתת מטעמם את מלוא הסיוע הלימודי הנדרש לנערה, על מנת שתסיים את לימודי התיכון באופן סביר.

 נער בן 16 שנים עם ADHD הידרדר לאלימות והתמכרויות – מדוע זה קרה?

 אם לנער בן 16 שנים הסובל מהפרעות קשב והיפראקטיביות ביקשה להגיע אליי להתייעצות בדחיפות (ללא בנה), מכיוון שבלתי אפשרי עבורה להמתין לתור למרפאתי (האורך כיום 3 חודשים, לצערי הרב). חשתי שהאשה משדרת מצוקה קשה, ולכן נעתרתי לפנייתה וקבלתיה מייד.
נכחתי באם חד-הורית משכבה סוציו-אוקונומית חלשה, החרדה לגורל בנה. הסיפור שבנה אובחן ADHD וטופל עם מתילפנידאט, לאחר תקופה החליט שאינו רוצה יותר תרופות והפסיק לקחת. ואז בעיית ההתנהגות בבית הספר החמירה, ולכן 'סולק' מבית הספר. כיום הוא נמצא מחוץ למסגרת לימודית והידרדר  לאלימות וסמים. האם פנתה לדבריה לכל הגורמים, למחלקת החינוך והרווחה בעירייה וללשכת ראש העיר (ממרכז הארץ), בבקשה שיטפלו בבנה, ובמידת הצורך שיקלטו אותו במוסד מתאים, אולם דבר לא קרה, והיא אינה יודעת מה לעשות.
המעט שיכולתי לייעץ לאשה האומללה, בזה שהדרכתי אותה כיצד לפעול שבנה ייבדק ע"י פסיכיאטר (למרות שאינו מסכים) ויטופל כפי שצריך, וכיצד להפעיל את מוסדות הרווחה למציאת סידור לבנה.
לסיכום, הנער הידרדר מהפרעת קשב והיפראקטיביות לבעיית התנהגות חמורה, והיה הכרח לדאוג להפנותו לפסיכיאטר להערכה ולטיפול, וייתכן שהידרדרותו היתה נמנעת. המערכת הרפואית, החינוך, והרווחה כשלו. הנער לא טופל רפואי כפי שצריך, ביה"ס פתר את הבעיה שלו עם הסתלקותו מבי"ס, ומוסדות הרווחה לא התערבו למצוא פתרון לנער. כך האם נותרה לבד במערכה גדולה מכוחותיה.

 

בת 12 החלו הרטבות לילה – מה הסיבה?

שאלת רופאת ילדים ברשת: מעונינת בעצותיכם לגבי המשך ברור בנערה בת 12, שבחודשים האחרונים החלה להרטיב בלילה בעיקר, ולעיתים נדירות גם ביום. הייתה גמולה בקלות בינקותה ויבשה לחלוטין כל השנים. ללא סיפור של דלקות בדרכי השתן. בדקתי כמובן שתן כללית ותרבית הבדיקה תקינה,  אולטראסאונד כליות ושלפוחית כולל ריקון תקין. סוכר בדם ושתן תקין. בתולה שוללת התעללות. הועלתה שאלה של בעיה רגשית ולא נמצא משהוא ספציפי. האורולוג לא בדק והמליץ לחכות לפני בדיקות חודרניות. יש סיפור של התאפקויות אבל לא בהכרח קורה לאחר התאפקות. יכול לקרות מספר לילות ברציפות ואז מספר שבועות ללא. חשבתי על בדיקה גניקולוגית אבל כאמור בתולה ובאזורנו השרות של גנקולוגית ילדות נערות הוא לא ממש מוצלח. האם יש לכם רעיונות נוספים לברור?
תשובתי ד"ר שלומי ענתבי:
 בעיית הילדה המתוארת כנ"ל זו תופעה ידועה ומוכרת של הרטבות לילה ולעיתים גם ביום, ביחוד בילדים בגיל זה, אשר עלולה להימשך לסרוגין עוד שנתיים-שלוש ומעל לזה. לרוב נעלמת בעצמה בגיל 15-16 שנים. התופעה הינה ביטוי רגשי של לחץ, חרדה, ומצבי רוח. אם מאבחנים אותם מוצאים אצל רובם סימפטומים של הפרעות קשב וריכוז (ADHD) עם פגיעה תפקודית באחד או בכמה מתחומים אלה: רגש/תסכול, התנהלות/התנהגות, חברתי ולימודים. טיפול  רגשי התנהגותי חברתי בתמיכת משפחה (לאחר הדרכה) יסייע להפחית את התופעה או להעלימה. כאשר אני מאבחן מקרים כאלה, מוצא הפרעת קשב עם פגיעה תפקודית, ומטפל גם בטיפול תרופתי עם סטימולנטים, אז התופעה נעלמת מוקדם יותר.

נערה מאובחנת ADHD עם כאבי בטן ושיהוקים – מה הסיבה?

שאלת רופא בפורום רופאי ילדים: בת כ- 16 שנים, בריאה פרט להפרעת קשב וריכוז, ועקמת קלה.
לפני מספר חודשים החלו שיהוקים וכאבי בטן שלא היו מאוד חזקים, אבל התמידו והפריעו מאוד, לא היו אופייניים לשום מחלה. אחרי בדיקות מקיפות שהיו בגדר הנורמה נעשה בדיקת שאיפה ונמצא HP. קיבלה טיפול משולש. אחרי כמה ימים מהסיום שוב כאבים, אחרי בדיקת נשיפה חוזרת שהיא שלילית ל- HP. בהתייעצות עם רופא גסטרו ביקש להפסיק מינוציקלין ויחליט המשך אם אין הטבה.
עברו כבר 20 יום מאז והשיהוקים מאוד מציקים. אודה לרעיונות.
תשובתי ד"ר שלומי ענתבי: אחרי שנשללה כל פגיעה רפואית גופנית אפשרית, והיות והנערה סובלת מהפרעת קשב וריכוז (כפי שתואר ע"י הרופא, האם היא מטופלת בתרופות?) הייתי בודק אם כאבי הבטן והשיהוקים הנם ביטויי לפגיעה רגשית-נפשית הנובעים מהפרעות קשב וריכוז, דמויי "טיקים", או תופעת לוואי מתרופות להפרעות קשב (מאוחר יותר התברר שמקבלת ריטלין). במידה ואכן זה ביטויים רגשיים נפשיים, אין צורך להתרגש יתר על המידה זה יחלוף כפי שזה הופיע. היו לי לא מעט מקרים דומים לזה. 

האם יש הבדלים בין המינים בשכיחותה ובמאפייניה של הפרעת קשב וריכוז (ADHD)

האם יש שוני מגדרי בשכיחות ובמאפייני ADHD

                                                                      

לפני כעשור סברו ששכיחות ADHD בבנים גדולה פי 9 מאשר בבנות (1:9), במשך השנים ירד היחס בשכיחות ההפרעה בין בנים לבנות ל- 1:5, ואח"כ 1:3,כיום ההערכה הרווחת ליחס של 1:2. בשנים האחרונות נעשו מחקרים רבים על שכיחותה ומאפייניה של הפרעת קשב וריכוז בבנות ובנשים. ולמרות
שעדיין הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים, מאובחנת בשכיחות יותר גדולה בבנים מאשר בבנות, מחקרי הפרעות קשב וריכוז במבוגרים, מצא איזון כמעט שווה בשכיחות בין גברים לנשים.
כ 60% מילדים שחווים ADHD בילדותם ממשיכים לסבול מסימפטומים כמבוגרים. נשים פחות מאובחנות, כי מסורתית ההנחיות שמשתמשים להערכה ולאבחון התמקדו בעיקר בזכרים. כמו בגברים, אם נשים אינן מאובחנות עם הפרעות קשב ואינן מטופלות, הן מוגבלות ביכולות התפקוד שלהן מבחינה אקדמית, יחסים בין אישיים, חברתית, ויחסים במשפחה. חלק מהנשים מכירות לראשונה ADHD אחרי שילדם מאובחן, והאם מתחילה לזהות התנהגות דומה אצלה. נשים אחרות פונות לאבחון ולטיפול משום שהן חשות שחייהן יוצאים מכלל שליטה, מבחינה כלכלית, בעבודה, או בבית. אם תהיינה יותר פניות עצמיות לאבחון בקרב נשים בוגרות, זה עשוי להביא לאיזון בין המינים בשכיחות ההפרעה.
שיעור אבחון הנמוך בקרב ילדות ונערות, מוסבר בכך שבנות נוטות יותר לקשיים בקשב וריכוז ופחות להיפראקטיביות האופיינית יותר אצל בנים, ולכן הן אינן בולטות עם בעיות קשות. מחקר של לוי וחבריו שפורסם בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP מאפריל 2005), בחן את ההבדלים בסימפטומים של הפרעות קשב וריכוז בין המינים, ומצא שיעורים גבוהים יותר בבנים של "הפרעה מתנגדת מרדנית" (ODD – oppositional defiant disorder) ו "הפרעת התנהגות" (conduct disorder- CD); ושיעור גבוה יותר של separation anxiety disorder – "הפרעת חרדת נטישה" בבנות. זה מצביע על הפרעה מופנמת בבנות והפרעה מוחצנת בבנים.
בסקר שערך קווין וויגל (מאי 2004): "מצא הבדלים בין המינים בהפרעות קשב וריכוז. 82%  מהמורים האמינו כי הפרעות קשב וריכוז שכיחה יותר בבנים. ארבעה מתוך עשרה מורים הודו שיש להם יותר קושי להכיר בתסמיני ADHD אצל בנות. החוקרים מציינים, "למגדר (מין) יש השלכות חשובות באבחון וטיפול בהפרעות הקשב וריכוז. חולים עם הפרעות קשב וריכוז מציגים הבדלים ספציפיים בין המינים בחוויה האישית של המצב. אולם כדי ללמוד על צרכים ומאפיינים ייחודים של נערות עם הפרעות קשב וריכוז יש לבצע מחקרים נוספים."
מחקר של בידרמן וחבריו שפורסם ב- JAACAP באוגוסט 1999 מסביר "הספרות המדעית על ADHD מבוססת כמעט אך ורק בנושאים הזכריים, ולכן בנות עם ADHD עשויות להיות פחות מאובחנות ופחות מטופלות. במחקר נמצא כי לבנות עם ADHD – היה סיכון גבוה יותר לקשיי התנהגות, שינויי מצב רוח, הפרעות חרדה, ציוני IQ והישגים נמוכים יותר, וירידה תפקודית: חברתית, בבית ספר, ובמשפחה – מאשר בנות ללא ADHD. ממצאים אלה מקדימים להופיע בנערות לפני נערים, מצביעים על כך שהפרעת קשב וריכוז מאופיינת בחוסר תפקוד במספר תחומים. תוצאות אלו לא רק תומכות בדמיון הפרעות קשב וריכוז בין המינים, אלא גם מדגישות את חומרת ההפרעה אצל בנות."
מספר מחקרים בחנו את ההבדלים בין המינים בהפרעת קשב וריכוז במבוגרים, אולם הממצאים עדיין אינם ברורים דיים. אמנם נשים עם הפרעת קשב וריכוז נוטות יותר לתסמיני חוסר קשב, דבר העלול להוביל להפנמת בעיות, ואז יש להן יותר חרדה ודכאון. הבדל זה משתקף בעדות מחקרית אחרונה, שנערות עם הפרעות קשב וריכוז, מאובחנות עם דיכאון פי חמש פעמים יותר מאשר נערים, ופי שלוש פעמים יותר מטופלות בדיכאון מאשר בנים, לפני שמאובחנות עם ADHD.
במחקר של מבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז, דירוגים עצמיים של המבוגרים הראו הבדל משמעותי: נשים עם הפרעות קשב וריכוז דיווחו על איכויות אישיות פחות טובות ויותר בעיות מאשר גברים, למרות שלא היו הבדלים בין המינים בגורמים של מנת משכל (IQ), וציוני מבחנים נוירו- פסיכולוגיים. החוקרים אומרים, "התפיסה העצמית של נשים היא יחסית פחותה יותר מזו של גברים."
מחקר מעקב של דלסגרד וחבריו (פורסם ב The British Journal of Psychiatry בנובמבר 2002) הצביע על כך שבנות עם ADHD נוטות לתוצאה פסיכיאטרית גרועות יותר מאשר אצל בנים. וכן נמצא סיכון גבוה יותר בקרב נשים מאשר גברים, להפרעת מצב רוח, אבחנת סכיזופרניה, ואשפוז פסיכיאטרי.
בקרב קבוצת האנשים שלא טופלו עם ADHD, נמצא שהתעללות ועבריינות שכיחה יותר בגברים, ואילו שינויי מצב רוח, הפרעות  אכילה, וסימפטומים פיזיים היו נפוצים יותר בנשים. מחקרים מראים, "פרט להבדלים מעטים שנמצאו בין המינים, עוצמת הסימפטומים ותת-קבוצות לא הייתה שונה בין המינים."
סה"כ, במחקרים על הבדלים בין המינים בהפרעות קשב וריכוז (עם או בלי היפראקטיביות) לא נמצאו הבדלים ביולוגיים ברורים, אבל לנשים יש נטייה לתסמיני הפרעת קשב וריכוז שונים, עם קיומם של בעיות כגון חרדה, דיכאון, ושימוש בסמים. יש אנשים עם הפרעת קשב וריכוז וצרכים שונים המתמודדים עם אתגרים משלהם. חלק מהבדלים אלה קשור למגדר. חשוב שנשים וגברים כאחד יאובחנו במדויק ויטופלו כדי לטפל בסימפטומים האישיים שלהם ובליקויים אחרים.
סיכום מסקנותיי: התחום המגדרי של הפרעות קשב והיפראקטיביות לא התבהר לנו דיו, עד כה. למרות אלפי מחקרים 'נחשבים' מהשנים האחרונות טרם פיענחו מספיק את: מהות הפרעת קשב וריכוז, גורמיה ומורכבותה של ADHD, רב גווניות בסימפטומים שונים, והפרעות נפשיות הנלוות לה עם סימפטומים חופפים ביניהם. אולם זה לא צריך להפריע לנו, כיוון שעלינו לפעול על פי מה שידוע ומקובל כיום, לאבחן ולטפל אישית לכל הזקקים: ילד וילדה, נער ונערה, בחור ובחורה, אישה ואיש, מבוגרת ומבוגר, על פי מידת קשיי התפקוד שלו/ה.
במרפאתי סיכמתי אלפיי אבחונים לפי מגדר ומצאתי יחס בין בנים:בנות 1:1.8, פי 1.8 יותר בנים מבנות. ואילו בבוגרים מגיל 21 שנ' – 70+ יחס גברים:נשים מתהפך! 1.5:1, פי 1.5 יותר נשים מגברים.
נתוניי אלה ממרפאתי מוסברים על ידי בזה:
בנים עם ADHD מפריעים בבי"ס ולכן מופנים יותר לאבחון, ובנות פחות מפריעות ופחות מופנות לאבחון מאידך, תלמידות מגיעות לאבחון יותר מתלמידים בגלל קשיי למידה, הן יותר מודעות ויותר איכפת להן.
בחורות יוזמות להגיע לאבחון, בגלל רצונן להצליח בלימודים אקדמיים יותר מאשר בחורים.
נשים מגיעות יותר לאבחון מאשר גברים, מכיוון שהן חרדות יותר לתפקודן ולמצבן מאשר גברים.

 

השונות באבחון וטיפול בהפרעות קשב והפראקטיביות בילדי ארה"ב

השונות באבחון וטיפול ADHD ברפואת ילדים בקהילה בארה"ב

Variability in ADHD Care in Community-Based Pediatrics, Jeffery N. Epstein
Pediatrics, Journal of the American Academy of Pediatrics, November 2014;134:1–8

במחקר רב מוסדי (מארה"ב וקנדה) שפורסם בפדיאטריקס בנובמבר השנה נאמר: "בשנת 2001, האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP) פרסמה המלצות לאבחון וטיפול בהפרעות קשב/ היפראקטיביות (ADHD). אולם, לפי מחקר קודם שנסמך מדו"חות עצמיים של רופאי ילדים בקהילה על טיפולם בהפרעות קשב, נראה כי הם מאמצים בשוליים את הנחיות APP. אם כן, מה מחקר זה מוסיף? במחקר נבדקו תיקים רפואיים של כ 1,500מטופלים, והוכח כי טיפול ADHD בקהילה לא עולה בקנה אחד עם פרקטיקה מבוססת ראיות. יתר על כן, השונות בחלק גדול מהטיפול ב- ADHD בקהילה (ללא קשר לספק רפואה), מצביע על צורך בהתערבויות חדשניות מערכתיות, כדי לשפר את הטיפול בהפרעות קשב וריכוז. למרות מאמצים רבים שנעשו עד כה כדי לשפר את איכות הטיפול בקהילה הניתן לילדים עם הפרעות קשב/היפראקטיביות (ADHD), מעט מאוד ידוע על טיפול טיפוסי מבוסס בהפרעות קשב וריכוז בקהילה, פרט לנתונים שנאספו באמצעות דיווח עצמי של רופאי ילדים.
המחקר נסמך על בדיקת נתונים מתיקים רפואיים על טיפול ADHD מבוסס בקהילה, עם ראיות ממקורות שונים (ברמת הפרקטיקה, ברמת רופאי ילדים, וברמת המטופל). במחקר נבדקו 1,594 מטופלים ממדגם אקראי של 188 רופאי ילדים ב- 50 מרפאות שונות. בנוסף, נבדקו ספקי רפואה של Medicaid באזורים: עירוניים, פרברים, וכפריים על איכות הטיפול ב- ADHD.
תוצאות המחקר הראו כי:
1. השימוש בשאלוני דרוג של הורה-מורה להערכת ADHD נעשה רק במחצית מהילדים.
2. השימוש בקריטריונים שלDSM  לאבחון הפרעות נפשיות תועד אצל 70.4% מהילדים.
3. רובם המכריע (93.4%) של הילדים שאובחנו עם הפרעות קשב וריכוז קבלו טיפול תרופתי, ורק 13.0% קיבלו טיפול פסיכו-סוציאלי.
4. שאלוני משוב של הורה ומורה,  למעקב אחר תוצאות הטיפול ותופעות לוואי, נאספו לעתים רחוקות.
5. יתר על כן, פחות ממחצית (47.4%) מהילדים שנרשמו להם תרופות ע"י רופא הילדים, לא היה מגע איתם בחודש הראשון לקבלת התרופה. רוב השונות בין ספקי רפואת הילדים לטיפול בהפרעות קשב/היפראקטיביות היה ברמת המטופל;
6. עם זאת, רופאי ילדים ומשפחה הראו שונות משמעותית בהתנהלותם הספציפית לטיפול ב- ADHD. 
מסקנות החוקרים: יש הכרח לעשות לשיפור איכות הטיפול בילדי ADHD הניתן לילדים במסגרת הקהילה. דרושה התערבות סיסטמתית במישור הפרקטיקה והמדיניות לקידום השינויים. לקחי המחקר:
א. תוצאות המחקר מראות כי הטיפול הנוכחי בילדי ADHD מותיר מקום רב לשיפור.
ב. רק מחצית מהילדים שהוערכו בקהילה ע"י רופאי ילדים עם ADHD קיבלו אבחון המבוסס על ראיות תוך שימוש בקריטריונים DSM וסולמות דירוג אחידים.
ג. חלקם של ילדים שקיבל טיפול פסיכו-סוציאלי היה זעום, למרות שטיפול רפואי משולב הוא הטיפול האסטרטגי היעיל ביותר.
ד. יתר על כן, כמעט ולא נוהגים בטיפול ב- ADHD בהתאם להמלצות הקונסנסוס בקווים המנחים של    AAP, למרות שהנחיות הן חשובות כצעד ראשון.
ה. מאמצים נוספים נדרשים כמו תמריצי תשלום עבור ביצועים, וגם יוזמות לשיתוף אנשי מקצוע בתחום בריאות נפש, כדי לשפר את האיכות של .Care delivered in pediatric settings 
למרבה המזל, ממשלת ארה"ב מחייבת את השימוש ברשומות רפואיות אלקטרוניות (EHRs) וישנם תמריצי עידוד משמעותיים לרופא המשתמש ב- EHRs כדי לשפר את הטיפול. לפיכך, אסטרטגיה ראשונית להתמודדות בתחומים מסוימים בטיפול ADHD עשויה להיות שימוש ב- EHR כדי להנחות ולהזכיר לרופא השלמת התנהלות טיפול ב- ADHD ושימוש בסולמות דירוג."
הערותיי: היו מספר מחקרים בנושא זה אשר הסתמכו על דוחות עצמיים של רופאי ילדים, ואילו במחקר זה נבדקו הרשומות בתיקים הרפואיים של הילדים, ומסתבר כי המלך (ארה"ב) הוא עירום. יש מדיניות, יש הנחיות, ויש המלצות לאבחון ולטיפול בהפרעות קשב/היפראקטיביות בילדים, אולם רופאי הילדים בקהילה לא מקיימים אותם. לא פלא שיש אבחון יתר וטיפול יתר של ADHD המגיע כיום לשכיחות של 10% עד 20% מתלמידי ביה"ס. בארץ, אנו גם נגררים אחרי ארה"ב (בניגוד למדינות אירופה). כמו:
1. אמנם נראה לי (אני רוצה לקוות) שאנו מקפידים יותר באבחון על קבלת שאלוני דרוג של מורה והורה.
2. כמו כן, אנו מקפידים באבחון ילד להשתמש בקריטריונים של DSM להפרעות קשב/היפראקטיביות.
3. כמנהג ארה"ב, הרושם הוא שהרוב המכריע של הילדים המאובחנים בארץ, מטופלים בתרופות.
4. בולט מאד בארץ, שרק מיעוט קטן מהילדים עם ADHD זוכה לטיפול התנהגותי קוגנטיבי פסיכולוגי.
5. האם גם אצלנו כמו ארה"ב, המעקב הרפואי על תוצאות טיפול ותופעות לוואי בחודש הראשון – חסר?
6. ייחודי לארצנו, שלא קיים בארה"ב, שרבים הילדים שהאבחון שלהם מסתמך על אבחונים ממוחשבים   (נשלחים ע"י מורי בתהי"ס ורופאים), דבר שגוי ומטעה המהווה פגיעה בתהליך האבחון הידוע והמומלץ.
7. גם האינפלציה בארץ של מכונים פרטיים לאבחון וטיפול ב- ADHD, המונעים ממניעים עסקיים  מסחריים ולא רפואיים, גורמים ליותר אבחונים ולטיפולים מיותרים.