הורים לילדים עם הפרעות קשב (ADHD) נמצאים בסיכון גבוה לגירושים

תקציר מאמרי שפורסם בעיתון הארץ ביום 29.03.2015 

שבע שנות מעקב אחר 2,600 ילדים (2,153 משפחות) עם הפרעות קשב וריכוז בדרגות חומרה קלה, בינונית או גבוהה, הניבו ממצא שההורים (שהם עצמם עם הפרעות קשב) נמצאים בסיכון גבוה לגירושים. 49% מזוגות ההורים לילדים עם הפרעות קשב התגרשו. סה"כ זוגות הורים שהתגרשו 1057 שהם 49% מתוך 2153 המשפחות לילדים עם ADHD. בעוד שבאוכלוסייה הכללית בארץ מתגרשים 26% מהזוגות. 
המעקב נערך במרפאה בראשון לציון, והוא סיכם טיפול ב-2,600 ילדים עם הפרעות קשב וריכוז בדרגות חומרה שונות. אוכלוסיית המרפאה כוללת ילדים והוריהם, תושבים מראשון לציון, חולון, בת ים, רחובות, נס ציונה, אשדוד, יבנה ותל אביב־יפו, כפר סבא, רמת השרון והרצליה, ואוכלוסייה מפריפריה כמו מקרית מלאכי, קרית גת, שדרות, ועוד יישובי פריפריה. משמע, ייצוג לכלל האוכלוסייה בארץ. משפחות הילדים המטופלים משתייכות לכל השכבות הסוציו־אקונומיות.
הפרעת קשב וריכוז היא הפרעה גנטית משפחתית. כלומר, לפחות אחד מההורים של הילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות  (ADHD) לוקה גם הוא בהפרעת קשב. הורה עם הפרעות קשב (ADHD) זו עמדת פתיחה גרועה לנישואים תקינים, מכיוון שבין בני הזוג ובחיי המשפחה באים לידי ביטוי מאפייניה של הפרעת הקשב כמו אימפולסיביות, חוסר סבלנות, חוסר הקשבה לבן/בת הזוג, חוסר שליטה ברגשות ועוד. ואלה גורמים ליחסים לא יציבים בין בני הזוג, ללחץ, למתח ולקשיי הורות.
ככל שהפרעת הקשב והריכוז של הילד קשה יותר, ונלוות אליה הפרעות נוספות כמו התנהגות מרדנית מתנגדת (ODD),בעיות התנהגות (BD), הפרעה טורדנית כפייתית (OCD) ועוד, כך גם הפרעת הקשב והיפראקטיביות של ההורה קשה יותר, מה שמגביר את הסיכון לגירושים.

 קורלציה בין חומרת ADHD בילדים (והורים) לבין אחוז הגירושים של הורים

2600 ילדים –  חומרת ADHD            משפחות – 2153
 הפרעה קלה      59%                    הורים התגרשו 45%
הפרעה בינונית   33%                    הורים התגרשו 54%
הפרעה קשה      8%                      הורים התגרשו 67%
סה"כ זוגות הורים שהתגרשו 1057 שהם 49% מתוך 2153 המשפחות לילדים עם ADHD
ככל שהפרעה של הילד (והורה) חמורה יותר – הגירושים מהירים לאחר 3 עד 5 שנות נישואים.
כשהפרעת הקשב בילד (והורה) בינונית – הגירושים קורים לאחר 5 עד 8 שנים.
מספר מחקרים פורסמו עד כה בנושא גירושי הורים לילדים עם ADHD. אחד המחקרים הרב מרכזי שבוצע ע"י חוקרים מהאוניברסיטה של מדינת ניו יורק, אוניברסיטת פיטסבורג ואוניברסיטת בפאלו, הראה כי הורים של בני נוער שאובחנו בילדותם כבעלי הפרעת קשב וריכוז היו בסיכון גבוה יותר להתגרש, מאשר בהורים לילדים ללא הפרעת קשב וריכוז. במחקר תוארו משתנים רבים העשויים לחזות גירושים בין הורים שילדם לוקה בהפרעת קשב וריכוז, ובהם התנהגות אנטי־חברתית של ההורים וגיל צעיר של הילד בעת אבחון הפרעת הקשב. הממצאים מדגישים כי תכונות שונות של הורים עם ADHD ושל ילדים עם הפרעת קשב גורמות להחרפת הסכסוכים בין ההורים ועלולות להביא לפירוק משפחות. הורים לילדים עם הפרעת קשב מדווחים על פחות שביעות רצון מהנישואים ויש ביניהם ריבים רבים יחסית ובתדירות גבוהה. ממצאים הדגישו כי קיים קשר ישיר בין חומרת ההתנהגות של הילד לבין מחלוקות בין הוריו. ממצאים אחרים מצביעים על כך שהטיפול בילד עם הפרעת קשב וריכוז מגביר חילקי הדעות הלחצים שמופעלים על ההורים. בתנאים אלה פורצים סכסוכים משפחתיים רבים יחסית וההרמוניה מופרת.
תכונות אישיות של ההורים קושרו בכמה מחקרים להפרעת קשב וריכוז אצל ילדים, שבתורה מגבירה את הסיכון למסגרת המשפחתית. מחקרים מ–1997 ומ–2005, לדוגמה, הראו כי קיים קשר תורשתי בין הפרעת אישיות אנטי־חברתית של הורים להפרעות קשב וריכוז של ילדים.
מחקר שפורסם ב–2008 השווה את עמידות הנישואים של הורים לילדים עם הפרעת קשב וריכוז לעמידות הנישואים של הורים שילדיהם לא אובחנו כסובלים מהפרעה זאת. בממוצע, משך הנישואים של הורים שילדיהם אובחנו בגיל צעיר כסובלים מהפרעת קשב וריכוז היה קצר בהשוואה להורים לילדים ללא הפרעה כזאת. לפי המחקר, הורים לילדים שאובחנו כבעלי הפרעת קשב היו בסיכון גבוה לגירושים עד שילדיהם יגיעו לגיל שמונה.
מכאן אין להסיק כי הורות לילד עם הפרעת קשב וריכוז היא גורם הסיכון היחיד לפירוק נישואים. בכל משפחה יש משתנים נוספים היוצרים לחץ. אינטראקציה של משתנים אלה (קשיים כלכליים, משפחתיים, חברתיים, קשיי הורות) עם התנהגותו של ילד הלוקה בהפרעת קשב וריכוז עלולה להצית סכסוכים משפחתיים ובסופו של דבר להביא לגירושים.
מחקרים מצביעים כי זוגות שיש להם ילד עם הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות(ADHD) נמצאים בסיכון כפול להתגרש עד שהילד מגיע לגיל שמונה, בהשוואה לזוגות שילדיהם אינם סובלים מההפרעה. פרופ' שרלוט ג'ונסטון, מומחית להפרעות קשב וריכוז מאוניברסיטת בפאלו, ציינה במאמר ש"לידת ילד עם הפרעת קשב וריכוז כנראה גורמת לוויכוחים בין בעל לאשתו בשאלה איך להתמודד עם המצב. הורים לילדים עם הפרעות קשב מצויים במתח גבוה, שיכול ליצור סכסוך אם אינם מסכימים על האופן שבו יש לטפל בילדם". לדבריה, אחת הבעיות במשפחות שבהן יש ילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות היא שלפעמים רק אחד ההורים מודאג באמת מהבעיה והשני אינו סבור שילדו זקוק ליחס מיוחד. למשל, ייתכן שהאמא תשוחח עם המורים של הילד, תשמע את חששותיהם ואת טענותיהם ותנסה להתמודד אתם, בעוד האבא יסביר שבנו הוא 'בסך הכל ילד'. אם ההורים לא מסכימים בשאלה איך להתמודד עם הבעיה, לא יהיה שיפור בהתנהגות הילד. המצב יילך ויחמיר, ולא רק שההורות לא תשפר את הנישואים, אלא שהיא תוביל לגירושים.ג'ונסטון מציעה להורים לילד עם הפרעת קשב וריכוז להתמקד ברכישת כישורי הורות משופרים. לימוד מיומנויות כהורים ישפר את תפקודו של הילד ויעזור להם לפתור מחלוקות ולהפחית את הלחץ בנישואים.
מסקנות ולקחים: ככל שחומרת ADHD אצל הילד קשה יותר – כך הפרעת קשב והפרעות נלוות אצל הורה שלו קשה יותר. יש קשר בין חומרת ההפרעה בילד/הורה לסיכון גבוה יותר לגירושים אצל הורים.
מחקר נוסף שערכתי במרפאתי והצגתי ב- 2013, מצאתי שטיפול רפואי משולב (פסיכולוגי ותרופתי) בהורים הסובלים מהפרעות קשב, משפר את תפקודם בזוגיות ובמשפחה, וגם משפר את תוצאות הטיפול בילדיהם הלוקים בהפרעות קשב, לעומת הורים עם הפרעת קשב שאינם מטופלים.
משמע, טיפול מתאים בהורים עשוי להפחית את הסיכון לגירושי הורים.

 

בת 7 אובחנה עם הפרעת התנהגות ונשלחה לבדיקת מוקסו !?

בת 7 אובחנה עם הפרעת התנהגות ונשלחה לבדיקת מוקסו !?  

בת שש שנים ועשרה חודשים. הופנתה למרפאתי להתייעצות,שבועיים לאחר שאובחנה ע"י פסיכיאטרית  ילדים עם הפרעת התנהגות – Behaviour Disorder. 
באבחון קליני במרפאתי (ועל פי התנהלותה במרפאתי), אבחנתי בילדה הפרעת קשב והיפראקטיביות ברורה (ADHD) בדרגת חומרה די קשה המלווה בהפרעת מרדנית מתנגדת (ODD) והפרעת התנהגות (BD). בדו"ח מפורט של יועצת בי"ס: "מפריעה למהלך השיעור, נוהגת באלימות כלפי הצוות וילדי הכיתה ומשחיתה בכוונה את חפציהם, הרבה פעמים בורחת מהכיתה ומסרבת להיכנס, ופוגעת בכיתות אחרות הלומדות. הושעתה מספר פעמים מביה"ס למספר ימים בגלל התנהגות אלימה, ועוד."
ילדה כזו מקומה לטיפול ומעקב אצל פסיכיאטר ילדים, אולם הופנתה אלי להתייעצות מאחר שהרופאה הפסיכיאטרית  שאבחנה את הילדה עם הפרעת התנהגות (כך כתבה בסיכום ביקור), ולהמשך הברור המליצה להפנותה לבדיקת מוקסו… לא ברור לי מדוע להמשך ברור יש לבצע בדיקת מוקסו, הרי התמונה הקלינית ברורה ובעייתה הרפואית דחופה ויש לטפל בה, ואין שום תועלת בבדיקת מוקסו. מבחינתי אני המלצתי על טיפול רפואי משולב: טיפול פרטני התנהגותי פסיכולוגי וטיפול הדרגתי לניסיון עם סטימולנט לטווח ארוך. בד בבד המלצתי לקבוע מועד לבדיקה לרופא פסיכיאטר שם מקומה להמשך טיפול ומעקב, ולהערכתי תיזדקק לטיפול תרופתי ספציפי להתנהגות.
אני נתקל שוב ושוב בהפניות לבדיקות ממוחשבות שאין צורך בהן ואינן מועילות ועלולות להכשיל.

 

בנות עם הפרעות קשב וריכוז וטראומה בילדות מגבירות את הסיכון לפגיעה עצמית והתאבדות

הפרעות קשב וריכוז בבנות וטראומת ילדות מגבירות את הסיכון לפגיעה עצמית והתאבדות
ADHD plus childhood trauma heightens risk for self-harm, suicide
קורלציה בין בנות עם ADHD שאינן מטופלות לבין סיכון מוגבר להפנמת סימפטומים ואובדנות
Early-adult correlates of maltreatment in girls with ADHD: Increased risk for internalizing symptoms and suicidality. Maya D. Guendelman, University of California Berkeley, Journal Development and Psychopathology, March 3, 2015

על פי מחקר חדש מאוניברסיטת קליפורניה ברקלי, נשים צעירות עם הפרעות קשב וריכוז שנחשפו להתעללות, הזנחה או טראומות אחרות בילדותן או בהתבגרותן, נמצאות בסיכון גבוה יותר לפגיעה עצמית, הפרעות אכילה והתאבדות, מאשר בנות עם הפרעות קשב וריכוז שלא התעללו בהן בילדותן.
המחקר מצא ראיות לכך שלגורמים סביבתיים ובכלל זה התעללות בילדות, יכולים להיות השפעה משמעותית על תוצאות פסיכו-חברתיות שליליות של הפרעת קשב וריכוז. בעוד ADHD היא הפרעה תורשתית וביולוגית ברורה, היכולה להיות מטופלת עם תרופות, חשוב מאוד לרופאים ומטפלים לשים לב לחוויות הטראומה אצל אנשים, ובעיקר נשים, עם הפרעות קשב וריכוז.תוצאות המחקר מעלות את השאלה האם ילדים עם הפרעת קשב וריכוז הנם פגיעים יותר להתעללות בשל לחץ במשפחה.
בארצות הברית, שישה מיליון ילדים אובחנו עם הפרעת קשב וריכוז. באותו הזמן, 10% עד 20% מהילדים בארה"ב סובלים מהתעללות או הזנחה. אולם הבנתנו מוגבלת מאד באשר לחפיפה בין שתי הקבוצות הללו. האם ייתכן שבחלק מן המקרים, הרופאים, הורים ומורים מבחינים ומטפלים באופן שטחי בסימפטומים של היפראקטיביות וחוסר תשומת לב, בעוד למעשה זו טראומת חוויות העומדות בבסיס חלק מהסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז?
כדי לחקור את הקשר בין הפרעות קשב וריכוז והתעללות בילדות, המחקר השווה נתונים בנות מברקלי עם ADHD. מחקר אורך שעקב משנת 1997 אחר יותר מ 140 בנות עם ADHD מילדות עד לבגרות. מדגם המחקר הורכב מקבוצה מגוונת מבחינת גזע חברתי-כלכלי של בנות מאזור סן פרנסיסקו, שאותרו במחנות קיץ של ילדות, מתבגרות וצעירות. במחקר השוו התפתחות התנהגותית, רגשית ולימודית של 140 בנות עם הפרעות קשב וריכוז, לקבוצה דמוגרפית דומה של 88 בנות ללא ADHD. כל חמש שנים, צוות המחקר מפרסם מחקרים ובוחן כיצד משפיעה הפרעת קשב וריכוז בבנות, כולל מחקר אחרון זה.
במחקר נמצא באופן עקבי כי בניגוד לבנים שתסמיניהם גלויים יותר, בנות עם ADHD מפנימות תסמיניהן וסבלן, ויש סיכוי גבוה יותר להסתרת מאבקיהן בבגרות צעירה. מנגנון התמודדות זה יכול לגרום להן להיות יותר פגיעות לדיכאון, פגיעה עצמית, הפרעות אכילה וניסיונות אובדניים בהגיען לבגרות. במחקר התגלה  כי 25% מהנשים בקבוצת ADHD דיווח בצורה כלשהי על טראומה בגיל התבגרות, כמו התעללות פיזית, התעללות מינית, והזנחה בגיל ילדות או התבגרות, בהשוואה ל 11% בקבוצת ביקורת ללא ADHD. תת קבוצת הבנות עם ADHD שחוו התעללות היו בסיכון גבוה יותר לדיכאון, חרדה והרס עצמי, מאשר הבנות עם ADHD שלא חוו התעללות, והבנות מקבוצת ביקורת ללא ADHD. מסקנת המחקר שילדות או מתבגרות עם ADHD שלא טופלו ושחוו התעללות מצויות באופן ברור בסיכון גבוה כנשים לקשיי תפקוד הסתגלות ולחלות בדיכאון, חרדה, והתנהגות אובדנית.
זה לא אומר שכל ADHD מתפתח בשל מצוקה חברתית ולא גורמים ביולוגיים, אלא שהמחקר מצביע על כך שעלינו לקחת בחשבון את תרומתם של גורמים סביבתיים כגון לחץ חברתי חמור וטראומה, כדי שנבין כיצד ילדים עם ADHD מתפתחים. הפרעת קשב וריכוז אינה ההפרעה הפסיכופתולוגית היחידה ​​המושפעת מגורמים סביבתיים. על פני מגוון של הפרעות נפשיות, מסכיזופרניה לדיכאון ולהפרעה דו-קוטבית, כיום מבינים מדענים כי למרות היסודות הביולוגיים הבלתי מעורערים של מצבים רפואיים אלה, חוויות חיים מרכזיות כמו טראומה, מהוות כוחות חיוניים הקשורים לתוצאות ארוכת טווח.
הערותיי: עוד מחקר מעניין הראוי לתשומת לב ולקחת את תוצאותיו בחשבון בעבודתנו הקלינית מעשית. ידוע לנו זה מכבר שבנות מפנימות את הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז (ADHD), ולכן עלולים שלא לאבחנן, ולחלקן נגרמת פגיעה תפקודית התפתחותית רגשית, חברתית, לימודית וגם מעבר למצב חרדתי דכאוני העלול להוביל לניסיונות אובדניים.
האם גורמים סביבתיים משפיעים על התפתחות הפרעות קשב וריכוז (והפרעות נפשיות אחרות) – זו השאלה. המחקר מעלה אפשרות שטראומה והתעללות בבנות בילדותן עלולה לגרום להפרעות קשב. באתרי בפרק על השפעת גורמים סביבתיים ל- ADHD הבאתי מחקרים הסבורים כי ישנם  גורמים סביבתיים המשפיעים על התפתחות ADHD כמו: ילדים חסרי בית, ילדים הגדלים במוסד, זהום אוויר, חומרי הדברה נפוצים, חשיפה פרינטלית לניקוטין, נטילת אצתהמינופן בתקופת היריון, וחסרים בברזל מגנזיום אבץ וויטמין D. אולם אין הוכחות חד-משמעתיות שבגלל גורמים סביבתיים תתפתח ADHD. ועדיין מרחפת גם השאלה האם האיתיולוגיה והגורם היחידי ל- ADHD הוא אכן אנטומי-ביולוגי-כימי?
בכל מקרה, עלינו לנהוג בזהירות להערכת הסימפטומים, לאבחן קליני בקפדנות (ללא Tova ,Moxo!) ולשקול טיפול אינדוידואלי לכל יחיד בת ובן רק כשישנה פגיעה תפקודית מהותית המחייבת טיפול.

בן 6.5 עם הפרעות קשב והפרעת התנהגות – האם אובחן כנדרש? והאם טופל?

 בן 6.5 אינו יושב, קושי רגשי חברתי והתנהגותי, משתולל מרביץ, התפרצויות זעם – האם אובחן כנדרש? והאם טופל?

ילד בן 6.5 שנים ממרכז הארץ לומד בבי"ס דתי.  הופנה לאבחון במרפאתי בתאור ע"י רופא ילדים "אינו יושב בשיעור קופץ מקבוצה לקבוצה ואינו מצליח אפילו לשחק, עם בעייה רגשית, משתולל ומרביץ". רופא ילדים נוסף ציין "מתחילת כיתה א' חל שינוי בהתנהגותו אלימות ואגרסיה,תסכול ובעייה חברתית".
נצפה ע"י פסיכולוגית בית הספר והיועצת וזו תמצית חוות דעתן: "מתחילת השנה בכיתה א' נצפו תופעות שהחמירו עם הזמן שהתבטאו באי שקט, אי יכולת להתרכז, חסר מנוחה, מאוד אימפולסיבי, צועק על אנשים מסביבו, קשיים חברתיים, זקוק לתיווך מורה ליצירת קשרים חברתיים, מתעמת עם תלמידי הכיתה וגם עם תלמידים מכיתות גבוהות, מעורב בארועי אלימות רבים, רץ ברחבי בי"ס עולה ויורד ובדרכו פוגע בילדים בידייו ובעזרת חפצים שונים (כמו מטריה, נעליים וכדומה), בשיעור מתקשה לשבת, אינו פנוי ללמידה, מאבד עניין מהר, נוצרים פערים לימודיים, מפריע בשיעור, יוצא מהכיתה ונכנס לכיתות אחרות בהם לומדים אחיו ושם מפריע למהלך השיעור, ועוד ועוד. הילד הופנה ל"בית הכתום" ("מרכז פרטי/מסחרי לטיפול בילדים ונוער עם צרכים מיוחדים") שם קיבל טיפולים רגשיים באופנים שונים ללא הטבה. בית הספר בקשר רציף ובשיתוף פעולה עם ההורים, תוך התגייסות מלאה של צוות ביה"ס מתוך רצון למצוא את הדרך הטובה ביותר לסייע לאביאל".
עם חוות דעת מפורטת הנ"ל של הצוות והפסיכולוגית של ביה"ס, המתינו ההורים מספר חודשים לרופא נוירולוג עד שהגיעו לבדיקה "למרפאה לטיפול בקשיי ריכוז" בבית חולים גדול לילדים במרכז הארץ, שם נבדק ע"י "פרופסור מומחית לנוירולוגיה ילדים ובתחום ראשי הפרעות קשב וריכוז". הרופאה כתבה מכתב קצר ל"סיכום ביקור במרפאת טיפול בקשיי ריכוז" בו ציינה חלק מהסימפטומים הנ"ל, ולא כתבה מהי אבחנתה. בהמלצותיה כתבה: " 1. הפניה למבחן Moxo או BRC . י2. הערכת פסיכיאטר ילדים. 3. פסיכיאטר יחליט במידת הצורך אם לתת תרופות מקבוצת סטימולנטים".
לאור המלצות הנ"ל ההורים פנו וקיבלו תור לרופא פסיכיאטר לחודש מאי-יוני. בגלל דחיפות בעיות הילד, רופא הילדים המטפל של הילד הפנה אותם אליי להתייעצות. הילד מלווה עם אימו הגיעו למרפאתי לפני חמישה ימים (לאחר שלצערי המתינו חודשיים לתור). בבדיקה הקלינית התמונה הייתה ברורה, אבחנתי אותו עם: הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHDׂׂׂ) והפרעה מרדנית מתנגדת (ODDׂ). לאחר הסבר מפורט לאם את הערכתי על מצב הילד וקשייו והטיפול הנדרש, המלצתי על תכנית טיפול הדרגתית עם ריטלין LA במינונים מתאימים ולאחר מכן לעבור לטיפול עם קונצרטה במינון מתאים. בין היתר,  ציינתי בהמלצותיי "במידה והטיפול הרפואי המשולב (תרופתי ופסיכולוגי) לא ישפר את התנהגותו יש לפנות לפסיכיאטר ילדים כדי לשקול טיפול ספציפי להתנהגות כמו בריספרדל."
הפקת לקחים ממקרה זה: 
1. אסור לנו שיקרה, שילד הזקוק לעזרה דחופה מסתובב שישה חודשים ללא מענה הולם, כשהוריו נותרים חסרי אונים מול מערכת בריאות רשלנית שקצרה מלהושיעם.
2. הילד מגיע למרפאת קשב בבי"ח לילדים מרכזי, בתמונה קלינית ברורה כנ"ל, ואינו מקבל מענה רפואי הולם לבעייתו, למרות שהפרעת הילד הנה בתחום מומחיותם ועיסוקם. זה לא היה צריך לקרות.
3. הילד מופנה לבדיקת מוקסו? או BRC? למרות תמונה קלינית ברורה – מדוע? וככלל, רופא שנזקק לבדיקה ממוחשבת לאבחן ADHD משמע שאינו מיומן לאבחן קלינית הפרעות קשב כנהוג בעולם הרחב.
נ.ב. במרפאתי נבדקו אלפי ילדים שאובחנו קלינית בהצלחה, ללא בדיקה ממוחשבת לאף אחד מהם.
4. מקרים כאלה של ADHD עם בעיית התנהגות זה מקרה קלסי ומהות הפרעת קשב והיפראקטיביות – יש להתחיל בטיפול תרופתי עם סטימולנטים. לא ברור מדוע הרופאה הנוירולוגית לילדים ממרפאת קשב בבי"ח לילדים לא המליצה על הטיפול, והפנתה את השאלה לטיפול בסטימולנטים לפסיכיאטר.
5. ילדים כאלה עם בעיית התנהגות סטימולנטים יכולים שלא לשפר את ההתנהגות, ואז יש לשקול טיפול עם ריספרדל (לדוגמא), מה שיכול להינתן בהמלצת נוירולוג ילדים וודאי במרפאת קשב בבי"ח לילדים.
רבים מקרים כאלה של ילדים עם השתלשלות דומה שתארתי ודנתי באתרי.

 

אנשים עם הפרעת קשב וריכוז בסיכון כפול למות בטרם עת

אנשים עם הפרעת קשב וריכוז בסיכון כפול למות בטרם עת, לעתים קרובות עקב תאונות דרכים  
People with ADHD are twice as likely to die prematurely, often due to accidents
 תמותה בילדים, מתבגרים ומבוגרים עם הפרעת קשב וריכוז: מחקר ארצי
Mortality in children, adolescents, and adults with attention deficit hyperactivity disorder: a nationwide cohort study. Søren Dalsgaard, the Lancet, February 25, 2015

לאנשים עם הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות (ADHD) תוחלת חיים נמוכה יותר ויש סיכוי גבוה יותר פי שניים למות בטרם עת מאנשים שאין ההפרעה, על פי מחקר חדש שפורסם בכתב העת  Lancet בהובלת אוניברסיטת ארהוס בדנמרק. זה מחקר ארצי גדול שעקב אחרי כ 2 מיליון אנשים מהמאגר הלאומי הדני, הכולל יותר מ 32,000 אנשים עם הפרעות קשב וריכוז, מיום הולדתם עד לשנת 2013 (מקסימום 32 שנים). זה מחקר ראשון השופך אור על הקשר בין הפרעת קשב וריכוז למוות בטרם עת. סיבות המוות בטרם עת הוערכו והשוו באנשים עם וללא ADHD. תאונות הן הסיבה השכיחה ביותר למוות באנשים עם הפרעת קשב וריכוז, והסיכון היחסי למוות הוא הרבה יותר גבוה בנשים מאשר גברים, באנשים עם הפרעות קשב וריכוז שאובחנו בנערותם. במהלך תקופת המעקב, 107 אנשים עם הפרעת קשב וריכוז מתו. אנשים שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז היו עם סבירות גבוהה פי שניים למות בטרם עת כאנשים ללא ההפרעה, גם לאחר תקנון לגורמים העשויים להשפיע על הסיכון למוות מוקדם הכוללים גיל, מין, היסטוריה של הפרעות פסיכיאטריות, גיל אימהי ואבהי, והשכלת הורים.
סיכון מוגבר של מוות בטרם עת באנשים עם הפרעת קשב וריכוז היה בעיקר ממקרי מוות מסיבות לא טבעיות, יותר ממחציתם נגרמו על ידי תאונות (42 מקרי מוות מקרב 79 אנשים שסיבת המוות הייתה ידועה). הסיכון למוות בטרם עת עולה עם הגיל בעת שנקבעה האבחנה.
לדוגמא, אנשים שאובחנו בגיל 18 שנים ומעלה היו יותר מארבע פעמים בסיכוי גבוה למות מוקדם בהשוואה לאלו ללא הפרעות קשב וריכוז באותו הגיל; בעוד שילדים שאובחנו לפני גיל 6 שנים היו בסיכון כפול למוות בהשוואה לאלה הבריאים.
הממצאים חושפים הבדל בין המינים, בנערות ונשים עם הפרעות קשב וריכוז הסיכון גבוה יותר יחסית למות בטרם עת, בהשוואה לנערים וגברים עם הפרעות קשב וריכוז. אנשים עם הפרעות קשב וריכוז עם הפרעות נפשיות נלוות כמו מרדנות מתנגדת, הפרעת התנהגות, ושימוש בחומרים ממכרים, היו פי שמונה פעמים יותר בסיכון למות מוקדם יותר מאנשים עם ADHD ללא הפרעות נפשיות נלוות.
לדברי החוקרים, הממצאים של המחקר מדגישים את חשיבות אבחון הפרעות קשב וריכוז מוקדם, במיוחד בנערות ונשים, וטיפול בהפרעות הנפשיות הנלוות. ולדעתם, חשוב עם זאת להדגיש כי למרות שהסיכון היחסי למוות בטרם עת הוא גדל בהפרעות קשב וריכוז, הסיכון האבסולוטי נמוך.
הערותיי: לא קופץ מהתלהבות מהמאמר למרות שפורסם בכתב עת רפואי רציני "לנצט". אין פריצת דרך, מחקר סביר הגיוני ולא מעבר לזה. אנשים עם ADHD נוטים לאי שקט וחוסר מנוחה, להתנהגות אימפולסיבית רגזנית ובלתי מתחשבת ונוהגים במהירות ובאי זהירות, נמצאים בסיכון גבוה יותר מהרגיל למות מתאונות דרכים. וככל שההפרעה קשה יותר כאשר נלוות לה הפרעות נפשיות כך יגדל הסיכון למות בטרם עת. ואם הפרעה מאובחנת בגיל בוגר יותר, בדר"כ היא קשה יותר. אולם אין הסבר הגיוני מדוע שכיחות למות בטרם עת גבוהה יותר בנערות ונשים. המחקר לא סיפק הסבר או הערכה לכך.

בחור אובחן ADHD וכל תרופות סטימולנטים לא עזרו – מה עושים?

בחור אובחן עם הפרעת קשב וכל תרופות הסטימולנטים שניתנו לו לא עזרו  – מה עושים?

בן 30 שנים. רווק. עובד כעצמאי. בילדותו התקשה בלימודים וכנראה היו קשיים בקשב ריכוז והיפראקטיביות אולם לא פנה ולא אובחן עם ADHD. לפני כשנה אובחן ע"י פסיכיאטר עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD). החל לקבל תרופות סטימולטים ל- ADHD במינונים גבוהים מאד, תחילה לקח קונצרטה והרגיש לא טוב ונואש' ועבר לקחת ריטלין LA שלא פעל טוב ועשה לו ריבאונד. עבר לקחת אדרל והרגיש עם זה רע ולא ישן וגם תופעות לוואי גסטרו-אינטסטינליות. נרשמה לו דייטרנה (מדבקת ריטלין) שלא הספיק לקחתה מכיוון שלא נמצאה במלאי בארץ והמתין שתגיע.
במצב זה הגיע אליי להתייעצות. באבחון קליני התגלו אצלו אכן סימפטומים של קשיי קשב וריכוז עם פגיעה תפקודית בכל התחומים: רגשי/תסכול, חברתי, התנהלות, משפחה, עבודה, ולימודים – אולם באבחוני התרשמתי שעיקר בעייתו היא דיכאון וחרדה, שהם הגורמים, בין היתר, להפרעות קשב וריכוז.
ואמנם הסתבר כי בעבר (לפני כשנתיים) רופא המשפחה רשם לו ציפרהלקס. 
סיכום המלצותיי: הסברתי לבחור על קשייו הנפשיים, ושהוא להערכתי יזדקק לטיפול רפואי משולב, טיפול תרופתי לחרדה ודיכאון (SSRI) בשילוב טיפול פרטני קוגניטיבי פסיכולוגי. ורק לאחר שיתגבר על החרדה והדכאון ויתייצב נפשית, ובמידה ויישארו סימפטומים של קשיי קשב וריכוז קשים שייפגעו בתפקודו היום יומי ניתן יהיה להוסיף טיפול עם סטימולנטים.
לשם כך המלצתי לו לפנות לפסיכיאטר לאבחון והערכה רפואית קלינית והמלצות על טיפול מתאים.
לקחי המקרה: 1. גם אם יש סימפטומים של קשיי קשב וריכוז אין למהר ולטפל בסטימולנטים, לפני שבודקים אם יש לבחור הפרעה נפשית אחרת שהיא העיקרית והדומיננטית ויש לטפל בה תחילה.
2. אין היגיון להחליף ולנסות את כל הסטימולנטים, שאינם עוזרים לבחור, אלא יש לעשות רה-אבחון.
3. ידוע זה מכבר שבמבוגרים, הפרעת קשב מילדותם מופיעה בבגרותם כהפרעות של חרדה ודיכאון.
4. מקרים כאלה מקומם לאבחון וטיפול אצל רופא פסיכיאטר, ואל לרופא נוירולוג או רופא להפרעת קשב, להתפתות ולמהר להמליץ על טיפול עם סטימולנטים להפרעות קשב (ADHD).

 

הפרעות כמו ADHD ו- OCD מופיעות יותר בילדים עם תסמונת טורט (TS) בגיל צעיר

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) הפרעה טורדנית כפייתית (OCD) הפרעות מצב רוח,
חרדה והתנהגות – מופיעות יותר בילדים עם טורט (TS) בגיל צעיר

Psychiatric Disorders common in Tourette patients, emerge at a young age –
Lifetime Prevalence, Age of Risk, and Genetic Relationships of Comorbid Psychiatric Disorders in Tourette Syndrome. JAMA Psychiatry, March 9, 2015

מחקר חדש על תסמונת טורט (TS) שפורסם החודש (מרס 2015) מאוניברסיטת סן פרנסיסקו ובי"ח  מסצ'וסטס (MGH), מצא שכ- 86% מהחולים המבקשים טיפול לתסמונת טורט יאובחנו עם הפרעה פסיכיאטרית נוספת במהלך חייהם, וכ- 58% יאובחנו עם שתיים או יותר אבחנות של הפרעות נפשיות.
מזה זמן רב ידוע כי תסמונת טורט בילדות המאופיינת בטיקים מוטורים וקוליים, מלווה לעתים קרובות בהפרעות אחרות במיוחד הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרעה טורדנית-כפייתית (OCD). בחולים רבים הפרעות נלוות אלה גורמים ליותר מצוקה ונכות לחולים מאשר הטיקים עצמם בטורט.
גודלו וקפדנותו של מחקר חדש זה, שנערך על ידי קבוצה בינלאומית של חוקרים ידועים מהאגודה לגנטיקה של תסמונת טורט (TSAICG) ופורסם החודש ב- JAMA Psychiatry, מספק תמונה מקיפה ואמינה ביותר שנערכה עד היום, על הפרעות נפשיות הנלוות לתסמונת טורט, אמר קרול א. מתיוס, פרופסור לפסיכיאטריה בסן פרנסיסקו ומחבר שותף בכיר של המחקר החדש. "זה אוסף הנתונים הגדול ביותר מסוגו שאני מכיר. ראיינו אלפי אנשים ונאסף עושר עצום של נתונים קליניים, אשר נתנו לנו הזדמנות לומר משהו משמעותי על התמונה הקלינית של תסמונת טורט." החוקרים ניתחו נתוני אבחון של יותר מ- 1,300 חולים עם טורט בראיונות עקביים ומובנים שהושלמו במהלך 16 שנים משנת 1992 עד 2008. בנוסף, כדי לקבוע אם הפרעות נפשיות נלוות לתסמונת טורט עשויים לעבור בתורשה, המחקר כלל גם מידע אבחוני מהורים, אחים ואחיות, וקרובי משפחה אחרים שאין להם תסמונת טורט.
במחקר הוכח כי הפרעות קשב וריכוז (ADHD) והפרעה טורדנית כפייתית (OCD) שכיחים בקרב ילדים עם תסמונת טורט (TS).  י72% מחולי תסמונת טורט אובחנו באחת משתי אבחנות אלה, וכמעט שליש מחולי טורט אובחנו עם שתי ההפרעות האלה יחדיו ADHD + OCD. הפרעת קשב מתגלה כבר בגיל 5 שנים בילדים עם תסמונת טורט, והפרעה טורדנית כפייתית מופיעה לפני גיל 10 שנים.
בנוסף, המחקר הראה גם כי הפרעות במצב רוח, הפרעות חרדה, והפרעות התנהגות שכיחות גם הן בחולי תסמונת טורט – כ 30% מהחולים אובחנו עם אחת מאבחנות אלו. המחקר הוכיח גם כי הפרעות במצב רוח וחרדה מופיעות הרבה יותר מוקדם בחיים בחולי טורט, מאשר מאופיין באוכלוסייה הכללית. חרדה ודיכאון, שבאוכלוסייה הכללית מופיעים לעתים קרובות בגיל התבגרות ובבגרות, נוטים להופיע מוקדם יותר בחיים בחולים עם תסמונת טורט, לפעמים כבר בגיל 5 שנים. חרדה חברתית והפרעות קשב וריכוז מופיעים לעתים קרובות בחולי טורט לפני שהטיקים מתחילים, דבר המדגיש את החשיבות של סריקת חולים צעירים למצבים רפואיים אלה.
יתר על כן, החוקרים מצאו כי הסיכון להפרעות במצב רוח וחרדה קשור לאבחנות OCD ו- ADHD. לכן ההפרעות במצב הרוח וחרדה נפוצים יותר באופן משמעותי בחולי טורט עם אבחנה נלווית של OCD או שילוב של OCD והפרעות קשב. תוצאות אלה הן ככל הנראה תוצאה של יחסים גנטיים הדדיים בין מצבים רפואיים אלה. במחקר זה נמצא שבעוד שהפרעה טורדנית כפייתית והפרעות קשב וריכוז משתפות ישירות קשרים גנטיים עם תסמונת טורט, ההפרעות הפסיכיאטריות האחרות, כגון הפרעות במצב רוח וחרדה, חולקות בקשרים גנטיים עם ADHD ו/או OCD, אבל לא באופן ישיר עם תסמונת טורט. ועוד, ההיסטוריה של הורים עם ADHD (ללא טיקים או OCD) קשורה עם עלייה כמעט כפולה בסיכון שתהיה יותר מהפרעה פסיכיאטרית נלווית אחת. החוקרים מצאו שיעור נמוך יחסית של מצבים פסיכיאטריים אחרים, כמו הפרעות אכילה, פסיכוזה, ושימוש בסמים, בקרב חולי טורט.
שותף בכיר למחקר ירמיהו שרף, MD, PhD, פסיכיאטר מ MGH והיחידה לגנטיקה נוירו-התפתחות ופרופסור לנוירולוגיה בבי"ס לרפואה של אוניברסיטת הרווארד, אמר כי:
"ממצאי המחקר החדשים מהווים כלי שימושי לנוירולוגים ורופאים אחרים, שלעתים קרובות מטפלים בחולי תסמונת טורט, אבל אינם מודעים לספקטרום המלא של מחלות נפשיות אפשריות הנלוות להפרעת טורט. עבודה זו מכוונת את הרופאים למה הם צריכים לעמוד על המשמר. מקורה של תסמונת טורט הוא בחלק של המוח הנמצא בחפיפה בין נוירולוגיה ופסיכיאטריה. ידיעת מגוון אפשרויות אבחון ושלוב של צוותי נוירולוגים עם פסיכיאטרים חשוב לטפל בהצלחה בתסמונת טורט."
הערותיי: מגבלות המחקר, שחולי תסמונת טורט שהגיעו למרפאה לקבל טיפול הם החולים הקשים שיש להם סימפטומים פסיכיאטרים אחרים ולכן נזקקו לטיפול, ואילו חולים רבים אחרים עם טורט חמור פחות לא פנו למרפאה לטיפול. למרות המגבלות, מחקר חשוב שחשף קשר הדדי וחפיפה משפחתית-גנטית בין ההפרעות הנפשיות השונות. בזה אני נוכח יום יום במרפאתי, שלהפרעת קשב (ADHD) המהותית הקלסית בילדים נלוות בד"כ הפרעות נפשיות, שגם נצפות בהורים וקרובי משפחה.
כתבתי באתרי לא פעם על הקשר בין ההפרעות הנפשיות לאור ניסיוני הקליני. לדוגמא, כשאני מאבחן ילד עם הפרעת קשב (ADHD), ואם אני נוכח שלהורה/ים יש הפרעה נפשית כמו חרדה ודיכאון או הפרעה טורדנית כפייתית המטופלת בתרופות, או אח או אחיין המאובחן עם הפרעת קשב והפרעת התנהגות, אזי הצפי שהפרעת הקשב בילד שאבחנתי קרוב לודאי שלא תהיה קלה ותמשך לאורך זמן.

סטודנטים עושים שימוש לרעה בתרופות להפרעות קשב כסמים ממריצים

אחד מכל שישה סטודנטים עושה שימוש לרעה בתרופות ל ADHD כסמים ממריצים 

One in six college students misuse ADHD stimulant drugs – Misuse of Stimulant Medication Among College Students: A Comprehensive Review and Meta-analysis. Kari Benson, Kate Flory, University of South Carolina, Clinical Child and Family Psychology Review, March 10, 2015

מחקר מתה-אנליזה של סקירת ספרות משלושים מחקרים, שפורסם החודש (מרס 2015) ע"י חוקרים באוניברסיטת דרום קרוליינה, מראה כי אחד מכל שישה סטודנטים עושים שימוש לרעה בתרופות מעוררות שנועדו להפרעת קשב וריכוז, כמו ריטלין ואדרל, הרבה יותר ממה שדווח בכמה מהמחקרים הקודמים. סטודנטים/תלמידים כאלה לוקחים שני סיכונים אחד משפטי, ושני בריאותי בשימוש בתרופות ממריצות של  ADHD שהן תרופות מפוקחות – אותו הדבר כמו קוקאין ומתאמפטמין. להסתבך עם סמים עלול לשבש עתיד מבטיח, כמו סוחרי סמים העוסקים בהתנהלות מסוכנת בקמפוסים של אוניברסיטאות.
המחקר כלל מטה-אנליזה וסקר סטודנטים שכלל יותר מאלף סטודנטים מאוניברסיטת קרוליינה, נועד לבחון מאפיינים ספציפיים הקשורים לשימוש לרעה בסמים. גודל המדגם הרבה יותר גדול מאשר כל מחקר בודד, ולכן מספק ודאות סטטיסטית גדולה יותר במסקנותיו.
אחת מתוצאות המחקר הממצא כי 17% מהסטודנטים משתמשים לרעה בתרופות ממריצות שנועדו להפרעות קשב. במחקרים בודדים נמצא כי 2% עד 43% מסטודנטים משתמשים לרעה בסטימולנטים. שימוש לרעה כולל לקיחת התרופה במינון גבוה יותר משנקבע או לקיחת התרופה ללא מרשם.
הסטודנטים לוקחים את התרופות בעיקר בגלל שהם חושבים שזה יחזק אצלם את הביצועים האקדמיים, אם כי אין מחקר שהראה שתרופה ממריצה עושה זאת. יתר על כן, מטה-האנליזה הראתה את ההפך מזה כנכון, ולמעשה דווקא מקשרת ביצועים לימודיים נמוכים עם שימוש לרעה בתרופות ממריצות.
שימוש בתרופות ממריצות בבילוי במועדונים, שלוקחים אותם עם אלכוהול כדי להאריך את משך הזמן שסטודנט יכול לחגוג, הוא גם נפוץ ומאוד מסוכן. זה מאפשר לשתות מעבר לגבול הנורמלי, ואז במקום להתעלף שיכור, עלולים להילקח לבית החולים לטיפול.
מסקנת הסקר כי המקור הנפוץ של תרופות ממריצות בקמפוסים נסחר ברשתות בין חברים. כל פרט ברשת לוקח סיכונים משפטיים לא רק על אחזקה וסחר, אלא גם פוטנציאל להשלכות של סיכון רפואי ואולי קטלני של מישהו אחר, ביחוד בלקיחה עם אלכוהול לבילוי. בתוכנית החוקרים שיתאפשר לזהות תלמידים לתוכניות התערבות בקמפוסים בשיתוף המשרד למניעת שימוש בסמים במשרד החינוך.
הערותיי: מחקר חדש חשוב ומלמד. אני סבור שגם בארץ המצב זהה, להערכתי אותו אחוז של סטודנטים/תלמידים עושים שימוש לרעה בפסיכו-סטימולנטים כדי להצליח בלימודים. גם אצלנו נעשה שימוש בפאבים בייחוד בכדורי ריטלין רגילים (IR) הניתנים לצעירים החוגגים, יחד עם אלכוהול. אולם אצלנו משרדי הבריאות, החינוך והרווחה לא יעשו דבר, וחבל שזה המצב.
לתשומת לב הרופאים המטפלים, אין סיבה רפואית לרשום לבוגר 3-5 כדורים של ריטלין 10 מג' IR ללקיחה שלוש פעמים ביום, כפי שרופאת משפחה שהתמחתה במרפאתי סיפרה לי שרופא פסיכיאטר המליץ למטופל שלה לקחת 5 כדורים של ריטלין 10 מג' IR שלוש פעמים ביום, ואני המלצתי לה שלא תרשום מרשם כזה. ברור שכמות זו הנה מסחרית ונועדה למכירה. (על ארוע זה כתבתי בזמנו באתרי).

מי מורשה לאבחן הפרעת קשב?

"שלום דר' ענתבי,
אני קורא בעיון את כתבותיך בנושא ומכיר במומחיות היוצאת דופן שלך בנושא.
אבקש עזרתך בתשובות לשאלות הבאות (ואם יש אז בבקשה הרפרנס להן).
אבחון ADD  מורשה בישראל רק למספר של תת התמחויות +לרופאים שעברו הכשרה מיוחדת על ידי משרד הבריאות. להבנתי זה תקדים מאוד חריג. לגבי שאר האבחנות של כל עולם הרפואה כל MD רשאי לאבחנן. האם אני צודק?
האם יש עוד אבחנות רפואיות בישראל שמוגבלת הרשות לאבחנן רק לחלק מאלה שיש להם תואר MD?
האם ההסתדרות הרפואית בישראל הביעה עמדה כאשר פורסמו תקנות משרד הבריאות בנושא זה.
כמה ילדים בגיל בית ספר (5-18) בישראל מאובחנים עם ADD? מה השיעור שלהם מכלל ילדי בתי הספר?  האם במקומות מסויימים השיעור מגיע ל 50% או יותר? היכן זה?
 האם נושא אבחון ADD מוזכר בחוקי הכנסת באופן כלשהו או רק בתקנות משרד בריאות?
תודה רבה מאוד. ד"ר יעקב אורקין, מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, אופקים."

לד"ר יעקב אורקין שלום רב,
העלית סוגיות נכונות וחשובות הראויות לדיון רפואי רציני מעמיק וממצה.
אשתדל להבהיר כמיטב ידיעתי וניסיוני, כיצד נוהגים ומה קורה כיום בארץ.
1. נכון להיום בישראל, על פי הנחיות משרד הבריאות שההסתדרות הרפואית לא התערבה בהן, מורשים לאבחן הפרעת קשב וריכוז רופאים פסיכיאטרים, נוירולוגים, פסיכולוגים קליניים (לאבחון בלבד ולא לטיפול), רופאי התפתחות הילד, רופאי משפחה ורופאי ילדים שעברו קורס של משרד הבריאות. לא חוקק חוק ספציפי בכנסת כי אין צורך לזה, אלא זו במסגרת סמכותו החוקית של משרד הבריאות להוציא תקנות או הנחיות רפואיות.
2. בעבר ניתנה הרשאה לאבחון ההפרעה רק לפסיכאטרים ולנוירולוגים. לפני 7 שנים הייתי הראשון להתריע שוב ושוב (בהרצאות בכינוסי האיגוד, חיפ"א וחיפ"ק) שאין מספיק פסיכיאטרים ונוירולוגים ויש תורי המתנה של חודשים ארוכים, ויש להכשיר רופאי ילדים ומשפחה לטפל בהפרעות קשב. ואכן בשנים האחרונות קיים משרד הבריאות קורסים להכשרת רופאים לטיפול בהפרעת קשב (לטעמי קצרים בזמן ודלים באכותם). הכרתי מקרוב רופאים אלה מאחר ובשנתיים האחרונות השתלמו והתנסו במרפאתי 26 רופאי ילדים ומשפחה שעברו קורס משרד הבריאות.
3. ארצות הברית הובילה לראשונה ועדיין מובילה בראש את התפתחות הפרעת קשב והיפראקטיביות והפרעות הנפשיות הנלוות לה, קלינית מחקרית ואקדמית. שם מאבחנים ומטפלים בהפרעה בראש וראשונה רופאים פסיכאטרים, בעשור השנים האחרונות בגלל ריבוי המקרים של הפרעות קשב והמחסור בפסיכיאטרים לילדים החלו לאבחן ולטפל בהפרעה גם רופאי ילדים שהתמקצעו ונעשו מובילים בתחום זה, ומאוחר יותר החלו מרבית רופאי הילדים לעסוק בתחום זה במסגרת הקליניקה הכללית לילדים. ומעניין שרק מתי מעט מנוירולוגים בארה"ב שעוסקים באבחון וטיפול בהפרעת קשב.
4. בארץ היסטורית החלו נוירולוגים לילדים (לא כולם) לאבחן ולטפל בהפרעה, מכיוון שבין שלל הגדרות הפרעת קשב והיפראקטיביות ישנה הגדרה של "הפרעה נוירו-התפתחותית". הגדרת הפרעת קשב וריכוז בילדים עברה גלגולים רבים לאורך השנים, כיום הפרעת קשב והיפראקטיביות המהותית הקלסית בילדים עיקר הגדרתה כ"הפרעה התנהגותית נפשית". זאת מאחר והבעייה העיקרית של הפרעת קשב בילדים זו בעיית התנהגות, להבדיל מקשיי קשב וריכוז המלווים בקשיי למידה (בדרך כלל לקות למידה), שאינם בהכרח "הפרעת קשב והיפראקטיביות".
5. מי ראוי לדעתי לאבחן ולטפל בהפרעות קשב בילדים? בראש וראשונה פסיכיאטרים לילדים, זה תחומם הרפואי ואת זה הם לומדים בהתמחותם. פרט להם, כל רופא בין אם זה נוירולוג ילדים ורופא ילדים, ראוי לאבחן הפרעת קשב אם יתמחה ויתמקצע בתחום ברצינות הראויה, גם אם בלימוד עצמי ואז תחול עליו גם מלוא האחריות המדיקו-לגלית. רופא כזה עדיף על רופא נוירולוג שלא התמקצע בתחום וזה לא "מעניין" אותו והוא מאבחן בהסתמך על תוארו.
6. בארה"ב, שכיחות הפרעת קשב וריכוז בילדים ונערים (גיל 3-18 שנים) עמדה לפני 10 שנים על 3% ועלתה בהדרגה במשך השנים ל- 5%-7%, וכיום יש הערכות הנעות בין 10% עד 15% ואף 20%. לדעתי השכיחות עלתה דרסטית בגלל הכללה, שלא במקומה, של קשיי/לקות למידה להפרעת קשב. בארץ, אין לנו סטטיסטיקות ארציות מבוססות. באזור מרפאתי אומדני מראה 9.6% ובסקר סטודנטים שנערך באוניברסיטת בן גוריון מצא ש 20% מהסטודנטים נוטלים ריטלין ללימודים.
7. איני סבור שיש אזור בארץ או בארה"ב, שיש שכיחות בשיעור של 50%, חד משמעי לא, אולם אצלנו להערכתי אנו מצויים במסלול ריצה מטורפת להגיע לשיעור של 20% מילדי בי"ס המאובחנים ומטופלים עם ריטלין. זו אחריות הרופאים ששותפים לה גופים פרטיים מסחריים רבים שצמחו כפטריות לאחר הגשם עם אינטרס יחיד וברור הכספי. משרד הבריאות אינו עושה מאומה לעצירת מגמה מטורפת זו, ולכן זה המקום להתערבות המחוקק הכנסת, לשם כך יש צורך בח"כ נבון עם חזון, תושיה ותעוזה.
מקווה שהצלחתי להבהיר ולו במעט את הסוגיות החשובות שעלינו להעלותן לסדר היום הרפואי.
ד"ר שלומי ענתבי.

ד"ר יעקב אורקין 04.03.2015:
רוב תודות ד"ר שלומי ענתבי על תשובתך המפורטת. ד"ר יעקב אורקין.

 6 במרץ 2015 , מאת Deena Zimmerman:
As someone who was trained in the US, most ADD is diagnosed by a primary care pediatrician. It is part of pediatric residency training and one does it as part of primary care. Difficult/atypical or concerning cases would then be sent to psychiatrist, certainly   not the majority. The AAP guidelines for diagnosis of ADHD specifically state To make a diagnosis of ADHD, the primary care clinician should determine that Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition criteria have been met (including documentation of impairment in more than 1 major setting); information should be obtained primarily from reports from parents or guardians, teachers, and other school and mental health clinicians involved in the child’s care. The primary care clinician should also rule out any alternative cause (quality of evidence B/strong recommendation

:2015-03-06  ד"ר יהודה ברק
.הכול טוב ויפה, חוץ מזה ששעורי הטיפול בריטלין בארצות הברית מרקיעים שחקים. ד"ר יהודה ברק

ד"ר שלומי ענתבי ‫ב-7 במרץ 2015: שבוע טוב לכולם, נכון טוען יהודה.
אכן כשיש יותר רופאים מטפלים – יש יותר ילדים מאובחנים ומטופלים עם ריטלין שלא לצורך רפואי. זה קורה בארה"ב, ואני נוכח בזה בביקוריי בארה"ב. זה קורה בשנתיים שלוש האחרונות גם בארץ. מצד אחד זה טוב ונכון שבארץ הורחב מעגל הרופאים המאבחנים ומטפלים בהפרעת קשב והיפראקטיביות בילדים, ומצד שני חל ריבוי מוגזם באבחונים ובטיפולים עם ריטלין. סחף זה אינו נכון רפואית ויש לעצור בעדו. כיצד לעשות זאת? 
1. קופות חולים צריכות לקחת את העניין לידיהן ובאחריותן, לנהל אותו, להסדיר אותו ולפקח עליו. 
2. הכשרת רופאי ילדים לטפל בהפרעת קשב תהיה באחריות קופות החולים ולא משרד הבריאות כפי שקורה כיום. הקורס לרופאים שנערך עד כה ע"י משרד הבריאות הוא דל ורדוד, מלמד רופאים לפעול באבחון כרובוטים. 
3. רופא ילדים שעבר קורס משרד הבריאות ונותן ססיה שבועית אחת או שתיים בשבוע, אינו יכול לרכוש ניסיון בתחום, וממשיך לדבוק ולהתבסס על מה שלמד בקורס, וזה ודאי לא מספק. 
4. רופא ילדים שיטפל בהפרעת קשב עליו להקדיש לפחות מחצית משרתו כדי לרכוש ניסיון ומיומנות לאבחן ולטפל בהפרעות קשב והפרעות נלוות לה.
5. קופות חולים יבחרו להכשיר לתחום זה רק רופאים מתאימים שירצו לעסוק בזה מחצית משרתם, וכן, יאהבו תחום זה – התנהגות ילדים הנושקת לבריאות הנפש. 
אם נפעל כך, נשכיל לטפל טוב ונכון בילדים, ייעשה סדר בבלגן, ונמנע שכל ילד-תלמיד חמישי בישראל, יזדקק לטיפול עם ריטלין. גורמים נוספים שאמורים לקחת חלק בכלל הפרויקט למען רווחת הילדים הם משרדי הבריאות, החינוך, והרווחה. משרדים אלה בשנתיים האחרונות כשלו לחלוטין בתחום זה, כפי שהתרעתי לא פעם באתרי.  ד"ר שלומי ענתבי
2015-03-07 ד"ר סיגל זינגר : אני כל כך לא מסכימה איתך!
1. האם רופא ילדים שמטפל באסטמה צריך להקדיש לפחות חצי משרה למחלות ריאה? יש המון ילדים שמקבלים סתם אינהלציות וסטרואידים! ואזניל!  2. מדוע אתה כל כך סומך על קופות החולים שיעשו קורס מצויין?  3. אולי צריך לאסור על אנשי חינוך לדרוש מהורים שיתנו לילדיהם ריטלין?  זה יהיה הרבה יותר אפקטיבי. ד"ר סיגל זינגר.
ד"ר שלומי ענתבי 07.03.2015: ד"ר סיגל זינגר שלום, אני סבור שאת טועה.
1. אין דין אבחון וטיפול באסתמה כדין אבחון וטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות הנלוות אליהן הפרעות נפשיות. זה תחום מורכב ומסובך הנושק להפרעות נפשיות בילדים שכדי לטפל בזה נדרשת התמקצעות ומיומנות הנרכשות תוך הקדשת זמן והתנסות מספקת. מכיוון שלטפל בהפרעות בתחום בריאות הנפש אי אפשר להסתפק וללמוד זאת בשטחיות ולעסוק בזה כ"דרך אגב" בחובבנות ואף לעיתים נעשית במידה מסויימת של חלטורה – כי אז אל נתפלא אם יינתן טיפול לא נכון בילדים, והורים לא יהיו מרוצים, כפי שקורה כיום. 2. קופות חולים זה תפקידם ואחריותם להענקת שרות רפואי אכותי למבוטחים. הם בנויים וערוכים לזה גם מהיבט הוראה והדרכה לצוותים הרפואיים, מה שמשרד הבריאות אינו בנוי ולא ערוך לזה כי זה לא תפקידו. תפקיד משרד הבריאות זה פיקוח על קופות החולים והשרות הרפואי שהן נותנות, ואם ישכיל לעשות זאת דיינו. 3. רופא מקצועי ומיומן בתחום אינו מתרגש לכל גחמא של אנשי חינוך, ופועל לאור מומחיותו וניסיונו, וזה ההבדל בינו לבין רופא מזדמן בתחום.