פעוטות בגיל 4.5, 3.5, עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), מרדנות מתנגדת (ODD), הפרעת התנהגות (BD) – האם לטפל?

 בן 4.5 שנים עם ADHD והפרעת התנהגות (CD) – האם לטפל ?

בן 4.5 שנים. בגן מיוחד שפתי. הופנה אלי בגלל הפרעת קשב והפרעת התנהגות, כאשר הגן מרים ידיים ומתקשה לטפל בו, וגם האם (אחות במקצועה) אינה יכולה להשתלט עליו בבית ואובדת עצות.
הילד אובחן וטופל במכון להתפתחות הילד בגלל עיכוב התפתחות רב מקצועי: בשפה ותקשורת, במוטוריקה עדינה, בגרפומוטוריקה, באחיזת עפרון, איחור בדיבור, והרטבות לילה. טופל במכון להתפתחות הילד, עם קלינאית תקשורת, מרפאה בעיסוק, פסיכולוגית ועוד.
במשפחה, אחות בת 10 ללא קשיים. האב נהג מונית, האם אחות במקצועה.
הסימפטומים שבלטו באבחוני ובהתנהלותו בגן: קשיים בולטים בקשב וריכוז, מתקשה להתמקד, מוסח בקלות. קשיים בהבנה ובהבעת מחשבות, וביכולת לקחת חלק בדיונים. עיקר הלמידה פרטני. מתוסכל.  תזזיתי, חוסר מנוחה משמעותי, אי שקט פסיכומוטורי קיצוני.  מתקשה להשתלב בפעילויות. משחקיו חזרתיים (אולם אין מוטיבים אוטיסטים בולטים). לא ממלא הוראות, סרבני, ערמומי. חסר סבלנות. אימפולסיבי. התפרצויות זעם לא צפויות, מאבד שליטה עצמית. התנהגות אגרסיבית, מציק לילדים, ילדים מתרחקים ממנו. לא מקבל מרות, משליך כיסאות וחפצים. מרבה לצאת מהגן, אינו מודע כלל למצבי סיכון, נחיתה על הראש בעת קפיצה לחבית, עלול לרוץ לכביש ואף לקפוץ מהמרפסת, זקוק להשגחה צמודה. עם קשיי התנהגות בולטים.
לאור סימפטומים הנ"ל ומידת תפקודו של הילד, אבחנתי אותו עם הפרעה מרדנית מתנגדת (ODD), שייתכן והיא ראשונית ויחידה, שמתבטאת בקשיי התנהגות בולטים, עם פגיעה תפקודית בכל התחומים הרלוונטים: רגשי תסכול, חברתי, לימודים, התנהלות והתנהגות. הילד אובחן במכון להתפתחות הילד עם ADHD וטופל בכל הטיפולים האפשריים פרט לטיפול תרופתי. מאידך, הגננת והאם זועקות לעזרה, והרופא אומר לאם (לדבריה): "הבעיה אצלך ולא בילד". אני בהחלט מבין את הרופא ואף מצדיק אותו (הרופא מוכר לי אישית כרופא טוב אכותי רציני ואחראי), מכיוון שקשה מאד להחליט על טיפול תרופתי בפעוטות. אולם מניסיוני, במקרים יוצאי דופן כאלה שהפרעת הקשב והיפראקטיביות אינה העיקר אצלם, אלא הפרעת התנהגות בלתי נסבלת ומסוכנת היא העיקר, אין מנוס מלשקול טיפול תרופתי, למרות הגיל והחשש הקיים בטיפול בפעוטות. לפיכך, המלצתי לאם היתה לפנות להתייעצות לרופא פסיכיאטר ילדים שיאבחנו וימליץ על טיפול בהתאם. ועד להגעת הילד לפסיכיאטר, המלצתי להתחיל בטיפול הדרגתי מינימלי עם ריטלין קצר פעמיים-שלוש ביום. יש סיכוי שטיפול עם ריטלין שהמלצתי ישפר התנהגותו, ואזי ייתכן והפסיכיאטר לילדים שיבדוק אותו יוכל להמתין לטיפול עם ריספרדל.

בן 3.5 שנים עם ADHD והפרעה מרדנית (ODD) – האם לטפל ?

פעוט בן 3.5 שנים. הופנה למרפאתי לאבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). אבחנתי פעוט המתקשה להתרכז, טווח קשב קצר, תזזיתי, נופל ונפצע, תובעני, לא ממלא הוראות, אימפולסיבי, לא משלים משימות, חסר מנוחה, חסר סבלנות, דברן, לא יכול לשבת בשקט ולהישאר ישוב במפגש. מגע פיזי עם הסובבים, התנהגות אגרסיבית, בעיות עם ילדי גן שמתרחקים ממנו, דוחף חבריו ומציק להם באופן קבוע, חוטף משחקים לחבריו מהידיים, מתעלם מהוראות, לא מקבל מרות, סרבני, מסרב לבצע הנחיות למרות פניות חוזרות. ערמומי. אינו מגלה עניין בעבודת יצירה, זורק ומשליך צעצועי הגן, מביע זעם, התפרצויות כעס רב ותוקפנות, בוכה וצורח וקשה להרגיעו, משחק באלימות בפינות הגן, זורק קוביות, זורק כלי מטבח. במרפאתי הילד לא נח לרגע קט, והיה צורך לעקוב אחריו כל הזמן שלא יעשה דברים מסוכנים וייפצע. מאידך רגיש נפגע בקלות. יש לו קושי בהירדמות. שולט בשפה, אין לו קשיים בהבנה, אין לו קושי בהבעה ובלמידה.
באבחון קליני התרשמתי מפעוט עם הפרעת קשב והיפראקטיביות מלווה בהפרעה מרדנית (ODD), עם פגיעה תפקודית בתחום רגשי/תסכול, חברתי, התנהלות והתנהגות. הפעוט קיבל טיפול רגשי אינטנסיבי באופנים שונים ללא שיפור. גם הדרכת הורים ניתנה. נתתי הסבר מפורט להורים בשיתופם המלא, תוך דיון ממושך על האפשרויות הטיפול וההתלבטויות הרבות בשאלת טיפול בגיל צעיר כזה, על יתרונותיו ומגרעותיו. לאחר שכלול הנ"ל סוכם על דעת ההורים להתחיל בטיפול הדרגתי מינימלי לניסיון עם ריטלין רגיל 2.5 מ"ג פעם עד פעמיים ביום. במידה והטיפול לא ישפר התנהגותו, יופנה להערכה לפסיכיאטר ילדים. זה פעוט בגיל הצעיר ביותר עד כה שהמלצתי על טיפול תרופתי. להשלמה, שוחחתי עם רופאת הילדים שלו והסברתי לה את התוכנית הטיפולית (הרופאה נשמעה לי רצינית מאד וסמכתי ידיי עליה).