שאלת רופא: ילד עם מוגבלות שכלית + ADHD + קשיי התנהגות – כיצד לטפל?

ילד עם מוגבלות שכלית + ADHD + קשיי התנהגות – כיצד לטפל?

"שלום ד"ר ענתבי, אני פנימאי עצמאי במגדלי הרופאים ביפו. לאחר קורס משרד הבריאות בקשב וריכוז. הייתי בסטז' אצלך בקיץ האחרון, לפני ובזמן צוק איתן. אני מקבל כעת במסגרת מכבי מטופלי קשב וריכוז מגיל 10 ומעלה. ברצוני להתיעץ איתך לגבי ילד בן 11 שראיתי היום. מדובר בילד בחינוך מיוחד, בית ספר עוזיאל בבני ברק, אובחן עיקוב התפתחותי בגיל הגן, IQ 79 . בן להורים גרושים נולד בשבוע 35 עם אחות תאומה. לאם אפילפסיה ולאב סכיזופרניה.  הילד שוקל 23 ק"ג, גובה 123, BMI 15  הילד עם ADHD שאובחן גם ע"י רופא נוירולוג ילדים, וגם רופא ילדים מומחה, ממרפאת התקומה ביפו. בבדיקה, ילד עם היפראקטיביות ותזזיתיות קשה, מתרוצץ ולעומתי. לגבי האם, קושי בשיתוף פעולה איתו, דברנות יתר עם רצפי מילים ומשפטים ללא קשר ברור. כל זאת תוך טיפול בריטלין 10 מ"ג שלוש פעמים ליום, כי ההורים לא עומדים בהוצאה לתכשיר ארוך טווח. התרשמתי בנוסף ל ADHD ההיפראקטיבי ובעיית התנהגות בולטת. שקלתי להוסיף ריספונד אך נמנעתי מחוסר נסיון… שלחתי את הילד להתיעצות פסיכיאטרית עם שאלה של הוספת תכשיר נוסף והאם תחזור אלי איתו אח"כ. מה דעתך על האופציות הטיפוליות כאן? האם יש מקום להוסיף מינון קטן של ריספונד? האם לעלות את המינון בהמשך ? אודה על תשובתך, רופא משפחה."
תשובתי (ד"ר שלומי ענתבי) לרופא:
ראשית, יש לאבחן את הילד (המוגבל שכלית) אבחון קליני מלא כולל להפרעות נלוות. ההיסטוריה הרפואית משפחתית, האם אפילפסית והאב סכיזופרני, אינה מבשרת גנטית טובות לעתיד הילד. יש לאבחן קלינית מהי כיום הפרעתו הבולטת האם זו ADHD, או הפרעת התנהגות קשה (BH,CD), כאשר ברקע ישנה מוגבלות שכלית והיסטוריה משפחתית.
שנית, לפי תאור הילד נראה שעיקר בעיותיו הן מוגבלות שכלית וקשיי התנהגות, ואילו סימפטומים של הפרעת קשב (ADHD) הם בשוליים, ייתכן שהם נגרמים ומופיעים בגלל מוגבלותו והתנהגותו.
שלישית, כדי לעזור לילד יש להתאים לו מסגרת לימודים מתאימה בבי"ס לחינוך מיוחד. הוא אינו מתאים לדעתי למסגרת בי"ס ממלכתי דתי כללי כפי שהוא נמצא בו כיום.
רביעית, טוב עשית שהפנת אותו לאבחון והערכה לפסיכיאטר ילדים. מקרים מורכבים כאלה עם חשד להפרעות התנהגותיות מקומם בפסיכיאטריה של הילד. איני ממליץ שתטפל בו עם ריספרדל הדורש ניסיון ומעקב רפואי הדוק לקביעת המינון המתאים כדי להשיג תוצאות טובות.
חמישית, מינון ריספרדל בילד בן 11 שנים השוקל 23 ק"ג, הייתי מתחיל בזהירות עם 0.25 מג' לחמישה ימים, ואח"כ עולה למינון של 0.5 מ"ג. לפי תוצאות הטיפול אפשר לעלות את המינון בהדרגה ובזהירות ל 0.75 מ"ג עד למינון מרבי של 1.0 מ"ג. אולם כאמור אני ממליץ שרק רופא מנוסה יעסוק בזה.
הערה בנושא, מניסיוני ילדים ונערים עם מנת משכל נמוכה (מוגבלות שכלית) והפרעת קשב (בדרך כלל ADD ולא ADHD) ללא הפרעת התנהגות – טיפול עם סטימולנטים מסייע במקצת ועוזר ללימודים.