מי מורשה לאבחן הפרעת קשב?

"שלום דר' ענתבי,
אני קורא בעיון את כתבותיך בנושא ומכיר במומחיות היוצאת דופן שלך בנושא.
אבקש עזרתך בתשובות לשאלות הבאות (ואם יש אז בבקשה הרפרנס להן).
אבחון ADD  מורשה בישראל רק למספר של תת התמחויות +לרופאים שעברו הכשרה מיוחדת על ידי משרד הבריאות. להבנתי זה תקדים מאוד חריג. לגבי שאר האבחנות של כל עולם הרפואה כל MD רשאי לאבחנן. האם אני צודק?
האם יש עוד אבחנות רפואיות בישראל שמוגבלת הרשות לאבחנן רק לחלק מאלה שיש להם תואר MD?
האם ההסתדרות הרפואית בישראל הביעה עמדה כאשר פורסמו תקנות משרד הבריאות בנושא זה.
כמה ילדים בגיל בית ספר (5-18) בישראל מאובחנים עם ADD? מה השיעור שלהם מכלל ילדי בתי הספר?  האם במקומות מסויימים השיעור מגיע ל 50% או יותר? היכן זה?
 האם נושא אבחון ADD מוזכר בחוקי הכנסת באופן כלשהו או רק בתקנות משרד בריאות?
תודה רבה מאוד. ד"ר יעקב אורקין, מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, אופקים."

לד"ר יעקב אורקין שלום רב,
העלית סוגיות נכונות וחשובות הראויות לדיון רפואי רציני מעמיק וממצה.
אשתדל להבהיר כמיטב ידיעתי וניסיוני, כיצד נוהגים ומה קורה כיום בארץ.
1. נכון להיום בישראל, על פי הנחיות משרד הבריאות שההסתדרות הרפואית לא התערבה בהן, מורשים לאבחן הפרעת קשב וריכוז רופאים פסיכיאטרים, נוירולוגים, פסיכולוגים קליניים (לאבחון בלבד ולא לטיפול), רופאי התפתחות הילד, רופאי משפחה ורופאי ילדים שעברו קורס של משרד הבריאות. לא חוקק חוק ספציפי בכנסת כי אין צורך לזה, אלא זו במסגרת סמכותו החוקית של משרד הבריאות להוציא תקנות או הנחיות רפואיות.
2. בעבר ניתנה הרשאה לאבחון ההפרעה רק לפסיכאטרים ולנוירולוגים. לפני 7 שנים הייתי הראשון להתריע שוב ושוב (בהרצאות בכינוסי האיגוד, חיפ"א וחיפ"ק) שאין מספיק פסיכיאטרים ונוירולוגים ויש תורי המתנה של חודשים ארוכים, ויש להכשיר רופאי ילדים ומשפחה לטפל בהפרעות קשב. ואכן בשנים האחרונות קיים משרד הבריאות קורסים להכשרת רופאים לטיפול בהפרעת קשב (לטעמי קצרים בזמן ודלים באכותם). הכרתי מקרוב רופאים אלה מאחר ובשנתיים האחרונות השתלמו והתנסו במרפאתי 26 רופאי ילדים ומשפחה שעברו קורס משרד הבריאות.
3. ארצות הברית הובילה לראשונה ועדיין מובילה בראש את התפתחות הפרעת קשב והיפראקטיביות והפרעות הנפשיות הנלוות לה, קלינית מחקרית ואקדמית. שם מאבחנים ומטפלים בהפרעה בראש וראשונה רופאים פסיכאטרים, בעשור השנים האחרונות בגלל ריבוי המקרים של הפרעות קשב והמחסור בפסיכיאטרים לילדים החלו לאבחן ולטפל בהפרעה גם רופאי ילדים שהתמקצעו ונעשו מובילים בתחום זה, ומאוחר יותר החלו מרבית רופאי הילדים לעסוק בתחום זה במסגרת הקליניקה הכללית לילדים. ומעניין שרק מתי מעט מנוירולוגים בארה"ב שעוסקים באבחון וטיפול בהפרעת קשב.
4. בארץ היסטורית החלו נוירולוגים לילדים (לא כולם) לאבחן ולטפל בהפרעה, מכיוון שבין שלל הגדרות הפרעת קשב והיפראקטיביות ישנה הגדרה של "הפרעה נוירו-התפתחותית". הגדרת הפרעת קשב וריכוז בילדים עברה גלגולים רבים לאורך השנים, כיום הפרעת קשב והיפראקטיביות המהותית הקלסית בילדים עיקר הגדרתה כ"הפרעה התנהגותית נפשית". זאת מאחר והבעייה העיקרית של הפרעת קשב בילדים זו בעיית התנהגות, להבדיל מקשיי קשב וריכוז המלווים בקשיי למידה (בדרך כלל לקות למידה), שאינם בהכרח "הפרעת קשב והיפראקטיביות".
5. מי ראוי לדעתי לאבחן ולטפל בהפרעות קשב בילדים? בראש וראשונה פסיכיאטרים לילדים, זה תחומם הרפואי ואת זה הם לומדים בהתמחותם. פרט להם, כל רופא בין אם זה נוירולוג ילדים ורופא ילדים, ראוי לאבחן הפרעת קשב אם יתמחה ויתמקצע בתחום ברצינות הראויה, גם אם בלימוד עצמי ואז תחול עליו גם מלוא האחריות המדיקו-לגלית. רופא כזה עדיף על רופא נוירולוג שלא התמקצע בתחום וזה לא "מעניין" אותו והוא מאבחן בהסתמך על תוארו.
6. בארה"ב, שכיחות הפרעת קשב וריכוז בילדים ונערים (גיל 3-18 שנים) עמדה לפני 10 שנים על 3% ועלתה בהדרגה במשך השנים ל- 5%-7%, וכיום יש הערכות הנעות בין 10% עד 15% ואף 20%. לדעתי השכיחות עלתה דרסטית בגלל הכללה, שלא במקומה, של קשיי/לקות למידה להפרעת קשב. בארץ, אין לנו סטטיסטיקות ארציות מבוססות. באזור מרפאתי אומדני מראה 9.6% ובסקר סטודנטים שנערך באוניברסיטת בן גוריון מצא ש 20% מהסטודנטים נוטלים ריטלין ללימודים.
7. איני סבור שיש אזור בארץ או בארה"ב, שיש שכיחות בשיעור של 50%, חד משמעי לא, אולם אצלנו להערכתי אנו מצויים במסלול ריצה מטורפת להגיע לשיעור של 20% מילדי בי"ס המאובחנים ומטופלים עם ריטלין. זו אחריות הרופאים ששותפים לה גופים פרטיים מסחריים רבים שצמחו כפטריות לאחר הגשם עם אינטרס יחיד וברור הכספי. משרד הבריאות אינו עושה מאומה לעצירת מגמה מטורפת זו, ולכן זה המקום להתערבות המחוקק הכנסת, לשם כך יש צורך בח"כ נבון עם חזון, תושיה ותעוזה.
מקווה שהצלחתי להבהיר ולו במעט את הסוגיות החשובות שעלינו להעלותן לסדר היום הרפואי.
ד"ר שלומי ענתבי.

ד"ר יעקב אורקין 04.03.2015:
רוב תודות ד"ר שלומי ענתבי על תשובתך המפורטת. ד"ר יעקב אורקין.

 6 במרץ 2015 , מאת Deena Zimmerman:
As someone who was trained in the US, most ADD is diagnosed by a primary care pediatrician. It is part of pediatric residency training and one does it as part of primary care. Difficult/atypical or concerning cases would then be sent to psychiatrist, certainly   not the majority. The AAP guidelines for diagnosis of ADHD specifically state To make a diagnosis of ADHD, the primary care clinician should determine that Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition criteria have been met (including documentation of impairment in more than 1 major setting); information should be obtained primarily from reports from parents or guardians, teachers, and other school and mental health clinicians involved in the child’s care. The primary care clinician should also rule out any alternative cause (quality of evidence B/strong recommendation

:2015-03-06  ד"ר יהודה ברק
.הכול טוב ויפה, חוץ מזה ששעורי הטיפול בריטלין בארצות הברית מרקיעים שחקים. ד"ר יהודה ברק

ד"ר שלומי ענתבי ‫ב-7 במרץ 2015: שבוע טוב לכולם, נכון טוען יהודה.
אכן כשיש יותר רופאים מטפלים – יש יותר ילדים מאובחנים ומטופלים עם ריטלין שלא לצורך רפואי. זה קורה בארה"ב, ואני נוכח בזה בביקוריי בארה"ב. זה קורה בשנתיים שלוש האחרונות גם בארץ. מצד אחד זה טוב ונכון שבארץ הורחב מעגל הרופאים המאבחנים ומטפלים בהפרעת קשב והיפראקטיביות בילדים, ומצד שני חל ריבוי מוגזם באבחונים ובטיפולים עם ריטלין. סחף זה אינו נכון רפואית ויש לעצור בעדו. כיצד לעשות זאת? 
1. קופות חולים צריכות לקחת את העניין לידיהן ובאחריותן, לנהל אותו, להסדיר אותו ולפקח עליו. 
2. הכשרת רופאי ילדים לטפל בהפרעת קשב תהיה באחריות קופות החולים ולא משרד הבריאות כפי שקורה כיום. הקורס לרופאים שנערך עד כה ע"י משרד הבריאות הוא דל ורדוד, מלמד רופאים לפעול באבחון כרובוטים. 
3. רופא ילדים שעבר קורס משרד הבריאות ונותן ססיה שבועית אחת או שתיים בשבוע, אינו יכול לרכוש ניסיון בתחום, וממשיך לדבוק ולהתבסס על מה שלמד בקורס, וזה ודאי לא מספק. 
4. רופא ילדים שיטפל בהפרעת קשב עליו להקדיש לפחות מחצית משרתו כדי לרכוש ניסיון ומיומנות לאבחן ולטפל בהפרעות קשב והפרעות נלוות לה.
5. קופות חולים יבחרו להכשיר לתחום זה רק רופאים מתאימים שירצו לעסוק בזה מחצית משרתם, וכן, יאהבו תחום זה – התנהגות ילדים הנושקת לבריאות הנפש. 
אם נפעל כך, נשכיל לטפל טוב ונכון בילדים, ייעשה סדר בבלגן, ונמנע שכל ילד-תלמיד חמישי בישראל, יזדקק לטיפול עם ריטלין. גורמים נוספים שאמורים לקחת חלק בכלל הפרויקט למען רווחת הילדים הם משרדי הבריאות, החינוך, והרווחה. משרדים אלה בשנתיים האחרונות כשלו לחלוטין בתחום זה, כפי שהתרעתי לא פעם באתרי.  ד"ר שלומי ענתבי
2015-03-07 ד"ר סיגל זינגר : אני כל כך לא מסכימה איתך!
1. האם רופא ילדים שמטפל באסטמה צריך להקדיש לפחות חצי משרה למחלות ריאה? יש המון ילדים שמקבלים סתם אינהלציות וסטרואידים! ואזניל!  2. מדוע אתה כל כך סומך על קופות החולים שיעשו קורס מצויין?  3. אולי צריך לאסור על אנשי חינוך לדרוש מהורים שיתנו לילדיהם ריטלין?  זה יהיה הרבה יותר אפקטיבי. ד"ר סיגל זינגר.
ד"ר שלומי ענתבי 07.03.2015: ד"ר סיגל זינגר שלום, אני סבור שאת טועה.
1. אין דין אבחון וטיפול באסתמה כדין אבחון וטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות הנלוות אליהן הפרעות נפשיות. זה תחום מורכב ומסובך הנושק להפרעות נפשיות בילדים שכדי לטפל בזה נדרשת התמקצעות ומיומנות הנרכשות תוך הקדשת זמן והתנסות מספקת. מכיוון שלטפל בהפרעות בתחום בריאות הנפש אי אפשר להסתפק וללמוד זאת בשטחיות ולעסוק בזה כ"דרך אגב" בחובבנות ואף לעיתים נעשית במידה מסויימת של חלטורה – כי אז אל נתפלא אם יינתן טיפול לא נכון בילדים, והורים לא יהיו מרוצים, כפי שקורה כיום. 2. קופות חולים זה תפקידם ואחריותם להענקת שרות רפואי אכותי למבוטחים. הם בנויים וערוכים לזה גם מהיבט הוראה והדרכה לצוותים הרפואיים, מה שמשרד הבריאות אינו בנוי ולא ערוך לזה כי זה לא תפקידו. תפקיד משרד הבריאות זה פיקוח על קופות החולים והשרות הרפואי שהן נותנות, ואם ישכיל לעשות זאת דיינו. 3. רופא מקצועי ומיומן בתחום אינו מתרגש לכל גחמא של אנשי חינוך, ופועל לאור מומחיותו וניסיונו, וזה ההבדל בינו לבין רופא מזדמן בתחום.