האם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ואוטיזם (ASD) הם ביטויים של 'הפרעת-על' אחת?

תוצאת תמונה עבור ילד עם הפרעת קשב יחד עם אוטיזם?הפרעת קשב וריכוז ואוטיזם: שני ביטויים של הפרעת-על אחת 
ADHD and Autism (ASD): two manifestations of one overarching disorder? 
Prof Jan K. Buitelaar, child & adolescent psychiatry, Radboud University Medical Centre of Nijmegen, Holland

 פרופסור יאן ביוטלאר מהולנד הוא אחד החוקרים המפורסמים על הפרעות קשב וריכוז ואוטיזם. ייתן הרצאה מרכזית בקונגרס מדריד ESCAP June 2015 (אני מתכנן להשתתף) על "יחסי ADHD ואוטיזם – האם הפרעת קשב וריכוז ואוטיזם הנם חלק מאותה הפרעת העל?" ואם כן, האם תובנה זו יכולה להוביל לטיפולים משופרים?
מתרגלים רבים חולמים לעזוב ניהול סימפטומים באמצעות תרופות וטיפולים התנהגותיים , כדי לקבל טיפול יעיל יותר בהישג ידם. מודל טיפול הפרעות קשב וריכוז של היום אינו מספיק טוב. מבט רחב יותר על הפרעות התפתחותיות יכול להוביל לגישות קליניות משופרות. ככל שאנו לומדים על הדמיון בין הפרעת קשב וריכוז לבין אוטיזם מזה מספר שנים לא מבוטל , מצאנו מאפייני הפרעה צולבת והפרעות שעשויות להצביע על כך שהפרעת קשב והיפראקטיביות ואוטיזם הם ביטויים שונים של אותה המחלה. אף אחד לא יתנגד למסע ממוקד לטיפול בהפרעות קשב וריכוז טוב יותר. ממתינים למדע שייתן פתרונות חדשים, המבוססים על ראיות. אין דרך לעקוף את המורכבות של הפרעת קשב וריכוז, ולא את הפרעת ספקטרום האוטיזם. מלבד גורמי סיכון גנטיים וסביבתיים, מדענים מחפשים בנוירופסיכולוגיה, במבנה המוח ומערכת עצבים הקשרית, באמצעות מחקרי הדמיה על תפקוד המוח. לצפות על כל ההיבטים הללו אינה עבודה קלה, ולכן לא פלא שחוקרים נוקטים עד כה בגישות טיפוליות פרקטיות.
פרופ' ביוטלאר חוקר את הקשר בין הפרעות קשב וריכוז ואוטיזם במשך יותר מעשר שנים וממשיך לעשות זאת.  מאמרו האחרון פורסם בכתב העת של האקדמיה האמריקנית לפסיכיאטריה של הילד ומתבגר (JAACAP): "האם להפרעה של הספקטרום האוטיזם ולהפרעת קשב והיפראקטיביות ישנם ביטויים שונים של הפרעת על אחת? – ראיות קוגניטיבית וסימפטום ממדגם קליני ומבוסס אוכלוסייה".  מחקרו מצא כי ליקויים קוגניטיביים חופפים עלולים לקשור עוד יותר את היסודות המשותפים של הפרעת ספקטרום האוטיזם והפרעת קשב וריכוז. המחקר מבדיל בתת קבוצות של אוטיזם והפרעות קשב וריכוז, המפיקים תועלת מגישות קליניות שונות. במחקר נמצאו ראיות לכך שיש רצף אחד בסימפטומים בין ASD והפרעות קשב וריכוז, שבו רגולציה של רגש היא הגורם העיקרי הנפוץ מאוד. המחקר בדק האם שיעורי סימפטומים של ASD ושל הפרעת קשב וריכוז שונים קיימים, והאם החפיפה ביניהם או ייחודם נותן תמיכה להשערת הפרעת העל. כל הילדים עם ASD שבאו לידי ביטוי בהתנהגות, הציגו גם את השיעור הפחות חמור של התנהגות בהפרעת קשב וריכוז. ממצא זה הוא בהתאם לשכיחות גבוהה יותר של ילדים עם ASD שעומדים בקריטריונים להפרעת קשב וריכוז, בהשוואה לשיעור ASD בילדים עם הפרעות קשב וריכוז. רופאים יכולים לזכור שילדים עם סימפטומים טהורים של ADHD זוהו ללא תסמיני ASD, אך לא להיפך. הדבר מצביע על כך שסימפטומים של ADHD מתרחשים ללא תסמיני ASD, אבל שתסמיני ASD אינם מתרחשים ללא תסמיני הפרעת קשב וריכוז (ADHD). מספר משמעותי של ילדים עם סימפטומים קליניים חזקים של שתי ההפרעות ASD ו- ADHD הראו שני פרופילים קוגניטיביים חופפים ושונים, אשר מתורגם לשוני בטיפול. 

מה עדיף, טיפול קוגניטיבי התנהגותי או תרופתי? אין לנו השפעה על הפוליטיקאים העושים כפי שהם רוצים ולהבנתנו זה פוגע בחולים – מה עלינו לעשות כדי ליישם תוצאות מחקרינו?

תקציר הרצאתו של ביוטלאר שייתן בכנס מדריד ביוני: "היום אנו יכולים לעזור לחוסר ויסות זה של תשומת לב, שליטת קוגניטיבית ורגש עם תרופות מעוררות חזקות מאוד. אנו יודעים מספיק על תרופות כדי להגדירם בטוחים לשימוש לטווח ארוך. למרות זאת, קבוצת הנחיות ADHD האירופי ממליצה שהדרכת הורים צריכה להיות כעדיפות טיפול ראשונה, לפני טיפול בתרופות ברוב המקרים. ביוטלאר טוען נגד זה, ואומר כי בהשוואה בין טיפול התנהגותי ותרופות, התעלמו למשל שהכשרת הורים והתערבויות התנהגותיות אחרות יכולות להיות גם תופעות לוואי לא רצויות. העמדה שלו בוויכוח הזה הייתה שתרופה צריכה להיות הטיפול הראשון, אלא אם כן הורים או המטופל מעדיפים טיפול פסיכולוגי, כי טיפול בכפייה לא מוביל אותנו לשום מקום. 
הפרדוקס הוא, שיש לנו תרופה חזקה ויעילה. אנו יודעים כי התרופות הנוכחיות יכולות להציע יעילות לטווח ארוך. אבל אנחנו לא בטוחים שיש תרופה עם אפקט מרפא. זו הסיבה שאני מרגיש שאנחנו מחויבים לחפש מודל טיפול אחר. דומה למודל סוכרת ואינסולין, אנחנו שומרים את החולה על תרופות בידיעה שאנחנו לא מרפאים. זה לא מספיק טוב. אנחנו מתמודדים עם האתגר למצוא דרכים שיש להם השפעה עמוקה יותר על המנגנונים של ההפרעה. המחקרים שלנו צריך ללכת בכיוון הזה.
מחקרים נדרשים עם מבט רחב יותר – האם הפרעת-העל קיימת?  הוא אחד הצעדים הראשונים שעשויים להוביל לטיפולים מתוחכמים יותר. אנחנו כבר מתנסים עם נוירו-פידבק, עובדים אימון זיכרון, מודעות, ואנחנו עדיין חוקרים את ההשפעות של תזונה וכן הלאה. איך ADHD נגרמת בלידות מוקדמות וכיצד אנו יכולים למנוע נזק מוחי בתינוקות אלה? אלו הם העניינים שאנחנו צריכים להשקיע בהם.
יש לנו ידע שלהתעללות והזנחה יש השפעה על כל ההפרעות הפסיכיאטריות. ובכן, הייתי רוצה לדעת הרבה יותר על גורמי סיכון: יותר ספציפי, מכוון יותר ומחובר טוב יותר להפרעות השונות. עלינו לסייע לחולים רבים ככל האפשר בדרך היעילה ביותר. אני מכבד את הדקויות של הדיונים הציבוריים, אך טיפול יעיל זה מה שצריך לחפש. זה השורה התחתונה.
אני כל זמן אומר שהחברה מקדישה מעט מדי תשומת לב לנקודת המבט לטווח הארוך.  לפוליטיקאים יש פרק זמן של לא יותר משנתיים לבצע באמת את המדיניות שלהם. לאחר מכן, הם או שמתפטרים או שהם עסוקים בבחירות הבאות. זו פרק זמן קצר למדענים המאפשר להם לבוא עם תכנית פעולה, שבו ממשלות יכולות לבנות מדיניות תימוכין. לא פלא שרעיונות מדענים לחלוטין, המבטאים רגשותיו של הבוחר לכאורה, לעתים קרובות מובלים לצעדים לא רצויים שהולכים נגד האינטרס של המטופל. אלה לא היו הרופאים שהחליטו שהפרעת הקשב וריכוז יש יתר אבחון ויתר טיפול, אבל נראה שכולם מאמינים באגדות אלה. הממשלה ההולנדית הקודמת אף פרסמה מכתב רשמי המכריז על משימתם כנגד התרופות, וזה עדיין תקף. קו זה של מדיניות אינו מבוסס על ראיות כלל, והוא מכחיש את הטיפולים היעילים שפותחו. אני מאמין שזה הולך הרבה יותר רחוק מדי וזה מזיק לילדים שיש לנו בטיפול. נראה שהפסיכיאטריה לילד ולמתבגר ובמיוחד הטיפול ב- ADHD נדחק לפינה לעמדה הגנתית מאוד.
אין לנו את המעמד, ולא הסמכות לתפיסות עולם של פוליטיקאי. כמה מעמיתיי נלחמים בקרב שוויוני כדי לשפר את המוניטין הזה. אני מעריך מאוד שמומחים מגנים על המקצוע שלנו, אולם נדרשים גופים לאומיים ובינלאומיים כמו החברה האירופית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר (ESCAP) בוודאי יכולים לשחק תפקיד לשינוי מגמה זו. אנחנו טובים מאוד בארגון הידע שלנו; עכשיו אנחנו צריכים לעשות את אותו הדבר בפיתוח מדיניות וניהול מוניטין. הצטרפו לארגון אסטרטגי זה, כי המומחים הבודדים המכובדים, לעולם לא ינצחו בקרב הזה בכוחות עצמם. זה הוא הכרח שיש עבודה מקצועית בייצוג של האינטרסים של הילדים עם בעיות נפשיות חמורות. אנחנו צריכים אנטנה באירופה, מישהו שהוא טוב בלשכנע פוליטיקאים. חוסר הייצוג שלנו הוא רק דוגמא אחת שמוכיחה שאנו עומדים מאחור בפיתוח המדיניות ואסטרטגיות ארגון בריאות הציבור שלנו.
הכותב יאן ביוטלאר, פרופסור לפסיכיאטריה כללית לילד ומתבגר, במרכז הרפואי של אוניברסיטת נימיכן (הולנד); חוקר ראשי במכון לחקר המוח קוגניציה והתנהגות, ויו"ר מועצת המנהלים של מרכז הידע ההולנדי לפסיכיאטריה של ילד ומתבגר. מעורב באופן פעיל במגוון רחב של מחקרים בינלאומיים, בתחום הגנטיקה המולקולרית, והדמיה בהפרעות ספקטרום האוטיזם, הפרעת קשב וריכוז והפרעות התפתחותיות אחרות.
הערותיי: לעניין של החפיפה הברורה והבולטת בין ADHD לבין ASD אני מסכים לחלוטין. מזה שנים שאני נוכח במרפאתי שלשתי הפרעות אלה יש ביניהן ממשק חזק מאד , וכתבתי על כך לא פעם באתרי. למעשה, אני נוהג לטפל בילד עם הפרעה אוטיסטית בסטימולנטים כתרופת בחירה ראשונה, לרוב עם מתילפנידאט או אמפתמינין, ואם יש הפרעות התנהגותיות אני עובר לטפל בתרופה אנטיפסיכוטית, כשהעדפתי היא ריספרדאל, באותה דרך אני נוהג לטפל בילד עם הפרעת קשב והיפראקטיביות קשה.
באשר לנושא הרצאתו הצפוי על מדענים ופוליטיקאים אני מסכים איתו בקשר להתנהלות הפוליטיקאים, אולם איני מסכים איתו לחלוטין בעניין הפרעת קשב – לדעתי יש בהחלט יתר אבחון ועודף טיפול וודאי אצלנו בישראל (כמו בארה"ב). בהולנד כמו במרבית מדינות אירופה השכיחות וטיפול בהפרעת קשב (ADHD) בילדים מתבגרים וסטודנטים עומד על 3% עד 5%, ואילו בארץ אנו עומדים כבר על שכיחות של 20%. כך שבהולנד ואירופה עדיין אין עודף אבחון וטיפול. לדעתי עדיף להם כך, מאשר להיות כמונו. 

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s