מחקר חדש מגלה ש 1.2% מהפעוטות בארה"ב משתמשים בתרופות פסיכותרפיות

השימוש בתרופות פסיכותרפיות בקרב ילדים בגיל הרך (מבוטחי מדיקאיד מ 36 מדינות בארה"ב)
Ramesh Raghavan. Psychotropic Drug Use among Preschool Children in the Medicaid Program from 36 States. American Journal of Public Health, April 13, 2015

מחקר חדש מגלה ש 1.2% פעוטות בגיל הרך (מבוטחי מדיקאיד) משתמשים בתרופות פסיכותרפיות, כולל תרופות נוגדות דיכאון, מייצבי מצב רוח, ותרופות להפרעות קשב. חוקרים מבי"ס בראון ובי"ס לרפואה של אוניברסיטת וושינגטון בסנט לואיס, נתחו נתונים ממאגר מדיקאיד משנים 2000 עד 2003 מ- 36 מדינות, ומצאו שפעוטות מקבלים תרופות פסיכותרפיות, למרות שישנן רק ראיות מוגבלות התומכות בבטיחות וביעילות התרופות לגיל הרך. תוצאות המחקר מתפרסמות בגיליון אפריל של כתב העת האמריקאי לבריאות הציבור.
פרופ' רגבאן מוביל המחקר, מבי"ס בראון ופרופ' לפסיכיאטריה בבי"ס לרפואה, אמר: 
"מכיוון שאין לנו אינדיקציות בנתונים שלנו, זה לא ברור לגמרי מדוע ילדים אלה מקבלים תרופות פסיכותרפיות. ייתכן שלחלק מילדים אלה יש פגיעות מוחיות, כגון פגיעות טראומטיות במוח, תסמונת אלכוהול עוברית או משהו דומה, ולכן נזקקו לטיפול תרופתי. אולם תרופות אלה מיועדות לשימוש אך ורק לשליטה ולשיפור ההתנהגות, לפיכך ברור שאנחנו צריכים להעריך טוב יותר ילדים אלה, ולראות אם הם יכולים להשתפר על ידי שימוש בהתערבויות התנהגותיות (CBT) המבוססות על ראיות". 
החוקרים עקבו אחר ילדים בשתי קבוצות, שנולדו בשנת 1999 ו- 2000 עד גיל 4 שנים. הם השתמשו ברגרסיה לוגיסטית לאפיון הסיכוי לקבלת תרופות בפעוטות לטיפול בהפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD), דיכאון או חרדה, מחלות פסיכוטיות או הפרעה דו-קוטבית.
ממצאי המחקר: בין השנים 2000 – 2003,  1.19% מהילדים קיבלו מרשמים לתרופות למחלות: ADHD, דיכאון או חרדה, או מחלה פסיכוטית או הפרעה דו-קוטבית.
0.17% מהתינוקות היו צעירים מגיל שנה אחת; ו- 0.34%  מהתינוקות בגיל 1 – 2 שנים שניתן להם תרופות פסיכותרפיות.
אחוז התינוקות שקבלו תרופות לפי מחלות: 0.61% מהילדים קיבלו מרשם ל- ADHD .
0.59% לדיכאון או חרדה; 0.24% למחלה פסיכוטית או להפרעה דו-קוטבית. "למרות שהמספרים באחוזים של תרופות אלה היו קטנים, ממצאים אלו מדאיגים, כי הם מצביעים על שימוש בתרופות פסיכותרפיות בקרב פעוטות צעירים מאוד" ציינו מחברי המחקר.
רגבאן המוביל את המאמץ ברמה הפדרלית כדי להפחית את השימוש בתרופות פסיכותרפיות מיותרות בקרב אוכלוסיות משכבות סוציו-כלכליות נמוכות (המבוטחות במדיקאיד), אומר כי "בסיס הראיות הקיים בתחום התערבויות פסיכו-טראומה מצדיק השקעה ראשונית גדולה להרחיב את הגישה להתערבויות יעילות. העובדה שילדים קטנים כל כך משתמשים בתרופות פסיכותרפיות מאוד מדאיגה.
תקציב של 250 מיליון דולר למשך 5 שנים תממן בניית תשתיות ויכולות, ואילו השקעה של Medicaid בסכום 500 מיליון דולר למשך חמש שנים תספק תמריצים למדינות המדגימות שיפור מדוד. זו הצעה המציגה מאמץ מרוכז כדי להפחית מתן תרופות פסיכותרפיות לפעוטות אלה על ידי הגדלת הזמינות של טיפולים פסיכו-סוציאליים מבוססי ראיות, המתמודדים בצרכים המורכבים של ילדים שחוו התעללות. אפשרות לגישה מוגברת לסריקה בזמן ויעילה, הערכה וטיפול שאינו תרופתי יפחית מרשמים לתרופות פסיכותרפיות כאסטרטגית טיפול קו ראשון, ויביא לשפור הבריאות הרגשית והתנהגותית שלהם, ולהגדיל את הסיכוי שילדים ממשפחות מצוקה יהיו עם כישורים ומשאבים שהם צריכים כדי להצליח בחיים."

מה אומרות ההנחיות של האקדמיה האמריקאית על אבחון וטיפול בפעוטות ובגיל הרך

 עד כמה זה מוקדם מדי לדעת אם לפעוטות בגיל הרך יש הפרעת קשב והיפראקטיביות  (ADHD)?
לפי האקדמיה האמריקנית לרפואת הילדים (AAP) הפרעת קשב וריכוז יכולה להיות מאובחנת בילדים צעירים בגיל 4 שנים. אולם בגיל זה, ילדים רבים הנם פעילים ואימפולסיביים. אז מה הם הסימנים של הפרעות קשב וריכוז? בגיל כל כך צעיר, קשה לדעת מהי התנהגות נורמלית ומהי התנהגות שמקורה מהפרעת הקשב והריכוז. בהשוואה לילדים אחרים בני גילם, ילדים עם ADHD מתקשים לשבת בשקט, אפילו לכמה דקות. אינם יכולים לחכות לתורם, מתפרצים לדברים, פולטים תשובות ומדברים באופן מוגזם. פעילים מאוד כל הזמן. מה שקובע בילדים אלה הוא המידה והתדירות שבה הם היפראקטיביים ואימפולסיביים. כדי לוודא אבחון מדויק, על רופא להסתמך על תיאורים מפורטים של התנהגות הילד מהורים, מעונות יום, גננות, ומבוגרים אחרים שיש להם אינטראקציה קבועה עם הילד. רק בגלל שלילד יש היפראקטיביות ואימפולסיביות, זה לא אומר שיש להם הפרעת קשב וריכוז. לדוגמא, ילד שהוא מתוסכל משום שיש לו בעיית ראייה, או בעיית שמיעה או בעיית שפה, עלול להתנהל באותה דרך. לפעמים, הורים, מטפלות, או מורים עם כוונות טובות עלולים לחשוד ב- ADHD. זה לא מספיק. האבחנה צריכה להיקבע אך ורק ע"י רופא.
אם ילד קטן אובחן עם הפרעת קשב וריכוז, מהו הטיפול? לפעוטות ולגיל הרך שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז, טיפול התנהגותי הוא הקו הראשון של טיפול. בהתבסס על מחקרים, יותר ממחצית מהילדים מגיבים באופן חיובי להתערבויות התנהגותיות. סוג זה של טיפול כרוך בשינוי התנהגות של הורים ומורים. טכניקות כוללות דברי שבח והתנהגות טובה מתוגמלת, תוך התעלמות מהתנהגות שלילית, ושימוש בלוח זמנים. מבנה ושגרה חשובים גם לילדים צעירים עם הפרעת קשב וריכוז.
שאלת התרופות על פי הנחיות האקדמיה הפדיאטרית האמריקאית (AAP): אם ניסינו סוגים שונים של טיפול התנהגותי במשך לפחות 6 חודשים ללא התקדמות משמעותית, אפשר לתת טיפול לניסיון במינון נמוך עם תרופות ל- ADHD בנוסף לטיפול התנהגותי בילדים צעירים בגיל 4 שנים, אבל לעולם לא לוותר על טיפול התנהגותי, שהוא חשוב גם כאשר הילד נמצא בטיפול תרופתי. על פי הנחיות של AAP משנת 2011,  FDA אישר את השימוש בתרופות ADHD מסוימות בילדים מתחת לגיל 6. אבל רופאים רבים רושמים תרופות אלו מחוץ להתוויות לפעוטות בגיל רך הסובלים מ- ADHD.
האם תרופות אלו בטוחות לשימוש בילדים קטנים? למרות שיכולות להיות תופעות לוואי בחלק מהילדים, AAP סבור כי היתרונות עולים על הסיכונים בילדים צעירים שאינם משתפרים עם טיפול התנהגותי.
מהי השפעת התרופות בפעוטות? במחקרים נמצא שילדים צעירים רגישים יותר מילדים גדולים יותר לתופעות הלוואי של קבוצת התרופות הנפוצה מתילפנידאט. כמו כן, תרופות ל- ADHD פועלת בעצמה פחותה ופחות צפויה בילדים צעירים מאשר בילדים גדולים יותר. אין שום מחקרים על השפעות ארוכת טווח בילדים שמתחילים תרופות ADHD בגיל הרך.
ההחלטה אם לטפל בתרופות בילד אינה קלה. זו החלטה שצריכה להיעשות לאחר שיקול זהיר על היתרונות והחסרונות. מה שנכון לילד אחד (ובני משפחה) עשוי שלא להיות מתאים לילד אחר.
הערותיי: הסוגיה של אבחון הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות בפעוטות והטיפול בהם נדונה שוב ושוב. גם באתרי דנתי בזה לא פעם וגם הרצאתי על זה בכינוס איגוד רופאי הילדים האחרון. במחקר אחרון זה מאוניברסיטת וושינגטון, מתריעים על ריבוי הפעוטות המאובחנים ADHD והפרעות נוספות אשר מטופלים בתרופות, למרות שטרם נוסה טיפול התנהגותי חברתי פסיכולוגי. טוב עשו החוקרים שהציעו תוכנית אסטרטגית לטיפול CBT בפעוטות מהשכבות החלשות המבוטחות במדיקאיד. AAP נתן הנחיות לאבחון וטיפול בפעוטות, אולם הרופאים בארה"ב לא תמיד מקפידים לקיים אותם. טרם ברור מה ההשלכות העתידיות לטיפול בסטימולנטים בילדים שהחלו בטיפול בגיל הרך כפעוטות, לפיכך על רופא המטפל בפעוטות ליידע את ההורים על כול הידוע והלא ידוע בטיפול בריטלין לגיל הרך, ולשתף אותם בשיקוליו לטיפול. יש לדעת שזו אחריות הרופא (מדיקו-לגלית) לטיפול תרופתי בפעוטות.
אני סבור וגם נוהג לנקוט ביתר חומרה מאשר הנחיות AAP, וממליץ לטפל בתרופות בילדים מתחת לגיל 6 שנים רק כאשר יש הכרח רפואי קרי בעיית התנהגות חמורה שאין שליטה עליה וטיפולים התנהגותיים נכשלו. כלומר לא מספיק שיש סימפטומים ברורים של הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות ושנקבעה אבחנת ADHD כפי שנאמר בהנחיות AAP , אלא רק כשיש בעייה תפקודית התנהגותית קשה כמו הפרעה והצקה, התגרות וריב עם ילדים, אלימות כלפי ילדים וגננת, זריקת כסאות, בריחה מהגן ועוד שאינו מאפשר את תפקוד בגן.