דעות שונות על הפרעת קשב וריכוז ADHD

 חילוקי הדעות על מהות הפרעת קשב וריכוז ומה צופן העתיד 

"אי אפשר להידבק מהפרעת קשב וריכוז (ADHD), עם זאת האבחון והטיפול במצב התנהגותי זה מתפשטים כמו מגיפה גואה כל כך, פי עשרה בחלק מהמדינות. קרא לזה מגפה כלכלית ותרבותית, אך לא בהכרח כמשהו רפואי." אומר פיטר קונרד פרופסור מאוניברסיטת ברנדייס, מחבר ראשי של מאמר שפורסם, ב- 18 נובמבר 2014  בכתב העת למדעי חברה ורפואה, יחד עם מרדית ברגיי, שבחנו את הצמיחה של הפרעת קשב בחמש מדינות: בריטניה, גרמניה, צרפת, איטליה וברזיל.
Peter Conrad, Meredith R. Bergey, Brandeis University The impending globalization of ADHD: Notes on the expansion and growth of a medicalized disorder. Social Science &
Medicine, November 18 2014
"המאמר מייחס את הגידול הגלובלי של הפרעות קשב וריכוז לחמש מגמות:
א.  הרחבת מאמצי השיווק והשתדלנות בחו"ל על ידי חברות תרופות. חברות התרופות הן לוביסטים יעילים, ודרבנו חלק מהמדינות להגמיש את ההגבלות לשיווק חומרים ממריצים;  ב.  טיפול פסיכואנליטי קוגניטיבי התנהגותי, פתח כר נרחב לפסיכיאטריה הביולוגית לטיפול בבעיות פסיכולוגיות עם תרופות, והביא לצמיחה של פסיכיאטריה הביולוגית;  ג.  קבלת הסטנדרטים האמריקאים המבססים את האבחון על סטטיסטיקה, שהם נרחבים מאד עם סף נמוך לאבחון הפרעות קשב וריכוז;  ד.  קידום הטיפול בתרופות על ידי קבוצות התמיכה להפרעת קשב, שעובדים בשיתוף פעולה הדוק עם חברות התרופות, כדי לקדם את הטיפול בתרופות;  ה.  הזמינות הגבוהה של מידע על הפרעות קשב ואבחון עצמי באמצעות האינטרנט מעצימה את הצרכנים לבקש טיפול תרופתי."
פרופ' פיטר קונרד מציין במאמרו: "בארה"ב הפרעת הקשב וריכוז ממשיכה בהיסטוריה ארוכה של נטילת תרופות להתנהגויות. לפני מאה שנה, האוננות נחשבה מחלה. גברים ונשים אובחנו עם אי שפיות בגלל אוננות, והיו מאשפזים אותם במוסדות או עוברים טיפול ניתוחי. אני חושב שבעוד 50 שנים אנחנו נסתכל אחורה על תקופה זו, ונשאל מה עשינו לילדים אלה?" 
לאור דברים אלה שפורסמו לאחרונה ע"י פרופ' קונרד, ראש המחלקה לבריאות: מדע, חברה, ומדיניות סוציולוגית באוניברסיטה ברנדייס היוקרתית, ראוי שנעשה סקירה על תולדות והשתלשלות הפרעת קשב והיפראקטיביות לאורך 100 השנים האחרונות, ונתאר את הקורה כיום בעולם ובישראל.
תיאור ראשון של הפרעת קשב וריכוז נעשה לפני 113 שנים ע"י ד"ר ג'ורג' פרדריק סטיל (1868-1941), שנחשב באותה עת לאבי הפדיאטריה הבריטי. הוא תיאר ב 1902 בכתב העת הנחשב 'לנצט': "מצב בלתי נורמאלי אצל 43 ילדים עם: בעיה רצינית לשמור על קשב ומשמעת עצמית, אגרסיביים, מרדניים, חסרי משמעת, רגשיים, עם אינטליגנציה נורמאלית." תיאור זה של הפרעת קשב שנעשה לפני למעלה ממאה שנים, הוא להערכתי תיאור קלסי שהייתי מאמץ אותו להיום.
מאז, הפרעת קשב וריכוז עברה גלגולים רבים, שונים וגוונים, משנת 1930 כונתה לראשונה "נזק מוחי קל"; ב 1950 נקראה "סינדרום הילד ההיפראקטיבי"; ב 1960 כונתה  "נזק מוחי פונקציונלי";
מ- 1970 ועד היום, נקראת הפרעת קשב והיפראקטיביות. כיום מוגדרת "הפרעה נוירו-התפתחותית", ואילו בעשור האחרון מוגדרת גם כ"הפרעת התנהגות נפשית" שנלוות לה הפרעות נפשיות נוספות.
היסטוריית הגדרת הפרעת קשב והיפראקטיביות לאורך 113 שנים אחרונות:
1902 – תיאור ראשון של ADHD ע"י סטיל.
1930 – נזק מוחי קל
1950 –  סינדרום הילד ההיפראקטיבי.
1960 – אי-תפקוד מוחי קל.
1970 – מחקרים ראשונים על ADHD במבוגרים.
1980  – ADD עם או ללא היפראקטיביות. (DSM2)
1987 – ADHD הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות. (DSM3)
1994  – ADHD לפי DSM-4.
2013  – ADHD לפי DSM-5.
מזה כשלושים שנה שהפרעת קשב וריכוז עוברת אפיונים שונים ואינה מתייצבת כמחלה המוגדרת חד משמעית, לפיכך אין זה פלא, שתופעת ההפרעה ממשיכה לעורר מחלוקות רבות בקרב רופאים, פסיכולוגים, אנשי מקצוע בתחום, הציבור, והתקשורת. מאפייני הפרעת קשב (ADHD) הוגדרו לאחרונה מחדש בשנת 2013 ע"י DSM-5, לאחר עשרים שנה (!) מאז 1994 בה נקבעו הקריטריונים הקודמים DSM-4, עובדה המעידה על התלבטויות רבות להגדיר נכונה את ההפרעה. עם זאת, ההפרעה טרם פוענחה מספיק ואינה נהירה דייה עד כה, ורב הנסתר על הגלוי בה. מאידך, חלה עלייה מסחררת במספר ילדים המאובחנים ומטופלים בהפרעת קשב בעשור האחרון, ושכיחותה בילדים עלתה מ 3% לשכיחות של 15%- 20% בתלמידים על פי דיווחים אחרונים מארה"ב (גם בארץ אצל סטודנטים מאוניברסיטת בן גוריון). לפיכך, זו תופעה רפואית חריגה ומדאיגה מאד.
העמדה המקובלת כיום ע"י מרבית הרופאים הפסיכיאטרים בארה"ב המובילים בתחום זה:
שהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) זו אבחנה פסיכיאטרית מבוססת אצל ילדים ומבוגרים.
בילדים – הינה אחת האבחנות הפסיכיאטריות הבודדות המוצקות, מוכחות ומבוססות. נחשבת כהפרעה פסיכיאטרית על סמך אמות מידה אלה: זו הפרעה עם מקור גנטי, בסיס נוירו-אנטומי, נוירו-כימי, ופגיעה במערכת העצבים המרכזית (CNS). מתוארת במושגים פסיכו-פתולוגיים טיפוסיים, עם מהלך ופרוגנוזה אופייניים, ותגובה טובה וספציפית לטיפול תרופתי. לדעת הרופאים, אלה ארבעת הקריטריונים המאפיינים אבחנה פסיכיאטרית, המצויים בהפרעת קשב ולכן היא ראויה להיחשב אבחנה נפשית מבוססת, מה שלא קורה במרבית ההפרעות הנפשיות, בהעדר גבולות ברורים ביניהן.
במבוגרים – זו גם אבחנה מבוססת על סמך קיום קריטריונים אלה: ליבת סימפטומים של ADHD, מאפיינים ספציפיים בהדמיה מוחית, גנטיקה משפחתית, דפוסי פגיעה קוגניטיבית, ויעילות הטיפול. 
הבסיס הנוירו-ביולוגי של הפרעת קשב וריכוז: ישנה פגיעה מוחית במרכזי ההתרעה, התמצאות, תפקוד קוגניטיבי בקשב, תכנון, זיכרון, רגש, ומעצורים.
הבסיס הנוירו-כימי: פגיעה בתהליך העברתו של הדופמין דרך טרנספורטר – קולטנים – לתא קולט. טיפול תרופתי עם סטימולנט מתילפנידאט (ריטלין לסוגיו) מונע את הפגיעה בתהליך העברת הדופמין, ומאפשר קליטת דופמין בתא הקולט.
בהדמיה מוחית: ממצאי אנומליה עיקריים בדימות המוח המאפיינים ADHD. נפח קטן יותר של מוח כללי ומוח קטן. נפח המוח ביחס ישיר לחומרת ADHD. אסימטריה בנוקלאוס קאודט. שינוי בגודל וצורה של קורפוס קלוזום. אבנורמליות מוחית ברשת סוב-קורטיקלית קדמית. הממצאים מצויים גם במבוגרים. לא ברור אם יש שוני במינים. הדמיה מוחית אינה ספציפית לאבחון, ולא ברור אם ההדמיה רגישה בכל מקרי ADHD. עדיין לא פוענחה בהדמיה מהי השפעת התרופות על פעילות המוח.
בגנטיקה: גנים רבים מעורבים באטיולוגיה של ADHD. נמצאו גנים המשפיעים על פעילות דופמין. וריאנטים רבים ושכיחים של DNA גורמים ל- ADHD ולכן ההשפעה האינדיבידואלית שלהן מועטה. נמצאו וריאנטים נדירים של DNA  הקשורים עם ADHD וגם עם אוטיזם, טורט, ולקות למידה. עדיין שאלות רבות מחכות להבהרה, לשם כך מבוצעים מחקרים באפי גנטיקה כדי להבין איך גורמי סיכון סביבתיים משפיעים על גנים מסוימים ללא שינוי DNA שלהם. והשאלה המאתגרת, האם תימצא בעתיד בדיקה גנטית לאבחון ADHD, ולקביעת מידת השפעת הטיפול.
למרות עמדה מקובלת זו, עדיין נותרות ספקות שנויות במחלוקת בקרב רופאים רבים:
למשל נשאלת השאלה: האם יש ספקטרום רחב לסימפטומים של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית?הסימפטומים של קשב וריכוז והאבחון כהפרעת קשב ADHD)) אינם מבוססים על ראיות רפואית (based evidence), אלא נשענים על מדריך דיאגנוסטי וסטטיסטי להפרעות נפשיות (DSM), הקובע את ההתוויות לאבחון ולטיפול בהפרעת קשב. רופאים רבים טוענים שמדריך האבחנות רחוק מלהיות מושלם ומלא חורים, ובנוסף תוקפים את ההתוויות והקריטריונים המקלים שנקבעו להפרעת קשב והיפראקטיביות במהדורה האחרונה של DSM-5. כמו מחקר חדש שנעשה בבדיקת סקר בריאות לאומית (NHANES)  עם קבוצת חוקרים בראשות ד"ר קטלין מריקנגז מהמכון הלאומי לבריאות שפורסם לאחרונה בגיליון יולי 2014 בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד והמתבגר, שהוכיח כי מהדורת DSM-5 החדשה שפורסמה בשנה שעברה לעומת DSM-4, גרמה לעלייה של 7.38% במספר המתבגרים (בגיל 15-12 שנים) בארה"ב המאובחנים עם הפרעת קשב.
כמו כן, הנימוקים על תקפות אבחנת ADHD המבוססים על סימפטומים/קריטריונים של DSM-5 אינם משכנעים רופאים המתנגדים, שלדעתם אינם סותרים את טענותיהם שהסימפטומים של קשב וריכוז יכולים להיגרם במצבים נורמליים באנשים עם הסחת דעת (או בעטיים של מצבים רפואיים אחרים). לדוגמא, מחקר חדש, שפורסם ב-10/2014 בכתב העת  Biological Psychiatry ע"י חוקרים מבי"ס לרפואה של אוניברסיטת בריסטול ואוניברסיטת קארדיף, שניסה לענות על השאלה: האם לקויים בתשומת לב וקשב מצויים רק באלה עם הפרעות קשב והיפראקטיביות או שמא יש ספקטרום רחב של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית? מענה חיובי לקושיה זו, משליך על אי תקיפותה של אבחנת הפרעת קשב. תוצאות המחקר הצביעו על כך שיש ספקטרום רחב בקשת של תשומת לב, ריכוז, היפראקטיביות, אימפולסיביות ותפקוד שפתי בחברה בכללותה, בדרגות ליקוי שונות, הקשורים במקבצים של גנים. ונכון לראות בפונקציות אלה כספקטרום באוכלוסייה הכללית, בניגוד להשקפה המסורתית של הפרעת קשב כקטגורית מחלה. מחקר חדש זה מהווה פריצת דרך, שיוכל להוכיח (גם גנטית) שיש ספקטרום רחב של תכונות בתשומת לב, היפראקטיביות, אימפולסיביות באוכלוסייה הכללית, שאינם הפרעת קשב(ADHD) כפי שטוענת ג'ואנה מרטין חוקרת בכירה של מחקר זה.
האם האתיולוגיה הגנטית מעידה על מחלת הפרעת קשב או שמא לא?
יש רופאים כמו ד"ר סולנטו, הטוענים כי "הפרעת קשב וריכוז שרירה וקיימת כמחלה, כהוכחה לכך שהסימפטומים שלה הם משפחתיים גנטיים". [ ד"ר Solanto חברה בוועדה המייעצת של כתב העת לפסיכולוגיה של הילד והפסיכיאטריה, ואחראית על מאמרי המערכת של כתב העת על הפרעות קשב וריכוז. מכהנת בוועדות מייעצות מקצועיות של ילדים ומבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז ((CHADD  והאגודה האמריקנית המקצועית של הפרעת קשב והפרעות נלוות ((PSARD. כל "התארים" צוינו ע"י החוקרת שאינם מעידים על אובייקטיביות].
מאידך יש רופאים הטוענים שדווקא הגנטיקה של הפרעת קשב אינה מעידה ולא תומכת על קיום אבחנת הפרעת קשב, מכיוון שבניגוד למחלה גנטית הנגרמת ע"י גורם גנטי אחד, נמצא כי להפרעת קשב שותפים גנים רבים, שחלקם משותף עם לקות למידה, אוטיזם, טיקים, הפרעות שינה, הפרעות אכילה, הפרעת התנהגות, הפרעה אובססיבית כפייתית ועוד.
בהקשר זה ראוי לציין מאמר מערכת 'בכתב העת הנחשב של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר' בו נכתב: "גנים הם הסיבה העיקרית למחלות נפש. ידע זה משפיע עלינו כקלינאים כיצד אנו מפרשים את ממצאי המחקרים שלנו. אמנם הגנטיקה לא עשתה מהפיכה בפסיכיאטריה כפי שעשתה בתחומים רפואיים אחרים, כמו בגידולים מסוימים הנגרמים ע"י כרומוזום יחיד (כמו לויקמיה כרונית) בהם כבר תוכנן טיפול תרופתי גנטי ספציפי. ואילו הפרעות פסיכיאטריות הן יותר מורכבות מולטי גנטיות, הנגרמות ע"י מספר גנים שלכל אחד מהם יש השפעה קטנה. ולגלות את הגנים האלה זה אתגר קשה במיוחד. המחקר מראה שמבנה הגנטיקה של המחלות הפסיכיאטריות אינו תואם לסיווג המחלות (נומולוגיה) הפסיכיאטריות של היום. החוקרים טוענים שעל פי ממצאי מחקרם אפשר לדלג מעבר לסינדרומים המתוארים בפסיכיאטריה, לעבר קלסיפיקציה המבוססת על אטיולוגיה ופתו-פיזיולוגיה. עלינו להפיק לקחים מהממצאים הגנטיים ולהיות מוכנים לעדן (refine) את התיאור הקליני, ולקבל את השינויים של קלסיפיקציה מבוססת גנים, שתהיה נכונה ומועילה יותר, ופחות להתבסס על הסימפטומים הקליניים כפי שפסיכיאטרים מבחינים. ולא לסווג הפרעות נפשיות על פי הסימפטומים הקליניים המופיעים בהם." מאמר אמיץ פורץ דרך, שלהערכתי זה הכיוון העתידי של הפסיכיאטריה.
האם הפרעות בקשב נגרמות גם ממצבים רפואיים אחרים?
יש רופאים הטוענים בצדק שסימפטומים של הפרעת קשב נגרמים ממצבים רפואיים אחרים. לדוגמא מצבים בילדים עם סימפטומים של קשיי קשב וריכוז הנגרמים בגלל הפרעה מרדנית (ODD) או הפרעת התנהגות (CD). הפרעות נפשיות אחרות גורמות גם לקשיים בקשב וריכוז, וטיפול לפי הצורך בחרדה, דיכאון, אובססיה כפייתית, והפרעה דו-קוטבית, לתקופה מסוימת ישפר גם את הסימפטומים של קשב אף לאחר סיום הטיפול הספציפי, ללא צורך בטיפול בממריצים (סטימולנטים) כמו ריטלין.
האם הדמיה מוחית פונקציונלית מהווה הוכחה למחלת הפרעת קשב וריכוז?
רופאים המצדדים בקיומה של הפרעת קשב טוענים שבהדמיה מוחית אצל ילדים עם הפרעת קשב נצפו שינויים מבניים מסוימים במוח. מחקר חדש שבוצע ע"י צוות המחלקה הפסיכיאטרית של בית הספר לרפואה של אוניברסיטת מישיגן בראשותו של ד"ר דניאל קסלר, שפורסם בספטמבר 2014 ,  " בחן סריקות מוח fMRI של יותר מ 750 ילדים ובני נוער עם הפרעות קשב וריכוז ואלו שאין להם. במחקר התגלה הבדל עיקרי באדריכלות המוח בין אלו הסובלים מהפרעת קשב וריכוז ואלו שאין להם הפרעת קשב. בעשור האחרון, הדמיה רפואית פונקציונלית גילתה כי המוח האנושי מאורגן מבחינה תפקודית לרשתות קישוריות בקנה מידה גדול. רשתות אלה והקשרים ביניהם, מבשילים לאורך ילדות וכל הדרך לבגרות צעירה. קשרים פחות בוגרים נראו בין רשתות מוח השולטות במחשבה פנימית מכוונת (כגון חלימה בהקיץ) ורשתות המאפשרות לאדם להתמקד במשימות חיצוניות מכוונות. פיגור בפיתוח הקשרים קשור מאוד בהתנהגויות שהן הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז, ועשוי לעזור להסביר מדוע אנשים עם הפרעות קשב וריכוז מוסחים בקלות או מתקשים להישאר ממוקדים. ילדים ובני נוער עם הפרעות קשב וריכוז, מפגרים אחרי ילדים אחרים בני אותו הגיל בכמה מהר המוח שלהם מייצר קשרים בתוך ובין רשתות המוח. הממצאים החדשים משתלבים היטב עם מה שחוקרים אחרים מצאו על ידי בחינת המבנה הפיזי של מוחם של אנשים עם ובלי ADHD בדרכים אחרות. אנחנו ואחרים מתעניינים בהבנת המנגנונים העצביים של הפרעת קשב וריכוז בתקווה שאנחנו יכולים לתרום לאבחנה וטיפול טובים יותר, אולם אנחנו עדיין לא הגענו לנקודה זו." מאידך רופאים נוספים סבורים שמחקרים אלה נמצאים בחיתוליהם ואינם ברורים דיים. עובדה שאינם מהווים כלי אבחוני להפרעת קשב, לכן גם אינם יכולים לתת תוקף לאבחנת הפרעת קשב וריכוז (ADHD).
לדעתי, הוויכוח אם הפרעת קשב וריכוז קיימת או לא יימשך, ללא יכולת לפענח זאת בשנים הבאות. בשלב זה עלינו להתעלם מהוויכוח ולעשות את הדברים החשובים, לבחון ולכלכל צעדינו במיומנות רפואית ראויה, ולהתמקד במשימה העיקרית, ולהותיר את ההפרעה בשכיחות הגיונית וסבירה של 3% עד 5% מהתלמידים, ולא להיגרר למתווה האמריקאי עם שכיחות הפרעה וטיפול בה ב- 15%-20% מהתלמידים והסטודנטים. אנו במדינה נוסקים מעלה בעקבות האמריקאים, בניגוד מוחלט למדינות אירופה, אצלם שכיחות ההפרעה היא מקסימום עד 3% מילדי ביה"ס. יש הטוענים שטיפול יתר עלול לגרום לנזקים גופניים ונפשיים עתידיים, שעדיין איננו יכולים לחזותם.
הערותיי לאבחון נכון ומניעת המגמה של אבחון וטיפול יתר, והמלצותיי לפעול עפ"י עיקרים אלה:
1.  בי"ס יימנע מלשלוח ילד עם לקות למידה ברורה (בכיתות א' – ג' של בי"ס יסודי מתקשה בכתיבה, קריאה, הבנת הנקרא, וחשבון) שלא נגרמה בעטיה של הפרעת קשב, כדי לאבחן אותו עם הפרעת קשב ושיטופל עם ריטלין. בעוד חובתו של בי"ס המכיר היטב את קשיי הילד בלימודים, לתת לו עזרה בלימודים בהתאם לצרכיו (גם ללא צורך לעשות מבחן דידקטי).
2.  למנוע שילד עם לקות/קשיים בלמידה וקשיי קשב רגילים (נורמליים), יוסב ע"י רופאים לאבחנת הפרעת קשב, שבצידה טיפול תרופתי עם סטימולנטים פסיכיאטריים (מתילפנידאט ואמפטמינים).
3.  ילד המאובחן עם הפרעת קשב המומלץ לו טיפול תרופתי ובנוסף לילד יש לקות למידה – במצבים כאלה מגיע לילד התאמות בלימודים, הרופא יכול להמליץ על כך, ללא אבחון פסיכודידקטי. כך אני נוהג לעשות, ובתי הספר כולל תיכוניים, מכבדים ומקבלים המלצותיי.
4.  אין שום צורך בבדיקה ממוחשבת (טובה, מוקסו ועוד) כדי לאבחן הפרעת קשב. בדיקה זו אינה נכונה, מיותרת ומטעה את הרופא. לכן לא נכון שרופא ימליץ לבצע בדיקה כזו ולהסתמך עליה.
5. לעצור הסחף שתלמידים מצליחים בקלות "לעבוד" על אבחון דידקטי כדי להשיג הקלות לימודיות שאינן מגיעות להם. אבחון פסיכודידקטי נדרש רק במקרים שלילד יש לקויות למידה קשות, וגם לשם קביעת יכולותיו וכישוריו הלימודיים (כולל בדיקת מנת משכל), כדי להתאים לו מסגרת לימודים המתאימה לו, כמו כיתה קטנה.
6.  למנוע מחברות תרופות שיווק אגרסיבי במדיה והשפעה בלתי אובייקטיבית בכינוסים רפואיים.
7.  להקפיד על אתיקה רפואית, בקשרי רופא עם חברות תרופות (עבודה, ייעוץ וכדומה), ולהצהיר בגילוי נאות בעת מתן הרצאות לרופאים, על קשרים עם חברות תרופות.

 

בת 14 עם אבחנה שגויה של ADD טופלה בריטלין במשך 5 שנים

בת 14 עם אבחנה שגויה של ADD טופלה בריטלין במשך 5 שנים

השבוע הגיעה אליי ילדה בת 14 שנים הלומדת בכיתה ח'. בכניסתה וביושבה עוד טרם התחלתי באבחונה התרשמתי מילדה רגועה שקטה ומופנמת. סיפורה אופייני להרבה בנות המגיעות אליי. כבר בכיתה ג' הופנתה לאבחון בגלל קשיי קשב, ואובחנה באופן פרטי ע"י רופאה נוירולוגית לילדים בכירה ומוכרת שאיבחנה אותה עם הפרעת קשב וריכוז כאבחנה יחידה, והמליצה לה על טיפול עם ריטלין אותו החלה לקבל בכיתה ג'. לאורך השנים הילדה הייתה במעקב קבוע אחת לשלושה – שישה חודשים במרפאת בית חולים. האם המסכנה הייתה צריכה לדבריה להתרוצץ כל פעם מחדש בקופת חולים שלה כדי לבקש שייתנו לה טופס 17 לביקור מעקב בביה"ח. במשך הזמן במרפאת ביה"ח העבירו אותה לריטלין 20 מ"ג LA. הילדה קיבלה את הטיפול לאורך שנים, ולדבריה לא חשה שזה עוזר לה. בוא בעת במשך הזמן חלה אצלה הידרדרות בלימודים. קשייה בלימודים הם בעייתה העיקרית לאורך שנים, ולכן נאלצה להקדיש את כול זמנה רק ללימודים. מתחילת שנת הלימודים בכיתה ח' הפסיקה לקחת את הריטלין. במצב זה הגיעה אליי להתייעצות עם אמא שלה.
תהליך אבחונה הקליני היה די פשוט. הילדה העדינה לא העידה כלל על עצמה שיש לה סימפטומים של חוסר קשב ריכוז ותשומת לב, ולא היפראקטיביות ולא אימפולסיביות. גם שאלוני וונדרבליט שמולאו ע"י ביה"ס והורים היו נקיים כליל מסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז. מאידך אבחנתי שהילדה מתמודדת קשה עם  קשיי תפקוד בהיבט רגשי, תסכול, חוסר בטחון, קושי חברתי וקשיים בולטים בלימודים. לאור אבחוני הקליני, מסקנתי הייתה חד- משמעית, הילדה אינה לוקה כיום בהפרעת קשב וריכוז, וגם יכולתי לקבוע ללא היסוס שלא לקתה בה בעבר בבדיקתה לראשונה בכיתה ג'. אם כך,ממה היא סובלת וממה נובעים קשיי תפקודה? על סמך ההיסטוריה הרפואית והלימודית של הילדה, נקל היה לאבחן שלילדה יש לקות למידה ניכרת שהייתה בעייתה העיקרית והיחידה כבר בכיתה ג', והיא המקור לקשיי תפקודה, ולא הפרעת קשב וריכוז כפי שאובחנה. משמע, הילדה נטלה 4-5 שנים ריטלין, וייתכן שטיפול תרופתי שקבלה אף הטעה את המורים בבית ספרה, שהסיקו שהפרעת קשב זו בעייתה העיקרית והיחידה ולא לקות למידה, ולפיכך נמנע מהילדה לקבל סיוע מרבי בלימודים ו/או שיבוצה במסגרת לימודית המתאימה לה כמו קבוצה/כיתה קטנה. השנה, הסתבר באבחון פסיכולוגי שמנת משכל שלה גבולית (IQ – 87), מה שמחמיר עוד יותר את לקות הלמידה שלה וקשיי תפקודה.
אין יום שאיני נתקל במרפאתי בבנות כאלה עם לקות למידה המגיעות עם פער לימודי בן 1-2 שנים, שאובחנו לא נכון כסובלות מהפרעת קשב וריכוז. ראוי שצוותי ההוראה בבתי-ספר והרופאים העוסקים בתחום זה יידעו להבחין בין שני מצבים נפוצים אלה, לקות למידה מחד והפרעת קשב מאידך, היכולים להיות נוכחים בילד יחדיו, או כל אחד בנפרד.

האם חסרים בילדים של ברזל, מגנזיום, ויטמין D, ואבץ גורמים לתסמינים של ADHD?

חסר בברזל, מגנזיום, ויטמין D, אבץ בילדים עם תסמינים של הפרעת קשב והיפראקטיביות
Iron, Magnesium, Vitamin D, and Zinc Deficiencies in Children Presenting with Symptoms of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Amelia Villagomez 
University of Arizona, Mercy Children’s Hospital, Children 2014, 1(3), 261-278

הקדמה: הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא הפרעת נוירו-התפתחות מאופיינת בסימפטומים של חוסר תשומת לב, היפראקטיביות ואימפולסיביות. שיעורי ADHD עלו בעשרות השנים האחרונות, וימשיכו לעלות. על פי הנתונים אחרונים מהסקר הבריאות הלאומי של הילדים, 11% מילדים בגיל 4-17 שנים בארה"ב אובחנו בשלב כלשהו בחייהם עם הפרעות קשב וריכוז; מדובר בעלייה של 42%, מ- 7.8% מהילדים בשנת 2003. ואילו אחוז הילדים בגיל 4-17 הלוקחים תרופות להפרעת קשב והריכוז היה 4.8% בשנת 2007 ועלה  ל- 6.1% בשנת 2011.
הספרות הקיימת מראה כי תת-קבוצה של ילדים עם ADHD נמצאים בסיכון לחסרים תזונתיים שעשויות לשחק תפקיד בסימפטומטולוגיה. בילדים המציגים סימפטומים של ADHD, יש לעודד רופאים לסקור את ההיסטוריה התזונתית, של גורמי סיכון כמו אבץ, ברזל, מגנזיום, וחוסר בוויטמין D, פריטין, ואבץ.
מטרת מאמר זה: לדון בתפקיד של כל אחד מחומרים מזינים אלו במוח, אפשריות רמות שונות של תוספים אלו בחולים עם הפרעות קשב וריכוז, וסיבות אפשריות לשוני ברמתן בילדים עם הפרעות קשב וריכוז, ולבחון בטיחותן ויעילותן של התוספים.
סקירת הספרות: אין סיבה אחת הגורמת להפרעת קשב וריכוז, ומחקרים רבים התמקדו בגורמי סיכון סביבתיים וגנטיים. מחקרים שנעשו לאחרונה הדגימו את יחסי הגומלין המורכבים בין גורמים גנטיים וסביבתיים. לדוגמא, השתנות גנטית של גנוטיפים דופמין לגורמי סיכון סביבתיים ספציפיים, כמו עישון בהיריון, יכולה לגרום לתת סוג ספציפי של הפרעת קשב וריכוז. הפרעות קשב וריכוז נקשרו עם עישון של האם, אלכוהול ושימוש לרעה בסמים, מתח אימהי, משקל לידה נמוך בלידה מוקדמת, זרחנים אורגניים, עופרת, צבעי מאכל מלאכותיים, קיפוח חמור מוקדם, ומצוקת משפחה. למרות שגורמים אלה היו קשורים עם הפרעת קשב וריכוז וחלקם הנם גורמי סיכון, אף אחד מהם לא הוכח שגורם להפרעות קשב וריכוז באופן מוחלט. למרות שטיפול בתרופות להפרעת קשב וריכוז יש אפקט גדול, והתערבויות פסיכו- סוציאליות יכולות להגדיל את הצלחת טיפול, עדיין יותר מ- 30% מהילדים נותרים סימפטומטיים למרות הטיפול המשולב התרופתי והפסיכולוגי. הורים רבים בוחרים שלא להתחיל טיפול תרופתי מפחד מתופעות לוואי ועשויים לכן לבקש טיפול "אלטרנטיבי" או טיפולים "טבעיים". הנתונים ממחקר הבריאות הממלכתי, הוכיחו כי לילדים בגילים 7 עד 17 שנים, 8.9% מהילדים שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז, ומתוכם 24.7% השתמשו לפחות בסוג אחד של רפואה משלימה ואלטרנטיבית.
מסקנות העבודה: בסימפטומים של הפרעות קשב וריכוז מתמודדים בטיפול התנהגותי ותרופותי. עם זאת, גם בטיפולים משולבים, עדיין שליש מהחולים נותרים סימפטומטיים. נכון לעכשיו, אין כל ראיה לתמיכה בתוספים כטיפול יחיד להפרעות הקשב והריכוז, לעומת זאת, תוספים עשויים לשפר את התגובה לתרופות, במיוחד באלו עם החסרים. למרות שזה לא ברור באופן מוחלט מהו אחוז הילדים המציגים סימפטומים של ADHD שיש להם חסרים בחומרים תזונתיים.
לסיכום, הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא הפרעה נוירו-התפתחות ששכיחותה הולכת וגוברת. למרות שיש ראיות מוגבלות התומכות בטיפול בהפרעת קשב וריכוז עם תוספי מינרלים / ויטמין, מחקר זה מראה שבחולים עם הפרעת קשב וריכוז יכולים להיות רמות מופחתות של ויטמין D, אבץ, פריטין, ומגנזיום. לחומרים מזינים אלה תפקידים חשובים בתפקוד הנוירולוגי, כולל מעורבות בסינתזת הנוירוטרנסמיטר. עם ידע זה, רופאים יוכלו לבחור בחולים מסוימים המצויים בסיכון גבוה למחסור, לחסרים אפשריים של מגנזיום, ויטמין D, אבץ, ברזל, ופריטין . למרות שילדים עם ADHD עשויים להיות בסיכון גבוה יותר לרמות נמוכות של ויטמין D, אבץ, מגנזיום, ברזל, לא ניתן לקבוע כי רמות נמוכות אלה גרמו ADHD. עם זאת, השלמה של מחסור בחומרים הנ"ל עשויה להצדיק התערבות טיפולית בטוחה.
הערותיי: עבודה זו של סקירת הספרות הנה מקיפה וראויה וטוב שנעשתה. אני הבאתי כאן את תמצית עיקרי העבודה. מסקנותיי שלי, גם מסקירה מקיפה של הספרות ומניסיוני בקליניקה, שהגורם העיקרי להפרעת קשב וריכוז הנו הגורם הגנטני-משפחתי, וגורמים סביבתיים מסויימים כמו קיפוח חמור מוקדם, ומצוקת משפחה עלולים להחמיר את ההפרעה, או גורמים אחרים כמו סביבה משפחתית וחברתית תומכת ומסגרת לימודים וחינוך מתאימים יכולים לסייע בשיפור הסימפטומים של הפרעת קשב (ADHD)
ומה באשר להשפעה של החומרים המזינים כמו מגנזיום, ויטמין D, אבץ, ברזל, ופריטין, על הופעת סימפטומים של הפרעת קשב? הספרות אכן מלאה במאמרים "המראים וחלקם מוכיחים" שחסר בחומרים אלה עלולים לגרום להפרעת קשב. אני טרם שוכנעתי ממאמרים אלה שמסקנותהם אינם עומדים לדעתי ברמה המחקרית-מדעית הנדרשת. לכן, הפרקטיקה כיום נכונה שאין צורך לעשות בדיקות דם לגלוי חסר בחומרים הנ"ל עם אבחון הפרעת קשב בילדים. גם במקרי חסר וטיפול בחסר, הדבר אינו מביא לשיפור הסימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
אותו הדין, בפרסום עבודות למכביר ומסקנותיהן בספרות, בקשר לטיפולים בתוספי תזונה ותכשירים מסחריים מורכבים מחומצות אמינו ואומגה, שאין בהם תועלת טיפולית לשיפור סימפטומים של ADHD.
נ.ב. עדיין מגיעים אליי ילדים שרופאים נוהגים לשלוח אותם אחת לשלושה חודשים לביצוע בדיקות דם לחומרים הנ"ל (ונוספים), כמובן שאין שום הגיון רפואי בזה. כך הגיע אלי ילד שחשש מביקור אצלי ולשאלתי ממה הוא חושש, ענה הוא לי מלקיחת הדם שאני אקח ממנו (כפי שרופאו נוהג לעשות).

מחקר חדש: ילדים נימולים בדנמרק בסיכון לאוטיזם כפול מאשר בילדים לא נימולים

מחקר חדש מדנמרק מצא קשר בין ברית מילה וסיכון לאוטיזם (ASD) בגיל 0-9 שנים
Ritual circumcision and risk of autism spectrum disorder in 0- to 9 year old boys: national cohort study in Denmark, Department of Epidemiology Research, Division of National Health Surveillance and Research, Statens Serum Institute, Copenhagen Denmark, Journal of the Royal Society of Medicine JRSM , Jan 09 2015

מחקר חדש מדנמרק שפורסם בינואר 2015, טוען שלבנים נימולים יש סיכון גבוה יותר לפתח הפרעת קשב (ADHD) ואוטיזם (ASD) לפני גיל 10. הסיכון לאוטיזם הוכפל אם ילד נימול לפני גיל חמש שנים. ילדים שאינם מוסלמים היו בסיכון גבוה יותר לפתח הפרעת קשב-היפראקטיביות (ADHD). החוקרים טוענים שהסיבה לזה הינה בסטרס שנגרם על ידי הכאב בביצוע המילה.
המדענים מבססים את הממצאים שלהם על תוצאות שקיבלו מבדיקת נתונים של  342,877 בנים בגיל 0-9 שנים שנולדו בדנמרק בין השנים 1994 – 2003. פרופ' מורטון פריש ממכון המחקר הרפואי הלאומי בקופנהגן, מסביר את הרציונל שמאחורי מחקר זה, "כפי שנמצא במחקרים עם בעלי חיים על הקשר בין פציעה אחת כואבת, שגורמת לחסרים (דפיציט) לכל החיים כתגובה ללחץ (סטרס), כך מראה מחקר זה מתאם חיובי חזק בין ברית המילה בילוד ממין זכר ושכיחותה של ASD [אוטיזם] בבנים בדנמרק".
"משמעות הדבר שתחושתו ותפיסתו של הילד לכאב, עשויה להיות נמשכת לכל חיים, מאפיין המופיע בדרך כלל בקרב ילדים עם אוטיזם. כ 5,000 בנים, שבריאותם הייתה במעקב מיוחד עבור המחקר, אובחנו עם אוטיזם עד גיל תשע. פריש הוסיף כי "היום זו פרקטיקה פסולה למול ילדים (לעשות ברית מילה) ללא מתן הקלה נגד הכאב. אולם אף אחת מההתערבויות הנפוצות ביותר המצויות בשימוש כדי להפחית את כאב המילה אינו מבטל הכאב לחלוטין, וחלק מהילדים יחושו בברית מילה מאוד כואבת."
החוקרים מאמינים שמחקרם זה צריך להנחות מדענים אחרים להרים את הכפפה היכן שפרופ' פריש סיים כדי לבלום את "הסיכון המוגבר לתוצאות התפתחותיות ונפשיות קשות."

   According to a new study, circumcised boys face a higher risk developing autism.  This  could be due the painful experience of circumcision                            
עם זאת, הממצאים של פריש גרמו לתגובות שונות. כך, פרופ' ג'רמי טורק, יועץ פסיכיאטר לילדים ומתבגרים, משרותי בריאות הנפש ונוירו-התפתחות לילד ולמתבגר ב Southwark, מאמין שהממצאים הנם מעניינים, אך מוסיף כי הם "צריכים להילקח בחשבון בזהירות, כי לא ניתן להסיק מסקנות חותכות מנתונים אלה." החולשה של המחקר, בהשקפתו של טורק, היא הסתמכותו על מתאמים בין ערכות נתונים, ולכן פתוח ליותר השלכות קיצוניות. "לדוגמא, במקרים רבים של אוטיזם הם קבעו את האבחנה עד שהילדים התבגרו, כך שנמצאו יחסית מעט מקרים של אוטיזם, מה שיכול בקלות להטות את הנתונים." הוא גם הוסיף כי במחקר שנטלו את הגורמים בקבוצות יצר דה-פקטו קשרים והסיר את האפשרות של ASD והפרעות אחרות הנגרמות על ידי משתנים אחרים. וכמו כן הגישה של טראומה פיזית בילדות, אינה מבוססת מדעית והיא מאד ספקולטיבית.
אחרים הצטרפו לטורק כמו פרופ' דוד כץ מאוניברסיטת קולג' בלונדון, שאמר  "הדו"ח רחוק מלהיות משכנע: המתאם לא שווה לסיבה." "יש היסטוריה של ניסיונות לקשר בין הפרעות הספקטרום האוטיסטי (ASD) לפרקטיקות שאינן קשורות, כגון חיסון חצבת/חזרת/אדמת, אשר הוכח שאינו נכון". הוא ממשיך ואומר שמחקרים מצאו שונות אבנורמלית במוחם של אנשים הסובלים מהפרעה אוטיסטית, שמחייבות בדיקה מעמיקה יותר. במיוחד, הוא אומר כי "יש מרכיב גנטי חזק, אשר עשוי להיות הגורם בתוך קהילות מאמינות שנדונו במחקר, שטרם נחקר ונחשף אצלם." זו גם בעיה, לדברי כץ, שנעשים מחקרים שגם אם לוקחים בחשבון ליקויים גנטיים, הם עלולים להחמיץ גורמי סביבה משפיעים אחרים, כמו מרעלים באוויר, המשפיעים לאורך זמן על הבריאות. אם נחזור למה שאמר טורק, טענתו של כץ היא דומה – כאשר נלקחו הנתונים בסטים, עשויים להתעלם ממה שגורם למה, כמו גם את השפעתם של משתנים נוספים שלא נלקחו בחשבון.
מצד השני, המרכז לבקרת מחלות בארה"ב (CDC) פרסם בדצמבר 2014 על ממצאים לטובת ברית מילה, שיתרונותיה עולים על סיכוניה. הפרסום התבסס על מחקר בן חמש שנים באפריקה שמדרום לסהרה, שמצא שברית מילה יכולה להקטין את הסיכון להידבקות מאיידס (HIV) על ידי 60 אחוזים לאורך הזמן , ומפחית את הסיכויים של בדיקות חיוביות לסוגי סרטן מסוימים בשליש, כמו גם מווירוס פפילומה האנושי (HPV) ומגוון רחב של זיהומים בדרכי שתן.
הערותיי: מחקר שנוי במחלוקת מקשר ברית מילה להפרעת קשב ואוטיזם בבנים מתחת לגיל 9  שנים עורר מחלוקות בין אנשי מקצוע (כמפורסם לעיל), וזכה להדים נרחבים ולתגובות שונות בעיתונות הכתובה כמו סוכנות רויטר, דיילי מייל, מדע צפוני ועוד. 
קראתי את המחקר המקורי במלואו ולהערכתי יש בו חורים גדולים, הסתמכות על נתונים סטטיסטיים אינה מאפשרת לקבוע מדעית קיומו של סיכון לאוטיזם בביצוע ברית מילה לילד. לא התחשבו בגורמים כמו מידת אבחון האוטיזם, יתר או פחות אבחון, הקשור בקריטריוני אבחון שונים בין הרופאים. לא הבחנתי במחקר בהתחשבות בגורם העיקרי לאוטיזם שהוא משפחתי-גנטי. ואם אתחבר למסקנת המחקר ההחלטית, אשאל מה עם הצפי לעלייה בשיעור ASD בילדים במשקל לידה נמוך, אלה שנולדו לפני שבוע 37 , אלה עם מצוקת לידה וציון אפגר נמוך, אלה שנולדו בווקום, מלקחיים וניתוח קיסרי, שכולם קשורים לרמות גבוהות של סטרס בילוד – האם גם אצלם יש כפול מקרי אוטיזם מלידות רגילות?
מרכז לבקרת מחלות בארה"ב (CDC) פרסם בדצמבר 2014 ממצאים לטובת ברית מילה, שיתרונותיה עולים על סיכוניה. לדבריהם הם פתוחים עדיין לתגובות ואז יפרסמו את מסקנותיהם. בהחלטתם הם ייקחו בחשבון גורמים חברתיים, תרבותיים, מוסריים ודתיים, אם צריך או לא צריך להסיר את עורלת זכר תינוק. אולם בשנים האחרונות, בוויכוח על המילה מעורבים גורמים פוליטיים ודתיים.מפרסמים בעיתונות תמונות מזוויעות על אקט המילה ותוצאותיו (3 תמונות הנ"ל שצרפתי הן העדינות). במדינות כמו נורבגיה עשויים לאסור לחלוטין מילה לא-רפואית, בעוד גורמים בישראל קראו לאיחוד האירופי כגזעני על שהם תוקפים את ברית המילה כפרקטיקה רפואית.
היום שישי 16.01.2012 בתוכנית בוקר של טלוויזיה בערוץ 2, נדהמתי לצפות ברופא מנהל מחלקה מכובד (שזה אינו תחום מומחיותו) שקבע חד משמעית לאור המחקר הנ"ל, שברית מילה בתינוקות גורמת לאוטיזם. דבריו השתמעו לפשוטי העם, שאם אין ברצונך להסתכן באוטיזם לבנך, עשה ברית מילה אך ורק בהרדמה. אני סבור שזה משגה לטעון כך לאור מחקר יחיד מחורחר הנ"ל. אמנם אופנת השנים האחרונות שהרבה בריתות מילה נעשים בארץ ע"י רופאים בהרדמה מקומית, וטוב שכך למניעת כאב מהתינוק, אולם זה לא ימנע סכנה לאוטיזם מילד שלו גנטיקה משפחתית. הצהרת הרופא היום בטלויזיה עלולה בימים כתיקונם לעורר מהומות באוכלוסייה מסורתית-דתית-חרדית הנוהגת עפ"י מסורת בת אלפי שנים לבצע ברית ע"י רב מוהל, אולם כיום כולם עסוקים במלחמה אחרת, מלחמת בחירות…

 

 

בן 13 אובחן ונקבע מינון לריטלין על פי בדיקה ממוחשבת (מוקסו) – האם זה נכון לעשותו?

בן 13 אובחן ונקבע מינון לריטלין על פי בדיקה ממוחשבת (מוקסו) – האם זה נכון לעשותו?

בן 13 בכיתה ח', שנים הגיע אלי ביוזמת הוריו (משכילים עם תואר שלישי העוסקים באקדמיה) לאבחון הפרעת קשב וריכוז. סיפורו, לפי הוריו, שאובחן לפני שנה ע"י נוירולוג ילדים, על סמך בדיקת "מוקסו" שקבעה אבחנת הפרעת קשב. אח"כ נקבע מינון לטיפול בריטלין בטיטרציה על סמך בדיקת מוקסו, ולאור זה הרופא המליץ על טיפול עם ריטלין LA במינון של 60 מ"ג. הילד שקל 39 ק"ג. הילד לקח את התרופה למספר ימים ונאלץ להפסיקה בגלל הופעה של תופעות לוואי כמו הזיות, חרדות, אי שקט ועוד.
הילד הגיע אלי השבוע, לאחר שנה שלא לקח טיפול תרופתי, במשך כל שנת לימודיו בכיתה ז', בתלונה שבמהלך השנה האחרונה חלה נסיגה דרסטית בלימודיו ונוצר פער לימודי. באבחון קליני אבחנתי שלילד יש קשיי קשב וריכוז קלים מאד (אבחנת ADD גבולית), עם לקות למידה מינורית, אשר גרמו לפגיעה תפקודית בייחוד בלימודים שהחלה בשנה שעברה בכיתה ז' (אופייני מאד במקרים מעין אלה).
המלצתי לילד על טיפול התחלתי עם ריטלין 20 מג' LA (משקלו כיום 43 ק"ג). מסקנותיי:
1. משגה הוא להסתמך על בדיקת מוקסו לאבחון הפרעת קשב. בדיקות ממוחשבות אינן אמינות דיין ואין להסתמך עליהן. אני מתריע על כך בתכיפות בכל הזדמנות בהרצאות ובאתרי, בשבע השנים האחרונות.
2. טיטרציה לקביעת מינון ריטלין על סמך בדיקת מוקסו עלולה להטעות את הרופא, כמו במקרה זה. הדרך הנכונה והמקובלת להתחיל ריטלין במינון נמוך, ולעלות מינון באופן הדרגתי עפ"י תוצאות הטיפול.
3. טעות קשה נעשתה במקרה זה של התחלת טיפול במינון של ריטלין 60 מ"ג LA לילד השוקל 39 ק"ג (0.75 מ"ג/ק"ג). לא פלא שהתוצאות היו גרועות מאד. ראוי להזכיר שללימודים יעיל גם מינון נמוך מאד.
4. מינון שגוי גרם לילד להפסיק טיפול ולא לקחת במהלך כיתה ז' בה הידרדר בלימודיו לכדי פער לימודי.
5. רוקח נבון שנתקל במינון התחלתי מוגזם, טוב יעשה אם יטלפן לרופא לוודא איתו ולאשרר המרשם. לדעתי, "התערבות" רוקחים בתרופות בפיקוח כמו ריטלין הן רצויות. (אם כי במקרה זה נראה לי שזה לא היה עוזר, כי הרופא היה נחוש והחלטי בהמלצה למינון התחלתי מוגזם, בהסתמכו על בדיקת מוקסו).

פעוטות בגיל 4.5, 3.5, עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), מרדנות מתנגדת (ODD), הפרעת התנהגות (BD) – האם לטפל?

 בן 4.5 שנים עם ADHD והפרעת התנהגות (CD) – האם לטפל ?

בן 4.5 שנים. בגן מיוחד שפתי. הופנה אלי בגלל הפרעת קשב והפרעת התנהגות, כאשר הגן מרים ידיים ומתקשה לטפל בו, וגם האם (אחות במקצועה) אינה יכולה להשתלט עליו בבית ואובדת עצות.
הילד אובחן וטופל במכון להתפתחות הילד בגלל עיכוב התפתחות רב מקצועי: בשפה ותקשורת, במוטוריקה עדינה, בגרפומוטוריקה, באחיזת עפרון, איחור בדיבור, והרטבות לילה. טופל במכון להתפתחות הילד, עם קלינאית תקשורת, מרפאה בעיסוק, פסיכולוגית ועוד.
במשפחה, אחות בת 10 ללא קשיים. האב נהג מונית, האם אחות במקצועה.
הסימפטומים שבלטו באבחוני ובהתנהלותו בגן: קשיים בולטים בקשב וריכוז, מתקשה להתמקד, מוסח בקלות. קשיים בהבנה ובהבעת מחשבות, וביכולת לקחת חלק בדיונים. עיקר הלמידה פרטני. מתוסכל.  תזזיתי, חוסר מנוחה משמעותי, אי שקט פסיכומוטורי קיצוני.  מתקשה להשתלב בפעילויות. משחקיו חזרתיים (אולם אין מוטיבים אוטיסטים בולטים). לא ממלא הוראות, סרבני, ערמומי. חסר סבלנות. אימפולסיבי. התפרצויות זעם לא צפויות, מאבד שליטה עצמית. התנהגות אגרסיבית, מציק לילדים, ילדים מתרחקים ממנו. לא מקבל מרות, משליך כיסאות וחפצים. מרבה לצאת מהגן, אינו מודע כלל למצבי סיכון, נחיתה על הראש בעת קפיצה לחבית, עלול לרוץ לכביש ואף לקפוץ מהמרפסת, זקוק להשגחה צמודה. עם קשיי התנהגות בולטים.
לאור סימפטומים הנ"ל ומידת תפקודו של הילד, אבחנתי אותו עם הפרעה מרדנית מתנגדת (ODD), שייתכן והיא ראשונית ויחידה, שמתבטאת בקשיי התנהגות בולטים, עם פגיעה תפקודית בכל התחומים הרלוונטים: רגשי תסכול, חברתי, לימודים, התנהלות והתנהגות. הילד אובחן במכון להתפתחות הילד עם ADHD וטופל בכל הטיפולים האפשריים פרט לטיפול תרופתי. מאידך, הגננת והאם זועקות לעזרה, והרופא אומר לאם (לדבריה): "הבעיה אצלך ולא בילד". אני בהחלט מבין את הרופא ואף מצדיק אותו (הרופא מוכר לי אישית כרופא טוב אכותי רציני ואחראי), מכיוון שקשה מאד להחליט על טיפול תרופתי בפעוטות. אולם מניסיוני, במקרים יוצאי דופן כאלה שהפרעת הקשב והיפראקטיביות אינה העיקר אצלם, אלא הפרעת התנהגות בלתי נסבלת ומסוכנת היא העיקר, אין מנוס מלשקול טיפול תרופתי, למרות הגיל והחשש הקיים בטיפול בפעוטות. לפיכך, המלצתי לאם היתה לפנות להתייעצות לרופא פסיכיאטר ילדים שיאבחנו וימליץ על טיפול בהתאם. ועד להגעת הילד לפסיכיאטר, המלצתי להתחיל בטיפול הדרגתי מינימלי עם ריטלין קצר פעמיים-שלוש ביום. יש סיכוי שטיפול עם ריטלין שהמלצתי ישפר התנהגותו, ואזי ייתכן והפסיכיאטר לילדים שיבדוק אותו יוכל להמתין לטיפול עם ריספרדל.

בן 3.5 שנים עם ADHD והפרעה מרדנית (ODD) – האם לטפל ?

פעוט בן 3.5 שנים. הופנה למרפאתי לאבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). אבחנתי פעוט המתקשה להתרכז, טווח קשב קצר, תזזיתי, נופל ונפצע, תובעני, לא ממלא הוראות, אימפולסיבי, לא משלים משימות, חסר מנוחה, חסר סבלנות, דברן, לא יכול לשבת בשקט ולהישאר ישוב במפגש. מגע פיזי עם הסובבים, התנהגות אגרסיבית, בעיות עם ילדי גן שמתרחקים ממנו, דוחף חבריו ומציק להם באופן קבוע, חוטף משחקים לחבריו מהידיים, מתעלם מהוראות, לא מקבל מרות, סרבני, מסרב לבצע הנחיות למרות פניות חוזרות. ערמומי. אינו מגלה עניין בעבודת יצירה, זורק ומשליך צעצועי הגן, מביע זעם, התפרצויות כעס רב ותוקפנות, בוכה וצורח וקשה להרגיעו, משחק באלימות בפינות הגן, זורק קוביות, זורק כלי מטבח. במרפאתי הילד לא נח לרגע קט, והיה צורך לעקוב אחריו כל הזמן שלא יעשה דברים מסוכנים וייפצע. מאידך רגיש נפגע בקלות. יש לו קושי בהירדמות. שולט בשפה, אין לו קשיים בהבנה, אין לו קושי בהבעה ובלמידה.
באבחון קליני התרשמתי מפעוט עם הפרעת קשב והיפראקטיביות מלווה בהפרעה מרדנית (ODD), עם פגיעה תפקודית בתחום רגשי/תסכול, חברתי, התנהלות והתנהגות. הפעוט קיבל טיפול רגשי אינטנסיבי באופנים שונים ללא שיפור. גם הדרכת הורים ניתנה. נתתי הסבר מפורט להורים בשיתופם המלא, תוך דיון ממושך על האפשרויות הטיפול וההתלבטויות הרבות בשאלת טיפול בגיל צעיר כזה, על יתרונותיו ומגרעותיו. לאחר שכלול הנ"ל סוכם על דעת ההורים להתחיל בטיפול הדרגתי מינימלי לניסיון עם ריטלין רגיל 2.5 מ"ג פעם עד פעמיים ביום. במידה והטיפול לא ישפר התנהגותו, יופנה להערכה לפסיכיאטר ילדים. זה פעוט בגיל הצעיר ביותר עד כה שהמלצתי על טיפול תרופתי. להשלמה, שוחחתי עם רופאת הילדים שלו והסברתי לה את התוכנית הטיפולית (הרופאה נשמעה לי רצינית מאד וסמכתי ידיי עליה).

שתי אחיות עם לקות למידה, מנת משכל נמוכה וקשיי קשב – כיצד לעזור להן?

שתי אחיות עם לקות למידה, מנת משכל נמוכה וקשיי קשב – כיצד לטפל בהן?

לפני שבועיים הגיעו למרפאתי שתי אחיות, הבכורה בת 10.7 וצעירה בת 8.9, עם תמונה קלינית זהה.
הסיפור שלהן: לומדות בבי"ס ממלכתי דתי בכיתות רגילות. עברו אבחון פסיכודידקטי שמצא בשתיהן: לקות למידה ופער לימודי גדול, עם מנת משכל (IQ) לבכורה 81 ולצעירה 76. באבחון פסיכודידקטי נמצאו סימפטומים של הפרעת קשב (ADHD), ולפיכך הוחל אצלן בטיפול תרופתי עם ריטלין LA במינון של 0.5 מ"ג/ק"ג (לא העריכו שקשיי קשב וריכוז נבעו מקשיי הלימוד והפער הלימודי בו הן מצויות).
אלי הגיעו לאחר שקיבלו מספר חודשים טיפול תרופתי,עם תלונות מבי"ס, שלאחרונה שתיהן נהיו יותר לא קשובות מתוסכלות רגישות ועם התפרצויות כעס, במילים אחרות בי"ס ממליץ להעלות מינון הריטלין. באבחון קליני אבחנתי אצל שתיהן סימפטומים דלים של הפרעת קשב שמבחינתי לא ניתן להגדירם כאבחנת הפרעת קשב וריכוז (ADHD). להערכתי עיקר בעייתן היא מנת משכל נמוכה מהנורמה ולקות למידה שבעטיין נוצר פער לימודי ניכר, וכתוצאה מזה הופיעו אצלן סימפטומים של קשיי קשב עם רגישות תסכול ואף התפרצויות כעס. כלומר קשיי קשב הנם משניים שנבעו ממצבם הלימודי הנחות. והיה צורך לטפל בבעיתן העיקרית הלימודית, ולאו דוקא באמצעות טיפול תרופתי עם ריטלין.
לאור זה, בראש וראשונה המלצתי לשבצן במסגרת לימודית מתאימה לכישוריהן ויכולותיהן, כמו בי"ס מיוחד. משגה היה לאור נתוניהן הנ"ל להותירן ללמוד בכיתות רגילות, שהחמיר את פער הלימודים שלהן, שעשה אותן יותר חסרות בטחון ומתוסכלות, ועם התפרצויות כעס.
שנית, לאור מצבן הרגשי נפשי חיוני ואף הכרחי להעניק להן טיפול רגשי קוגניטיבי התנהגותי פסיכולוגי.
שלישית, במצב זה לא נותרה בידי ברירה אלא להמשיך בטיפול עם ריטלין ארוך טווח במינון נמוך. (מניסיוני במקרים של לקות למידה ללא הפרעת קשב, די במינון נמוך מאד של ריטלין 0.2-0.3 מ"ג/ק"ג).
שוב נשאלת השאלה, מתי ייפסקו מקרים כאלה שבתי ספר "מאיצים לטפל בריטלין" במקום למלא את תפקידם וחובתם "לטפל בלימודים"?

סיכום הצפיות באתרי: סה"כ 83,109 צפיות, הבאים מ- 62 מדינות בעולם

בסיום שנת 2014, הסיכום לאתרי  "הפרעת קשב וריכוז בישראל" מינואר 2015
מספר הצפיות באתרי 83,109 (שמונים ושלושה אלפים ומאה ותשע)
 הצפיות המובילות לפי המדינות – סה"כ צפיות מ- 62 (!) מדינות

האתר/הבלוג שלי בתחום הפרעת קשב וריכוז והפרעות הנלוות לה, זוכה להצלחה בארץ כמסייע ללמידה לעדכון ולייעוץ לרופאים ואנשי מקצוע. באתרי מגלים עניין ועוקבים אחריו גם רופאים ואנשי מקצוע מ- 62 מדינות בעולם, כולל ממדינות מוסלמיות, מדינות ערב וגם מהרשות הפלסטינאית. לאור זה יש אלי פניות מחו"ל לייעוץ. מאחל לנו שנה פוריה ברכישת ידע וניסיון, ושופעת בחידושים, וייתכן גם בפריצת דרך מהותית שתסייע לנו הרופאים לטיפול מטבי בהפרעה ותקל על מטופלינו. 

מדינה
Israel
ארה"ב
בריטניה
צרפת
קנדה
איטליה
גרמניה
Netherlands
Switzerland
סינגפור
Hungary
Belgium
Greece
ברזיל
Czech Republic
Colombia
Thailand
הודו
Bulgaria
Denmark
Austria
אוסטרליה
Philippines
Russian Federation
Japan
Jordan
הרשות הפלסטינית
Romania
Bahamas
Ukraine
Mexico
Indonesia
Turkey
Norway
שוודיה
Ireland
Malaysia
ארגנטינה
קפריסין
ספרד
South Africa
הרפובליקה של קוריאה
Finland
הונג קונג
Poland
Bangladesh
Senegal
Slovakia
Namibia
Nigeria
Saudi Arabia
ג'מייקה
גואטמלה	1
Peru
לוקסמבורג
Dominican Republic
Zimbabwe
Uruguay
New Zealand
Georgia
אזרבייג'ן
Croatia