שתי רופאות שואלות: ילד עם BD + ADHD + ASD ותופעות לוואי מריטלין – כיצד לטפל? מה המינון של קונצרטה לילדה בת 8.5 שנים

ילד אובחן כאוטיסט (ASD) עם הפרעת קשב (ADHD) והפרעת התנהגות (BD) – כיצד לטפל בו?

19.05.2015 רופאה פונה: "הי שלומי, אני מוצאת את עצמי פונה שוב, בנימוס, ורק אם אתה חושב שזה מתאים. הפעם בנוגע לילד בן 8 שנים. מאובחן (ע"י ד"ר דיצה צחור-ענתבי וד"ר אלן אפטר) כאוטיסט (לא PDD), למרות שיש לו יכולות תקשורתיות שמפתיעות לחלוטין במסגרת האבחנה. נמצא במסגרת מיוחדת. קשיי התנהגות. בשנה האחרונה קיבל ריטלין עם תגובה נהדרת ממש. לפני חודשיים העליתי את מינון ריטלין LA מ 20 מ"ג  ל 30 מ"ג בגלל משקל והשפעה מופחתת של המינון לאורך הזמן. פיתח תחת ריטלין 30 מ"ג LA תופעות לוואי ממש בולטות, טיקים לא פוסקים בארבעת הגפיים וצוואר, בולמוסי אכילה והקאה, וחרדתיות. הטיפול הופסק. אני לא בטוחה שהכל בהכרח קשור להעלאה במינון אבל הופסק. שולחת במקביל לפסיכיאטר ילדים. מה דעתך לראות אותו, בנוגע ל- ADHD.  נראה לי שתעזור לנו מאד. הוא כעת לא נשלט במסגרת החינוכית וכל המערכת בבלאגאן. תודה רבה!! רופאת ילדים מומחית מרכסים."
נ.ב. פניית הרופאה ביום 29.4.2015 : "שלומי שלום. אני פונה אליך אישית, ושלא כהרגלי. הילד החמוד הזה מחונן מתוק ויש לו קוים של ADHD לא חד משמעיים. הייתי רוצה בבקשה שאתה ורק אתה תראה אותו. תעשה לי את זה בבקשה, גם בפרטי. יודעת שאתה רק תצמיח לנו עוד רווחים. יישר כח ותודה. רופאת ילדים מומחית מרכסים"
תגובת הרופאה 5.5.2015 : "דר' ענתבי שלום וברכה. תודה רבה על קבלת הילד ששלחתי. המשפחה חזרה ונתנה פידבק טוב ברמה שלא תאמן. ותודה תודה גם ממני, רופאת הילדים." 
תשובתי (ד"ר שלומי ענתבי) לעניין הילד האוטיסט:
א.   ילד זה מתנהל כמהלך קלסי של הפרעה אוטיסטית בילדים. שתי עובדות באשר לילדים עם אוטיזם: ראשית, ב- 80% מילדים אוטיסטים קשים מתפתחת הפרעתם להפרעות התנהגותיות קשות. שנית, באותו אחוז יש חפיפה-ממשק בסימפטומים בין ASD ל- ADHD.
ב.  טיקים, הפרעות אכילה, וחרדות הן חלק מובנה בסימפטומים של ADHD, וכדי להתגבר עליהן יש לשלב תמיד טיפול קוגניטיבי התנהגותי פסיכולוגי. טיפול עם מתילפנידאט אינו גורם להן אולם יכול לעורר אותן או להחמירן, תלוי במצב הרגשי-נפשי של הילד. הפרעות אלה אינן מהוות עילה לאי טיפול עם ריטלין, אולם עדיף לתת סטימולנט ארוך טווח כמו קונצרטה, פוקלין, אדרל או וייואנס . כדי לוודא אם תופעות הלוואי נגרמו בגלל ריטלין אפשר להפסיק את התרופה לזמן מה ולהיווכח אם התופעות נעלמות – בדרך כלל זה לא קורה והתופעות נותרות.
ג.  לעיתים העלאת מינון ריטלין 20 מג' LA ל- 30 מ"ג הינה דרסטית עבור הילד (עלייה של 50% במינון), וייתכן שזה עלול לגרום להתעוררות תופעות לוואי. לפיכך, כשלב ראשון אני ממליץ להעלות את המינון בהדרגה באופן כזה: לחת קפסולה של 20 מג' LA במלואה, וקפסולה שנייה של 10 מג' LA לפתוח ולתת רבע עד חצי מהגרגירים שבתוכה בכפית עם מעדן (שווה ערך ל 22 מג' – 25 מג'), עד שנוכחים איזה מינון מתאים לו. זה כמובן לא מדוייק, אולם עדיף לאין מונים מאשר להגדיל מינון בבת אחת. אני נוהג לעשות כך בייחוד בהעלאת מינון מריטלין 10 מג' LA ל-20 מג', וזה פועל טוב מאד.
ד.   מכיוון שאיני זמין כיום לבדיקת הילד, שוחחתי טלפונית עם האם, הסברתי ודנתי איתה על אפשרויות טיפוליות נוספות. מחד גיסא, האם חוששת מתופעות לוואי של סטימולנטים כולל אמפתמינים, ומאידך, אינה ששה בשלב זה לתת לבנה ריספרדל כטיפול לבעיית התנהגות, שזו לדעתי לאור תאור הילד האפשרות הנכונה העדיפה (בשלב ראשון ממליץ לתת ריספרדל ללא סטימולנט).
ה.  לאור נסיבות אלה המלצתי לנסות טיפול עם סטראטרה שלרוב עם פחות תופעות לוואי, עד שהילד יגיע לבדיקה והערכה אצל פסיכיאטר ילדים.
ד"ר שלומי ענתבי.

 התייעצות לגבי מינון קונצרטה לילדה בת 8.5 שנים
מד"ר שרונה דובדבן ששון 

‏‏נשלח: יום חמישי 09 יוני 2016 11:05
‏‏אל: שלומי ענתבי ד'ר
‏‏נושא: התייעצות לגבי מינון קונצרטה
שלום רב,
אשמח להיעזר בנסיונך…
בת 8.5 שנים, מטופלת עקב אימפולסיביות בעיקר, שהיתה מאוזנת יחסית בשעות הבוקר עם ריטלין LA 20 מ"ג, אך עם התפרצויות אחר הצהריים, הוחלף טיפול לקונצרטה 36 מ"ג. התחושה של ההורים של הרעה במצב, יותר התפרצויות בשעות הבוקר. נעשה נסיון להעלות לקונצרטה 45 (על ידי שילוב של 27 ו-18), עם רושם להטבה, האם לא מדובר במינון גבוה מדי לדעתך? מדובר בילדה ששוקלת 23 ק"ג.

תשובת ד"ר שלומי ענתבי:
שלום שרונה,
קונצרטה של 45 מג' לילדה בת 8.5 השוקלת 23 ק"ג, זה מינון של 0.6 מג/קג', וזה יחסית גבוה מידי. אני משתמש במינון כזה במקרים נדירים מאד, רק בילדים עם בעיית התנהגות קשה כצעד אחרון לפני טיפול בריספרדון. אם כזה המצב אצל הילדה, שיש לה מרדנות מתריסה קשה (ODD) ו/או הפרעת התנהגות (BD), וקונצרטה במינון גבוה הנ"ל עוזר, ניתן להשאירו תוך מעקב רפואי צמוד על קצב הלב, גדילה ועוד.
פסיכיאטרים נוהגים לתת מינון כזה גם במקרים רגילים של ADHD, אולם אני לאור ניסיוני, איני תומך בגישה זו, אלא ילד/ה עם הפרעת קשב רגילה, המינון המרבי שלי בילדים הוא 0.4 מ"ג/ק"ג. (בילדה השוקלת 23 ק"ג, זה שווה ערך לקונצרטה 36 מ"ג).
לילדה זו,  אני ממליץ לעבור לטיפול עם פוקלין 15 מג' XR (מתילפנידאט בעל טווח השפעה של 10-12 שעות), או אפשרות נוספת לתת Vyvanse מג' 30 מג' (שזה כידוע אמפתמין עם טווח השפעה של 12 שעות). שתי תרופות אלה אפשר לרכוש במסגרת מכבי.
חג שבועות שמח, בהצלחה, שלומי ענתבי.

תודה ויום טוב,
ד"ר שרונה דובדבן ששון.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת גוגל

אתה מגיב באמצעות חשבון Google שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s